INSCHRIJFFORMULIER Symposium Kind en Darm

INSCHRIJFFORMULIER
Symposium Kind en Darm
Vrijdag 28 mei 2010 10.00 – 18.00 uur te Zeist
Geheel en duidelijk invullen met blokletters a.u.b!
Uw gegevens
Voornaam
:
Achternaam
:
Adres
:
Postcode
:
Woonplaats
:
Tel. Nr.
:
GSM
:
E-mailadres
:
Beroep
:
Beroepsvereniging
:
Geboorteplaats
:
Geboortedatum
:
Ik ben vegetariër
Voorletter(s)
:
M
Huisnr.
Anders:
V*
:
06-
-
- 19
:
Factuuradres (alleen invullen als adres afwijkt van bovenstaand adres)
Naam organisatie
:
Adres
:
Postcode
:
Ik kies voor
Huisnr.
Woonplaats
:
:
Volledige betaling via factuur van € 159,00*
Volledige betaling via automatische incasso van € 159,00 met 2% betalingskorting*
Hierbij verleen ik Ortho Linea toestemming om de volledige betaling via automatische incasso af te
schrijven van
post/bankrekeningnr.:
ten name van:
Na ontvangst van uw inschrijving ontvangt u van ons een bevestiging.
Volledige betaling via factuur
U ontvangt 6 weken voor aanvang van de cursus een factuur en u maakt zelf het cursusbedrag aan Ortho Linea over.
Volledige betaling via automatische incasso met 2% korting
U ontvangt een factuur met 2% betalingskorting op het totale cursusbedrag.
Inschrijving is definitief na betaling van het totaalbedrag c.q. de eerste termijn van de automatische incasso. Door het
insturen van een ondertekend inschrijfformulier verplicht u zich tot het betalen van het volledige lesgeld en gaat u
akkoord met de algemene voorwaarden die deel uitmaken van deze overeenkomst.
Datum:
* Cursusbedrag is vrijgesteld van BTW
Handtekening:
Hortalijn 5
2728 BD Zoetermeer
tel. 079 – 3290115
fax 079 – 3290666
e-mail:[email protected]
www.ortholinea.nl