Presentatie

Wat is de beste keuze voor het
klinisch gebruik van Virus Veilig
Plasma ?
Dr. Martin Schipperus, internist-hematoloog
Directeur Landelijk Hemovigilantie Bureau TRIP
Inhoud presentatie
•
•
•
•
Indicaties toediening plasma
Veiligheid van plasma (TRIP gegevens)
Verschillende soorten plasma producten
Klinische studies en hemovigilantie
gegevens van de verschillende plasma
producten
• Samenvatting en conclusies
Indicaties (CBO 2010/11)
•
•
•
•
•
•
•
•
Bloedingen (of te verwachten groot bloedverlies) in samenhang met
gecombineerde stollingsfactordeficiënties (PT en/of aPTT >1,5 x
normaalwaarde en/of fibrinogeen ≤0,8 g/L) door: verlies/verdunning
met kristalloïden en/of colloïden tijdens massale transfusies;
Ernstige leverinsufficiëntie.
Bloedingen bij geïsoleerde deficiëntie van factor V.
Trombotische trombocytopenische purpura (TTP).
Bloedingen bij acute diffuse intravasale stolling.
Teniet doen van het effect van fibrinolytica (recombinant weefsel
plasminogeenactivator, streptokinase en urokinase)
Bij bereiding van samengesteld bloed voor een wisseltransfusie
bij pasgeborenen
Teniet doen van het effect van L-asparaginasetherapie op de
stolling.
Pathogenen overdraagbaar door
bloedproducten
Virussen die de transfusie veiligheid
kunnen bedreigen
Virussen die de transfusie veiligheid
kunnen bedreigen
Virussen die de transfusie veiligheid kunnen
bedreigen
TRIP meldingen virale besmetting 2002- 2009
PT-virale
infectie
Waarschijnlijk
of zeker
Mogelijk
Geen
overdracht
Hepatitis B
13
3
1
9
Hepatitis C
9
0
3
0
Parvo-B19
2
1
1
0
CMV
12
2
5
0
EBV
5
0
1
0
HAV
1
0
0
0
HIV
1
0
1
2
Infectie
Conclusie: 3 gevallen van hepatitis B in 7 jaar (1x
EC en 2 x TC).
Plasma gerelateerde bacteriologische contaminatie
meldingen 2009
Kweek product
Kweek patiënt
Symptomen
Soort product
Staph.
Epidermidis
Negatief
Exantheem
Q-plasma
2008
2007 incl.
late
2007
(rapport)
2006
2005
2004
2003
2002
nulmeting
ziekenhuizen
Participatie
100%
80%
60%
nonparticipatie
geen TR
40%
gemeld
online gemeld
20%
0%
Acute reacties (<24 hr)
reactie
ernst*
frequentie per transfusie (TRIP)
niet-anafylactische allergische
I
1:30-100 (3.300)
volume overbelasting (TACO)
I-IV
1:100-1.000 (25.000)
niet-hemolytische febriele
I
1:1.000 (1.600)
anafylactische
II-IV
1:1.000-50.000 (14.000)
TRALI
III-IV
1:10.000-100.000 (25.000)
acute hemolytische
II-IV
1:100.000 (100.000)
bacteriëmie/sepsis
II-IV
<1:100.000 (33.000)
*I
II
III
IV
=
=
=
=
morbiditeit
gering
matig tot ernstig
ernstig
levensgevaar
geen
±
direct
overlijden
Effect van de “male only” maatregel
14
TRALI reports per year
12
10
RBC
8
Plasma
6
Plasma and other bc
Plts
RBC and plts
4
2
0
2002
2003
2004
2005 2006
2007
2008
2009
Jo Wiersum et al.,
Transfusion 2010, in
press
Effect van de “male only”maatregel
35
30
No. of TRALI
25
20
plasma (and other bc)
no plasma
15
10
5
0
Before
After
Jo Wiersum et al,
Transfusion 2010 in
press
De verschillende plasma producten
•
•
•
•
•
Single-donor plasma:
Quarantaine FFP
Methyleenblauw + licht
Amotosalen + UVA licht
Riboflavine (vitB2) + UVB licht
• Pooled plasma:
• SD plasma
Virus inactivatie methoden
plasma verbruik in Europa
Land
Q-FFP
Duitsland
1.066.000
65.000
0
0
0
1.131.000
1.400
142.000
205.000
23.000
0
371.4000
90.000
0
0
0
0
90.000
307.000
53.000
0
0
0
360.000
0
0
66.000
0
0
66.000
62.000
0
0
0
0
62.000
Noorwegen
0
48.000
0
0
0
48.000
Finland
0
46.000
0
0
0
46.000
1.526.100
354.000
271.000
23.000
0
2.174.400
Frankrijk
Nederland
VK
België
Denemarken
Totaal
SDP
MBP
Amotosalen
Riboflavin
Totaal
Quarantaine FFP (Q-FFP)
• Plasma wordt in quarantaine
opgeslagen tot de donor na een interval
van minimaal 6 maanden opnieuw
negatief wordt bevonden voor HBV,
HCV, HTLV I/II en HIV.
• Q-FFP afkomstig van mannelijke donors
is het standaard product.
• Donor gerelateerde variatie in stollingsfactoren.
Q-FFP: pathogenen
• Virus reductie: donor selectie; geen
actieve reductie
• Reductie van bacteriën: geen
• Reductie van protozoa: geen
Q-FFP: Transfusie reacties
2009
Reactie
Aantal
Aantal per 1000 bp
Niet-hemolytische
transfusiereactie
2
0,022
Milde niet-hemolytische
koorts reactie
1
0,011
TRALI
1
0,011
Anafylactische reactie
22
0,243
Andere allergische reactie 44
0,487
Volume overbelasting
4
0,044
Overige reactie
3
0,033
Methyleenblauw Plasma
• Reductie virussen: lipideenvelopvirussen (met name
extracellulair). Weinig effectief tegen
non-envelop virussen.
• Reductie bacteriën: geen
• Reductie protozoa: tot > 5,8 log
• Reductie prionen: geen
• Variabel verlies van stollingsfactoren.
Slechtere respons bij TTP.
MBP: Transfusie reacties
AFSSAPS 2009
Reactie
Aantal per 1000 bp
Niet-hemolytische
transfusiereactie
Milde niet-hemolytische
koorts reactie
0,04
TRALI
0,005
Andere allergische reactie
en Anafylactisch
0,56
MBP: klinische studies
• Alleen CE-certificaat
• In Frankrijk en Noorwegen lopen
registratie studies
Amotosalen (S-59) plasma
• Reductie van virussen: goede
inactivatie lipide-envelopvirussen, matig
tegen Parvo-B19 en niet tegen HAV
• Reductie bacteriën: enigszins
• Reductie protozoa: Leishmania,
Trypanozoma
• Reductie prionen: geen
• Geen effect op stollingsfactoren. Even
effectief als Q-FFP bij TTP
Amotosalen (S-59) plasma: Transfusie reacties
AFSSAPS 2009
Reactie
MB per 1000 bp
S-59 plasma per 1000 bp
Niet-hemolytische
transfusiereactie
0,04
0,17
TRALI
0,005
0
Anafylactische en Andere
allergische reactie
0,56
0,30
Amotosalen (S-59) plasma: Transfusie
reacties
• 0,11 % Acute Transfusie Reacties
(7483 producten). Transfusion 2010,
jun; 50 (6), 1210
• Geen vergelijkende studies voor
transfusie reacties. Aantal (S)AE’s
vergelijkbaar in klinische studies.
Riboflavineplasma
• Reductie van virussen: goed voor lipideenvelopvirussen, intracellulair HIV-1.
Eventueel ook HAV, pseudorabies virus
en Chikunguny virus
• Reductie van bacteriën: enigszins
• Reductie van protozoa: Leishmania,
Trypanosoma.
• Reductie van prionen: geen
• Verlies van 15 – 30% stollingsfactoren
Riboflavineplasma:
klinische studies
• CE-keurmerk
• Geen klinische studies gepubliceerd.
SD-plasma
• Reductie van virussen: zeer goed voor lipideenvelopvirussen. Door poolen neutralisatie
van HAV en HPV B19, HEV, Coxsackievirus
B6, HSV-1 en poliovirus.
• Reductie van bacteriën: goed door filtratie
• Reductie van protozoa: goed door filtratie
• Reductie van prionen: 2,5 Log tot > 3 log
(Octaplas LG).
Effect filtratie
SD-plasma
• Alleen alfa-2-antiplasmine en ProteïneS vermindering. Geen inter-individuele
variatie stollingsfactoren.
• ADAMSTS13 is normaal aanwezig.
• Mogelijk verhoogde kans op veneuze
trombose ?
SD-plasma: Transfusie reacties
MB en SD-plasma: Transfusie reacties
AFSSAPS 2009
Reactie
MB per 1000
SD per 1000 bp
Niet-hemolytische
transfusiereactie
0,04
0,02
TRALI
0,005
0,007
Anafylactische en Andere
allergische reactie
0,56
0,34
Immuun gerelateerde transfusie reacties
Voor en Nadelen plasma producten
Voordelen
Nadelen
Q-FFP
veilig voor bekende virussen door te
testen
werkt goed, is de standaard
+/- 2 jaar houdbaar <-20oC
Donor afhankelijke variatie van
stollingsfactoren
niet veilig voor onbekende
pathogenen
minimaal 6 mnd. quarantaine
periode
heel kleine kans op infectieuze
dosis prionen
SD-plasma
reductie van pathogenen met een
lipide envelop
verdunning en neutralisatie van
overige pathogenen
minder bijwerkingen dan FFP
bekende concentraties van
stollingsfactoren
6 jaar houdbaar <-20oC
plasma van mannen en vrouwen
geen reductie van eiwit envelop
virussen
kans op heel lage dosis prionen niet
uitgesloten
geregistreerd als geneesmiddel
+/- 4 mnd tot vrijgifte per batch
hoge bewerkingskosten
niet geschikt voor
levertransplantatiepatiënten
MB-plasma
inactivatie van virussen
snel bruikbaar
meer bijwerkingen
afbraak stollingsfactoren
Amotosalen plasma
inactivatie van virussen
snel bruikbaar
afbraak factoren
Conclusies
• SD-plasma enig redelijk alternatief voor
Q-FFP
• Verschillen in transfusie reacties tussen
Q-FFP en SD-plasma zijn nooit
prospectief onderzocht.
De toekomst:
• Prospective Observational multi-center
study to quantify Non-Hemolytic Febrile
and Allergic transfusion reactions in
patients after the administration of solvent
detergent-treated pooled plasma (SDP) or
Quarantine Fresh Frozen Plasma (Q-FFP)
• The Plasma Transfusion Reactions (PTR)
study