Moleculaire biologie Toepassingen in de microbiologie
advertisement
LOK klinische biologie Limburg Bijscholing MLT Limburg Diagnostische toepassingen van moleculaire biologie in de anatomopathologie, hematologie en microbiologie casuistiek Dr. Ruth Achten, Anatomopathologie VJZ, Hasselt Dr. Brigitte Maes, Klinisch Laboratorium VJZ, Hasselt Dr. Reinoud Cartuyvels, Klinisch Laboratorium VJZ, Hasselt 18 november 2008 – aula VJZ Moleculaire biologie is geen hocus-pocus! Moleculaire biologie is geen hocus-pocus! • laboratoriumtechniek op basis van DNA of RNA • diverse toepassingsgebieden • snelle evolutie naar commerciële testen • gouden standaard voor bepaalde parameters • nomenclatuur art. 24, 24bis en 33bis Patiënt • J.B. • man, º10-07-1957 • goede algemene conditie, sportief • frequent reizen, wereldwijd Patiënt • ongehuwd • gelegenheidsroker • matig tot stevig alcoholgebruik • voorgeschiedenis: – meerdere polytraumata – verkeersongeval 1997 – SOA Patiënt J.B. • aanmelding op spoed • geïsoleerde, cervicale adenopathie Patiënt J.B. • opname • resectie lympheknoop Patiënt J.B. • differentiële diagnose: – infectieuze adenopathie – niet infectieuze adenopathie • laboratoriumdiagnostiek lympheknoop – APO, MOL – microbiologie, MOL – cytologie, fenotypering, MOL Differentiële diagnose • Infectieuze adenopathie – GAS – S. aureus – anaeroben – M. tuberculosis – MOTT – Bartonella henselae – Toxoplasma gondii – Actinomyces spp. – … Differentiële diagnose • laboratoriumanalyses microbiologie – cultuur aërobe bacteriën: negatief – cultuur anaërobe bacteriën: negatief – andere ifv. klinische context Patiënt J.B., scenario 1 Patiënt, scenario 1 • kattenliefhebber • krabletsel digit III Re Patiënt, scenario 1 • klinisch onderzoek: – cervicale adenopathie – vingerletsel • lichte algemene klachten: vermoeidheid, koorts Patiënt, scenario 1 • APO: Dr. Ruth Achten Technische aspecten: routinehistologie 1. Fixatie • Doel: oorspronkelijke structuur van het weefsel zo goed mogelijk bewaren • Meest gebruikt: Bouin, (gebufferde) formol en B5 2. Versnijden/insluiten 3. Inbedden 4. Uitbedden 5. Snijden 6. Contrastvorming en afdekken Technische aspecten: routinehistologie 1. Fixatie 2. Versnijden/insluiten 3. Inbedden • Doel: weefsels hard maken en doordringen van een vaste drager (paraffine) die het water in de cellen vervangt • Deshydratatie – klaring in xyleen of tolueen – impregnatie met paraffine 4. Uitbedden 5. Snijden 6. Contrastvorming en afdekken Immuunhistochemische kleuringen Principe: • gebruik van een specifieke antistof gericht tegen het antigen dat men wil visualiseren • bouwen van een toren van antilichamen, waarbij elk antilichaam gericht is tegen het vorige antilichaam • aan het laatste antilichaam is een enzyme gekoppeld dat reageert met een chromogeen substraat, zodat een kleurneerslag wordt gevormd die lichtoptisch gevisualiseerd kan worden Toepassingen •Intermediaire filamenten: proteïnen die het cytoskelet van de cel vormen. Maligne cellen behouden meestal de intermediaire filamenten van de cel waaruit ze zijn ontstaan. •Epitheelcellen: keratinefilamenten Mesenchymcellen: vimetinefilamenten •Spiercellen: desminefilamenten •Neuronen: neurofilamenten •Gliacellen en Schwanncellen: GFAP •Contractiele proteïnen •Lymfoïde antigenen •Weefselspecifieke antigenen •Hormonen en hormoonreceptoren •Virale antigenen Direct Voordelen : • Snelheid • Eenvoudig Nadelen : • Gevoeligheid • Kostprijs Toepassing : • Fluorescentie • Flowcytometrie Indirect Voordelen : • Snelheid • Eenvoudig Nadelen : • Gevoeligheid Toepassing : • Fluorescentie • Flowcytometrie • IHC EnVision Voordelen : • Hogere gevoeligheid • Eenvoudig • geen Biotines Nadelen : • geen bekend Histologie: - Bewaarde architectuur - Aanwezigheid van necrotiserende granulomen Conclusie: - Reactieve pathologie - Differentiële diagnose: -Kattekrab ziekte -Lymfogranuloma venereum (lies) Patiënt, scenario 1 • klinisch onderzoek: cervicale adenopathie, vingerletsel • lichte algemene klachten: koorts • APO • microbiologie: ? Patiënt, scenario 1 • klinisch onderzoek: cervicale adenopathie, vingerletsel • lichte algemene klachten: koorts • microbiologie: – gram – cultuur bacteriën – gisten, schimmels, Mycobacteriën – virussen cultuur en moleculaire biologie: HSV, VZV, … Patiënt, scenario 1 • klinisch onderzoek: cervicale adenopathie, vingerletsel • lichte algemene klachten: koorts • microbiologie: – gram: negatief – cultuur bacteriën: negatief – gisten, schimmels, Mycobacteriën: negatief – virussen cultuur en moleculaire biologie: negatief Patiënt, scenario 1 • klinisch onderzoek: cervicale adenopathie, vingerletsel • lichte algemene klachten: koorts • microbiologie • serologie: ? Patiënt, scenario 1 • klinisch onderzoek: cervicale adenopathie, vingerletsel • lichte algemene klachten: koorts • microbiologie • serologie: – CMV, EBV – Toxoplasma gondii – Bartonella henselae … Patiënt, scenario 1 • klinisch onderzoek: cervicale adenopathie, vingerletsel • lichte algemene klachten: koorts • microbiologie • serologie: – CMV, EBV: negatief – Toxoplasma gondii: negatief – Bartonella henselae: verstuurd UCL Patiënt, scenario 1 • klinisch onderzoek: cervicale adenopathie, vingerletsel • lichte algemene klachten: koorts • microbiologie • serologie • Moleculaire biologie: Bartonella henselae DNA UCL Moleculaire diagnostiek B. henselae • moleculaire diagnostiek: Polymerase chain reaction - UCL – PBH-primers, ribC – andere: 16S rRNA , ftsZ, rrs-rrl igs – vb. single-step PCR 16S-23S rRNA intergenic spacer regions – invloed van tijdstip van biopsie: • 61 patients with CSD • PCR pos in 10 / 212 lymph node specimens • 9/10 positieve patiënten ziekteduur < 6 weken Bereswill S, J Clin Microbiol 1999; 37: 3159-66, Ridder GJ, Clin Infect Dis 2002; 35(6): 643-9 Moleculaire diagnostiek B. henselae Patiënt, scenario 1 • klinisch onderzoek: cervicale adenopathie, vingerletsel • lichte algemene klachten: koorts • microbiologie • serologie • Moleculaire biologie: Bartonella henselae DNA UCL POSITIEF Kattenkrabziekte: kliniek • lokaal letsel thv. inoculatie (50%) – papel, vesikel, ulcus – spontane genezing • lymphadenitis (solitair, unilateraal, cervicaal, axillair, epitrochleair) – pijnlijk – meerdere weken, maanden – suppuratief (25%) • algemene symptomen vb. koorts, malaise, hoofdpijn • atypische manifestaties (10%) vb. Parinaud ocuglandulair syndrom, CZS (meningitis, encephalitis), osteomyelise • meestal spontane resolutie zonder sequelae Kattenkrabziekte: laboratoriumdiagnose Moeilijk! • Antigen detectie op bloed, weefsel: te ongevoelig • cultuur (bloed, weefsel): traag en ongevoelig • serologie: IFA (EIA) – IgG & IgM – gevoeligheid > 90% – kruisreactie met andere species (vb. B. quitana) – commerciële testen beschikbaar (Focus) • na resectie lymphenodus: APO, PCR Kattenkrabziekte • Bartonella henselae • lokaal letsel, lymphadenitis, algemene symptomen • meestal spontane resolutie zonder sequelae • diagnose via anamnese en kliniek • confirmatie met serologie • igv. resectie lymphenodus: PCR, APO Patiënt J.B., scenario 2 • Russische vriendin met respiratoire klachten • J.B. algemene symptomen: – vermoeidheid – vermagering – nachtzweten – periodiek koorts Patiënt J.B., scenario 2 • APO: Dr. Ruth Achten Histologie: - Bewaarde architectuur - Aanwezigheid van verkazende granulomen Conclusie: - Reactieve pathologie, type granulomateuze ontsteking - Differentiële diagnose: -Tuberculose -Atypische mycobacteriën Patiënt J.B., scenario 2 • APO • RO na kleuring • cultuur Mycobacteriën – vaste / vloeibare bodems – BD BACTEC™ Myco/F-Lytic, Bottle – BD BACTEC™9000MB Patiënt J.B., scenario 2 • bioveiligheidsrisico: L3-level • inactiveren van bacteriën Patiënt J.B., scenario 2 • isolatie van nucleïnezuren (DNA, RNA) • manueel of automatisch Patiënt J.B., scenario 2 • PCR Mycobacteriën • RealArt MTB RG PCR kit (Artus) op Rotorgene 3000 (Qiagen) Patiënt J.B., scenario 2 Patiënt J.B., scenario 2 • PCR M. tuberculosis positief • gevoeligheidsbepaling – antibiogram – moleculaire technieken (Reverse Hybridisation, PCR, …) – VJZ, referentielaboratoria M. tuberculose: diagnose • kliniek • beeldvorming • intradermo-test, IFN-gamma • rechtstreeks onderzoek (Ziehl, auramine, …) • cultuur op vloeibare > vaste media • moleculaire diagnose M. tuberculose: diagnose • moleculaire diagnose: M. tuberculose: diagnose • moleculaire diagnose: – snelle diagnose op staal (< 1 dag) • blootstelling • behandeling – identificatie vb. positieve cultuur – vervangt cultuur NIET maar is complementair – nomenclatuur (Art. 24, 5550933), bij + RO of + cultuur M. tuberculose: diagnose • kliniek, beeldvorming • ID, IFN-gamma • laboratoriumdiagnose: RO, cultuur en moleculaire biologie • bioveiligheidsaspect Patiënt J.B., scenario 3 • HIV positief • T4-cellen < 200 106/L Patiënt J.B., scenario 3 • cultuur Mycobacterium positief • zuurvaste staafjes • PCR M. tuberculosis negatief • Inno-Lipa: PCR en Reverse Hybridisation Patiënt J.B., scenario 4 Mycobacterium species • > 200 species • M. avium complex ( AC) – M. avium: opportunistische infecties (AIDS!) • M. avium subsp. avium • M. avium subsp. paratuberculosis (Crohn?) • M. avium subsp. silvaticum • (M. avium subsp. hominissuis) – M. intracellulare – (MAC-X) Patiënt J.B., scenario 4 • letsel middelvinger li • na trauma (beroepsongeval) Patiënt, scenario 4 • ontsteking digit III Li • rood, warm, pijn • APO Patiënt, scenario 4 • paronychia, witvinger of “goldfinger” • verwekkers: – Staphylococcus aureus – Streptococcus spp. – Pseudomonas aeruginosa – andere gram negatieve bacteriën – anaëroben Patiënt J.B., scenario 4 Patiënt J.B., scenario 4 Patiënt J.B., scenario 4 • antibiogram – disk diffusie met cefoxitin (30 µg) (Rosco, Kirby Bauer) – dilutiemehode – E-test Patiënt J.B., scenario 4 • bevestiging MRSA – PBP-2a test – PCR fem A 686 bp (S. aureus) IS 431 444 bp (Staphylococcus) mec A 310 bp MRSA: molecular diagnosis 1. bevestiging oxacilline-resistentie: mecA 2. opsporen van MRSA in klinische stalen 3. typering van stammen MRSA: molecular diagnosis Hyplex StaphyloResist® and StaphyloResist® plus Multiplex-PCR-ELISA 1. differentiation S. aureus and CNS 2. detection of MecA 3. detection of Panton - Valentine leukocidin genes lukF – lukS 4. detection of high-level mupirocin resistance MRSA: molecular diagnosis MRSA: molecular diagnosis DS GQ MRSA DS GQ ACM label area Genotype MRSA Conjugate Control (Hain Life Sciences) Conjugate Control test field MRSA Amplification Control gold matrix positive positive negative MRSA: molecular diagnosis BD GeneOhm MRSA MRSA: molecular diagnosis • 5 primers, specific to different SCCmec right extremity sequences • other primer and 3 molecular beacons, specific for orfX gene sequences MRSA: molecular diagnosis ORFX SCCmec S. aureus chromosome MRSA MRSA amplicon MSSA MRCNS MRSA: molecular diagnosis van Hal, J Clin Microbiol 2007; 45(8):2486-90 MRSA: molecular diagnosis Francois, J Clin Microbiol 2007; 45(6): 2011-13 MRSA: molecular diagnosis • wissers van neus – sensitivity : 90.0% - 91.7% – specificity 91.7% - 97.1% • wissers van neus, keel, perineum-lies – sensitivity : 85% – specificity 95% Approved by Health Canada, FDA cleared, CE mark Huletsky A. J Clin Microbiol 2004; 42(5): 1875-84 Warren, J Clin Microbiol 2004; 42:5578–5581 Bishop, J Clin Microbiol 2006; 44: 2904–2908 Reyes, Clin Microbiol Infect 2006; 12(Suppl 4):1 De San. J Clin Microbiol 2007; 45: 1098–1101 Zhang, J Clin Microbiol 2007; 45: 2278–2280 Jeyaratnam, Diagn Microbiol Infect Dis 2008; 61: 1–5 MRSA: molecular diagnosis Xpert MRSA, Cepheid Rossney, J Clin Microbiol 2008; 46(10): 3285-90 Rossney, J Clin Microbiol 2008; 46(10): 3285-90 Rossney, J Clin Microbiol 2008; 46(10): 3285-90 MRSA: molecular diagnosis Nulens E, poster 3379a, ICAAC-IDSA 2008, Washington MRSA: molecular diagnosis Laurent C, poster 1141, ICAAC-IDSA 2008, Washington MRSA: molecular diagnosis MRSA: molecular diagnosis Table 3 Sensitivity (%) Specificity (%) NPV (%) PPV (%) Cepheid PCR 97,4 86,5 99,3 62,3 BD PCR 97,4 88,8 99,4 63,3 Bilulu, poster 2923, ICAAC-IDSA 2008, Washington MRSA: molecular diagnosis • 5 maanden • 258 MRSA screeningen (232 patiënten) • MRSA cultuur en PCR • geen isolatie indien PCR negatief MRSA: molecular diagnosis • 4 (1.5%) / 258 screening episodes (4 patiënten) • 0/4 voldeed aan voorwaarden voor preëmptieve isolatie • PCR voor alle patiënten: – kosten: CHF 104,328.00 – besparing: CHF 38,528.00 (for preemptive isolation). • PCR screening voor 34 hoog-risico episodes (cultuur voor alle): – kosten: CHF 11,988.00 – besparing: CHF 38,528.00 “PCR tests are valuable for the rapid detection of MRSA carriers, but high costs require the careful evaluation of their use. In patient populations with low MRSA endemicity, the broad use of PCR probably is not cost-effective.” MRSA: molecular diagnosis • moleculaire analyses MRSA – PFGE MRSA: molecular diagnosis • andere moleculaire analyses MRSA – PFGE – Spa – SCC Mec MRSA: molecular diagnosis • confirmatie van oxacilline resistentie • opsporen van MRSA in klinische stalen: – hoge NPV – eventueel gebruik in isolatie-algoritme – beperkte PPV – steeds confirmatie • typeren van MRSA: epidemiologie CD20 CD20 CD3 CD68 CD68 CD10 CD68 CD10 BCL6 Histologie: - Bewaarde architectuur: expansie B-zone - Zeer veel, dicht op elkaar gepakte, grote follikels - Follikelcentrum BCL2 negatief Conclusie: Differentiële diagnose: -Folliculaire hyperplasie (voorkeur) -Folliculair lymfoom Moleculaire diagnostiek iFISH Deppreparaat Cytologie (MGG) 0720-215801.002 CD19+CD10+ Cel suspensie Lymfeklier 10 0 10 1 10 2 CD19 PerCP-Cy5.5 10 3 10 4 Immuunfenotypering en cell sorting IGH-PCR DNA 150 200 250 Size (nt) Target PCR 300 350 Paraffine coupe Histologie (H&E) IHC Lymfeklier iFISH FFPE IGH-PCR DNA 150 200 250 Size (nt) Target PCR 300 350 PCR voor IGH-genherschikkingen voor aantonen van monoclonaliteit in lymfomen Principe • Alle ‘lymfoomcellen’ stammen af van één ‘moeder-lymfocyt’ – vormen 1 kloon – zijn ‘monoclonaal’ • Reactieve lymfocytenproliferaties zijn ‘polyclonaal’ (uitz.) • Gebruikte marker: – IGH genherschikking in B-cel lymfomen – TCR genherschikking in T-cel lymfomen • Gebruikte methode: – PCR – (Southern Blotting) IGH genherschikking = VDJ recombinatie V J D C Pro-B-cel 14q32 Ig herschikking V Rijpe, naieve B-cel D J VH FR1 CDR1 FR2 CDR2 n D n FR3 CDR3 J Polyclonale Lymfocytenpopulatie Polyclonale IGH gen herschikkingen VDJ-genen Monoclonale Lymfocytenpopulatie Monoclonale IgH gen herschikking VDJ-genen PCR voor IGH gen herschikkingen 1. DNA-extractie uit staal 2. PCR amplificatie van de IGH (V-D-J) genen 3. Detectie dmv capillair electroforese: scheiding van de geamplificeerde IGH genen op basis van lengteverschil PCR voor IGH gen herschikkingen VH DH JH JH-primer 6 VH-FR1 primers Capillair electroforese polyclonaal monoclonaal Lengte in baseparen: bvb. 323 bp 70 15000 140 100 80 120 90 180 14000 200 190 160 220 12000 400 340 VHFR1-JH 13000 320 300 360 280 240 420 380 260 Patiënt J.B., Scenario 4 11000 10000 9000 IGH-PCR: polyclonaal 8000 7000 6000 325.97 5000 324.97 335.12 323.22 332.17 321.66 330.30 341.05 319.90 328.83 338.35 318.33 239.04 4000 72.24 3000 136.68 2000 336.37 317.09327.30 333.43 315.31 107.06 65.81 313.96 161.60 106.28 161.01 1000 0 0 50 100 150 200 Size (nt) 180 160 250 300 Bevestigt histopathologische 400 320 300 420 380 280 240 9000 VHFR2-JH 8000 350 200 voorkeursdiagnose: 260 7000 folliculaire hyperplasie 6000 5000 4000 266.68 72.40 3000 263.62 239.04 2000 106.94 261.04 136.62 65.88 269.26 1000 92.31 0 0 50 100 150 140 70 80 90 100 200 Size (nt) 180 190 120 300 350 400 200 400 6000 160 340 220 280 240 VHFR3-JH 5000 250 300 260 360 320 420 380 4000 3000 132.17 130.84 129.11 2000 125.92 138.75 124.40135.29 71.89 1000 65.77 259.08 239.06 119.67 147.75 127.64 136.80 142.82 122.93 106.17 133.77 141.58 121.31 137.28 145.27 160.48 110.26 140.41 109.23 161.78 0 0 50 100 150 200 250 Size (nt) 300 350 400 450 PCR voor IGH gen herschikkingen Toepassingen 1. Differentiële diagnose reactieve B-cel proliferatie en B-cel lymfoom: • Lymfeklier: folliculair lymfoom vs folliculaire hyperplasie • Maag: MALT-type lymfoom vs chronische gastritis • … • Bloed, beenmerg: lymfatische leukemie (CLL), lymfoominvasie vs reactionele lymfocytose 2. Stagiëring van B-cel lymfoom: perifeer bloed, beenmerg, andere LV 3. Opvolging/Opsporen van minimale residuele ziekte: perifeer bloed, beenmerg, stamcelcollecties 4. Genetische karakterisatie van B-cel maligniteit: specifiek IGH = tumormarker 5. Prognose van CLL – gemuteerd vs ongemuteerd VH gen +/- 25 à 30 stalen per week in VJZ (inclusief gemiddeld 5 lymfeklieren en andere weefsels) Patiënt J.B., Scenario 5 • Meerdere vergrote lymfeklieren, over het volledige lichaam, zowel perifeer als centraal • Geen andere klachten • VG: Frequente blootstelling aan bestraling Maligniteit – lymfoom? CD20 CD3 CD10 CD10 BCL6 BCL2 BCL2 Histologie: - Verstoorde architectuur: expansie B-zone - Zeer veel, dicht op elkaar gepakte, grote follikels - Follikelcentrum BCL2 positief Conclusie: Differentiële diagnose: -Folliculaire hyperplasie -Folliculair lymfoom (voorkeur) Patiënt J.B., Scenario 5 IGH-PCR: monoclonaal Lymfeklier 334.42 334.42 60000 60000 50000 50000 40000 40000 30000 30000 20000 20000 335.69 335.69 10000 10000 146.78 146.78 60 70 80 90 100 60 70 80 90 100 0 0 0 0 50 50 100 100 140 120 140 120 136.96 136.96 160 160 150 150 190 190 180 200 180 200 199.05 199.05 200 200 220 220 260 240 260 240 238.94 259.01 238.94 259.01 250 250 Size (nt) Size (nt) 280 280 300 300 300 300 340 340 332.94 332.94 320 320 360 360 350 350 380 380 400 400 420 420 400 400 Bevestigt histopathologische voorkeursdiagnose: folliculair lymfoom 450 450 Fluorescent in situ Hybridisation – FISH Principe Deletie 17p Folliculair lymfoom FISH voor t(14;18) – IGH/BCL2 fusiegen Dual color, dual fusion assay t(14;18) Normal cell IgH-probe BCL2-probe Abnormal cell Patiënt J.B., scenario 5 FISH voor t(14;18): positief Lymfeklier 14q32 LSI IGH Green 18q21 LSI BCL2 Red Patiënt J.B., Scenario 6 • Meerdere vergrote lymfeklieren, over het volledige lichaam, zowel perifeer als centraal • B-symptomen: - hoge koorts - nachtzweten - vermagering Lymfoom? CD20 CD5 ALK CD30 ALK ALK Histologie: - Verstoorde architectuur: expansie T-zone - Atypische cellen, veel mitosen - T-cellen, CD30 positief Conclusie: Anaplastisch grootcellig T-cel lymfoom Prognose: Gunstig: ALK positief Anaplastisch grootcellig lymfoom FISH voor t(2;5) • ALK+ versus ALK-: prognostisch belang! • ALK overexpressie is het gevolg van de chromosomale afwijking t(2;5) (p23;q35) (NPM-ALK) of variante translocaties • 60 tot 80 % van ALCL gevallen: ALK+ • Detectie met FISH Falini, B. et al. Blood 1999;93:2697-2706 Patiënt J.B., scenario 6 FISH voor t(2;5) – ALK-R: positief Lymfeklier Patiënt J.B., Scenario 7 • Meerdere vergrote lymfeklieren, over het volledige lichaam, zowel perifeer als centraal • B-symptomen: koorts, nachtzweten, vermagering • Scherpe, brandende pijn op de borst en kortademigheid • Slechte algemene toestand CD45 CD45 CD20 CD45 CD3 CD20 CD45 CD20 CD3 CD30 CD30 ALK Histologie: - Verstoorde architectuur: geen normale structuren herkenbaar - Atypische cellen, veel mitosen - T-cellen, CD30 positief Conclusie: Anaplastisch grootcellig T-cel lymfoom Prognose: Ongunstig: ALK negatief Patiënt J.B., Scenario 7 FISH voor t(2;5) – ALK-R: negatief Lymfeklier Patiënt J.B., Scenario 7 TCR-PCR: monoclonaal Lymfeklier 0737-6519 A.C10_07092111R4 11000 10000 9000 190.84 8000 7000 6000 5000 225.37 4000 191.75 3000 224.39 189.66 2000 226.36 60 1000 70 80 90 100 120 140 160 180 190 200 201.08 109.16 220 240 240.82 260.80 280.55 260 300 320 280 299.64 319.55 380 340 360 0 0 50 100 150 200 Size (nt) 250 300 350 379.46 PCR voor TCR genherschikkingen 190.52 Patiënt J.B., Scenario 7 Beenmerg 60 70 100 90 140 180 120 80 160 200 190 400 220 300 240 260 280 340 360 320 380 Cytologie 189.38 224.36 55.68 191.49 56.99 92.28 136.88 259.10 239.06 225.41 88.45 50 100 150 200 250 Size (nt) FISH voor ALK-R 300 350 400 Patiënt J.B., Scenario 7 Pericardvocht 140 60 70 80 90 100 120 180 190 200 220 340 160 260 280 400 300 320 360 240 420 380 190.50 259.10 239.03 55.58 136.87 191.46 189.37 224.34 88.17 50 100 150 200 250 300 350 400 Size (nt) PCR voor TCR genherschikkingen Cytologie Beenmerg- en pericardinvasie (met pericarditis) door gekende ALK- ALCL. Patiënt J.B., Scenario 7 Patiënt J.B., Scenario 7 Dank voor de aandacht! “My name was Bond, James Bond …”
