NZaBasis - Consumentenbond

Formulier voor vragen aan zorgverzekeraars
over ziekenhuisrekeningen
Dit formulier kunt u gebruiken als u vragen heeft over de declaratie die u
ontvangen heeft voor ziekenhuiskosten, of als u meent dat deze declaratie
onjuist is. De zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor de controle op de
ontvangen declaraties. Als u het formulier helemaal invult, heeft uw
zorgverzekeraar de gegevens om uw vragen in behandeling te nemen. In het
formulier kunt u ook weergeven welke reactie het ziekenhuis heeft gegeven op
vragen van uw kant. Eventuele reacties van uw zorgverzekeraar hoeft u niet
aan de NZa toe te sturen.
Dit formulier kunt u niet gebruiken om vragen aan de NZa te stellen of om een
melding bij de NZa te doen. Klik in dat geval op
http://www.nza.nl/organisatie/Contact/
---------------------------------------------------------------------------------------Gegevens over de declaratie voor ziekenhuiszorg waar u vragen over
heeft:
Naam en plaats van
….
het ziekenhuis
Naam van uw
….
zorgverzekeraar
Datum en kenmerk
….
van de nota van het
ziekenhuis en/of van
het vergoedingsoverzicht van uw
zorgverzekeraar
waarop uw melding
betrekking heeft
(kopie bijvoegen)
Heeft u contact
Ja/nee.
opgenomen met het
Indien ja, wat was het antwoord van het ziekenhuis.
ziekenhuis en uw
Type hier uw toelichting: ……..
vragen over de
ziekenhuisnota daar
gesteld?
---------------------------------------------------------------------------------------Geef in het tekstvak hieronder aan welk onderdeel van de bovenstaande nota
volgens u onjuist is (datum behandeling, welke behandeling, declaratiecode,
bedrag, …..):
Type hier uw toelichting (grootte van het tekstvak past zich aan aan uw tekst):
Geef een toelichting wat er volgens u onjuist is aan deze declaratie.
Geef daarbij ook zo goed mogelijk aan welke behandeling wèl is
uitgevoerd. Geef ook aan wat het antwoord van het ziekenhuis was als
u daar vragen over uw declaratie gesteld hebt.
Denk daarbij bijvoorbeeld aan:
 op welke data hebben de behandelingen / gesprekken plaatsgevonden
 welke behandeling heeft u ondergaan en welke onderzoeken zijn er
uitgevoerd
 hoe laat begon de behandeling en hoe laat eindigde de behandeling
 op wat voor soort afdeling werd u behandeld
 wat was/waren de specialisme(n) die u behandeld hebben
 heeft u overnacht in het ziekenhuis
 enz.
Type hier uw toelichting (grootte van het tekstvak past zich aan aan uw tekst):
----------------------------------------------------------------------------------------
Geef uw persoonlijke gegevens:
Naam
…
Geboortedatum
…
Burgerservicenummer
…
(BSN)
Adres
…
Postcode, woonplaats
…
Telefoonnummer
…
Emailadres
…
Met een kruisje in het vakje hierboven geeft u de NZa toestemming om uw
melding te gebruiken bij haar toezicht op de controles van de
zorgverzekeraars.
Verzending van dit formulier
 Ingevulde formulier met evt. bijlagen toesturen aan de zorgverzekeraar.
Kijk voor meer informatie op de website van uw zorgverzekeraar.
 Stuur een kopie per email of per post aan de NZa:
 [email protected]
 Postbus 3017, 3502 GA Utrecht
Hartelijk dank voor uw melding.