Aanvraagformulier - Stimulus Programmamanagement

Aanvraagformulier
Innovatieproject
PROJECTNAAM
Let op: Deze versie van het aanvraagformulier is bedoeld
voor conceptdoeleinden. U wordt verzocht voor de
definitieve versie van uw aanvraag het online-formulier op
de webportal van Stimulus Programmamanagement te
gebruiken via www.stimulus.nl.
Versie oktober 2016
Aanvraagformulier Innovatieprojecten CrossRoads 2 versie oktober 2016
Pagina 1 van 7
Aanvraagformulier Innovatieprojecten CrossRoads 2 versie oktober 2016
Pagina 2 van 7
Deel 1
Gegevens van de aanvrager
Hieronder vult u de gegevens in van de aanvrager. Als de aanvraag wordt ingediend door een
cluster vult u hieronder de gegevens in van de hoofdaanvrager, genoemd onder Deel 2.3 in dit
aanvraagformulier. Voor overige aanvragers in het project voegt u bijlage B bij uw aanvraag.
1.1 Organisatie
Naam:
…………………………………………………………………………………...
Rechtsvorm:
KvK-nummer:
……………………………………………………………………………..…….
…………………………………………………….……………………………..
Postadres:
…………………………………………………..……………………………….
Postcode en plaats:
………………………………………………………..………………………….
Vestigingsadres:
Postcode en plaats:
………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………..….
Telefoonnummer:
……………………………………………………………………………………
Algemeen e-mailadres: ……………………………………………………….…………………………
Website:
………………………………………………………..………………………….
Bankrekening (IBAN): …………..…………………………………….…………………………………
1.2 Contactpersoon
Naam: ……………………………………………………………………………… Dhr. / Mevr.
Functie: ………………………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer: ……………………………………………………………………………………….
E-mailadres: …………………………………………………………………………………………….
1.3 Overige gegevens van de aanvrager
Bent u een MKB/KMO-onderneming volgens de definitie van de EU?
Bijlage C en D ingevuld en ondertekend bijvoegen.
Ja / Nee
Verkeert uw organisatie in financiële moeilijkheden?
Bijlage E ingevuld en ondertekend bijvoegen.
Ja / Nee
Staat tegen uw organisatie een bevel uit tot terugvordering van steun, omdat deze
uit eerder besluit van de Europese Commissie onrechtmatig en onverenigbaar met
de interne markt is verklaard?
Heeft u voor de activiteiten in het kader van dit project ook andere Europese
subsidie verkregen?
Indien u geen andere subsidie voor de activiteiten van dit project heeft ontvangen,
kunt u de vraag met “Ja” beantwoorden.
Ja / Nee
Ja / Nee
Voorwaarden
Deze regeling wordt mede mogelijk gemaakt met een bijdrage vanuit de Europese Unie (Interreg
VA Grensregio Vlaanderen-Nederland 2014-2020). Dat betekent dat voorwaarden worden
gesteld ten aanzien van de inzet van deze middelen, met name daar waar het gaat om de
ondersteuning van bedrijven. Uw onderneming dient te voldoen aan de MKB/KMO-definitie.
Aanvraagformulier Innovatieprojecten CrossRoads 2 versie oktober 2016
Pagina 3 van 7
Deel 2
Gegevens van het project
2.1 Projectkenmerken
Projectnaam:
…..……………………………………………………………………………...............
Doelstelling (korte omschrijving) …...…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
..……………………………………………………………………………………………..……………
..……………………………………………………………………………………………..……………
Startdatum projectactiviteiten: .……………………
(N.B. de startdatum ligt ná datum van indiening van de aanvraag)
Einddatum projectactiviteiten: ..……………………
2.2 Projectgegevens
Geef aan in hoeverre uw projectvoorstel voldoet aan de onderstaande subsidievereisten, zoals
opgenomen in de Subsidieregeling Crossroads2, artikel 5 en artikel 7.
De aanvragers zijn gevestigd in de Regio dan wel de resultaten van het project
komen aantoonbaar ten goede aan het programmagebied.
Ja / Nee
Het project sluit aan op de doelstellingen van het programma, investeringsprioriteit
1B, waaronder inbegrepen grensoverschrijdende meerwaarde.
Ja / Nee
Het project wordt uitgevoerd binnen maximaal achttien maanden na ondertekening
van de overeenkomst, bedoeld in artikel 16 van de Subsidieregeling CrossRoads2,
doch is uiterlijk 30 november 2018 afgerond.
Ja / Nee
Het project bestaat uit een voor de sector nieuwe, planmatige activiteit, gekenmerkt
door een samenhangend geheel van activiteiten hoofdzakelijk gericht op
experimentele ontwikkeling en heeft tot doel om de innovatie te demonstreren in
een prototype van een nieuw proces of product en/of daaraan gekoppelde dienst.
Ja / Nee
De technische en commerciële haalbaarheid van het project is voldoende
aangetoond.
Ja / Nee
Het project wordt uitgevoerd door een samenwerkingsverband, waarin minimaal
één MKB/KMO is gevestigd in het Zuid-Nederlandse deel van de Regio, en één
MKB/KMO in het Vlaamse deel van de Regio.
Ja / Nee
Het project wordt uitgevoerd in daadwerkelijke samenwerking, zoals bedoeld in
artikel 25, lid 6, sub b) onder i. van de AGVV.
Ja / Nee
De resultaten van het project hebben betrekking op het programmagebied.
Ja / Nee
Het project draagt bij aan het vernieuwen en versterken van het innovatieen concurrentievermogen en verduurzaming van:
één of meer van de slimme specialisatie-sectoren; of
crossovers tussen twee of meer van de slimme specialisatie-sectoren.
Ja / Nee
Het project voldoet aan de algemeen aanvaarde rechtsbeginselen, zoals de
gelijke behandeling van mannen en vrouwen, het verbod op discriminatie op
grond van ras, etnische afkomst, godsdienst of overtuiging, leeftijd of seksuele
geaardheid en de toegankelijkheid voor gehandicapten?
Ja / Nee
Het project levert een bijdrage aan duurzame ontwikkeling tot behoud,
bescherming en verbetering van de kwaliteit van het milieu, waarbij het beginsel
‘de vervuiler betaalt’ wordt toegepast.
Ja / Nee
Aanvraagformulier Innovatieprojecten CrossRoads 2 versie oktober 2016
Pagina 4 van 7
2.3 Deelnemers in het cluster (indien van toepassing)
Hoofdaanvrager (1): ………………………..………………, te …………………………………….
Naam aanvrager 2: ……………………………………….., te …………………………………….
Naam aanvrager 3: ……………………………………….., te …………………………………….
Naam aanvrager 4: ……………………………………….., te …………………………………….
Naam aanvrager 5: ……………………………………….., te …………………………………….
Naam aanvrager 6: ……………………………………..…, te …………………………………….
Naam aanvrager ..
Voor iedere deelnemer binnen het cluster, niet zijnde de hoofdaanvrager, vult u bijlage B in
en voegt u de verplichte bijlagen uit de checklist in bijlage A bij uw aanvraag.
Het cluster voegt als bijlage bij dit aanvraagformulier een door alle deelnemers ondertekende
samenwerkingsovereenkomst conform het model in bijlage F toe.
2.4 Kostenplan
Kostenrubriek
Aanvrager 1
Aanvrager 2
Aanvrager 3
Personeel
€ …………
€ …………
€ …………
€…
Overhead
€ …………
€ …………
€ …………
€…
Externe expertise en diensten
€ …………
€ …………
€ …………
€…
Uitrusting, installaties en machines
€ …………
€ …………
€ …………
€…
Grondstoffen en verbruiksgoederen
€ …………
€ …………
€ …………
€…
Totale kosten ex. BTW
€ …………
€ …………
€ …………
€…
..
Uitgavenplanning
2016:
€ ……………
2017:
€ ……………
2018:
€ ……………
2.5 Financieringsplan
Financiering projectkosten
Bedrag
%
Eigen bijdrage hoofdaanvrager
€ ………
....
Eigen bijdrage aanvrager 2
€ ………
....
Eigen bijdrage aanvrager 3
€ ………
....
Eigen bijdrage aanvrager 4
€ ………
....
Eigen bijdrage aanvrager ..
€ ………
....
Gevraagde subsidie (Crossroads2)
€ ………
....
€ ………
100
Totaal financiering
Aanvraagformulier Innovatieprojecten CrossRoads 2 versie oktober 2016
Pagina 5 van 7
2.6 Outputindicatoren
Streefwaarde
CO01
Aantal ondernemingen dat steun ontvangt
CO02
Aantal ondernemingen dat subsidie ontvangt
CO04
Aantal ondernemingen dat niet-financiële steun ontvangt
CO06
De private bijdrage in de totale kosten van het subsidieproject
CO26
CO27
CO28
CO29
CO41
PSI 3
PSI 4
PSI 12
Aantal ondernemingen dat samenwerkt met onderzoeksinstellingen
De private bijdrage in de totale kosten van innovatie- of
onderzoeks- en ontwikkelingsprojecten
Aantal ondernemingen dat steun ontvangt voor het introduceren
van producten die nieuw zijn voor de markt
Aantal ondernemingen dat steun ontvangt voor het introduceren
van producten die nieuw zijn voor de onderneming
Aantal ondernemingen dat deelneemt aan een
onderzoeksproject
Aantal ondersteunde innovatiegerichte samenwerkingstrajecten
tussen ondernemingen onderling
€ …..…….
€ …..…….
Aantal ondersteunde demonstraties en pilots
Aantal KMO/MKB-ondernemingen dat steun ontvangt
Een nadere uitwerking van de outputindicatoren is te vinden onder
http://www.grensregio.eu/assets/files/site/uploads/indicatorfiches_publieksversie.pdf.
Aanvraagformulier Innovatieprojecten CrossRoads 2 versie oktober 2016
Pagina 6 van 7
Deel 3
Ondertekening
Met de ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart u dat uw onderneming voldoet aan van
toepassing zijnde regelgeving. Indien mocht blijken dat u onjuiste informatie hebt verstrekt, dan
heeft dit consequenties voor de te verlenen, verleende of vastgestelde bijdrage uit hoofde van deze
regeling.
Ondergetekende verklaart:
 bekend te zijn met de “Subsidieregeling CrossRoads2” behorende bij deze aanvraag en
 dat de aanvraag aan alle gestelde voorwaarden voldoet;
 dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld;
 kennis te hebben genomen van het feit dat in geval van (vermoeden van) onregelmatigheid
en/of fraude in alle gevallen aangifte zal worden gedaan.
[Naam aanvragende organisatie]
Naam: ………………………………………..
Functie: ………………………………………..
Plaats: …………………….…………...……….
Datum: ………………….……………..………..
Handtekening: ………..………………..………
Gemachtigde (indien van toepassing)
Kopie volmacht bijvoegen
Naam van de organisatie:
Postadres:
……………………………………………………………………….
…………………..……………………………………….………….
Postcode en plaats:
………………………………………………………...…………….
Naam van de contactpersoon: ……………………………………………………………………….
Telefoonnummer:
……………………………………………………………………….
E-mailadres:
……………………………………………………………………….
Naam:
Functie:
……………………………….…….
……………………… ………….…
Plaats:
Datum:
………………………………………...
………………………………………...
Handtekening: ………...……………………….
Het volledig ingevulde aanvraagformulier dient ondertekend en vergezeld van de verplichte bijlagen
te worden ingediend via de webportal van Stimulus Programmamanagement www.stimulus.nl.
Aanvraagformulier Innovatieprojecten CrossRoads 2 versie oktober 2016
Pagina 7 van 7