BEHANDELING VAN PSORIASISARTRITIS (PsA)

BEHANDELING VAN PSORIASISARTRITIS (PsA)
Psoriasisartritis is een vorm van een reumatische ontsteking bij mensen met de huidziekte
psoriasis. Het is een ontstekingsziekte van het bewegingsapparaat en wordt daarom tot de
reumatische aandoeningen gerekend. De reumatische aandoeningen omvatten meer dan 200
verschillende aandoeningen van verschillende origine.
(uitvoerige beschrijving van psoriasisartritis zie PSORIANT 4/07)
De oorzaak van psoriasisartritis is tot op heden niet bekend en dus kan de ziekte tot op heden niet
genezen worden. Vroegtijdig ingrijpen is echter essentieel om beschadigingen en misvormingen te
voorkomen.
De behandeling steunt op 3 pijlers:
1/de ontsteking afremmen en stoppen
2/ schade voorkomen en gewrichten beschermen
3/ blijven bewegen.
Om het de ontsteking te stoppen en schade voorkomen worden medicijnen gebruikt. Kinesitherapie zal
helpen om de gewrichten te beschermen en te blijven bewegen.
Bijzonder bij psoriasisartritispatiënten is dat er meestal niet alleen gewrichtsproblemen zijn maar vaak ook
huidproblemen die wel direct of indirect een invloed kunnen hebben op de keuze van behandeling.
De beste optie is natuurlijk een behandeling die beide in 1 klap kunnen doen verbeteren of verdwijnen.
Doch er zijn medicijnen die wel effect kunnen hebben op de huid maar niet op de gewrichten en vice
versa. Daarnaast is het mogelijk dat bepaalde behandeling de klachten kunnen doen toenemen. Zoals
vitamine A en analogen vaak gepaard gaan met gewrichtsklachten, kunnen bijvoorbeeld
ontstekingsremmers in bepaalde patiënten aanleiding geven tot verergering van de psoriasis. Tenslotte zijn
er medicijnen die wel effectief zijn voor de perifere gewrichten maar niet voor de klachten thv de
wervelzuil en peesaanhechtingen.
Er zijn verschillende soorten medicijnen die gebruikt worden in de behandeling van psoriasisartritis:
 Pijnstillers
 Ontstekingsremmende geneesmiddelen
 DMARD’s (Reumaremmers)
 Corticoïden
 Biologicals
Pijnstillers zijn geneesmiddelen die inwerken op de pijn zodat je beter kunt bewegen. Ze werken niet
ontstekingsremmend of reumavertragend. Ze beschermen dus niet tegen de evoluties van het
ontstekingsproces.In deze groep zijn er verschillende medicijnen voor handen met verschillende
werkingsprofielen. De meest gekende zijn paracetamol, paracetamol met codeïne en tramadol. Er is nog
een groep van verdovende pijnstillers op basis van morfine doch deze worden zelden gebruik in deze
groep patiënten.
Ontstekingsremmende geneesmiddelen verminderen niet alleen de pijn maar ook de stijfheid. Deze
groep van medicijnen is eigenlijk afgeleid van aspirine. Ze noemt voluit Non Steroïdal Antiinflammatory
Drugs (NSAID). NSAID remmen in lichte mate het ontstekingsproces maar zijn niet krachtig genoeg om
het proces zelf stil te leggen.
Dusdanig voorkomen ze geen gewrichtsschade.
Deze middelen moeten eigenlijk zo kort mogelijk gebruikt worden. NSAID kunnen wel aanleiding tot een
aantal bijwerkingen. De bekendste zijn maag en darmproblemen met oa maagpijn, oprispingen,
maagzweer en constipatie . Daarnaast ontwikkelen een aantal patiënten vochtopstapeling (oedeem) en
verhoogde bloeddruk (hypertensie).
Dit risico is groter bij oudere personen, bij combinatie met cortisones, bij combinatie met
bloedverdunners en bij patiënten met chronische darmontsteking.
DMARDS hebben tot doel het ontstekingsproces af te remmen en als dusdanig de schade te beperken of
te voorkomen. In tegenstelling tot pijnstillers en NSAID werken deze middelen traag en kan pas een
effect verwacht worden na een 6 tot 8 tal weken. Het maximale effect wordt pas gezien na enkele
maanden. Deze geneesmiddelen kunnen wel gecombineerd worden met pijnstillers, NSAID of cortisone.
Deze DMARDS moeten meestal langdurig(= meerdere jaren) ingenomen worden. In de loop van de
behandeling is het mogelijk dat het werking van de behandeling om ongekende redenen afneemt of
verdwijnt. In dat geval moet dan overgeschakeld worden op een andere DMARD.
De meest frequent gebruikte DMARD’s zijn methotrexaat, sulfasalazine en leflunomide. Methotrexaat is
het oudst gebruikte middel van de drie en wordt reeds meer dan 30 jaar gebruikt in de behandeling van
psoriasisartritis. Hoewel methotrexaat nooit getest geweest is in klinische studies zoals dat heden ten dage
gebeurt, blijft het wel de hoeksteen van de therapie. Methotrexaat in de hogere dosis (15 mg of meer per
week ) kan ook de huidpsoriasis verminderen. Methotrexaat wordt ingenomen in tabletten of wordt
toegediend door middel van een injectie in de bilspier. Dit gebeurt eenmaal per week. Het is bekend dat
een éénmalig toediening effectiever is dan een gespreide toediening bijv over 2 keer. Soms wordt dit wel
gedaan indien een éénmalig toediening niet goed verdragen wordt.
Sulfasalazine vermindert voornamelijk de klachten van stijfheid en de algehele ziekteactiviteit bij patiënten
en wordt voornamelijk voorgeschreven bij patiënten met perifere psoriasisartritis. Sulfasalazine heeft geen
effect op de gewrichtsontsteking in de rug. Sulfasalazine heeft geen effect op de huidpsoriasis.
Leflunomide is een recenter middel dat zowel effect heeft op de perifere artritis (zwelling, pijn en stijfheid)
en de huidpsoriasis.
Voor de drie geneesmiddelen zijn de belangrijkste bijwerkingen verhoging van de leverenzymes en
verlaging van de witte bloedcellen in het bloed.Verder kunnen bij leflumonide en sulfasalazine
huidproblemen ontstaan. Er zijn uiteraard nog andere bijwerkingen beschreven. Het is raadzaam
om bij neveneffecten of ongewone gewaarwordingen uw reumatoloog of voorschrijvende geneesheer te
contacteren.Die kan dan nagaan of de nieuwe klachten inderdaad een bijwerking is van uw medicijn. Het
is evident dat niet iedere nieuwe lichamelijk klacht of ongemak automatisch aan de behandeling moet
worden toegeschreven.
In het begin van de behandeling wordt frequent een bloedcontrole uitgevoerd om vroegtijdig
veranderingen of nevenwerkingen (in bijzonder verhoging van de levertesten en/of verlaging van
de witte bloedcellen) op te sporen. Deze controle kunnen gerust bij uw huisarts gebeuren. Het volstaat
om bij controle bij de reumatoloog de bloedresultaten mee te brengen.
Naast de bovengenoemde DMARDS wordt soms ook hydroxychloroquine en cylcosporine A
voorgeschreven. Het is twijfelachtig of deze een effect hebben op de gewrichtsklachten. In ieder geval kan
Cyclosporine een gunstig effect hebben op de huid. Spijtig genoeg geeft cyclosporine frequent aanleiding
tot bijwerking. In de praktijk wordt dit dan ook enkel voor een beperkte periode voorgeschreven.
Corticoiden zijn algemeen bekend en een van de oudste ontstekingsremmende medicijnen. Eigenlijk zijn
de huidige corticoïden afgeleid van het bijnierschorshormoon cortisol. Ze hebben een krachtige
ontstekingsremmende werking en kunnen ook, in hoge dosis, het afweersysteem onderdrukken. Zodoende
kunnen ze de ontstekingsklachten bij psoriasisartritis onderdrukken. In tegenstelling tot vroeger neemt
men nu aan dat ze de gewrichten niet supplementair beschadigen.
Langdurig gebruik bij psoriasisartritis wordt vermeden omdat onder het afbouwen en stoppen vaak de
huidpsoriasis sterk opflakkert.
Corticoïden mogen ook nooit plots gestopt worden. De inname van corticoïden onderdrukt de
bijnierschors. Bij plots stoppen kan het een tijd duren vooraleer de productie van bijnierschorshormoon
op gang komt. In de tussenliggend periode kunt U door het tekort aan cortisol ellendig en ziek voelen.
Nog het meest frequent worden corticoïden bij psoriasisartritis gebruikt voor inspuiting in de gewrichten.
Indien 1 of 2 gewrichten blijvend gezwollen blijven ondanks de inname van DMARDs kan een beperkt
aantal injectie in de ontstoken gewrichten een bijkomend gunstig effect hebben.
Recent is een nieuwe groep van geneesmiddelen ontwikkeld: de Biologicals
Deze medicijnen zijn niet van chemische oorsprong maar van eiwitoorsprong. Ze richten zich tegen
bepaalde delen van het afweersysteem en beïnvloeden zo de afweerreactie tegen het eigen lichaam.
Deze middelen kunnen enkel door een specialist , en in het geval van psoriasis en psoriasisartritis,
respectievelijk door een dermatoloog en reumatoloog worden voorgeschreven.
Actueel zijn een er biologicals gericht tegen Tumor Necrosis Factor alpha. Deze stof speelt een belangrijke
rol in de natuurlijke ontstekingsreactie.Bij sommige reumatische ontstekingen zoals psoriasisartritis loopt
er iets mis en wordt er teveel TNF-alpha gemaakt. Dit veroorzaakt een chronische ontstekingsreactie en
zet bepaalde mechanismen in gang die verantwoordelijk zijn voor de gewrichtsbeschadiging in
psoriasisartritis.Anti TNF middelen neutraliseren deze
overvloed aan TNF zodat de ontstekingsreactie verminderd en stil valt. Actueel zijn er 3 middelen
beschikbaar : etanercept (Enbrel), infliximab (Remicade) en adalimumab(Humira). Daarnaast zijn er nog
een aantal nieuwe middelen in onderzoek en ontwikkeling.
Het gebruik van anti -TNF middelen kan uiteraard uw natuurlijk weerstand wat afremmen zodat U meer
kans hebt op infecties.Ze kunnen dan ook niet gestart worden als u een infectie heeft , zelfs niet een
banale keel of oorontsteking.
Vooraleer een behandeling met een anti TNF geneesmiddel wordt gestart wordt U onderzocht of U in
contact gekomen bent met tuberculose. Het is namelijk zo dat deze geneesmiddelen een tuberculose
infectie kunnen heractiveren. In de praktijk blijkt trouwens dat meer dan de helft van de patiënten niet
weet dat hij ooit met de tuberculose bacil in aanraking is geweest. Indien er risico is voor reactivatie dient
U een preventieve behandeling te ondergaan. Na minstens een 4-tal weken kan dan gestart worden met
de anti TNF behandeling. In het geval van een actieve tuberculose dient U eerst volledig behandeld te
worden gedurende 9 maand. Nadien kan gestart worden met de anti TNF behandeling.
Daarnaast zijn er ook een aantal middelen die op andere plaatsen in het afweer systeem ingrijpen:
alefacept(Amevive) en efalizumab(Raptiva). Alefacept in combinatie blijkt een matig effect te hebben op
de pijnlijk en gezwollen gewrichten. Voor efalizumab zijn er actueel geen resultaten bekend.
Chirurgie
Gewrichtsbeschadigingen en misvormingen kunnen niet verholpen worden door inname van medicijnen.
Medicijnen kunnen enkel de pijn verlichten die deze misvormingen veroorzaken. Ernstig beschadigde
gewrichten kunnen door een prothese vervangen. Het plaatsen van een heup of knieprothese ter
vervanging van een beschadigd gewricht is vandaag een routine behandeling geworden. Ook andere
gewrichten zoals schouder en enkels kunnen door een kunstgewricht vervangen worden.
Ook beschadiging thv de voet, in bijzonder de tenen, kunnen door een operatie verbeterd worden.
Bewegen-Kinesitherapie-Fysiotherapie
Het is van belang dat de gewrichten enerzijds beschermd worden maar anderzijds wel blijven bewegen.
Algemeen kan gesteld worden dat ontstoken gewrichten niet te veel belast mogen worden. In de fase van
actieve ontsteking moeten zware fysieke en langdurige inspanningen vermeden worden.
Het is belangrijk om in beweging te blijven ook tijdens de periodes met actieve ontsteking.
Ontstekingsremmers kunnen hierbij helpen. Het blijven bewegen helpt om je fysische mogelijkheden
zoveel als mogelijk te behouden; Het is bekend dat na lange periodes van rust het veel moeilijker is die
verloren fysische mogelijkheden terug te winnen. Eigenlijk moet de patiënt hierin zelf zijn grenzen stellen
en zelf zoeken hoever hij kan gaan in bepaalde bewegingen en activiteiten.
Het inschakelen van een kinesitherapeut kan helpen om de juiste fysische activiteiten te vinden alsook om
te helpen steeds de juiste houding te bewaren.
Dieet en psoriasisartritis
Er wordt meer en meer belang gehecht aan de rol van overgewicht in het ontstaan van de huidpsoriasis.
Proefopstelling met dieet en gewichtsvermindering zouden een gunstige invloed hebben op de
huidpsoriasis. Er zijn geen dergelijke resultaten bekend voor psoriasisartritis. Maar het is evident dat
overgewicht een nadelige invloed heeft voor de gewrichten in het algemeen en voor ontstoken gewrichten
in het bijzonder.
Het is niet aangetoond dat het mijden van specifieke voedselproducten het ontstaan en verloop van
psoriasisartritis gunstig kunnen beïnvloeden. Het is uiteraard wel mogelijk dat individuele patiënten zich
beter of slechter voelen na het innemen van bepaald voedsel doch dit kan zeker niet veralgemeend
worden.
Hoe wordt psoriasisartritis behandeld in de praktijk?
De eerstelijnsbehandeling van gewrichtsklachten en ontstekingen blijft de ontstekingsremmers, zeker als
de klachten zich thv de rug en bekken situeren.
Maar voor perifere artritis kan in eerste instantie geopteerd worden voor ontstekingsremmers.
Indien de gewrichtsontstekingen of de ontstekingen thv de peesaanhechtingen onvoldoende reageren op
NSAID dient overgeschakeld te worden op basistherapie of tweedelijnstherapie(DMARDs). Klassiek
wordt gestart met methotrexaat, sulfasalazine of leflunomide. Indien er onvoldoende effect is op een
DMARD aan de aanbevolen dosis na maximaal 3 maand moet overgeschakeld worden op een andere
DMARD. In sommige gevallen kan reeds na mislukken van 1 DMARD gestart worden met een biological.
Het toedienen van een biological is onderhevig aan specifieke terugbetalingsvoorwaarden: er moet
radiologische schade zijn, er moet onvoldoende effect zijn van methotrexaat en in sommige gevallen ook
sulfasalazine. Daarenboven met de psoriasisartritis actief zijn.
Pas als patiënt aan alle voorwaarden voldoet kan terugbetaling bekomen worden voor een beperkte
periode. Na deze periode wordt het effect geëvalueerd. Bij voldoende effect kan een verlenging voor
terugbetaling worden aangevraagd voor 1 jaar, welke nadien jaarlijks kan herhaald worden.
Dr Kurt de Vlam
Universitair ziekenhuis Leuven
OLV Ziekenhuis Aalst