1 Gezondheid, ziekte en ziekteverloop

Gezondheid, ziekte en
ziekteverloop
1.1
1
Ziekte en gezondheid
Het is niet eenvoudig om op een juiste manier aan te geven wat onder
gezondheid wordt verstaan. Een belangrijke reden is dat ieder mens
gezondheid weer op een andere manier ervaart. Gezondheid is daarmee een subjectief gegeven. Toch heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) een definitie opgesteld.
Onder gezondheid wordt verstaan het zich welbevinden/het
welzijn op lichamelijk, geestelijk, economische en sociaal
gebied en niet alleen het afwezig zijn van ziekten en
gebreken.
Deze definitie omvat een zó breed terrein dat je er alle kanten mee op
kunt. Toch kan ook hier sprake zijn van subjectiviteit. Men zou zich
bijvoorbeeld kunnen afvragen of lichamelijk gehandicapten of verstandelijk beperkten binnen deze definitie nu gezond of ziek zijn.
Velen beschouwen gezondheid als vanzelfsprekendheid, maar dat is
het allerminst. Het mag eerder een wonder heten dat het menselijk
lichaam in al zijn complexiteit steeds goed functioneert. Dat goed
functioneren is een gevolg van een goed op elkaar ingespeeld zijn van
talrijke fysiologische regelmechanismen. Hierin bestaat een dynamisch evenwicht: homoiostasis (Grieks) of (vernederlandst) homeostase
genoemd. Dynamisch omdat het evenwicht steeds in beweging is, zich
aanpassend aan de omstandigheden waarin het lichaam verkeert.
We kennen niet alleen een lichamelijke, maar ook een geestelijke
homeostase. Zijn beide aanwezig, dan is de mens gezond. Is er sprake
van een ziekelijke verstoring van een of meer fysiologische of psychische regelmechanismen, dan raakt de homeostase uit balans en ontstaat ziekte. In ernstige gevallen volgt de dood. In dergelijke omstandigheden probeert het lichaam wel zo goed mogelijk de fout op te
vangen. Soms is er daarbij sprake van een te sterke reactie binnen de
1 Gezondheid, ziekte en ziekteverloop
regelmechanismen, hetgeen opnieuw tot ziekten aanleiding kan geven. Dit zal verderop in dit boek nader worden besproken.
1.1.1
ziekte, symptoom en syndroom
Ziekten gaan in de regel vergezeld van ziekteverschijnselen of symptomen.
Symptomen zijn het gevolg van een disfunctioneren van organen en/of
orgaansystemen en weefsels. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen objectieve en subjectieve symptomen. Objectieve symptomen zijn door
buitenstaanders vast te stellen, subjectieve niet. Voorbeelden van objectieve symptomen zijn: koorts, hoge bloeddruk, bleekheid en een
abnormale stand van een gebroken arm of been. Voorbeelden van
subjectieve symptomen zijn: pijn, jeuk en misselijkheid. Deze verschijnselen zijn voor een buitenstaander moeilijk objectief vast te
stellen, omdat moet worden afgegaan op datgene wat de persoon in
kwestie vertelt. Pas als pijn gepaard gaat met sterk transpireren en
bleek zien, jeuk van krabeffecten op de huid en misselijkheid gevolgd
wordt door braken, wordt geloofwaardig dat de persoon de waarheid
spreekt.
In geval van ziekte is meestal sprake van een aantal verschijnselen die
bij deze ziekte altijd gecombineerd aanwezig zijn waardoor de ziekte
kan worden herkend en benoemd. Het kan ook voorkomen dat een
groep verschijnselen tegelijkertijd aanwezig is, maar dat deze niet
typisch bij één ziekte horen en bij meerdere ziekten kunnen voorkomen. In dat geval wordt gesproken van een syndroom. Een voorbeeld
hiervan is wat door de meesten gekend wordt als ‘repetitive strain
injury’ (RSI, er zijn vele synoniemen): een verzameling van klachten
aan nek, bovenrug, schouder, elleboog, onderarm en pols. Deze verschijnselen op zich kunnen ook heel goed bij andere aandoeningen
voorkomen, zoals onder meer het carpaletunnelsyndroom (beknelling
van de n. medianus ter hoogte van de pols) of cervicale arthrosis
(slijtage nekwervels).
1.1.2
ziektebeloop
Het patroon aan verschijnselen kan vanaf het begin van de ziekte tot
aan herstel variëren in intensiteit en voorkomen.
Het begin kan plotseling zijn, in geval van een acute ziekte, maar verschijnselen kan ook langzaam maar zeker ontstaan, een chronische
ziekte. Een acute ziekte kan overgaan in een chronische ziekte. Bij een
chronische ziekte kunnen weer opflikkeringen ontstaan in het ziekteproces, zogenoemde rechutes of exacerbaties. Er kan bij een chronische
ziekte ook verbetering optreden zonder dat er sprake is van genezing.
23
24
Pathologie
In dat geval wordt gesproken van een remissie (afb. 1.1). Chronisch
reuma is een goed voorbeeld waarbij dit aan de orde is.
Een ziekte kan vergezeld gaan van complicaties. Dit zijn onverwachte
gebeurtenissen die zich voordoen tijdens het verloop van de ziekte en
die de situatie verergeren. Het optreden van dergelijke complicaties
kan wel vanuit het ziektebeeld worden verklaard. Personen met chronische neusklachten lopen grote kans als complicatie een sinusitis
(neusbijholteontsteking) te ontwikkelen (zie par. 11.2).
Als een ziekte, na volledig te zijn genezen, weer terugkeert, wordt
gesproken van een recidief. Van genezing spreken we pas als de ziekteverschijnselen geheel zijn verdwenen. Vaak voelt men zich dan nog
niet helemaal de oude en volgt er nog een periode van aansterken: de
reconvalescentieperiode.
Bij sommige ziekten zijn heel duidelijk prodromata (voorverschijnselen)
aanwezig. Het zijn in de regel algemene verschijnselen die vaak bij
ziekten horen, zoals moeheid, malaise (zich niet prettig voelen). De
oorzaak ligt wel in de ziekte die zich gaat openbaren, maar deze is nog
niet herkenbaar. Aan een epileptisch insult (zie par. 17.2.2) kan een
aura voorafgaan. Dit is een subjectieve ervaring waarbij de betrokkene
vreemde dingen ruikt of hoort, of een onbestemd gevoel in maag of
buik krijgt.
Tot slot kennen we nog het begrip prognose, dit is de toekomstverwachting ten aanzien van de ziekte. Zo wordt bij kanker veel gewerkt
met een percentage vijfjaarsoverleving. Men bepaalt de prognose aan
de hand van het aantal patiënten dat vijf jaar na het stellen van de
diagnose nog in leven is.
1.2
Factoren die van invloed zijn op het ontstaan van ziekten
Er zijn vele oorzaken waardoor de mens zijn gezondheid kan verliezen. Deze oorzaken worden ziekmakende agentia of ook wel etiologische
factoren genoemd.
In de geneeskunde wordt het belangrijk geacht de ziekte goed te
begrijpen, omdat dan de meest juiste behandeling kan worden ingesteld. Omdat in een ziek lichaam oorzaak en gevolg aan elkaar verbonden zijn, wordt er bij de behandeling vooral naar gestreefd de
oorzaak van de ziekte te kunnen wegnemen (causale behandeling).
Het is daarom zaak op de hoogte te zijn van oorzakelijke factoren.
Er bestaan nogal wat verschillen in de individuele gevoeligheid voor
ziek worden. Dat heeft grotendeels te maken met de individuele verschillen in weerstand of conditie. Dit zou kunnen worden omschreven
als de mate waarin het lichaam in staat is weerstand te bieden aan
1 Gezondheid, ziekte en ziekteverloop
ziekmakende factoren. Deze weerstand of conditie is grotendeels
constitutioneel bepaald. Onder constitutie verstaan we het totaal aan
erfelijke eigenschappen die we van onze ouders meekrijgen.
De constitutie is dus genetisch bepaald. Het is echter ook mogelijk dat
de weerstand vermindert doordat tijdens het leven blijvende beschadigingen zijn opgelopen aan organen of weefsels, zodat deze niet
meer optimaal functioneren en een grotere gevoeligheid voor ziekten
ontstaat.
1.3
Factoren die tot ziekte kunnen leiden
In de geneeskunde is het van groot belang er achter te komen wat de
oorzaak van het ziek-zijn is. De wetenschap die zich daarmee bezig
houdt heet etiologie (leer van oorzakelijke factoren). In de praktijk blijkt
het echter zelden zo te zijn dat slechts één factor verantwoordelijk is.
Meestal is er sprake van een multicausaal ontstaan van de ziekte,
waarbij zowel endogene factoren (voortkomend uit het individu) als exogene factoren (voortkomend vanuit de buitenwereld) een rol spelen.
Nadat etiologische factoren hebben ingewerkt, volgt het proces van
ontwikkelen van de ziekte, de pathogenese (ontstaanswijze van ziekten).
De fysiologie past zich aan de omstandigheden van het ziek-zijn aan
(pathofysiologie, zie verderop).
1.3.1
endogene factoren
Endogene factoren komen voort vanuit het individu zelf en zijn
meestal genetisch bepaald (zie par. 1.2). In het DNA-materiaal zit een
afwijking gecodeerd. De ziekte kan dan bij de geboorte al aanwezig
zijn (congenitaal) of zich tijdens het leven openbaren. Nu is het niet zo
dat iedere aandoening die bij een pasgeborene wordt vastgesteld erfelijk is, het is ook mogelijk dat beschadiging in de baarmoeder de
etiologische (exogene!) factor is geweest. Niet iedere congenitale afwijking is dus erfelijk. Een voorbeeld daarvan is beschadiging die al bij
de geboorte aanwezig is (oogafwijking/hartafwijking) als gevolg van
een rodehondinfectie die de moeder tijdens de eerste drie maanden
van de zwangerschap doormaakte.
Hemofilie (bloedersziekte) en de ziekte van Huntington (een niet te
beheersen onwillekeurig bewegen met verstandelijke achteruitgang en
psychische symptomen, optredend vanaf het veertigste levensjaar) zijn
voorbeelden van aandoeningen die genetisch bepaald zijn.
Tot endogene factoren wordt ook het disfunctioneren van organen en
weefsels gerekend (bijvoorbeeld als gevolg van een doorgemaakte
ziekte), waardoor nieuwe ziekten ontstaan.
25
26
Pathologie
1.3.2
exogene factoren
De meeste oorzaken van ziekten komen van buitenaf, de exogene
factoren. Er zijn vele soorten exogene factoren. Zij kunnen in groepen
worden onderverdeeld:
– fysisch (natuurkundig);
– chemisch (scheikundig);
– biologisch;
– oorzaken gelegen in de voeding.
1.3.2.1
Fysische ziekteoorzaken
Tot de natuurkundige oorzaken van ziekten behoren mechanische
energie, thermische energie, elektrische energie en stralingsenergie.
Mechanische energie
Is de energiehoeveelheid groot genoeg, dan zullen de getroffen weefsels beschadigd raken en zullen er wonden ontstaan. We spreken in
dit verband van een trauma. De consequenties kunnen licht tot zeer
ernstig zijn, kunnen zich lokaal afspelen of het gehele lichaam erbij
betrekken. Voorbeelden van ziekten ten gevolge van mechanische
energie zijn:
– botbreuken, beschadigde bloedvaten, hersenschuddingen en andere letsels veroorzaakt door (verkeers)ongevallen;
– beschadiging van weefsels als gevolg van een snelle stijging of daling in de atmosferische druk, zoals bij explosies, waardoor plotselinge sterke luchtverplaatsingen optreden. Een snelle stijging van
de atmosferische druk kan het longweefsel doen scheuren. Een
snelle daling van atmosferische druk, zoals bij te snel opstijgen
naar het wateroppervlak na diepzeeduiken, maakt dat de bloedgassen niet langer in oplossing blijven, maar gasbelletjes vormen
(vergelijk dit met het opendraaien van een fles koolzuurhoudende
drank). Deze belletjes blokkeren de kleine bloedvaatjes, wat vooral
in de hersenen tot ernstige gevolgen kan leiden. Verblijf in een lage
atmosferische druk, zoals in het hooggebergte, kan leiden tot hypoxie (zuurstoftekort in de weefsels) en kan zelfs bewusteloosheid
teweegbrengen;
– inademen van stofdeeltjes: jarenlang werken in steengroeven en
steenkoolmijnen kan leiden tot blijvende longbeschadiging doordat
te veel fijn zandstof en/of fijn steenkoolstof is ingeademd. De
ziektebeelden worden silicosis respectievelijk anthracosis genoemd. Inademen van asbestdeeltjes geeft een vergelijkbaar ziektebeeld, asbestiosis. Bovendien kan asbest ook nog longkanker
veroorzaken. Gewone talkpoeder of haarspray kan ook beter niet
1 Gezondheid, ziekte en ziekteverloop
worden ingeademd, omdat dit in de longen diverse weefselreacties
kan geven.
Thermische energie
Toevoer van thermische energie (hitte) of onttrekking ervan (koude)
kunnen lokaal weefselbeschadiging veroorzaken (verbranding, bevriezing), maar ook aanleiding geven tot een algemene te hoge lichaamstemperatuur of juist tot onderkoeling van het lichaam (zie
hoofdstuk 12).
Elektrische energie
Als een elektrische stroom de weefsels passeert, kan dit tot ernstige
beschadigingen leiden, al is vaak moeilijk te voorspellen welke schade
zal ontstaan. Het hangt af van de dikte van de huid en het aan- of
afwezig zijn van water en mineralen aan het oppervlak. Als hart en
hersenen door de stroom worden gepasseerd, worden de eigen prikkelgeneratie en -geleiding dermate verstoord dat acute uitval van
functie optreedt. Zenuw- en spierweefsel kunnen bovendien behoorlijk door elektrische energie worden beschadigd (zie ook het boek
Chirurgie uit de serie Basiswerken).
Stralingsenergie
Eventuele beschadiging door straling hangt samen met de hoeveelheid
energie die door de straling aan het weefsel wordt toegevoegd en de
wijze waarop deze energie aangrijpt.
Infrarode straling levert vooral warmte en kan hoogstens thermischenergetisch in tweede instantie beschadigingen geven. UV-licht kan
ziekten veroorzaken zoals huidkanker en oogbeschadiging bij het
lassen. Ioniserende straling is het gevaarlijkst. Deze straling is afkomstig uit de ruimte (kosmische straling), van radioactief materiaal
en komt vrij bij röntgen- en bestralingsapparatuur. Bijzonder gevoelig
voor ioniserende straling zijn DNA en RNA, waarbij met name de snel
delende cellen kwetsbaar zijn. Worden de geslachtscellen getroffen,
dan kan steriliteit het gevolg zijn of treden er mutaties (verandering in
de genstructuur) op die pas bij de nakomelingen zichtbaar worden
(genetische effecten van straling).
Niet alle weefsels blijken dus even gevoelig voor straling. Beenmerg,
lymfoı̈d weefsel, stamcellen en kiemcellen zijn het gevoeligst. Het
voert te ver hier in te gaan op de stralingsziekte die zich na bedrijfsongevallen manifesteert en zich met name ook in Hiroshima jaren na
het vallen van de atoombom openbaarde.
27
28
Pathologie
1.3.2.2
Chemische ziekteoorzaken
Beschadiging door chemische stoffen kan leiden tot protoplasmabeschadiging als gevolg van denaturatie van eiwitten. Ook de celfysiologie kan worden beı̈nvloed, hetgeen uiteindelijk leidt tot het afsterven
van de cel. Voorbeelden zijn etsende stoffen, zoals zoutzuur en zwavelzuur, die weefsel aantasten. Kleine kinderen kunnen na het drinken
ervan zeer ernstige slokdarmbeschadigingen overhouden, die helaas
slechts met flinke littekenvorming genezen zodat ze hier hun hele
leven problemen mee houden.
Ook het inhaleren van weefselbeschadigende stoffen kan ernstige gevolgen in de longen hebben en zelfs de noodzaak van tijdelijk beademen met zich meebrengen.
Het eten van giftige stoffen kan ook later, als van deze stoffen bij de
uitscheiding ervan in de nieren hoge concentraties worden bereikt,
ernstige nierbeschadigingen tot gevolg hebben. De lever kan ernstig
beschadigd raken door giften en enzymen kunnen worden geblokkeerd in hun werking, hetgeen ook kan gebeuren met neurogene
transmittoren (prikkeloverdrachtstoffen in het zenuwstelsel).
1.3.2.3
Biologische ziekteoorzaken
Een belangrijke groep biologische ziekteoorzaken zijn de micro-organismen. Deze worden, omdat ze van alle ziekteoorzaken verreweg
de belangrijkste zijn, apart besproken in hoofdstuk 3.
Ook huisstofmijten, verantwoordelijk voor de meest voorkomende
allergie, wormen en bijvoorbeeld luizen moeten gerekend worden tot
de biologische oorzaken.
1.3.2.4
Ziekteoorzaken voortkomend uit de voeding
Behalve dat voeding schadelijke componenten kan bevatten, kan ook
een tekort of een teveel aan voedingsstoffen aanleiding geven tot ziek
worden. In onze westerse maatschappij is een verkeerde samenstelling
van de voeding (te veel energetische waarde) er mede de oorzaak van
dat welvaartsziekten zich (hebben) kunnen ontwikkelen.
Eenzijdige voeding kan onder meer leiden tot vitaminegebrek of eiwitgebrek, waardoor de weerstand sterk vermindert. Ook kunnen
specifieke ziektebeelden ontstaan, zoals marasmus (ondervoeding),
scorbuut (scheurbuik, vitamine-C-gebrek), beriberi (vitamine-B-gebrek) enzovoort.
1.3.3
psyche en ziek zijn
Psychische en lichamelijke processen beı̈nvloeden elkaar onmiskenbaar. Uit het leven kennen we het blozen door emoties en het misselijk
1 Gezondheid, ziekte en ziekteverloop
worden van afkeer. Zo kunnen psychogene factoren ook aanleiding
zijn tot lichamelijk ziek worden. We spreken in dat geval van psychosomatische aandoeningen. Het proces van ziek worden is in dergelijke
gevallen niet altijd even gemakkelijk te begrijpen. Ook moet worden
gewaakt voor overwaardering van de invloed van de psyche. Het is
door de jaren heen vaak genoeg gebleken dat psychosomatische aandoeningen bij nader inzien, door het verkrijgen van meer kennis, heel
goed ook lichamelijk konden worden verklaard, al blijft interactie
tussen lichaam en psyche onbetwist. Voorbeelden hiervan zijn de
maagzweer, colitis ulcerosa en astma.
1.4
Reacties van cellen op schadelijke agentia
Het lichaam zal reageren op schadelijke agentia. Nu is het niet zo dat
er direct een verstoring van de gezondheid optreedt. In de eerste plaats
zal het lichaam actief worden binnen de dynamiek van de homeostase.
Basaal hierin is de mogelijkheid van aanpassingen binnen de celbiologie. De cellen vormen immers de basis van het leven en hun functioneren staat centraal, zowel in de anatomie als de fysiologie van het
lichaam.
Cellen bezitten het vermogen via een aantal mechanismen (pathologische basisreacties) te reageren. Deze mechanismen zijn:
– adaptatie (aanpassing) van cellen aan de nieuwe situatie door (tot op
zekere hoogte):
het metabolisme van de cel te wijzigen. Voorbeelden hiervan zijn: het
vrijmaken van vetzuren uit vetcellen bij vasten als aanvulling op
de energiebehoefte en de aanpassing in de lever in het maken van
passende enzymen om geneesmiddelen te kunnen afbreken;
het normale groeipatroon (cellulaire activiteit) te wijzigen. Dit kan inhouden: een toename in aantal en grootte van cellen (hypertrofie) als hogere functionele eisen worden gesteld, dan wel door
een toegenomen hormonale stiumulering; een afname in aantal
en grootte van cellen (atrofie) als functioneel minder wordt geëist of de hormonale stimulering is afgenomen; stabiele wijziging in de celvorm (metaplasie), via aanpassing in het celdifferentiatieproces; en toename in aantal cellen (hyperplasie), dit
kan alleen in weefsels die in staat zijn tot celdelingen, dus niet in
spier- en zenuwweefsel. De genoemde groeipatronen zijn omkeerbaar als de veroorzakende factor verdwijnt;
– reactie op beschadigd raken van cellen. Dit gebeurt als de grens van het
als normaal acceptabele is overschreden. Beschadigde cellen ver.
.
29
30
Pathologie
tonen een cellulaire stressreactie. Dat wil zeggen dat de activiteit
van genen die coderen voor normale structurele eiwitten (huishoudelijke genen) wordt verminderd, genen die coderen voor een aantal eiwitten met celorganiserende en beschermende functies (cellulaire stressgenen) vertonen een hogere expressie (ze worden de
heat shock proteins (HPS) genoemd, naar een met een hitteshock
uitgevoerd experiment waarbij de stoffen voor het eerst werden
aangetoond). Deze eiwitten zijn van levensbelang voor het blijven
leven van een cel. Er zijn verschillende soorten: kleine moleculen,
die zich hechten aan normale of beschadigde eiwitten om deze te
beschermen; en ubiquitine, betrokken bij het verwijderen van oude
en beschadigde eiwitten: het bindt zich daar aan en het totaal wordt
dan herkend en afgebroken door specifieke proteasen (eiwitsplitsende enzymen). Soms blijven er brokjes over (insluitlichaampjes)
die zichtbaar zijn onder het microscoop. Zo kennen we de Mallorylichaampjes in levercellen van alcoholisten, en Lewy-lichaampjes in
neuronen bij de Ziekte van Parkinson;
– afsterven van cellen. Dit proces wordt apoptose genoemd en verloopt
via geprogrammeerde celdood. Apoptose is fundamenteel ingepast
in zowel de normale ontwikkeling als bij ziekten en gebeurt met
minimale verstoring van naastgelegen cellen. Het proces verloopt
via verschillende fasen, het voert te ver hier op deze plaats dieper op
in te gaan.
Als echter de celbiologische basisreacties ontoereikend blijken en de
grenzen van homeostase in de richting van pathologie worden overschreden, zullen de schadelijke agentia wel destructie van weefsels
veroorzaken. In dat geval worden in het lichaam reacties georganiseerd die tot doel hebben schade te beperken en te herstellen. Deze
reacties gaan echter nogal eens gepaard met ziekteverschijnselen. Dit
wordt verder beschreven in hoofdstuk 4.
Veel van de bovengenoemde bij de basisreacties betrokken genen
kunnen ook als proto-oncogenen (oncogeen betekent kankerveroorzakend) functioneren, daarbij leidend tot zodanige ontregeling van de
celgroei dat er tumorgroei ontstaat. Dit wordt verder beschreven in
hoofdstuk 5.
31
1 Gezondheid, ziekte en ziekteverloop
A
C
B
D
E
Afbeelding 1.1 Grafiek met op de verticale as de ernst van de klachten en op de
horizontale as de tijd. Hierin zijn aangegeven de verschillende perioden die
kunnen optreden in het ziekteverloop. In de reconvalescentiefase zijn de specifieke
klachten geheel verdwenen, de patiënten voelen zich echter nog niet helemaal als
vanouds.
A Exacerbatie
B Remissie
C Recidief
D Reconvalescentie
E Genezing