Ziekteverschijnselen: een overzicht - van-de

Ziekteverschijnselen:
een overzicht
Het syndroom van Sjögren wordt gekenmerkt door
een gestoorde functie van de traan- en speekselklieren.
Dit veroorzaakt klachten van de ogen en de mond. Bij
sommige patiënten met het syndroom van Sjögren
blijven de klachten hiertoe beperkt maar vaak zijn
er meer problemen.1-3 Dit kunnen klachten zijn die
worden veroorzaakt door andere exocriene klieren
(klieren die vocht produceren) zoals in de neus of
huid, of van andere organen, zgn. extraglandulaire
symptomen. In dit hoofdstuk worden ziekteverschijnselen beschreven, ingedeeld naar hoe vaak ze voorkomen
bij het syndroom van Sjögren. Sommige verschijnselen worden ook uitvoeriger beschreven in aparte hoofdstukken, zoals moeheid, fibromyalgie
en afwijkingen van het zenuwstelsel, maag en
darmen, lever en alvleesklier, longen en blaas. Ogen
Typische klachten van de ogen zijn: een branderig of
prikkend gevoel en een gevoel alsof er zand of een vuiltje in zit en wazig zien. Jeuk komt vaak voor maar kan
het gevolg zijn van een allergie voor bv. cosmetische
produkten. De klachten worden vaak erger door lezen
en het naar een beeldscherm (tv, computer) kijken en
zijn het gevolg van te weinig en/of een afwijkende samenstelling van traanvocht. Patiënten klagen zelden
spontaan over droge ogen, meestal is dit pas nadat
de oogarts heeft gezegd dat de ogen droog zijn en de
conjunctiva
(bindvlies)
iris
cornea
(hoornvlies)
sclera
(harde oogrok)
corpus ciliaris
(straallichaam)
lens
2
klachten blijken te verbeteren door kunsttranen. Met
de ogen kan men namelijk geen droogte voelen.
Ontsteking van de traanklieren wordt dacryoadenitis
genoemd en de ontsteking van het hoorn- en bindvlies
die hiervan het gevolg is, keratoconjunctivitis sicca
(KCS), zie figuur 2.1. Xeroftalmie is de medische naam
voor droge ogen.
Mond
Typische problemen van de mond zijn: droge mond
(lippen, tong, keel), het niet kunnen eten van droog
voedsel zonder erbij te drinken, moeite met praten,
tandbederf (tandhalscariës) en schimmelinfectie.
Deze problemen worden veroorzaakt door te weinig
speeksel of een afwijkende samenstelling ervan.
Ontsteking van de speekselklieren heet sialoadenitis. Omdat het een ontsteking met vooral
lymfocyten (bepaalde witte bloedcellen, zie verder) is
rondom de afvoergangen, wordt het focale lymfocytaire
sialo-adenitis (FLS) genoemd. De medische term voor
droge mond is xerostomie.
Bij 20-50% van de patiënten met het syndroom
van Sjögren zijn één of meer (grote) speekselklieren
gezwollen, meestal éénzijdig en bij perioden.4,5 Klierzwelling die binnen een paar dagen ontstaat, vooral als
die gepaard gaat met roodheid van de wang, pijn en
koorts, is meestal het gevolg van een bacteriële infectie
van de klier.6-9
Andere verschijnselen
Andere verschijnselen dan van de ogen en mond
worden in verschillende frequentie gezien, sommige
erg vaak, andere zelden. Een aantal van deze
verschijnselen wordt hierna besproken, ingedeeld
naar hoe vaak ze voorkomen.
voorste
oogkamer
Figuur 2.1 Keratoconjunctivitis is ontsteking van de
corna (hoornvlies) en conjunctiva (bindvlies).
9
HOOFDSTUK 2 ZIEKTEVERSCHIJNSELEN
JOOP P VAN DE MERWE - SYNDROOM VAN SJÖGREN
Tabel 2.1 Verschijnselen die vaak vóorkomen (bij
meer dan 50%)
- gewrichtspijn (artralgie)
- grieperig gevoel
- spierpijn (myalgie)
- moeheid, gebrek aan uithoudingsvermogen
- moeite met concentreren
- droge huid
- infectie van de mond door Candida albicans
- abnormale/verminderde reuk en smaak
- functionele dyspepsie
- prikkelbare darmsyndroom
- (droge vagina)
Verschijnselen die vaak voorkomen
Tabel 2.1 toont verschijnselen die vaak (bij meer
dan 50% van de patiënten) voorkomen. Moeheid,
gewrichtspijn en spierpijn komen bij ongeveer 80-90%
voor.5,10-13 Deze klachten kunnen het gevolg zijn van
een afwijkende interferonproductie zoals bv. ook bij
griep voorkomt.81 Daarnaast is het belangrijk om een
tekort aan vitamine D als oorzaak van gewrichts- en
spierpijn uit te sluiten.85 Ontsteking van gewrichten
(artritis), te herkennen aan zwelling, pijn, warmte en
roodheid, komt veel minder vaak voor, waarschijnlijk
bij niet meer dan 5%.14,15
Mondklachten. Branderigheid en kapotte mondhoeken) door de gist Candida albicans komen vaak
voor (bij 37-75%) bij Sjögrenpatiënten.16-20 Zie hoofdstuk 1 voor de oorzaak en hoofdstuk 5 voor de behandeling.
Een gestoorde reuk komt bij 50% voor, waarschijnlijk door een verminderde slijmvorming. De smaak is
duidelijk verminderd bij 70% onafhankelijk van de leeftijd. Anders dan bij de reuk, is de smaakdrempel opmerkelijk stabiel gedurende het leven. Bij Sjögrenpatiënten is gebleken dat de smaak voor zoet het minst
verminderd was. Dit komt vrijwel zeker doordat het
proeven van zoet niet afhangt van speeksel, dit in teSpier- en gewrichtspijn
Alle patiënten met aanhoudende aspecifieke
spier- en gewrichtspijn lopen een groot risico op de
gevolgen van een niet herkend en niet behandeld
ernstig vitamine D-tekort. Dit risico geldt ook voor
hen waarvoor het risico op vitamine D-deficiëntie
als laag wordt gezien: personen van beide
geslachten die niet oud, niet aan huis gebonden en
geen immigrant zijn.
Plotnikoff, Quigley (2003) 85
10
Figuur 2.2 Vasculitis van de onderbenen. Links
petechiae (huidbloedinkjes) en een wondje. Rechts
bruine vlekken door ijzer uit de rode bloedkleurstof
hemoglobine in rode bloedcellen.
genstelling tot de andere smaken (zuur, zout en bitter).87
Functionele dyspepsie (FD) is de aanwezigheid van
klachten in de maagstreek zonder dat er sprake is van
een herkenbare verklaring.92 De symptomen omvatten
pijn in de maagstreek, snelle verzadiging, vol gevoel,
brandend gevoel, opgeblazen/opgezette maag, misselijkheid en braken. De klachten die patiënten aangeven
kunnen sterk verschillen wat betreft aantal en soort
klacht. De Rome III consensus stelt voor om alleen het
snel verzadigd zijn bij het eten, een vol gevoel na het
eten, en pijn en een brandend gevoel in de maagstreek
als typische dyspeptische symptomen te beschouwen. FD is vastgesteld bij 65% van de patiënten met
het syndroom van Sjögren en bij 39% (!) van gezonde
controlepersonen.90
Prikkelbare darmsyndroom (PDS) komt bij 3965% van de patiënten met het syndroom van Sjögren
voor.88,91 PDS is een functionele darmstoornis met als
voornaamste klacht pijn of een vervelend gevoel in de
buik in samenhang met defecatie. PDS werd vroeger
spastische darm of spastische colitis genoemd maar
deze namen worden niet meer gebruikt.
Functionele darmstoornissen worden door klachten
gekenmerkt maar afhankelijk van risicofactoren zoals
bv. leeftijd, moeten andere ziekten worden uitgesloten.
PDS wordt verder besproken in hoofdstuk 9.
Verschijnselen die regelmatig voorkomen
Tabel 2.2 bevat verschijnselen die bij 25-50% van de
patienten met het syndroom van Sjögren voorkomen.
Polyneuropathie is een verzamelnaam voor
diverse aandoeningen van zenuwvezels. Bij Sjögren
is dit meestal een zgn. sensorische polyneuropathie,
waarbij vooral de gevoelszenuwen zijn aangetast.
Dit veroorzaakt een doof gevoel van de voeten.21-26
HOOFDSTUK 2 ZIEKTEVERSCHIJNSELEN
JOOP P VAN DE MERWE - SYNDROOM VAN SJÖGREN
Tabel 2.2 Verschijnselen die regelmatig (bij 25-50%)
voorkomen
- polyneuropathie
- leukopenie (teweinig witte bloedcellen)
- verstopping
- bronchitis sicca (droge bronchitis)
- fenomeen van Raynaud
- vasculitis (vaatontsteking)
- interstitiële nefritis (meestal met verder normale
nierfunctie: distale renale tubulaire acidose (DRTA)
- doofheid
- vertraagde lediging van de maag
-gastroparese
Zie verder het hoofdstuk over aandoeningen van het
zenuwstelsel.
Leukopenie is een verlaagd aantal witte bloedcellen.
Dit kunnen zowel zgn. granulocyten als lymfocyten
zijn. De verlaging is vrijwel altijd gering 15,27 en heeft
geen gevolgen. Bronchitis sicca is ontsteking van de kleine onderste
luchtwegen (bronchiën) door de droogte van de
slijmvliezen. Het kan een droge hoest veroorzaken.28,29
Fenomeen van Raynaud. Dit zijn aanvallen van
een gestoorde doorbloeding van handen en voeten,
met name bij blootstelling aan lage temperatuur. De
handen en voeten verkleuren eerst wit en/of blauw, en
als ze weer warmer worden rood.30-33 Mogelijk speelt
interferoneen rol bij het ontstaan van het fenomeen
van Raynaud bij het syndroom van Sjögren.82
Vasculitis is ontsteking van bloedvaten. Bij het
syndroom van Sjögren betreft dit meestal ontsteking
van de kleine adertjes (venulae) in de huid.34-36 Het
kan roodblauwe plekken veroorzaken door het lekken
van bloed uit de vaatjes. iets dat vooral zichtbaar is aan
Nieren
De nieren hebben een aantal functies zoals de
uitscheiding van afvalstoffen van de stofwisseling
(bv. ureum en kreatinine), het handhaven van
de juiste hoeveelheid en samenstelling van de
lichaamsvloeistoffen, uitscheiding van stoffen
waarvan er meer het lichaam zijn binnengekomen
dan nodig is (bv. water, natrium, kalium, calcium,
fosfaat) en de vorming van bepaalde hormonen
(bv. renine, angiotensine, erytropoëtine en
vitamine D). Om al deze taken te kunnen uitvoeren
heeft elke nier ongeveer een miljoen nefronen.
Een nefron bestaat uit de glomerulus (nierfilter) en
nierbuisjes (niertubuli). Zie figuur 2.3.
distale
tubulus
glomerulus
bloedvat
schors
merg
Figuur 2.3 Schema van het nefron met nierfilter
(glomerulus) en nierbuisjes (tubuli). Het gebied van de
distale tubulus is met blauw aangegeven.
de onderbenen (figuur 2.2).
Interstitiële nefritis is een, gewoonlijk een milde (zie
kader over nieren), vorm van ontsteking om een deel
van de nierbuisjes.37,38 Het gevolg is dat er teweinig
waterstof (H+) naar de urine wordt uitgescheiden.
De urine wordt daardoor minder zuur en het lichaam
juist meer (acidose). Dit wordt distale renale tubulaire
acidose (DRTA) genoemd (figuur 2.3). Deze verzuring
van het lichaam wordt automatisch gecompenseerd
door de longen door intensivering van de ademhaling,
m.a.w. door (chronische) hyperventilatie. Het zuur
wordt dan versterkt uitgeademd in de vorm van
kooldioxide. De (chronische) hyperventilatie zie
je meestal niet aan iemand, maar kan wel andere
symptomen geven. Dit zijn bv. tintelingen in de hand
en om de mond, een licht gevoel in het hoofd, een
gevoel van druk op de borst, hartkloppingen, en
onbewust geeuwen en zuchten. Interstitiële nefritis
geeft zelden een echte stoornis van de nierfunctie met
o.a. een oplopend kreatininegehalte in het bloed. Doofheid
door
betrokkenheid
van
de
gehoorszenuw werd in een studie gevonden bij 14 van
30 (47%) patiënten met het syndroom van Sjögren.39
Van deze 14 met doofheid hadden er 9 geen klachten
en werd de doofheid pas ontdekt door de testen. Van
de 5 met klachten van doofheid had er 1 een ernstig
gehoorsverlies, bij de anderen was dit mild. Er was
een verband tussen doofheid en antifosfolipiden
antistoffen (zie verder). Andere studies bevestigen dat
gehoorsafwijkingen vaak voorkomen maar dat klinisch
relevante doofheid niet vaak voorkomt.40-42
Leverafwijkingen zijn bij een kwart van de patiënten
11
HOOFDSTUK 2 ZIEKTEVERSCHIJNSELEN
Tabel 2.3 Verschijnselen die soms (bij 5-25%)
voorkomen
- gewrichtsontsteking (artritis)
- non-Hodgkin lymfoom
- interstitiële longziekte
- interstitiële cystitis/blaaspijnsyndroom
- antifosfolipidensyndroom:
trombose
abortus en andere problemen bij zwangerschap
trombopenie (te weinig bloedplaatjes)
- trombopenie (te weinig bloedplaatjes)
-migraine
- trigeminusneuralgie (aangezichtspijn)
- geneesmiddelintolerantie
- thyreoiditis van Hashimoto
-carpaaltunnelsyndroom
- coeliakie (glutengevoelige spruw)
- chronische atrofische gastritis
met het syndroom van Sjögren gevonden.75,76 Dit zijn
chronische infecties met HCV (hepatitis C virus) in
gebieden waar HCV-infecties veel voorkomen zoals
rond de Middellandse Zee (13%) en auto-immuun
leverziekten. Primaire biliaire cirrhose (PBC), autoimmuunhepatitis en andere leverziekten komen zelden
voor, zie verderop in dit hoofdstuk en het hoofdstuk
over lever- en alvleesklieraandoeningen.
Vertraagde maagontlediging en zgn. gastroparese
(d.i. een sterker vertraagde maagontlediging) zijn
als diagnose gesteld bij resp. 43% en 29% van de
Sjögrenpatiënten.89 Zie hoofdstuk 9 voor verdere
informatie.
Verschijnselen die soms voorkomen
Tabel 2.3 toont verschijnselen die soms (bij 5-25%) bij
Figuur 2.4 Livedo reticularis wordt vaak gezien rond de
knieën maar is niet beperkt daartoe.
12
JOOP P VAN DE MERWE - SYNDROOM VAN SJÖGREN
het syndroom van Sjögren voorkomen.
Gewrichtsontsteking (artritis) komt bij 15-23%
van de patiënten voor.61 De artritis is symmetrisch en
betreft meestal de proximale interfalangeale (PIP's)
en metacarpofalangeale (MCP's) gewrichten van de
handen en corresponderende gewrichten van de
voeten. Dit zijn vanaf de vingertoppen gezien de 2e en
3e (knokkels) gewrichten. De artritis heeft gewoonlijk
een mild beloop met spontaan afwisselend rustige en
actievere perioden. In tegenstelling tot bij reumatoïde
artritis, veroorzaakt de artritis door Sjögren geen
beschadiging van de gewrichten. Ontsteking van de
grote gewrichten hangt zelden met Sjögren samen. Non-Hodgkin lymfoom (NHL) is a verzamelnaam
voor bepaalde kwaadaardige ziekten van het lymfeweefsel, incl. lymfeklieren en lymfocyten. NHL komt
voor bij 5-8% van de patiënten met het syndroom van
Sjögren, meestal in speekselklierweefsel en/of bijbehorende lymfeklieren.1,43-46,86 Baimpa e.a. onderzochten 536 patiënten op hematologische afwijkingen
en risicofactoren voor NHL.86 Bloedarmoede (door
chronische ziekte) en hypergammaglobulinemia (bv.
een verhoogd IgG) kwamen het vaakst voor bij de diagnose en verdere beloop van NHL. Lymfomen kwamen
bij 7,5% van de patiënten voor. Dit waren het vaakst
(65%) marginale zone B-cellymfomen (waar de MALTlymfomen onder vallen), terwijl diffuse grootcellige Blymfomen bij 17,5% voorkwamen. De ontwikkeling van
NHL kon worden voorspeld door de aanwezigheid van
neutropenie (p=0.041), cryoglobulinemie (p=0.008),
splenomegalie (p= 0.006), lymfadenopatie (p=0.021)
en een laag C4 (p=0.009). Patiënten met één of meer
van deze verschijnselen hadden een 5-voudige kans op
NHL in vergelijking met patiënten zonder één van deze
verschijnselen.86
Interstitiële longziekten komen bij ong. 25% van
de patiënten met (primair) syndroom van Sjögren voor.
Vroege klinische uitingen zijn o.a. kortademigheid en
een droge hoest. Longziekten bij het syndroom van
Sjögren worden beschreven in een apart hoofdstuk.
Blaaspijnsyndroom (BPS, IC, interstitiële cystitis) is
een blaasontsteking die niet zoals een "gewone" blaasontsteking door bacterieën wordt veroorzaakt. Het
is mogelijk een auto-immuunziekte. De belangrijkste
klachten zijn pijn in de blaasstreek, sterke aandrang en
vaak moeten plassen. Zie verder het hoofdstuk over
urologische afwijkingen.47-49
Het antifosfolipidensyndroom wordt veroorzaakt
door antistoffen tegen fosfolipiden-geassocieerde
moleculen op de membraan van cellen.50-52 Uitingen
van de ziekte zijn o.a. trombose van aders en/of
slagaders, vruchtdood bij zwangerschap, een te laag
aantal bloedplaatjes en een huidafwijkingen die bekend
HOOFDSTUK 2 ZIEKTEVERSCHIJNSELEN
JOOP P VAN DE MERWE - SYNDROOM VAN SJÖGREN
staat als livedo reticularis of marmerhuid (figuur 2.4).
Trombopenie (te weinig bloedplaatjes) komt ook
los van het antifosfolipidensyndroom voor als gevolg
van (andere) antistoffen tegen de bloedplaatjes.
Schildklierziekten komen bij Sjögren vaker voor dan
in de bevolking.5,53-55,62,84 In een studie bij 479 Hongaarse
patiënten met het syndroom van Sjögren werd er bij
30 (6,3%) de ziekte van Hashimoto gevonden.62 Hiervan
hadden er 16 klinisch een hypothyreoïdie (d.i. met
verschijnselen door te weinig schildklierhormoon) en
13 een subklinische vorm (hierbij is de hoeveelheid
schildklierhormoon nog normaal door een verhoogde
TSH-vorming). De ziekte van Graves komt bij 4% voor,
dit is even vaak als in de bevolking.
Het carpaaltunnelsyndroom wordt veroorzaakt
door inklemming van de zenuw die beweging en gevoel
verzorgt in de duim, wijsvinger, middelvinger en een
deel van de ringvinger. Deze zenuw, de n. medianus,
loopt in de pols door een nauwe ruimte waar de
inklemming kan optreden. Zie verder het hoofd over
neurologische aandoeningen.
Chronische atrofische gastritis 56-59 is een ontsteking van het maagslijmvlies met een verhoogd aantal
lymfocyten en plasmacellen in het weefsel. Het gevolg
is een beschadiging van de klieren in het maagslijmvlies
en een vermindering van het aantal klieren (atrofie).
slijm
zoutzuur (HCl)
epitheelcellen
bloedvat
parietale
cellen
Figuur 2.6 Klier van het maagslijmvlies met pariëtale
cellen. Pariëtale cellen maken maagzuur (zoutzuur) en
intrinsic factor.
Minder pariëtale cellen (figuur 2.6) geeft minder
vorming van maagzuur (achlorhydrie) en intrinsic factor
(IF). Omdat IF nodig is voor de opname van vitamine
B12 in de dunnedarm, ontstaat pernicieuze anemie.
Pernicieuze anemie kan ook ontstaan door antistoffen
tegen IF, waardoor vitamine B12 evenmin aan IF kan
Ziekteverschijnselen die een onderdeel van het syndroom van Sjögren kunnen zijn
Het syndroom van Sjögren beschermt niet tegen andere ziekten en kwalen. Een patiënt met het syndroom
van Sjögren loopt daarom hetzelfde risico op andere ziekten en kwalen als iedereen. Niet alles moet dus
worden toegeschreven aan het syndroom van Sjögren omdat anders de werkelijke aard van de problemen
niet worden ontdekt laat staan behandeld.
Bij ziekteverschijnselen die niet met zekerheid horen bij het syndroom van Sjögren, is het de beste
benadering om eerst te proberen een diagnose te stellen zoals ook zou worden gedaan bij iemand die niet
het syndroom van Sjögren heeft. Komt er een diagnose uit, dan kan meestal zonder probleem worden
uitgemaakt of het bij Sjögren hoort of niet. Dit kan worden geïllustreerd met een voorbeeld.
Stel dat iemand al 6 weken maagpijn heeft en ook bloedarmoede blijkt te hebben. Enkele van de
mogelijke oorzaken zijn een zweer in maag, slokdarm of dunnedarm, maagkanker, onsteking van het
maagslijmvlies al-dan-niet door gebruik van bepaalde ontstekingsremmende geneesmiddelen (NSAID's) of
zgn. chronische atrofische gastritis. Alleen deze laatste aandoening heeft een verband met het syndroom
van Sjögren. De juiste diagnose kan alleen worden gesteld door de slokdarm, maag en dunnedarm te
bekijken met een flexibele scoop (kijker), zonodig aangevuld met weefselonderzoek (biopten). Zo'n
onderzoek moet worden uitgevoerd door een (MDL-)arts met ervaring in dit soort onderzoeken en dat is
dus niet de arts die uw syndroom van Sjögren behandelt. Als de diagnose is gesteld, kan worden beoordeeld
of deze met het syndroom van Sjögren heeft te maken. Stel dat de diagnose maagkanker is, dan is het niet
moeilijk voor te stellen hoe ernstig het zou zijn geweest om er maar vanuit te gaan dat de maagpijn en
bloedarmoede door het syndroom van Sjögren zouden zijn veroorzaakt.
Helaas wordt het syndroom van Sjögren (of de hiervoor gebruikte geneesmiddelen zoals Plaquenil ® of
pilocarpine) in de praktijk nogal eens - meestal ten onrechte - verantwoordelijk gehouden voor onbegrepen
klachten of afwijkingen. De kans hierop lijkt groter naarmate de betreffende arts minder weet over het
syndroom van Sjögren!
13
HOOFDSTUK 2 ZIEKTEVERSCHIJNSELEN
Tabel 2.4 Verschijnselen die zelden (bij minder dan
5%) voorkomen
- auto-immuunhepatitis (2%)
- glomerulonefritis
- ziekte van Graves (4%)*
- interstitiële nefritis met verminderde functie
- lymfocytaire interstitiële pneumonie
- myasthenia gravis
- osteomalacie
- pancreatitis (ontsteking van de alvleesklier)
- pernicieuze anemie
- primaire biliaire cirrhose (4%)
- prostatitis
- pulmonaire arteriële hypertensie
- scleroserende cholangitis
- kleine vezel neuropathie (3%)
- uveïtis
- verlengde QTc (ECG)
* niet statistisch verschillend van de frekwentie in de
bevolking.
worden gebonden voor opname. Pernicieuze anemie
komt bij minder dan 5% van de patiënten met het
syndroom van Sjögren voor.
Coeliakie (glutengevoelige spruw) ontstaat door
beschadiging van het dunnedarmslijmvlies met malabsorptie van voedselbestanddelen bij daarvoor genetisch vatbare personen als reactie op gluten uit tarwe,
gerst of rogge. Coeliakie komt bij ongeveer 1% van de
bevolking voor maar bij slechts 10-15% daarvan is de
diagnose gesteld en wordt het behandeld.77 Zie verder
het hoofdstuk maagdarmziekten. Zie verder het hoofdstuk over darmziekten.
Verschijnselen die zelden voorkomen
Tabel 2.4 toont verschijnselen die zelden (bij minder
dan 5%) voorkomen bij patiënten met het syndroom
van Sjögren.
De ziekte van Graves is een schildklierziekte door
stimulerende auto-antistoffen tegen de TSH-receptor
(figuur 2.5) met hyperthyreoidie (teveel schildklierhormoon), komt bij 3.76% van de Sjögrenpatiënten voor, di
is even vaak als in de bevolking.
Primary biliaire cirrhose is de meest voorkomende
(4%) auto-immuunziekte van de lever bij Sjögrenpatiënten. Auto-immuunhepatitis komt bij 2% voor.75,76 Het
klinisch beeld van auto-immuunhepatitis varieert van
asymptomatisch tot levensbedreigend leverfalen. Zie
het hoofdstuk over lever- en alvleesklieraandoeningen.
Lymfocytaire interstitiële pneumonie (LIP) 60 is een
ontsteking rondom de kleine luchtwegen in de longen
14
JOOP P VAN DE MERWE - SYNDROOM VAN SJÖGREN
antistof tegen TSH-receptor
TSH
schildklierhormoon
TSH-receptor
schildkliercel
Figuur 2.5 Functie van de schildklier.
Normaal. De schildkliercel maakt schildklierhormoon
als TSH (schildklierstimulerend hormoon, een hormoon
dat wordt gemaakt en uitgescheiden door het voorste
deel van de hypofyse) bindt aan de TSH-receptor op de
cel (b). Als er genoeg schildklierhormoon is gemaakt,
maakt de hypofyse minder TSH waardoor de aanmaak
van schildklierhormoon weer afneemt. Bij te weinig
schildklierhormoon wordt er méér TSH gemaakt waardoor er weer meer schildklierhormoon wordt gemaakt
(het principe van de thermostaat).
Trage schildklier. Als er geen TSH is (a) of de TSH-receptor (TSH-R) wordt geblokkeerd door antistoffen tegen
TSH-R (c), wordt er geen schildklierhormoon gemaakt.
De hypofyse maakt nog meer TSH maar hormoonproductie blijft uit: hypothyreoidie.
Overactieve schildklier (ziekte van Graves). Als de antistof tegen TSH-R past op de TSH-R (d) wordt de schildkliercel gestimuleerd tot het maken van schildklierhormoon. De hypofyse maakt dan minder TSH maar de
antistoffen tegen TSH-R blijven de schildkliercel aanzetten hormoon te maken: hyperthyreoidie.
en lijkt op het type ontsteking in de speeksel- en traanklieren. Het is een ernstige complicatie die wordt behandeld met prednisolon en/of afweeronderdrukkende
geneesmiddelen (zie het hoofdstuk over longziekten).
Pulmonaire arteriële hypertensie (PAH) is een aandoening van de kleine longslagaderen met vaatproliferatie (groei van bloedvaten) en remodeling (vervorming).
Dit veroorzaakt een progressieve toename van de weerstand in de longvaten met falen van de rechter hartkamer. Voor de diagnose is katherisatie van de rechter
harthelft de gouden standaard. PAH heeft een slechte
prognose maar de behandelingsmogelijkheden zijn
opmerkelijk verbeterd de laatste tijd.78 Zie verder het
hoofdstuk over longziekten. HOOFDSTUK 2 ZIEKTEVERSCHIJNSELEN
JOOP P VAN DE MERWE - SYNDROOM VAN SJÖGREN
Auto-immuunpancreatitis. Het weefsel van de alvleesklier (pancreas) en prostaat lijken op dat van de
speekselklieren. In zeldzame gevallen zijn deze klieren
vergroot en/of ontstoken bij het syndroom van Sjögren
(auto-immuunpancreatitis;63,64 niet-bacteriële prostatitis 82).
Myasthenia gravis is een auto-immuunziekte waarbij de prikkeloverdracht van de zenuwen naar de spieren
is aangetast.65,66 De ziekte wordt meestal veroorzaakt
door antistoffen tegen de acetylcholine-receptor. De belangrijkste symptomen zijn spierzwakte en moeheid. Zie
verder het hoofdstuk neurologische aandoeningen.
Interstitiële nefritis is een, meestal milde, aandoening van de nierbuisjes. In relatief zeldzame gevallen kan
de nierfunctie er door gestoord zijn. 67-69
Glomerulonefritis is ontsteking van de glomeruli,
de nierfilters. Dit type ontsteking vermindert tijdelijk
of permanent de nierfunctie maar is zeldzaam bij het
syndroom van Sjögren. In deze gevallen zou er (ook
nog) sprake kunnen zijn van SLE.
Uveïtis is ontsteking van de uvea (soms druifvlies
genoemd) in het oog. De uvea bestaat uit de iris (regenboogvlies), corpus ciliare (straallichaam) en de chorioidea (vaatvlies), zie figuur 2.7. De verschillende delen
van de uvea kunnen afzonderlijk of alle ontstoken zijn.
Uveitis anterior, ontsteking van het voorste deel van de
uvea, de iris en het straallichaam, wordt ook irido­cyclitis
genoemd. Uveitis posterior of chorioiditis is ontsteking
van het achterste gedeelte van de uvea, de chorioidea.
Panuveïtis is ontsteking van de gehele uvea. De verschijnselen van uveïtis kunnen bestaan uit het niet verdragen van licht, wazig zien, pijn en roodheid van het
oog. Uveïtis kan plotseling ontstaan met roodheid en
pijn van het oog maar ook met langzaam verergerend
wazig zien en slechts weinig roodheid en pijn. 70,71
Osteomalacie (verweking van bot) is een botziekte,
vergelijkbaar met rachitis ("Engelse ziekte") bij kinderen.
De symptomen zijn pijn in de botten en breuken. Er zijn
verschillende oorzaken zoals een tekort aan kalk, fosfaat
of vitamine D, acidose (verzuring van het lichaam), en
bepaalde geneesmiddelen. Het is zeldzaam bij het syndroom van Sjögren en geassocieerd met distale renale
tubulaire acidose (zie terug).72-74
Kleine-vezelneuropathie komt bij ong. 3% van de patiënten met het syndroom van Sjögren voor 79 en is gekenmerkt door beschadiging van A-vezels met een dunne
myelinelaaga en ongemyeliniseerde C-vezels. Dit kunnen
somatische gevoelszenuwen maar ook zenuwen van
het autonome zenuwstelsel zijn. Geïsoleerde autonome
neuropathieën zijn zeldzaam. Symptomen van een ge_______________
a. Myeline is een isolerend omhulsel bij zenuwcellen met insnoeringen. Prikkels kunnen van insnoering naar insnoering
"springen" waardoor de prikkelgeleiding veel sneller is.
straallichaam
sclera
vaatvlies
netvlies
iris
lens
hoornvlies
oogzenuw
bindvlies
Figuur 2.7 Structuur van het oog (zie de tekst).
stoorde functie van somatische zenuwvezels zoals brandend gevoel, pijn, versterkte gevoeligheid komen veel
vaker voor dan symptomen door gestoorde functie van
autonome vezels. Dit is de reden dat de term "pijnlijke
neuropathie" vaak wordt gebruikt voor een kleine-vezel
neuropathie. Dit is niet juist omdat pijn ook kan komen
door een neuropathie van dikke vezels.80
Een verlengde QTc-tijd op het ECG (electrocardiogram) kan samenhangen met antistoffen tegen SS-A/Ro
en/of SS-B/La.93,94 Een QTc-tijd van meer dan 500 msec
kan een levensbedreigende ritmestoornis (ventrikel­
fibrillatie) veroorzaken. Een verlengde QTc-tijd kan aangeboren zijn of verworven zijn door o.a. een groot aantal geneesmiddelen, een te trage schildklier, en een laag
kalium of magnesiumgehalte. Behandeling door een
Figuur 2.8 Electrocardiogram waarop de QT-tijd is
aangegeven. De QTc-tijd is een voor de hartfrekwentie gecorrigeerde QT-tijd. Een QTc-tijd is bij vrouwen
normaal tot 480 msec en bij mannen tot 470 msec. Zie
verder de tekst.
15
HOOFDSTUK 2 ZIEKTEVERSCHIJNSELEN
JOOP P VAN DE MERWE - SYNDROOM VAN SJÖGREN
cardioloog is belangrijk om het risico van een verlengde
QTc-tijd te verkleinen door geneesmiddelen, aanpassing
van de leefstijl en vermijden van risicovolle situaties.
Het verband tussen het syndroom van Sjögren en
andere gegeneraliseerde auto-immuunziekten
Het syndroom van Sjögren komt soms samen voor met
andere gegeneraliseerde auto-immuunziekten (zie
tabel 2.5). Het wordt dan vaak secundair syndroom van
Sjögren genoemd. Dit betekent niets anders dan dat er
nog een tweede gegeneraliseerde auto-immuunziekte
is en niet dat het syndroom van Sjögren het gevolg van
de andere ziekte is.
De genoemde gegeneraliseerde auto-immuunziekten hebben vele gemeenschappelijke verschijnselen,
bv. ontsteking van gewrichten, fenomeen van Raynaud, vaatontsteking en een laag aantal witte bloedcellen (leukopenie). Net zoals het syndroom van Sjögren
is gekenmerkt door de verminderde functie van de
speeksel- en traanklieren, zijn de andere gegeneraliseerde auto-immuunziekten gekenmerkt door hùn
verschijnselen.
Patiënten met een bepaalde gegeneraliseerde
auto-immuunziekte kunnen onderling erg verschillen in
de uitingen van de ziekte. Voor de huidige indeling van
de gegeneraliseerde auto-immuunziekten zijn goede
argumenten, met name ten aanzien van de schade
en beste behandeling. De genoemde ziekten komen
echter zo vaak in combinaties of tussenvormen voor dat
het de vraag is of het wel verschillende ziekten zijn. Het
is goed mogelijk dat er feitelijk sprake is van één ziekte
met verschijnselen die binnen de definities vallen van
twee diagnosen. De wijze waarop de gegeneraliseerde
auto-immuunziekten worden geclassificeerd is feitelijk
geen "waarheid" maar een vorm van consensus. De
huidige classificatie en definities zullen ongetwijfeld
in de toekomst veranderen op basis van de resultaten
van wetenschappelijk onderzoek.
Literatuur
1. Fox RI, Howell FV, Bone RC, Michelson P. Primary Sjögren
syndrome: clinical and immunopathologic features. Semin
Arthritis Rheum 1984; 14:77.
2. Molina R, Provost TT, Arnett FC, et al. Primary Sjögren’s syndrome
in men. Clinical, serologic, and immunogenetic features. Am J
Med 1986; 80:23.
3. Provost TT, Vasily D, Alexander E. Sjögren’s syndrome. Cutaneous,
immunologic, and nervous system manifestations. Neurol Clin
1987;5:405.
4. Whaley K, Williamson J, Chisholm DM, et al. Sjögren’s syndrome.
I. Sicca components. Q J Med 1973; 42:279.
5. Kelly CA, Foster H, Pal B, et al. Primary Sjögren’s syndrome in
north east England - a longitudinal study. Br J Rheumatol 1991;
30:437.
6. Matlow A, Korentager R, Keystone E, Bohnen J. Parotitis due to
anaerobic bacteria. Rev Infect Dis 1988; 10:420.
7. Gomez-Rodrigo J, Mendelson J, Black M, Dascal A. Streptococcus
pneumoniae acute suppurative parotitis in a patient with
Sjögren’s syndrome. J Otolaryngol 1990; 19:195.
8. Stein M, Miller G, Green L. Prophylactic antibiotics in recurrent
parotitis in a patient with Sjögren’s syndrome. Clin Rheumatol
1999; 18:163.
9. Cohen M, Bankhurst AD. Infectious parotitis in Sjögren’s
syndrome: a case report and review of the literature.
J Rheumatol 1979; 6:185.
10.Barendregt PJ, Visser MR, Smets EM, et al. Fatigue in primary
Sjögren’s syndrome. Ann Rheum Dis 1998; 57:291.
11.Godaert GL, Hartkamp A, Geenen R, et al. Fatigue in daily life in
patients with primary Sjögren’s syndrome and systemic lupus
erythematosus. Ann N Y Acad Sci 2002; 966:320.
12.Lwin CT, Bishay M, Platts RG, et al. The assessment of fatigue in
primary Sjögren’s syndrome. Scand J Rheumatol 2003; 32:33.
13.Bowman SJ, Booth DA, Platts RG. Measurement of fatigue and
discomfort in primary Sjögren’s syndrome using a new
questionnaire tool. Rheumatology (Oxford) 2004.
14.Kruize AA, Hene RJ, Oey PL, et al. Neuro-musculo-skeletal
manifestations in primary Sjögren’s syndrome. Neth J Med 1992;
40:135.
15.Markusse HM, Oudkerk M, Vroom TM, Breedveld FC. Primary
Sjögren’s syndrome: clinical spectrum and mode of presentation
based on an analysis of 50 patients selected from a department of
rheumatology. Neth J Med 1992;40:125.
16.Hernandez YL, Daniels TE. Oral candidiasis in Sjögren’s syndrome:
prevalence, clinical correlations, and treatment. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol 1989; 68:324.
17.Rhodus NL, Bloomquist C, Liljemark W, Bereuter J. Prevalence,
density, and manifestations of oral Candida albicans in patients
with Sjögren’s syndrome. J Otolaryngol 1997; 26:300.
18.Soto-Rojas AE, Villa AR, Sifuentes-Osornio J, et al. Oral candidiasis
and Sjögren’s syndrome. J Rheumatol 1998; 25:911.
19.Radfar L, Shea Y, Fischer SH, et al. Fungal load and candidiasis in
Tabel 2.5 Gegeneraliseerde auto-immuunziekten die samen met het syndroom van Sjögren kunnen voorkomen
ziekte
kenmerk
- reumatoïde artritis
- systemische lupus erythematodes (SLE)
- subacute cutane lupus erythematodes (SCLE)
- mixed connective tissue disease (MCTD)
- systemische sclerose (sclerodermie)
- CREST-syndroom (beperkte systemische sclerose)
wijze van aantasting van de gewrichten (bv. erosies)
wijze waarop huid en interne organen worden aangetast
wijze waarop de huid wordt aangetast
combinatie van ziekteverschijnselen en anti-RNP
wijze waarop de huid wordt aangetast
combinatie van ziekteverschijnselen
16
JOOP P VAN DE MERWE - SYNDROOM VAN SJÖGREN
Sjögren’s syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2003; 96:283.
20.Lundstrom IM, Lindstrom FD. Subjective and clinical oral
symptoms in patients with primary Sjögren’s syndrome. Clin Exp
Rheumatol 1995; 13:725.
21.Andonopoulos AP, Lagos G, Drosos AA, Moutsopoulos HM.
Neurologic involvement in primary Sjögren’s syndrome:
a preliminary report. J Autoimmun 1989; 2:485.
22.Hietaharju A, Yli-Kerttula U, Hakkinen V, Frey H. Nervous system
manifestations in Sjögren’s syndrome. Acta Neurol Scand 1990;
81:144.
23.Andonopoulos AP, Lagos G, Drosos AA, Moutsopoulos HM. The
spectrum of neurological involvement in Sjögren’s syndrome. Br J
Rheumatol 1990; 29:21.
24.Gemignani F, Marbini A, Pavesi G, et al. Peripheral neuropathy
associated with primary Sjögren’s syndrome. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1994; 57:983.
25.Govoni M, Bajocchi G, Rizzo N, et al. Neurological involvement in
primary Sjögren’s syndrome: clinical and instrumental evaluation
in a cohort of Italian patients. Clin Rheumatol 1999; 18:299.
26.Barendregt PJ, van den Bent MJ, van Raaij-van den Aarssen VJ, et
al. Involvement of the peripheral nervous system in primary
Sjögren’s syndrome. Ann Rheum Dis 2001;60:876.
27.Aoki A, Ohno S, Ueda A, et al. [Hematological abnormalities of
primary Sjögren’s syndrome]. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi
2000; 23:124.
28.Baruch HH, Firooznia H, Sackler JP, et al. Pulmonary disorders
associated with Sjögren’s syndrome. Rev Interam Radiol
1977;2:77.
29.Mialon P, Barthelemy L, Sebert P, et al. A longitudinal study of
lung impairment in patients with primary Sjögren’s syndrome.
Clin Exp Rheumatol 1997; 15:349.
30.Skopouli FN, Talal A, Galanopoulou V, et al. Raynaud’s
phenomenon in primary Sjögren’s syndrome. J Rheumatol
1990;17:618.
31.Belch JJ. Raynaud’s phenomenon. Curr Opin Rheumatol
1991;3:960.
32.Kraus A, Caballero-Uribe C, Jakez J, et al. Raynaud’s phenomenon
in primary Sjögren’s syndrome. Association with other
extraglandular manifestations. J Rheumatol 1992;19:1572.
33.Garcia-Carrasco M, Siso A, Ramos-Casals M, et al. Raynaud’s
phenomenon in primary Sjögren’s syndrome. Prevalence and
clinical characteristics in a series of 320 patients. J Rheumatol
2002; 29:726.
34.Alexander EL, Arnett FC, Provost TT, Stevens MB. Sjögren’s
syndrome: association of anti-Ro(SS-A) antibodies with vasculitis,
hematologic abnormalities, and serologic hyperreactivity. Ann
Intern Med 1983; 98:155.
35.Tsokos M, Lazarou SA, Moutsopoulos HM. Vasculitis in primary
Sjögren’s syndrome. Histologic classification and clinical
presentation. Am J Clin Pathol 1987; 88:26.
36.Ramos-Casals M, Cervera R, Yague J, et al. Cryoglobulinemia in
primary Sjögren’s syndrome: prevalence and clinical
characteristics in a series of 115 patients. Semin Arthritis Rheum
1998; 28:200.
37.Bossini N, Savoldi S, Franceschini F, et al. Clinical and
morphological features of kidney involvement in primary
Sjögren’s syndrome. Nephrol Dial Transplant 2001; 16:2328.
38.Siamopoulos KC, Mavridis AK, Elisaf M, et al. Kidney involvement
in primary Sjögren’s syndrome. Scand J Rheumatol Suppl 1986;
61:156.
39.Tumiati B, Casoli P, Parmeggiani A. Hearing loss in the Sjögren
syndrome. Ann Intern Med 1997; 126:450.
40.Ziavra N, Politi EN, Kastanioudakis I, et al. Hearing loss in Sjögren’s
syndrome patients. A comparative study. Clin Exp Rheumatol
2000; 18:725.
41.Boki KA, Ioannidis JP, Segas JV, et al. How significant is
HOOFDSTUK 2 ZIEKTEVERSCHIJNSELEN
sensorineural hearing loss in primary Sjögren’s syndrome? An
individually matched case-control study. J Rheumatol 2001;
28:798.
42.Hatzopoulos S, Amoroso C, Aimoni C, et al. Hearing loss
evaluation of Sjögren’s syndrome using distortion product
otoacoustic emissions. Acta Otolaryngol Suppl 2002:20.
43.Hyman GA, Wolff M. Malignant lymphomas of the salivary glands.
Review of the literature and report of 33 new cases, including
four cases associated with the lymphoepithelial lesion. Am J Clin
Pathol 1976; 65:421.
44.Kassan SS, Thomas TL, Moutsopoulos HM, et al. Increased risk of
lymphoma in sicca syndrome. Ann Intern Med 1978;89:888.
45.Hansen LA, Prakash UB, Colby TV. Pulmonary lymphoma in
Sjögren’s syndrome. Mayo Clin Proc 1989; 64:920.
46.Janin A, Morel P, Quiquandon I, et al. Non-Hodgkin’s lymphoma
and Sjögren’s syndrome. An immunopathological study of 113
patients. Clin Exp Rheumatol 1992; 10:565.
47.van de Merwe JP, Kamerling R, Arendsen HJ, et al. Sjögren’s
syndrome in patients with interstitial cystitis. J Rheumatol
1993;20:962.
48.van de Merwe JP, Arendsen HJ. Interstitial cystitis: a review of
immunological aspects of the aetiology and pathogenesis, with a
hypothesis. BJU Int 2000; 85:995.
49.van de Merwe JP, Yamada T, Sakamoto Y. Systemic aspects of
interstitial cystitis, immunology and linkage with autoimmune
disorders. Int J Urol 2003; 10 Suppl:S35.
50.Harris EN, Gharavi AE, Asherson RA, Hughes GR. Antiphospholipid
antibodies: a review. Eur J Rheumatol Inflamm 1984;7:5.
51.Asherson RA, Fei HM, Staub HL, et al. Antiphospholipid antibodies
and HLA associations in primary Sjögren’s syndrome. Ann Rheum
Dis 1992; 51:495.
52.Cervera R, Garcia-Carrasco M, Font J, et al. Antiphospholipid
antibodies in primary Sjögren’s syndrome: prevalence and
clinical significance in a series of 80 patients. Clin Exp Rheumatol
1997;15:361.
53.Hansen BU, Ericsson UB, Henricsson V, et al. Autoimmune
thyroiditis and primary Sjögren’s syndrome: clinical and
laboratory evidence of the coexistence of the two diseases. Clin
Exp Rheumatol 1991; 9:137.
54.Punzi L, Ostuni PA, Betterle C, et al. Thyroid gland disorders in
primary Sjögren’s syndrome. Rev Rhum Engl Ed 1996; 63:809.
55.Ramos-Casals M, Garcia-Carrasco M, Cervera R, et al. Thyroid
disease in primary Sjögren syndrome. Study in a series of 160
patients. Medicine (Baltimore) 2000; 79:103.
56.Maury CP, Tornroth T, Teppo AM. Atrophic gastritis in Sjögren’s
syndrome. Morphologic, biochemical, and immunologic findings.
Arthritis Rheum 1985; 28:388.
57.Pokorny G, Karacsony G, Lonovics J, et al. Types of atrophic
gastritis in patients with primary Sjögren’s syndrome. Ann Rheum
Dis 1991; 50:97.
58.Ostuni PA, Germana B, Di Mario F, et al. Gastric involvement in
primary Sjögren’s syndrome. Clin Exp Rheumatol 1993; 11:21.
59.Collin P, Karvonen AL, Korpela M, et al. Gastritis classified in
accordance with the Sydney system in patients with primary
Sjögren’s syndrome. Scand J Gastroenterol 1997;32:108.
60.Strimlan CV, Rosenow EC 3rd, Weiland LH, Brown LR. Lymphocytic
interstitial pneumonitis. Review of 13 cases. Ann Intern Med
1978; 88:616.
61.Skopouli FN, Dafni U, Ioannidis JPA. Clinical evolution, and
morbidity and mortality of primary Sjögren’s syndrome. Semin
Arthritis Rheum 2000;29:296-304.
62.Zeher M, Horvath IF, Szanto A, et al. Autoimmune thyroid
diseases in a large group of Hungarian patients with primary
Sjögren’s syndrome. Thyroid 2009;19:39-44.
63. Ostuni PA, Gazzetto G, Chieco-Bianchi F, et al. Pancreatic
exocrine involvement in primary Sjögren’s syndrome. Scand J
Rheumatol 1996; 25:47.
17
HOOFDSTUK 2 ZIEKTEVERSCHIJNSELEN
64.Akahane C, Takei Y, Horiuchi A, et al. A primary Sjögren’s
syndrome patient with marked swelling of multiple exocrine
glands and sclerosing pancreatitis. Intern Med 2002; 41:749.
65.Humbert P, Dupond JL. [Multiple autoimmune syndromes]. Ann
Med Interne (Paris) 1988; 139:159.
66.Levy Y, Afek A, Sherer Y, et al. Malignant thymoma associated
with autoimmune diseases: a retrospective study and review of
the literature. Semin Arthritis Rheum 1998;28:73.
67.Talal N, Zisman E, Schur PH. Renal tubular acidosis,
glomerulonephritis and immunologic factors in Sjögren’s
syndrome. Arthritis Rheum 1968;11:774.
68.Khan MA, Akhtar M, Taher SM. Membranoproliferative
glomerulonephritis in a patient with primary Sjögren’s syndrome.
Report of a case with review of the literature. Am J Nephrol
1988;8:235.
69.Cortez MS, Sturgill BC, Bolton WK. Membranoproliferative
glomerulonephritis with primary Sjögren’s syndrome. Am J Kidney
Dis 1995;25:632.
70.Rosenbaum JT, Bennett RM. Chronic anterior and posterior
uveitis and primary Sjögren’s syndrome. Am J Ophthalmol
1987;104:346.
71.Bridges AJ, Burns RP. Acute iritis associated with primary
Sjögren’s syndrome and high-titer anti-SS-A/Ro and nti-SS-B/
La antibodies. Treatment with combination immunosuppressive
therapy. Arthritis Rheum 1992;35:560.
72.Hajjaj-Hassouni N, Guedira N, Lazrak N, et al. Osteomalacia as a
presenting manifestation of Sjögren’s syndrome. Rev Rhum Engl
Ed 1995;62:529.
73.Monte Neto JT, Sesso R, Kirsztajn GM, et al. Osteomalacia
secondary to renal tubular acidosis in a patient with primary
Sjögren’s syndrome. Clin Exp Rheumatol 1991;9:625.
74.Pal B, Griffiths ID. Primary Sjögren’s syndrome presenting as
osteomalacia secondary to renal tubular acidosis. Br J Clin Pract
1988;42:436.
75.Bloch KJ, Buchanan WW, Wohl MJ, et al. Sjögren’s syndrome. A
clinical, pathological, and serological study of sixty-two cases.
Medicine 1965;44:187-231.
76.Ramos-Casals M, Sánchez-Tapias JM, Parés A, et al.
Characterization and differentiation of autoimmune versus
viral liver involvement in patients with Sjögren’s syndrome. J
Rheumatol 2006;33:1593-9.
77.Kagnoff MF. Celiac disease: pathogenesis of a model immuno­
genetic disease. J Clin Invest 2007;117:41.
78.Launay D, Hachulla E, Hatron P-Y, et al. Pulmonary arterial
hypertension: a rare complication of primary Sjögren syndrome.
Report of 9 new cases and review of the literature. Medicine
2007;86:299-315.
79.Gøransson LG, Herigstad A, Tjensvoll AB, et al. Peripheral neuro­
pathy in primary sjogren syndrome: a population-based study.
Arch Neurol 2006;63:1612-5.
80.Lauria G. Small fibre neuropathies. Curr Opin Neurol 2005;
18:591-7.
81.Wildenberg ME, van Helden-Meeuwsen CG, van de Merwe JP,
et al. Systemic increase in type I interferon activity in Sjögren’s
syndrome: A putative role for plasmacytoid dendritic cells.
Eur J Immunol 2008;38:2024-33.
82.Willeke P, Schlüter B, Schotte H, et al. Interferon-gamma is
increased in patients with primary Sjögren’s syndrome and
Raynaud’s phenomenon. Semin Arthritis Rheum 2008 Jun 19.
[Epub ahead of print] PMID: 18571695
83.Yasuda S, Ogura N, Horita T, et al. Abacterial prostatitis and
primary biliary cirrhosis with Sjögren’s syndrome. Mod Rheumatol
2004;14:70-2.
84. Jara LJ, Navarro C, del Pilar Brito-Zerón M, et al. Thyroid disease
in Sjögren’s syndrome. Clin Rheumatol 2007;26:1601-6.
85.Plotnikoff GA, Quigley JM. Prevalence of severe hypovitaminosis
D in patients with persistent, nonspecific musculoskeletal pain.
18
JOOP P VAN DE MERWE - SYNDROOM VAN SJÖGREN
Mayo Clin Proc 2003;78:1463-70.
86.Baimpa E, Dahabreh IJ, Voulgarelis M, Moutsopoulos HM.
Hematologic manifestations and predictors of lymphoma
development in primary Sjögren syndrome: clinical and
pathophysiologic aspects. Medicine (Baltimore) 2009;88:284-93.
87.Kamel UF, Maddison P, Whitaker R. Impact of primary Sjögren's
syndrome on smell and taste: effect on quality of life.
Rheumatology (Oxford) 2009;48:1512-4.
88.Ohlsson B, Scheja A, Janciauskiene S, et al. Functional bowel symptoms and GnRH antibodies: common findings in patients with primary Sjögren’s syndrome but not in systemic sclerosis.
Scand J Rheumatol 2009;38:391-3.
89.Hammar O, Ohlsson B, Wollmer P, et al. Impaired gastric
emptying in primary Sjogren’s syndrome. J Rheumatol 2010 Sep
1. [Epub ahead of print; PMID: 20810502]
90.Ohlsson B, Scheja A, Janciauskiene S, et al. Functional bowel
symptoms and GnRH antibodies: common findings in patients
with primary Sjögren’s syndrome but not in systemic sclerosis.
Scand J Rheumatol 2009;38:391-3.
91.Lidén M, Kristjánsson G, Valtysdottir S, et al. Cow's milk protein
sensitivity assessed by the mucosal patch technique is related
to irritable bowel syndrome in patients with primary Sjögren's
syndrome. Clin Exp Allergy 2008;38:929-35.
92.Mimidis K, Tack J. Pathogenesis of dyspepsia. Dig Dis 2008;26:
194-202.
93. Lazzerini PE, Capecchi PL, Acampa M, et al. Anti-Ro/SSAassociated corrected QT interval prolongation in adults: the role
of antibody level and specificity. Arthritis Care Res (Hoboken)
2011;63:1463-70.
94.Bourré-Tessier J, Clarke AE, Huynh T, et al. Prolonged corrected
QT interval in anti-Ro/SSA-positive adults with systemic lupus
erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63:1031-7.