Tolbrug kb plan-1

FAME
Opdrachtgever
Projectleider
Datum
:
:
:
Annette van Kuijk
Knowledge Brokers .
07-06-2015 .
Start-/einddatum project
Voor akkoord:
:
september 2015/februari 2016
Datum:
Handtekening projectleider
Datum:
Handtekening opdrachtgever
Probleemanalyse en probleemstelling:
We merken dat binnen de klinische afdeling neuro-revalidatie van Tolbrug de inzet
en bereidheid er is om de mantelzorger te betrekken bij het revalidatieproces zodat
we als revalidatieteam een intensievere vorm van revalidatie aanbieden en
tegelijkertijd de revalidant en mantelzorger de mogelijkheid willen geven om zich
goed voor te bereiden op het ontslag.
Op dit moment bestaat hiervoor geen plan van aanpak/werkwijze waardoor het
situatie en therapeut afhankelijk is wat en in welke vorm dit wordt aangeboden.
Doordat benodigde afspraken niet of onvoldoende beschreven zijn en de
randvoorwaarden niet duidelijk zijn komen de huidige inspanningen van revalidant
mantelzorger en behandelteam onvoldoende tot zijn recht.
vanuit de richtlijnen worden meerdere aanbevelingen gedaan om de
revalidatiebehandeling te intensiveren, de mantelzorger te betrekken en de revalidant
voor te bereiden op zijn leven na de revalidatie.
vanuit de organisatie wordt de revalidant centraal gesteld en waar mogelijk
toegekomen aan individuele behoefte (deze nog even checken)
probleemstelling:
Er is geen eenduidige werkwijze voor het betrekken van mantelzorgers binnnen onze
klinische revalidatiesetting. De randvoorwaarden zijn niet of onvoldoende vastgesteld
waardoor de nu geleverde inspanning door alle betrokkenen niet tot zijn recht komt.
ondersteuning vanuit de literatuur:
er moet intramuraal al geanticipeerd worden om de autonomie in de thuissituatie te
vergroten (CBO richtlijnen CVA 2008) herstel danwel behoud van autonomie is van
belang voor de kwaliteit van leven na een CVA/. zorgverleners dienen hiervoor
aandacht te hebben en de patiënt en diens naasten voor te bereiden op een zo
autonoom leven na ontslag naar huis.
idealiter vormen de vragen en behoeften van de doelgroep het vertrekpunt. Het
zorgproces dat een patiënt doorloopt is het uitgangspunt van de keten. (CBO &
stichting ketennetwerk 2007)
Naasten dienen actief bij de revalidatie betrokken te worden (meeloopdagen,
aanleren van vaardigheden , partnergroepen, betrekken bij het formuleren van
doelen) omdat hiermee de tevredenheid van partners toeneemt (Nederlandse
hartstichting, zorg voor de mantelzorg, A Visser Meily,C van Heugten 2004)
in de praktijk blijft de begeleiding van naasten nog niet optimaal (kennisnetwerk CVA
Nederland. Zorgstandaard CVA/TIA fase 1 versie 2.0 22 september 2010 Door A.
Huizing et al. 2010).
Doelstelling
Februari 2016 worden de mantelzorgers van de revalidanten welke op genomen zijn
op de klinische behandelafdeling structureel betrokken bij het revalidatie proces.
hiervoor is nodig:
 een module: samen revalideren
 beschrijven van de werkwijze en processen
 implementatie van de module en werkwijze
De inspanningen die door alle partijen geleverd worden zullen dan zo effectief
mogelijk leiden tot een toename van intensiteit van de revalidatie en de revalidant
voorbereiden op het functioneren thuis
Resultaat:
februari 2016 worden de mantelzorgers vroegtijdig, volgens de vastgestelde
werkwijze, betrokken bij het revaldatieproces. Hierdoor wordt de revalidatie
geintensiveert en wordt de revalidant voorbereid op het functioneren na de
revalidatie
stappen die hiervoor nodig zijn:
 begin juli zijn de benodigde randvoorwaarden gecommuniceerd naar de
opdrachtgever.
 begin augustus zijn de benodigde randvoorwaarden door de opdrachtgever
gerealiseerd.
 eind augustust is de module en bijbehorende werkwijze "samen revalideren"
geschreven
 eind september is de module geimplementeerd op de afdeling
inhoud module:
beschrijving volgens de richtlijnen van tolbrug wat het doel, criteria etc. zijn. zie
hiervoor format tolbrug
werkwzijze:
 stapsgewijze beschrijving van de te plannen en uit te voeren handelingen.
 beschrijving planningsactiviteiten
 beschrijving taken en verantwoordelijkheden van de verschillende disciplines
 beschrijving van mogelijke doelen voor de mantelzorger
randvoorwaarden:
 invullen klinimetrie en prognose door therapeuten en verpleegkundigen
voorafgaande aan het oteam
 arts bespreekt tijdens de nabespreking van het 0-team de gestelde
functionele prognose
 Maatschappelijk werk is op de hoogte van de bestaande regelingen om het
de mantelzorger te vergemakkelijken om bij de revalidatie aanwezig te zijn.
Projectgrenzen:
Voor dit project beperken we ons tot het beschrijven van de werkwijze voor de kliniek
unit neurologie. De voorwaarden die nodig zijn om tot een goede prognose stelling te
komen en deze te ommuniceren naar de revalidatie en mantelzorger vallen buiten
ons project, deze worden kort omschreven bij randvoorwaarden en risico's
Projectactiviteiten:
voorbereiding:
o maken en uitvoeren van de nul meting
o afstemmen met opdrachtgevers
o maken communicatieplan
o afstemmen project met de ketenpartners; wat zijn de randvoorwaarden
die binnen een andere keten gerealiseerd moeten worden. Zelfde
visie en beleid met betrekking op mantelzorg en klinimetrie
o afstemmen revalidatiearts en maatschappelijk werk voor 0-team
o overleggen met maatschappelijk werk over de rol die zij kunnen
nemen in het informeren van de mantelzorg over mogelijkheden van
verlof en ondersteuning.
o kopjes prognose toevoegen aan verslag --> eigenlijk
randvoorwaarde...
o protocol en werkwijze schrijven. hierin komende volgende punten naar
voren:
o beschikbaarheid mantelzorger navragen en routing naar de planning
o werkwijze planning met deze informatie
o motiveren planning om dit in te voeren/gebruiken
o activiteit omschrijving verschillende disciplines (wie doet wat, is
verantwoordelijk voor)
o werkwijze teamformulier invullen, vaststellen van prognose
o communicatie mondeling en schriftelijk wbt klinimetrie
o format doelen voor mantelzorgers
realisatiefase:
 pilot draaien van 15/9/15 t/m 15/01/16



vergroten draagvlak/motiveren medewerker: coachen on the job,
zeepkistsessie enz
checken of nieuwe werkwijze wordt uitgevoerd
nazorg fase:




herhalen 0 meting
borgen projext: afspraken maken over evaluatie, duidelijke
verdeling taken en verantwoordelijkheden
evalueren met keten over realisatie project
Meten van de verbetering:
wat: frequentie van doelen stellen voor de mantelzorger
hoe: vragenlijst voor de mantelzorger (van klinische revalidanten met CVA 3 tot 5 na
opname in rc tolbrug) en behandelaren business unit neurologie
wanneer: juni 2015 0-meting
februari 2016 effectmeting
Planning
Het project loopt van februari 2015 tot en met februari 2016. Voor de precieze
tijdsplanning verwijzen we naar bijlage 2: tijdsplanning
Financiële aspecten
Uren: 2 uur per week per knowledge broker =
(35 weken * 2uur) * 3 kb-ers = 210 uur
Betrokken andere disciplines: RA 3 uur
MW 6 uur
2x klinische les behandelaren en VP neuro
Kosten:
Evt drukken foldermateriaal
Het projectteam
Het projectteam bestaat uit de Knowledge Brokers (Linda Rutjens, Annelies
Middelbeek, Edith Vorstermans), ondersteuning vanuit de inhoud vindt plaats door
Pascaline van de Sande, Gerie van de Brand, vakgroep MW en Gery Bos (RA).
Communicatie
Zie bijlage 1
Randvoorwaarden en risico’s
Voorwaarden:
 therapeuten en V&V kennis hebben van het stellen van een prognose.
Hiervoor staat een incompany gepland eind 2015. Derhalve wordt dit niet
verder meegenomen in het project.
 Kopje “prognose” is in teamrapportage ingevoerd
 Revalidatiearts bespreekt tijdens de teambespreking de te verwachtte
prognose
 De revalidatiearts bespreekt met de revalidant en mantelzorger de
functionele prognose (tijdens de nabespreking van het team)
 Maatschappelijk werk wordt in de observatiefase betrokken voor het in
kaart brengen van de mogelijkheden en onmogelijkheden van de
mantelzorger
 Maatschappelijk werk heeft voldoende kennis over de wettelijke
mogelijkheden voor verlof, compensatie en ondersteuning voor de
mantelzorger.
 Revalidanten die opgenomen worden op de kliniek (neurologie) worden
gepland volgens het startformulier, waarbij in de eerste twee weken geen
wisseling van behandelaren plaatsvindt