CVS en abnormale moeheid: netwerk Oost- en West

CVS en abnormale
moeheid: netwerk Oosten West-Vlaanderen
Prof. Dr. Dirk Vogelaers
Dienst Algemene Inwendige Ziekten
Universitair Ziekenhuis Gent
Een breder spectrum van lichamelijk
onvoldoende verklaarde klachten
psychisch
Klachten
documenteerbare pathologie
lichamelijk
(schijnbaar) geen objectiveerbare
verklaring
Lichamelijke klachten ≠ lichamelijke (medische) aandoeningen:
Lichamelijke aandoening: soms asymptomatisch (hypertensie, diabetes
mellitus, stabiel coronair lijden)
Lichamelijke klachten: niet altijd gepaard gaande met een medische
aandoening
Vaak voorkomende klachten
(individueel of syndromen)
Pijnklachten
Rug, hoofd, schouders/nek, gewrichten, borst,…
Langdurige vermoeidheid
Vb. Chronische vermoeidheid, CVS
Gastrointestinale klachten
Buik/maagpijn, constipatie, diarree, misselijkheid,…
Vb. IBS, FD, …
Uitvalsverschijnselen
Verlammingsverschijnselen, evenwicht-, spraak-, slikproblemen, problemen met
het waarnemen, krampen, spiertrekkingen,…
Andere
Duizeligheid, koude/warme handen of voeten, hartkloppingen,…
Disease
Illness
Disability
Onverklaarde of schijnbaar
onvoldoende verklaarde klachten
Steeds ernstig te nemen, met of zonder
formele diagnose
Ziektegevoel is reëel, niet ingebeeld (“malade
imaginaire” van Molière of “tussen de oren”)
Dit betekent evenwel niet dat een
psychologische componente niet zou spelen
Weggaan van gescheiden denken van lichaam
en geest
Onverklaarde of schijnbaar
onvoldoende verklaarde klachten
Het feit dat cognitieve gedragstherapie
aangeboden wordt
≠psychiatrische / psychische pathologie
Geïntegreerde benadering
Medisch onverklaarbare klachten (MOK/LOK)
Functionele somatische syndromen (FSS)
Vaak voorkomend
Indeling vaak gebaseerd op lichamelijke
gewaarwordingen (pijn, duizeligheid,
hartkloppingen, moeheid, …)
Frequent psychiatrische comorbiditeit
(depressie, angst)
Diagnose: uiteenlopende terminologie of
beschrijvingen vanuit verschillende medische
disciplines: nood aan een enkelvoudig kader in de
benadering en duidelijkheid
Clusteren van lichamelijke
klachten
In functionele somatische syndromen
Verbeteren van kwaliteit en accuraatheid van diagnose
Meest vermeld:
Spastisch colon of irritable bowel syndrome (IBS)
CVS
Fibromyalgie (FM)
Wetenschappelijke bewijsvoering: matige
evidentie
Discipline- georiënteerde of –geïnspireerde
classificatie
Vb. CVS vs insomnie vs fibromyalgie:
primaire diagnose vaak volgens subspecialisatie van behandelende arts
(algemene interne geneeskunde, slaapgeneeskunde, fysiotherapie) ondanks
duidelijke overlap in syndromale componenten
Vermoeidheid:
uiteenlopende oorzaken
Organische (klassieke internistische
ziektebeelden)
Psychiatrische ziektebeelden
Burnout
Slaapstoornissen
Vermoeidheid:
uiteenlopende oorzaken
Organische ziektebeelden
Zelden niet opgepikt na evaluaties door huisarts,
al dan niet in combinatie met goed gekozen
specialistisch onderzoek
Geen behoefte aan herhaling van onderzoeken
vanuit een redenering dat “er misschien iets
gemist zou worden”
Twijfel over de betrouwbaarheid van het
onderzoek naar een lichamelijke oorzaak
ziekmakend effect op zich
Vermoeidheid:
uiteenlopende oorzaken
Psychiatrische ziektebeelden
Depressie
Psychose
Angststoornissen
PTSD (posttraumatic stress disorder)
OCD (obsessive compulsive disorder)
GAD (generalised anxiety disorder)
Toxicomanie (alcohol- en middelen-abusus)
Vermoeidheid:
uiteenlopende oorzaken
Slaapstoornissen
Obstructief slaapapnoe/hypopnoesyndroom
Narcolepsie
Idiopathische hypersomnie
RLS (restless legs syndrome) of PLMS
(periodic limb movement disorder)
Psychofysiologische insomnie
Vermoeidheid: uitgebreide
evaluatie op onderliggende oorzaken
CVS = uitsluitingsdiagnose na
uitgebreide screening op
onderliggende neurologische,
psychiatrische of internistische
pathologie
CVS criteria (Fukuda et al., 1994)
Majeur criterium
+ ≥ 4/8 mineure criteria
Exclusiecriteria
CVS criteria (Fukuda et al., 1994):
majeur criterium
Onverklaarde persisterende of terugkerende
vermoeidheid
> 6 maanden
Nieuw ontstaan
Geen gevolg van organische pathologie
Niet verbeterend door rusten
Resulterend in significante vermindering van
voorafbestaande professionele, sociale en
persoonlijke activiteiten
CVS criteria (Fukuda et al., 1994):
mineure criteria
≥ 4 symptomen (samen aanwezig gedurende
≥ 6 maanden) uit volgende reeks:
Geheugen en concentratiemoeilijkheden
Keelpijn
Gevoelige klieren in hals of oksels
Spierpijn
Gewrichtspijn in verschillende gewrichten zonder zwelling
Een nieuwe hoofdpijn
Onverkwikkende slaap
Malaise na inspanningen
CVS criteria (Fukuda et al., 1994):
exclusiecriteria
Medische aandoening, die (voldoende) vermoeidheid
verklaart
Majeure depressie met psychotische of melanchole
kenmerken of bipolaire stoornis
Schizofrenie, dementie of psychose
Anorexia of boulemia nervosa
Alcohol- middelenmisbruik
Geen life-time exclusie; abstinentie gedurende 2 jaar
voorwaarde
Ernstige obesiteit (BMI > 45)
Overlap tussen somatische
syndromen
Overlap in symptomen, functionele beperkingen,
psychiatrische comorbiditeit en respons op
therapie
Dadabhoy & Clauw (2006) Nat. Clin. Pract. Rheumatol. 2:364–72
Niet zelden mengbeeld
van verschillende elementen
Etiologie en pathogenese
van CVS
Hypothesen “komen en gaan”
Cave snelle conclusies, vooral naar
een unilineair oorzaak → gevolg
relatie model
CVS: pathofysiologie
Veel hypothesen maar weinig overtuigende bewijzen voor
reële oorzaak → gevolg relatie.
Nog verder te ontrafelen complexe interactie tussen
verschillende regulatoire systemen (centrale zenuwstelsel +
immuunsysteem + hormonaal).
Mogelijk latere omschrijving van verschillende
ziektebeelden (telkens met verschillende trigger) met
dezelfde symptomatologie.
Geen uitgesproken effecten te verwachten van behandeling
getarget op één enkele (biologische) afwijking.
CVS: pathofysiologie
Vermijd fixatie op biologisch model
Dit betekent niet dat biologische
factoren niet kunnen meespelen
Biologische effecten van stress
Obesitas
Biopsychosociaal ziektemodel
Faciliterende factoren (kwetsbaarheid)
Initiërende factoren (triggers)
In stand houdende factoren
Zorgtraject
abnormale moeheid
Naar een nieuw zorgmodel
Vorige/eerste CVS conventie toegespitst op tertiaire
referentiecentra (2002-2011)
Onvoldoende socioprofessionele reïntegratie in
patiëntengroep met gemiddeld 8 jaar symptomatologie
Administratieve validatie
Weinig kans op verbeterbaarheid
Netwerking tussen eerste, tweede en derde lijn
Focus op breder spectrum van lichamelijk
onverklaarde klachten
Een uniforme perceptie van noden op
verschillende niveau’s
Tekort aan vorming, zowel in het standaard
curriculum als in de post-graduate cycli
Te grote onduidelijkheid in visie over
pathogenese en diagnostiek
Maatschappelijke en culturele barrières naar het
inbouwen van psychodiagnostiek als onderdeel
van een geïntegreerde aanpak
Onvoldoende maatschappelijk draagvlak voor het
biopsychosociale model versus de biologische
modellen die maatschappelijk gemakkelijker
aanvaard worden, maar drempelverhogend
werken voor psychodiagnostiek en -therapie
Een uniforme perceptie van noden op
verschillende niveau’s
Geen duidelijke tools voor vroege detectie en filtervorming
naar verwijzing, met als gevolg een te late verwijzing en
verwijzing omwille van verkeerde motieven
Doorschuiven van eigen verantwoordelijkheden op de
eerste lijn, naar tweede en referentiecentra, mede in de
hand gewerkt door onvoldoende skills en ontbrekende
richtlijnen om deze complexe problematiek op te vangen
Een oneigenlijke administratieve druk naar diagnostische
validatie van CVS
Noodzaak tot nomenclatuurwijzigingen
Een uniforme perceptie van noden op
verschillende niveau’s
Het tekort aan tools binnen de bestaande
zorgorganisatie, zoals het ontbreken van
terugbetaling van psychotherapie
De ontoereikende renumeratie voor een complex
consult, zowel voor huisarts als voor de specialist
Onvoldoende communicatie en terugkoppeling
met follow-up perspectieven tussen de
verschillende betrokken echelons in de latere fase
van het zorgpad.
Vooropgestelde krachtlijnen
van nieuw model CVS zorg
Garantie (progressief ↑) deel van zorgverlening door 2de en
vooral 1ste lijn
Overbrengen van opgebouwde expertise door
referentiecentra naar andere zorgverleners van het netwerk
(o.a door aanreiken van protocols, handleidingen,…)
Gecoördineerde wisselwerking (via overleg, verwijzingen,
feedback,…) tussen verschillende zorgverleners van de
netwerkstructuur met duidelijke afspraken rond protocols
voor diagnose, behandeling, registratie
Zorgverlening gebaseerd op “state of the art” zorgmodel,
waarover brede consensus bij onderzoekers en therapeuten
CVS netwerk
Oost- en West-Vlaanderen
Voorbereidingsfase in Comité voor Advies
rond Chronische Ziekten (2009)
Voorstel van netwerk in 2011 maar
schrapping van conventie
Ontwikkeling van zorgpad abnormale
vermoeidheid binnen netwerk
CVS netwerk
Oost- en West-Vlaanderen
Shift naar vroege interventie
Preventie van evolutie naar
chroniciteit
Vroege(re) diagnostische evaluatie
bij evolutie naar chronisch syndroom
(vanaf 6 maanden)
Zorgpad Abnormale
Moeheid
http://www.uzgent.be/wps/wcm/connect/nl/web/zorg/pati
enten/diensten/Algemene+inwendige+ziekten/
CVS netwerk
Oost- en West-Vlaanderen
Voorbereidingsfase in Comité voor Advies rond Chronische Ziekten (2009)
Voorstel van netwerk in 2011 maar schrapping van conventie
Ontwikkeling van zorgpad abnormale vermoeidheid binnen netwerk
Zorgontwikkelingsplan
Doelstellingen te realiseren op langere termijn
Pilootproject of algemeen model voor heel België
Investering om structuur en een reëel perspectief op verbetering te bieden
aan deze onbegrepen groep van patiënten
Blijvend engagement