M. Bruijnzeels 2013

Populatie gerichte eerstelijns
zorg:
Bouwstenen voor de inrichting
Marc Bruijnzeels
Eerste lijn:
Op weg naar meer geïntegreerd?
Marc Bruijnzeels
directeur
Grote probleem
26-07-10
Oplossing: Tangram
26-07-10
Wereldwonder van de zorg
Topklinische zorg na
verwijzing – 3e lijn
Specialistische
zorg na verwijzing
– 2e lijn
Eerste contact met
professionele
zorgsysteem – 1e lijn
Open populatie – 0e lijn
Als we niets doen!
9-12-2011
Brief Schippers 14 okt 2011
Echter wel VVD/CDA:
meer nadruk op keuzevrijheid en
vrij ondernemerschap
o.a. via gereguleerde winst
Uit de verkiezingsprogramma’s
Meer zorg in de buurt, meer wijkverpleegkundigen,
sterkere eerste lijn
26-07-10
Uit het regeerakkoord (2012):
Een derde prioriteit betreft het
bevorderen van (regionale)
samenwerking tussen
zorgaanbieders. Dure, complexe
en acute zorg willen we
concentreren; minder complexe
zorg organiseren we dichter bij de
mensen. Beide is goed voor
kwaliteit én kosten.
26-07-10
Structuurnota van Hendriks (1974)
Uitgangspunten
• Samenhang 1e lijn en ziekenhuisplannnig
• Dichter bij de mensen: versterkte 1e lijn
• Stimulering gezondheidscentra met
hulpverleners in dienstverband
• Versterking invloed bevolking
• Functieverdeling ziekenhuis en 1e lijn met
substitutie als invalshoek
Bron: van Til et al. De organisatie van
zorggroepen anno 2010. RIVM 2010
Ontwikkeling apothekers
Bron: SFK
% huisartspraktijken met andere disciplines op
één locatie en met formeel contract stagneert
100%
90%
80%
70%
59%
58%
60%
50%
50%
43%
40%
45%
38%
30%
20%
10%
0%
2007
2009
Samen op één locatie
2012
Contract (formeel verband)
Bron: Hansen J et al. Monitor multidisciplinaire samenwerking binnen de eerste lijn. Nivel 2012
Wel intensivering van
samenwerking
100%
90%
24%
30%
80%
70%
14%
13%
60%
50%
34%
11%
26%
40%
28%
26%
29%
29%
2009
2012
30%
20%
36%
10%
0%
2007
Niet samen op één locatie en geen contract
Wel samen op één locatie maar geen contract
Niet samen op één locatie maar wel contract
Wel samen op één locatie en ook contract
26-07-10
% huisartsenpraktijken met andere
disciplines op 1 locatie
A lg maatsch Werk
A potheek
Buitenpoli ziekenhuis
Diëtetiek
Eerstelijns psycholoog
Ergotherapie
Fysiotherapie
Huidtherapie
Jeugdzorg
2012
Kraamzorg
2009
Logopedie
2007
Oef entherapie
Overig
Podotherapie
SPV
Tandarts
Thuiszorg
V erloskunde
V erpleeghuis
V erzorgingshuis
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
Twee culturen in de eerste lijn
Ziektespecifiek
Community
• individuele aanpak
• populatie aanpak
• zorgstandaarden
• zorgprogramma’s
• integrale bekostiging
• GEZ module
• zorggroepen
• gezondheidscentra
• integratie 1e en 2e lijn
• integratie 1e en 0e lijn
• 1,5e lijns centra
• van ZZ naar GG
Ondernemersrationaliteit
Maatschappelijke rationaliteit
De goede richting?
Betere uitkomsten?
Definitie Primary Health Care
Primary health care seeks to extend the first level
of the health system from sick care to the
development of health. It seeks to protect and
promote the health of defined communities and
to address individual problems and populates
health at an early stage. Primary health care
services involve continuity of care, health
promotion and education, integration of
prevention with sick care, a concern for
population as well as individual health,
community involvement and the use of
appropriate technology."
"
Oplossingsrichting: populatie
gerichte zorg en
welzijnsorganisaties
•Mens gericht
•Populatie oriëntatie
•Veelomvattend
•Coördinatie
•Laagdrempelig
poortwachter
Bron: B. Starfield 2010
Ziektespecifieke zorggroepen
Populatie
gerichte
zorg en
welzijnsorg
Multidiscipl
samenwerking
Monodisc
groep
solist
Hoe bereiken we nog meer
geïntegreerde extramurale
gezondheidszorg?
Anders gezegd:
Wat moeten we nog
meer stimuleren?
5 bouwstenen
1. Populatiemanagement
2. Risicostratificatie
3. Geïntegreerde Zorg
4. Visie op Substitutie
5. Klinisch Leiderschap
26-07-10
1. Populatiemanagement
Eerste lijn
Tweede lijn
DM2
CVRM
?
Voorkomen van meerdere
ziekten bij > 55 jaar
Overlap tussen 65-plussers met
multimorbiditeit, beperkingen en kwetsbaarheid
52
Multimorbiditeit
12
8
13
Beperkingen
4
2
Kwetsbaarheid
2
7
Definities
populatiemanagement
The coordination of care delivery across a
population to improve clinical and financial
outcomes, through disease management,
case management and demand
management (McGraw Hill 2002)
“the technical field of endeavor which utilizes
a variety of individual, organizational and
cultural interventions to help improve
the morbidity patterns (i.e., the illness and
injury burden) and the health care use
behavior of defined populations”. (Hillman
2008)
Kenmerken PHM
PHM is distinguished from disease management
by including more chronic conditions and
diseases, by use of "a single point of contact
and coordination," and by "predictive modeling
across multiple clinical conditions".
PHM is considered broader than disease
management in that it also includes "intensive
care management for individuals at the highest
level of risk" and "personal health
management... for those at lower levels of
predicted health risk."
Almere – Den Haag
vor interactieve kaart
De wijk is niet de praktijk
Niet alle patiënten wonen in de omliggende wijk
(marktaandeel, spreiding)
De wijk is niet de praktijk
De patiënten zijn niet gemiddeld qua zorgvraag
70
60
50
40
Praktijk (verwacht, obv kengetallen)
Praktijk (feitelijk, obv HIS)
30
Praktijkpopulatie in wijk
Wijk
20
10
0
Diabetes
Mellitus
Coronaire
hartziekte
COPD
Depressie
Slokdarm en
maag
CVA
Hartfalen
Artrose
2. Risico stratificatie piramide
Kaiser
Risicopiramide
Casemanagement
Diseasemanagement
Zelfmanagement
9-12-2011
3. Geïntegreerde Zorg
9-12-2011
Verschillende definities
geïntegreerde zorg (1)
“…a concept bringing together inputs, delivery, management and organization of
services related to diagnosis, treatment, care, rehabilitation and health
promotion…[as]…a means to improve the services in relation to access, quality,
user satisfaction and efficiency.” (Gröne & Garcia-Barbero, 2001)
“…the search to connect the healthcare system (acute, primary medical, and skilled)
with other human service systems (e.g., long-term care, education, and vocational
and housing services) to improve clinical outcomes (clinical, satisfaction, and
efficiency).” (Leutz, 1999)
26-07-10
Verschillende definities
geïntegreerde zorg (2)
“…the methods and type of organisation which will provide the most cost-effective
preventative and caring services to those with the greatest health needs and which
will ensure continuity of care and co-ordination between different services.”
(Øvretveit, 1998)
“…a coherent set of methods and models on the funding, administrative,
organizational, service delivery and clinical levels designed to create connectivity,
alignment and collaboration within and between the cure and care
sectors…[to]…enhance quality of care and quality of life, consumer satisfaction and
system efficiency for patients with complex problems cutting across multiple
services, providers and settings. The results of such multipronged efforts to
promote integration…is called integrated care.”
(Kodner & Spreeuwenberg, 2002)
26-07-10
Conclusies definities
• Geïntegreerde zorg is een container begrip
• De betekenis van geïntegreerde zorg is afhankelijk van de
setting, de context en de populatie.
• Geïntegreerde zorg betekent verschillende dingen voor
verschillende mensen.
• Onze invulling van het begrip geïntegreerde zorg vormt onze
processen en oplossingen.
(Shaw, 2009)
Lessen uit de literatuur
• Verschillende vormen van integratie
• Verschillende fasen van integratie
• Verschillende dimensies van integratie
• Meerdere dimensies noodzakelijk voor bereiken
meer geïntegreerde 1e lijn
• Niet één blauwdruk voor de implementatie,
afhankelijk van lokale context
26-07-10
Vormen van integratie
Horizontale integratie: verwijst
naar verbeterde coördinatie
tussen verschillende vormen
van zorgaanbod
Verticale integratie: verwijst naar
verschillende vormen van
zorgaanbod binnen één
organisatiestructuur
26-07-10
Vormen van integratie in NL
Verticaal
zorggroep
Anderhalfdelijn?
Horizontaal
Solist
26-07-10
Gezondheids
centrum
Dimensies van integratie
Uit de integratie lit:
Uit de eerstelijns lit:
Klinische integratie
Mensgericht
Functionele integratie
Populatie oriëntatie
Professionele integratie
Comprehensiveness
Organisatorische integratie
Service gericht
Normatieve integratie
Financiering
26-07-10
Dimensies van geïntegreerde
zorg
Externe
omgeving
Macro
Management
proces
Ondersteunende
proces
Meso
Gedeelde
Verantwoordelijkheid
Klinische proces
Micro
Op weg naar integratie ………
Systemische integratie:
experimenteren met
populatiebekostiging
Organisatorische integratie: een enkele
organisatievorm met gedeelde governance structuur
Professionele integratie: veel monodisc onderlinge toetsing,
vrijwel geen multidisc uitwisseling zoals FTO
.
Functionele integratie: meer dan 90% is aangesloten bij monodisc
zorggroepen. Slechts 30% huist fysiek met andere disciplines
Klinische integratie: talloze voorbeelden van aandoeningspecifieke
ketenzorg, weinig voorbeelden van mensgericht integraal casemanagement
Figuur: op weg naar geïntegreerde eerstelijnszorg in Nederland
Op weg naar integratie
P.Valentijn, S.Schepman, M.Bruijnzeels and W.Opheij (2012) Understanding Integrated care: a conceptual framework to provide coherence for research,
(submitted)
Integratie meter
Diverse rollen voor de professional
26-07-10
Overbruggen Rationaliteiten
Verschillende
(eerstelijns) disciplines
Knelpunt: Socialisatie door
opleiding, ervaring en opvoeding
Financiering van de
populatiegerichte zorg
Zorgverzekeringswet
AWBZ
WMO
WPG?
Patiënt/consument
Subsidies
Projecten
Beleid zorgverzekeraars
Te versnipperd voor:
GEZ
Integrale bekostiging
Financiering
De verdeling, structuur en inrichting van financiële middelen voor gezondheiden sociale zorg en aanpalende dienstverlening kan alle aspecten van de
geïntegreerde zorg beïnvloeden
GEZ
Gedifferentieerd
abonnement
Populatie
bekostiging
26-07-10
Episode bekostiging
Verrichtingen
Populatiebekostiging =
• Gezondheidswinst per €
• Populatiemanagement
• Populatiegerichte geïntegreerde
zorg- en welzijnsorganisatievorm
• Transparantie over kwaliteit van
zorg en kosten per patiënt
• Shared Savings
• Cultuurverandering richting
systemische integratie
4. Visie op substitutie
9-12-2011
Anderhalfde lijnsvoorziening (1)
•
De zorg en medische behandeling worden zoveel mogelijk in de
woonomgeving van de patiënt verleend;
•
De zorg die in de eerste- en tweedelijn wordt verleend, sluit uitstekend op
elkaar aan;
•
Afstemming tussen de diverse dienstverleners in de wijk (zorgverleners,
maatschappelijk werker, ouderenconsulent, schuldhulpverlener, etc.);
•
De logistieke processen volgen de patiënt (bijvoorbeeld behandeling en
diagnostiek zoveel mogelijk op één dag en/of plek);
•
Slimme ICT en slim gebruik van (technische) voorzieningen wordt als
ondersteunend ervaren door patiënten en personeel;
•
Goede uitwisseling van informatie tussen de verschillende betrokkenen.
26-07-10
Anderhalfde lijnsvoorziening (2)
1. Een ziekenhuis opent een buitenpoli met direct toegankelijke
specialisten
2. Specialisten houden op gezette tijden spreekuur in een
gezondheidscentrum
3. Een zorggroep heeft een eigen oogarts, internist of longarts in
dienst, waaraan huisartsen diagnostische en therapeutische
vragen stellen.
4. een gezondheidscentrum heeft een online verbinding met een
ziekenhuis waarlangs zij informatie over patiënten stuurt en
advies vraagt aan een specialist
5. Een verpleeghuis opent een geriatrische wijkpost voor
eerstelijnszorg aan oudere patiënten met complexe
gezondheidsproblemen
6. Een zorggroep werkt met kaderhuisartsen die adviezen geven
over COPD en over diabetes. Zij nemen de functie van longarts
en internist over.
Bron: Nieuwsbrief Guus Schrijvers
Anderhalfde lijnsvoorziening (3)
orthopedie
dermatologie
cardio
26-07-10
fysiotherapie
huisarts
apotheek
welzijn
thuiszorg
diagnostiek
Alle Terschellinggangers (n=94)
Collectief huisartsen
Gezaghebbend
Informatiemanagement
4
samenwerkingsverband
Samenwerking met gemeente
Buurtgericht
Substantiële substitutie
3
Balans zorginhoud - management
Verzekert substitutiezorg
Ondernemend
2
Toegang tot €€, m2 etc.
Faciliteren met tarieven
1
Dominant en betrokken
Multidisciplinair
0
Aanwezigheid
Respecteert poortwachtersfunctie
Kennisteams
Integrale inkoopteams
Integraal case-management
GGZ: Doelmatigheid en substitutie
POH-GGZ onder regie eerstelijn
Regie acute Geïmplementeerde
zorg bij HAP
samenwerkingsafspraken
Belang
Kennismanagement
Samenwerkingscultuur specialisten eerste lijn
Gedeelde visie
Productiegerichtheid
Voorlopige Conclusie:
Randvoorwaarden voor
succesvolle substitutie in de
Nederlandse gezondheidszorg
nog erg ver weg!
5. Klinisch Leiderschap
Evidence based Veranderen!!
9-12-2011
Hoe implementeren we nu
deze gedachte?
“Wat ontbreekt, is een instrumentarium
dat de verbinding verzorgt en het gat
tussen idee en realisatie dicht.”
Ten Have S et al. In Holland/Belgium Management Review 2011
26-07-10
Wat is de cultuur?
26-07-10
Model Promiic 2.0
Theory of Business
Context
Missie
Strategie
Aanleiding
Scope
Theory of Execution
Veranderhistorie
Ambitie/Noodzaak
Veranderdoelen
Consensus
Organisatie
Veranderstrategie
Leiderschap
Capaciteiten
Veranderaanpakken
Mensen
Interventies
Gedrag
Resultaat
Evaluatie
26-07-10
Theory of Change
Consolidatie
Verandervermogen
Middelen
Prestatie indicatoren
Monitoring
Noodzaak R&D naar proces
van meer implementatie
Figuur uit artikel
26-07-10
Kies voor:
1. Normatieve integratie

Huisartspraktijk is de spil

Je kan het niet alleen!
2. Samenwerking op curatieve as
3. Samenwerking met welzijn en thuiszorg
4. Gezondheidswinst per €
5. Regionaal Maatwerk
6. Specialisatie op rollen:
competentieontwikkeling
7. Monitor je ontwikkeling goed!
26-07-10