kunstmatige voeding - IC verpleegkundige

Voeding &
Bedreigde Vitale Functies
Hester Wierda, diëtist Darmfalen team
[email protected]
Karen de Wolff
[email protected]
VOEDING & BVF
•
•
•
Ondervoeding
• Oorzaken / gevolgen
• Screenen voedingstoestand
• Voedingsbehoefte
Enterale en parenterale voeding
• (contra) indicaties
• Soorten voeding
• Complicaties & aandachtspunten
Enterale sondes en voedingskatheters
• (contra) indicaties
• Complicaties & aandachtspunten
LPZ definities
Bron: landelijke prevalentiemeting ondervoeding (LPZ) 2013
www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/ziekenhuis/LPZ/HOOFDSTUK_ONDERVOEDING_LPZ_2013.pdf
Prevalentie ondervoeding
Bron: landelijke prevalentiemeting ondervoeding (LPZ) 2013
www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/ziekenhuis/LPZ/HOOFDSTUK_ONDERVOEDING_LPZ_2013.pdf
Gevalideerde meetinstrumenten
risico ondervoeding?
Misverstanden en spraakverwarring
Screening:
risico op ondervoeding
≠
bepalen voedingstoestand
Bepalen voedingstoestand
• Subjectieve criteria
• Intake
• Klinische blik
• Ziektebeeld
• Objectieve parameters
• Antropometrie (lengte, gewichts(verandering)
• Lichaamssamenstelling en functie
• Biochemie
Zie ook: www.nutritionalassessment.azm.nl
Ziektegerelateerde ondervoeding
Voedingsstatus waarbij een
tekort of dysbalans aan energie, eiwit en andere
nutriënten
meetbare ongunstige effecten
op weefsel/lichaamsvorm,
functie en klinische uitkomsten veroorzaken
9
Oorzaken ondervoeding
Metabole respons vasten
zieken/gezonden
Langdurig
vasten
gezonden
Trauma/sepsis
Energieverbruik
↓ 20%
↑ 10-40%
Substraatgebruik
↑ vetoxidatie
↓
glucoseoxidatie
↑ vetoxidatie
↑ glycolyse
Eiwitbalans
↓↓ synthese
↓↓↓ afbraak
↓ synthese
↑↑afbraak
Ondervoeding
hongeren
(gezond)
ziekte-gerelateerd
gewichtsverandering
20-30% VVM
gewichtsverandering
70-80% VVM
70-80% VM
20-30% VM
Klinische gevolgen door
Vorm en functie
Verslechtering
 relatie met BVF
Hoger medicatie gebruik
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Gevolgen
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
Klinische gevolgen in relatie tot BVF
Functieverslechtering
• spieren (skelet, hart,
ademhaling)
• nierfunctie
• Immuunsysteem
• maag-darmkanaal
• wondgenezing
• thermo regulatie
Vormverslechtering
• toename extracellulair vocht
• andere biochemische
samenstelling, bijv.
prealbumine, transferrine
Spierfunctie
• Skeletspieren
• afname spierkracht
• Hartspier
• Afname cardiale output
• Bradycardie
• Afname nierfunctie
• Lagere inspanningstolerantie
• Ademhalingspieren
Spierfunctie
• Ademhalingspieren
• Afname maximale kracht ademhalingsspieren
• Lagere inspanningstolerantie
• Ademhalingspatroon
Wondgenezing
• Huid: verminderde huidconditie en wondgenezing
• Tekort aan voedingsstoffen voor genezing en vorming collageen
• Wondinfectie risico vergroot
Temperatuur regulatie
• veranderde vasoconstrictie reactie
• Veranderde thermogenische reactie
Gevolg  groter risico op onderkoeling
(verwardheid, spierzwakte, slechte coordinatie)
Biochemie
Tractus digestivus: vorm en functie
• Afname villi en crypten
• Verminderde absorptie capaciteit
• Verminderde verteringscapaciteit
• Translocatie endoxinen en bacteriën  sepsis
KORTOM
Herkennen en behandelen van ondervoeding is van VITAAL
belang voor
patiënt met
Bedreigde Vitale Functies
Meer info: www.snellerbeter.nl
Doel voedingstherapie
1.
Behoud of herstel van (lichaams-) eiwitmassa
2.
Voorzien in adequate hoeveelheid energie, m.n. bij deplete
energievoorraden
PM: ondervoeding bij ondergewicht - overgewicht
H.P. Sauerwein and R.J.M. Strack van Schijndel.
Clinical Nutrition 27 (2007); 154-158.
Energie
Brandstof uit macronutrienten (Kh, vet, eiwit):
•
•
•
REE Harris & Benedict (1984 van Roza en Shizgal) + toeslag
25-35 kcal/kg
ICU: REE (gemeten) +10%
Basaal metabolisme  door beademing, sedatie, spierverslappers
Adequate glycemische controle is onderdeel van een effectieve en veilige
voedingstherapie
Eiwit
•
•
•
•
•
Functioneren lichaamsprocessen
Groei
Herstel beschadigd weefsel
Verliezen
Stress
 1,2-1,5 g/kg/dag
 post-trauma of ernstig septische IC: 1,2 gr/kg gewicht voor ziek zijn
(Ishibashi)
Casuïstiek
Vloeibaar dieet
Ontbijt:
T1:
Lunch :
T2:
Warm:
T3:
2 schaaltjes havermoutpap, 1 glas melk
pakje drinkvoeding (sapbasis), glas sap, water
1 kop soep, 1 schaaltje kwark
1 caloriedrank, thee +s
1 mixvoeding, 1 glad gebonden soep
1 glas sinas, 1 glas volle melk
Casuïstiek
Normaal dieet
Ontbijt: 2 boterhammen +rb, jam & kaas, peperkoek + rb
1 beker melk
T1:
glas sap, kopje koffie +ms
Brood: 2 boterhammen +rb, jam & worst, rb peperkoek
1 beker volle vruchtenyoghurt
T2:
thee +s, cracker met rb en kaas
Warm: hele portie agv, schaaltje vla, glas water
T3:
koffie +ms, 1 glas sinas, 1 stroopwafel
Casuïstiek
• Eiwitbehoefte bij ziekte?
• Afhankelijk van gewicht
• Afhankelijk van ziektefactor en verliezen
• Tussen 1.2-1.5 g/kg eiwit per dag
• 70kg = 85-105g E
• 80kg = 95-120g E
• 100 kg = 120-150g E
Casuïstiek
• Enig idee wat en hoeveel je moet eten om 100g eiwit binnen te krijgen?
• Hoeveel eiwit zit er in:
• Beker halfvolle melk
• Beker volle melk
• Boterham met kaas
• Boterham met jam
• Schaaltje volle vla
• Stukje vlees
Casuïstiek
Vloeibaar dieet
Eiwit
totaal:
ca 70ghavermoutpap, 1 glas melk
Ontbijt:
2 schaaltjes
T1:
pakje drinkvoeding (sapbasis), glas sap, water
Lunch
: 1 kop soep, 1 schaaltje kwark
Hoe
optimaliseren?
T2:
1 caloriedrank, thee +s
Warm: 1 mixvoeding, 1 glad gebonden soep
•T3:
Gewone
vla vs Verrijkte vla = 4 vs 10 g eiwit
1 glas sinas, 1 glas volle melk
• DV Juice Style vs 2KCAL
= 8 vs 20g eiwit
• Chocomelk vs Verrijkte Choco= 7 vs 16g eiwit
Casuïstiek
Normaal dieet
Eiwit totaal: ca 65g
Ontbijt: 2 boterhammen +rb, jam & kaas, peperkoek + rb
1 beker melk
Hoe optimaliseren?
T1:
glas sap, kopje koffie +ms
Brood: 2 boterhammen +rb, jam & worst, rb peperkoek
vruchtenyoghurt
• Brood1+beker
jam volle
vs Brood
met worst
= 3 vs 6 g
T2:
thee +s,
metmet
rb en
kaas
• Peperkoek
vscracker
Cracker
kaas
= 1 vs 6 g
Warm: hele portie agv, schaaltje vla, glas water
• Vruchtencocktail vs Vruchtenkwark
= 1 vs 8 g
T3:
koffie +ms, 1 glas sinas, 1 stroopwafel
• Reuzenmars vs 2 Handjes noten
Andere suggesties?
= 4 vs 10g
VOORWAARDE
VOORKOMEN EN BEHANDELEN
VAN ONDERVOEDING
=
ADVIES OP MAAT
Remember, only juice in his drip. He’s on ‘dr Frank’
AgeConcernEngland (part 1-4 Youtube.com)
KORTOM
Voorkom en behandel ondervoeding met
voedingszorg op maat:
daar is de patiënt echt bij gebaat
TOT NU TOE…
• Herkennen, behandelen en voorkomen ondervoeding
• Voedingsbehoefte
WAT VOLGT…
• Hoe komt de voeding waar het komen moet:
• Enterale en parenterale toediening van voeding
•(contra) indicaties, complicaties en risico’s van (par)enterale voeding
•Enterale voedingssondes en katheters
• (contra) indicaties
• verpleegkundige aspecten
• complicaties & risico’s
(PAR)ENTERALE VOEDING
Indicaties enteraal voeden
• niet (voldoende) kunnen eten en drinken
• niet mogen eten en drinken:
• niet (voldoende) willen eten en drinken
Starten indien
• Géén voedselinname: > 7 dagen
• Intake <60% van behoefte:
> 10 dagen (Level C)
• Geen contra-indicatie voor enteraal voeden
Contra-indicaties enteraal voeden
Absoluut:
• Paralytische of mechanische ileus, perforatie, lekkage,
ischaemie
Relatief:
• Onvoldoende opname enterale voeding bij
• Fistels (gastro intestinaal, pancreas)
• Malabsorptie SBS, IBD
• Motiliteitsstoornissen TD
• Ontbreken enterale toegangsweg
Indicaties Parenteraal voeden
Als enterale voeding via maagdarmstelsel niet meer mogelijk of ontoereikend is
Absolute indicaties
•
Onmogelijkheid tot EV door ileus, ontbreken enterale voedingsweg
•
Contra- indicatie voor enterale voeding
Relatieve indicaties
•
Gastro-intestinale fistels, Acute (hemorragische of necrotiserende)
pancreatitis, Hoogrisico chirurgische darmanastomosen
•
Onvoldoende EV door malabsorptie (short bowel, inflammatoire ziekten,
resecties), Motiliteitsproblematiek (CIIP, Slerodermie)
Contra-indicaties parenteraal
voeden
1.
Ontbreken van een indicatie
2.
Geen veneuze toegang
3.
Patiënt wil niet
4.
Medisch niet zinvol handelen
• Slechte prognose (< 3 mnd overleving)
Voorkeur enteraal boven parenteraal
•
•
•
•
•
•
Behoud integriteit van de darm
Behoud vertering en absorptie
Behoud en stimulatie peristaltiek
Stimulering motiliteit galblaas en pancreas
Minder katheter gerelateerde complicaties
Minder metabole complicaties
Echter: beter te vroeg parenteraal dan de laat enteraal
http://www.espen.org/education/espen-guidelines
Enterale voeding: soorten &
samenstelling
• Verschillende fabrikanten, All-in-1 mengsels
•
•
•
•
•
•
•
Standaard sondevoeding 1kcal/ml
Energie- verrijkte sondevoeding 1.5 kcal/ml
Energie- en eiwitverrijkte sondevoeding
Elementaire sondevoeding: (deels) voor verteerd
Geconcentreerd in vocht
Met/ zonder vezels
Ziekte specifiek: Impact, Oxepa, Supplena
Enterale voeding:
problemen & complicaties
• Gastro-intestinaal
• Metabool
• Sonde gerelateerd
Complicaties & aandachtspunten
Gastro- intestinaal
VERSLIKKEN
ASPIRATIE
PNEUMONIE
REFLUX
Complicaties & aandachtspunten
Gastro- intestinaal
Maagretentie:
2 keer (à 4 uur) > 100 ml
gemeten
bepalen maagretentie:
voor elke portie of
elke 4 uur
•
•
Attentie:
lastig bij gastrostomiën
Minimaal ch 12 sonde
Vacuum trekken sonde
Wel specifiek, niet sensitief
•
•
•
•
Wat kun je doen?
Achterhaal oorzaak!
•
•
•
•
•
•
medicatie:
zuurremming & prokinetica
toedieningssnelheid 
volume per portie  of ga over
op continutoediening
stop voeden via de maag
sonde in de dunne darm; evt.
maaghevel aanleggen
Complicaties & aandachtspunten
Gastro-intestinaal
Complicaties & aandachtspunten
Gastro-intestinaal
Diarree
• Gevolg van ziekte & behandeling!!!!
• Te snelle toediening
• Verkeerde toedieningswijze (bolus/pomp)
• Lactose intolerantie
• Te hoge osmolariteit
• Te lage concentratie natrium
• Ontbreken vezels
• Te veel vezel
Te lage temperatuur
Bacteriële besmetting
Gekoloniseerd toedieningssysteem
Complicaties & aandachtspunten
Metabool
Refeeding syndroom
De metabole complicaties
die onstaan als
deplete patiënten of patiënten die langere tijd niet gevoed zijn,
worden gevoed.
Complicaties & aandachtspunten
Metabool: refeeding
Hoog risico patiënten
Maatregelen
• Opbouwen sondevoeding:
25% -50% -75% -100% doelvolume
• Controleren en corrigeren elektrolyten voor start:
K, Mg, P, Ca, glucose
• Tijdens opbouwen voeding dagelijks lab
• Attentie vitamine B1
• Volledige in- en output registratie
• Dagelijks wegen
 Anticipeer op wat je ziet….
KORTOM
Enterale en parenterale voeding kunnen nodig zijn om ondervoeding te
voorkomen en behandelen.
Herken, voorkom en behandel complicaties van enterale voeding en
toedieningsweg tijdig.
Analyseer probleem en kies voor juiste
Oplossing!
Enterale voeding
Toedieningswegen
Enterale toedieningswegen
• soorten
• (contra)indicaties
• complicaties
• verzorging
• aandachtspunten
BVF - 02-07-09 -
Neus-sonde
• Indicaties maagsonde
• Sondevoeding :
ch 8-10-12
• Hevel:
ch (12) 14- 20
• Indicaties duodenumsonde:
• maaguitgangsstenose (pylorus)
• verminderde maagmotiliteit (post ok, maagulcus, DM, peritonitis
carcinomatosa, systeemziekten)
• proximale dunne darmfistels
Neussonde: inbrengen
• Neus-jejunumsonde inbrengen: endoscopie / radiologie
• Neus-maagsonde inbrengen:
• bedside  controle: aspiraat & pH-meting  radiologie
Landelijke richtlijn 2012 v&vn
Neus-sonde: verzorging
• Voorkom decubitus neus en keelholte:
• goede fixatie d.m.v. teugelmethode
• Houd je aan verblijfsduur sondes :
• PVC:
maximaal 7-10 dagen
• PUR:
6-8 weken
• siliconen:
3 maanden
Teugelen is het toverwoord…..
Complicaties:
zeldzaam; geen onderzoek.
verstopping en dislocatie frequent probleem
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Inbrengen:
neusbloedingen
sinus piriformisperforatie
oesophagusperforaties
varicesbloedingen
maagperforatie
pneumothorax
pneumonie
empyeem
aritmiën
myocardinfarct
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Verblijf:
verstopping sonde
dislocatie sonde
sinusitis
otitis media
refluxoesophagitis
oesophagusulcus
tracheo-oesophageale fistel
maagulcera
maagperforatie
Gastrostomien
Indicaties:
• > 4-6 weken sondevoeding
Patiëntengroepen:
• slikstoornissen; neurologisch (CVA, ALS); oncologie
• langdurige decompressie van de maag
Contra-indicaties:
absoluut:
• geen diafanie of negatieve aspiratietest
• peritoneale dialyse
relatief:
• ascites, peritonitis (carcinomatosa)
• interne VP-drain (< 2mnd)
GASTROSTOMIE: PEG
Inbrengen:
PEG: endoscopisch d.m.v.:
• Pull of push, evt onder sedatie
• Vaste flens of paraplu
Verwijderen / vervangen:
• PEG met bumper: afknippen, tractie of endoscopisch 
• PEG met paraplu: paraplu inklappen
• fistel groeit binnen enkele uren (8-24 uren)dicht
GASTROSTOMIE : PEG
Verzorging:
•
•
•
•
PEG met bumper gaat > 1 jaar mee
PEG met ballon elke 3 maanden vervangen
1ste week na plaatsing fixatieplaatje strak
na de 1ste week dagelijks 360º draaien en dompelen
Complicaties (5-10%):
inbrengen:
• dunne of dikkedarm interpositie
• perforatie lever, colon
• intra-abdominale bloeding
• peritonitis (lucht, bloed of vocht)
• entmetastasen
• buikwandinfiltraat / abces
• verblijf:
• buikwandinfiltraat / abces
• lekkage maaginhoud extern of
intra-abdominaal
• maagulcus
GASTROSTOMIE : PRG
Indicaties:
als endoscopie niet mag, lukt of kan
Patiëntengroepen:
hoofd-halscarcinomen (stent onmogelijk, preventief ivm therapie)
•
•
Contra-indicaties:
zie PEG
Inbrengen:
radiologisch d.m.v.:
“push”methode (ballon of paraplu)
alleen plaatselijke verdoving
ankerhechtingen
•
•
•
TOEDIENINGSTECHNIEKEN
GASTROSTOMIE : PRG
Verwijderen / vervangen:
ballon leeglaten (paraplu inklappen) en verwijderen of
vervangen
fistel groeit binnen enkele uren (8-24 uren)dicht
•
•
Complicaties (5-10%):
zoals bij PEG
•
Enteraal: chirurgische gastrostomie
• Indicaties:
• als endoscopisch of radiologisch niet lukt of kan
• Algemeen:
• operatie; narcose
• Complicaties:
• groter dan bij peg/prg
• gerelateerd aan anesthesie
•
(hypotensie, aspiratie)
• bloeding
BUTTON
Kinderen, sporters & sociaal actieve patiënt
•
•
•
•
geen uitwendige katheter
geschikt voor portietoediening
duurzaamheid ballon beperkt (3 mnd.)
voor gebruik verlengslang aan brengen
Complicatie: verstopping
VAN SPA ROOD
GAAT JE SONDE DOOD
• Lauw water onder hoge druk (5cc
spuitje)
• NaBic 4.2% tegen verstopping
Complicaties en aandachtspunten
sonde gerelateerd
Kortom
• Kies de juiste toedieningsroute voor elke patiënt
• Herken, voorkom en behandel complicaties
van enterale voeding en toedieningsweg tijdig.
DANK VOOR UW AANDACHT