Oedeem, rabdomyolyse en eosinofilie bij een Nederlandse man

5
Casuïstiek
Oedeem, rabdomyolyse en
eosinofilie bij een Nederlandse man
Edema, rhabdomyolysis and eosinophilia in a male patient from The Netherlands
C. Van Leer-Buter, L.M. Kortbeek, P. Beckers
Samenvatting
Een 60-jarige man werd opgenomen met een beeld van capillair lek en rabdomyolyse. Aanvankelijk werd er geen diagnose gevonden, maar de toestand van de patiënt verbeterde
sterk met steroïden en ondersteunende behandeling. Nadat een uitgesproken eosinofilie
werd vastgesteld, werd de diagnose trichinose overwogen. Deze diagnose werd bevestigd
door serologie. Waar de patient deze zoönose opliep, blijft echter onduidelijk. De patiënt
had schijnbaar geen toegang gehad tot niet-geïnspecteerd vlees. Hoewel de ziekte wereldwijd een groot probleem vormt, is trichinose in Nederland zeer zeldzaam. Deze casus toont
aan, dat ook bij patiënten die alleen in Nederland gekocht vlees eten, aan trichinose gedacht moet worden bij de klassieke triade oedeem, spierklachten en eosinofilie.
(Tijdschr Infect 2011;6:187-91)
Summary
A 60 year old man was admitted to hospital with a capillary leak and rhabdomyolysis. Initially no diagnosis could be given. However, the patient improved with steroids and supportive therapy. As pronounced eosinophilia was detected, trichinosis was considered as
a diagnosis which was confirmed by serology. The origin of this particular infection remains
a mystery. This patient did not have known access to meat which might have bypassed
inspections. Although the infection is a major health concern worldwide, trichinosis is extremely rare in The Netherlands. This case illustrates the fact that even in a Trichinella-free
country like The Netherlands, the diagnosis trichinosis must be considered in patients
presented with the classical triad of edema, muscle complaints and eosinophilia.
Ziektegeschiedenis
Een 60-jarige patiënt werd in augustus 2009 opgenomen op de afdeling Neurologie van een algemeen ziekenhuis vanwege malaise en sinds enkele
dagen moeite hebben met opstaan en lopen. De pa-
tiënt vertelde dat hij zich hierbij rillerig en koortsig
voelde. Neurologisch onderzoek toonde bij opname
krachtsverlies in beide benen, maar verder werden
geen afwijkingen gevonden. Laboratoriumonderzoek liet echter een verhoogde C-reactive proteïne
Auteurs: mw. dr. C. Van Leer-Buter, arts-microbioloog in opleiding, dhr. dr. P. Beckers, parasitoloog, afdeling Medische Microbiologie,
UMC st Radboud, mw. drs. L.M. Kortbeek, arts-microbioloog, Rijks Instituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven.
Correspondentie graag richten aan mw. dr. C. Van Leer-Buter, arts-microbioloog i.o., UMC st Radboud, afdeling Medische Microbiologie,
postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, e-mail: [email protected].
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Trefwoorden: eosinofilie, oedeem, rhabdomyolyse, Trichinella, trichinose.
Key words: edema, eosinophilia, rhabdomyolysis, Trichinella, trichinellosis.
Ontvangen 13 juni 2011, geaccepteerd 29 augustus 2011.
Tijdschrift voor Infectieziekten
vol 6 - nr. 5 - 2011
187
Casuïstiek
(CRP)- waarde zien (100 mg/l) en aanwijzingen voor
hemoconcentratie, met een verhoogd hemoglobine
(11,7 mmol/l), leukocytose (18,4x109/l) en hyponatriëmie (130 mmol/l). Liquoronderzoek toonde geen
afwijkingen. Kort na opname ontwikkelde zich
hypotensie met orthostase en oligurie. De patiënt
werd voor verdere diagnostiek en behandeling overgeplaatst naar het UMC St Radboud te Nijmegen.
Daar werd een ernstig capillair lek bevestigd met
fors pittingoedeem in zowel benen als armen. De
tensie was 95/55 mmHg en bloedonderzoek toonde
in het bloed een hypoalbuminemie (14,9 g/l), nierfunctiestoornissen (ureum 16,9 mmol/l, kreatinine
88 mmol/l), hyponatriëmie (120 mmol/l) en een
rabdomyolyse (CPK 2.260 U/l) aan.
Hematologisch onderzoek bij overname gaf nog
geen aanwijzingen voor de etiologie van het probleem, (leukocyten 17,0x109/l, differentiatie: 89%
neutrofiele granulocyten, 2% lymfocyten, 6%
staafkernigen, 0% eosinofiele granulocyten en 3%
metamyelocyten). De patiënt werd 2 dagen na overplaatsing naar het UMC St Radboud, overgeplaatst
naar de IC, waar werd begonnen met hoge dosering
prednison en ontwateren, bij een beeld van toxische
myositis en onbegrepen capillair lek. Na een week
opname op de IC was de patiënt voldoende verbeterd om, nog altijd zonder diagnose, teruggeplaatst
te worden naar de afdeling Interne Geneeskunde.
Bij overplaatsing werd opnieuw een bloedbeeld met
een leukocytendifferentiatie verricht, die een uitgesproken eosinofilie van 30% toonde. Het klinische
beeld met oedemen, rabdomyolyse en eosinofilie
(tot maximaal 44%, absoluut 8,3x109/l) was een
duidelijke aanwijzing dat het hier om trichinose
ging, een diagnose die later werd bevestigd door
het Rijks Instituut voor Volksgezondheid en Milieu
(RIVM). Voor de diagnose werd gebruik gemaakt
van zowel ELISA als western blot. De western blot
liet na verloop van tijd een bij zeer specifiek banden patroon zien, die kruisreactiviteit met een andere parasiet vrijwel uitsluit.1 Nadat de diagnose was
gesteld, werd de patiënt behandeld met albendazol
gedurende 8 dagen.
Nadat voor het eerst de verdenking op trichinose
ontstond, werd de patiënt gevraagd naar een mogelijke bron van besmetting. De patiënt was niet
recentelijk buiten Nederland op vakantie geweest,
had geen vlees gekregen van anderen en had sinds
18 8
Tijdschrift voor Infectieziekten
juni dat jaar geen wild gegeten. Wel had hij met zijn
vrouw bij vrienden gebarbecued medio augustus.
Behalve de patiënt zelf, was er echter niemand van
de aanwezigen ziek geworden. Later bleek dat ook
de echtgenote van de patiënt seropositief was voor
Trichinella, hetgeen een gemeenschappelijke bron
aannemelijk maakt.
Beschouwing
Trichinose wordt veroorzaakt door nematoden van
het geslacht Trichinella. De ziekte wordt overgebracht door het eten van onvoldoende verhit vlees
dat ingekapselde larven bevat. Na ingestie van het
gecontamineerde vlees, komen de larven uit hun
kapsel en penetreren de darmwand. Tijdens deze
enterale fase kunnen gastroïntestinale symptomen
optreden. Larven matureren in de darmwand binnen een paar dagen tot volwassen wormen van 1-3
mm. Binnen de darmwand paren deze volwassen
wormen met elkaar, waarna nieuw gevormde larven bloed- en lymfevaten penetreren en de migratoire fase begint. De aanwezigheid van larven in de
verschillende organen en de bloedbaan geeft aanleiding tot een immunologische respons met productie
van cytokines en proliferatie van ontstekingscellen.
Daarnaast leidt de penetratie van parasieten in het
dwarsgestreepte spierweefsel tot aantasting van de
sacromeren en het permeabiliseren van de celmembraan, waardoor spierenzymen vrijkomen.
Klinisch wordt de migratoire fase gekenmerkt door
oedeem, myalgie, spierzwakte en eosinofilie. De
klachten kunnen in ernst variëren van zeer lichte
spierpijn en nauwelijks oedeem tot levensbedreigend, afhankelijk van de hoeveelheid parasieten die
zijn geconsumeerd.2 Afhankelijk van de hoeveelheid parasieten variëert ook de tijd tussen ingestie
en het begin van de klachten. Hoe meer parasieten,
hoe sneller de klachten optreden (zie Figuur 1). In
milde gevallen kan de ziekte eenvoudig gemist worden. Deze patiënt presenteerde zich met symptomen
van een ernst die zelfs in grote uitbraken zeer zelden wordt gezien. Zijn echtgenote werd seropositief,
zonder dat zij klachten ontwikkelde, hetgeen het
ziektespectrum illustreert.
Omdat de symptomen van de infectie in de migratoire fase grotendeels veroorzaakt worden door de
immunologische respons op de parasiet, bestaat de
vol 6 - nr. 5 - 2011
5
fatale afloop
CPK-gehalte
Larven in spieren
Antilichaam/ELISA
Antigeen/ELISA
50%
30%
20%
ernstig
matig
licht
103˚ of >
100˚
98˚
ernstig
matig
licht
ernstig
matig
Eosinofilie
Periorbitaal oedeem
Conjunctivitis
Koorts
Spierpijn
en
gerelateerde symptomen
Diarree
Misselijkheid
Braken
Herstel (volledig)
Herstel (matig)
Herstel (licht)
Parenterale fase
Migratie van
pasgeboren larven
Enterale fase
Incubatietijd
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
16 6 mnd 1 jr
aantal weken na ingestie van geïnfecteerd vlees
Figuur 1. Symptomen en tekenen van trichinose en de variatie van deze symptomen en tekenen in de tijd. Gebruikt met
toestemming van dr. Dickson Despommier, Columbia University, New York, Verenigde Staten.
behandeling in dit stadium uit het geven van steroïden; een dosering van 30-60 mg/dag prednison
wordt het meest gebruikt.3
Ziekteverschijnselen verminderen zonder behandeling na enkele weken, als de larven zich nestelen in
spierweefsel, en er een collageen kapsel wordt gebouwd. Dit collageenkapsel heeft tot gevolg dat de
larven niet langer aan het immuunsysteem worden
blootgesteld. Het kapsel verhindert eveneens het
eventuele effect van een behandeling met een antiparasitair middel. Wanneer de patiënt behandeld
wordt met steroïden, verloopt het inkapselen van de
larven trager en wordt de blootstelling aan het immuunsysteem juist verlengd. In deze gevallen wordt
Tijdschrift voor Infectieziekten
combinatiebehandeling met antiparasitaire middelen aangeraden.4 De voorkeur gaat uit naar albendazol 200 mg/dag, gedurende 10 dagen.
Binnen het kapsel blijven de larven nog jaren in leven. Een geïnfecteerd dier blijft op deze manier nog
jaren infectieus wanneer het wordt opgegeten door
een ander dier.
In de natuur gaat de cyclus van Trichinella van
knaagdieren, die vreten aan karkassen van besmette
dieren, terug naar roofvogels en carnivoren, zoals
roofdieren en wilde zwijnen, die de knaagdieren
eten. De parasieten worden pas gedood door verhitting boven de 58,5˚C voor ten minste 10 minuten, of
bevriezing onder de -20˚C voor ten minste 3 dagen.
vol 6 - nr. 5 - 2011
189
Casuïstiek
Aanwijzingen voor de praktijk
1.
Trichinose is een parasitaire infectie die wordt opgelopen door het eten van onvoldoende verhit
vlees. Het is een ziekte die van vleesetend dier op vleesetend dier wordt overgedragen.
2.
Humane trichinose is in Nederland zeer zeldzaam. Het slachtvlees is Trichinella-vrij en al het vlees
wordt gecontroleerd op aanwezigheid van parasieten. Hierdoor is trichinose in Nederland meest
waarschijnlijk een importziekte.
3.
De ernst van trichinose varieert van griepachtige symptomen met koorts en spierpijn tot ernstige
ziekte met oedemen en rabdomyolyse.
Het eten van onvoldoende verhit wild is dus een reëel
risico voor het oplopen van trichinose.4 Besmetting
van slachtvee kan gebeuren doordat kleine knaagdieren, met name ratten, per ongeluk in het veevoer
terechtkomen. Verschillende Trichinella-species zijn
geïdentificeerd. In Europa worden T. spiralis, T. britovi en T. pseudospiralis gevonden.5 Landen met meer
ongerepte natuur en wilde dieren, hebben meer problemen met trichinose. Met name in Oost-Europa,
maar ook in Zuid-Europa, worden van tijd tot tijd
uitbraken van trichinose beschreven, die meestal
herleid kunnen worden naar een gemeenschappelijke bron, bijvoorbeeld worst die gekocht is op de
markt in Litouwen, of paardevlees dat gekocht is in
Italië.6,7 Vlees dat binnen de Europese Unie wordt
geëxporteerd, is streng gecontroleerd op de aanwezigheid van Trichinella-parasieten. Hiertoe wordt ieder varken, wild zwijn en paard dat wordt geslacht,
onderzocht door middel van spierbiopten en microscopie.8 T. pseudospiralis wordt hierbij gemist, omdat
deze parasieten niet het kapsel vormen waarop de
screening gebaseerd is. De regelgeving is vaak minder streng voor vlees dat bestemd is voor de interne
markt. Terwijl in Nederland exportvlees en vlees
voor de Nederlandse markt volgens dezelfde normen
wordt onderzocht, is dat niet het geval voor alle landen waar Trichinella toch al meer voorkomt. Een lokaal geproduceerde droge worst van bijvoorbeeld een
everzwijn die in Roemenië wordt gekocht, is daarom
een veel groter risico dan een in Frankrijk geproduceerde schnitzel uit een Duitse supermarkt.9 In
Nederland is de veestapel al tientallen jaren Trichinella-vrij. Dit betekent echter niet dat Trichinella in
Nederland helemaal niet voorkomt. Onderzoek uitgevoerd door het RIVM toonde aan dat tot 13% van
19 0
Tijdschrift voor Infectieziekten
de vossen in Nederland besmet is met Trichinella.10
Humane trichinose is in Nederland echter zeldzaam. In 2003 werd een gezin ziek na het eten
van worst, gekocht in Roemenië.11 Met de strenge
controles van slachtvlees in Nederland, en met een
veestapel die weinig kans heeft op het toevallig opeten van een geïnfecteerde muis, is het zeer onwaarschijnlijk dat iemand ziek wordt van het eten van
Nederlands vlees. Het bijzondere aan de gepresenteerde casus, is dat de patiënt geen vlees heeft gehad
dat logischerwijze aan inspecties kan zijn ontsnapt.
De patiënt had geen vlees gegeten dat bijvoorbeeld
op vakantie gekocht was. De patiënt had evenmin
recentelijk wild gegeten. Desalniettemin zijn hij en
zijn echtgenote besmet geraakt. In de uitbraken die
worden beschreven in de literatuur, is de indexcasus
vrijwel altijd iemand die ernstig ziek is. Vervolgens
worden mensen met mildere symptomen gevonden
nadat iedereen geattendeerd is op het voorkomen
van trichinose in de omgeving. In Nederland zijn in
de zomer van 2009 geen andere meldingen gemaakt
van trichinose. Twee belangrijke vragen blijven derhalve onbeantwoord: wat was voor deze patiënt de
bron van zijn ziekte? en hoeveel anderen zijn door
deze bron besmet?
Conclusie
Deze casus beschrijft een patiënt met trichinose met
de typische triade oedeem, spierklachten en eosinofilie. Aanvankelijk werd er niet aan deze diagnose
gedacht omdat de ziekte in Nederland zeer zeldzaam
is. Bovendien waren er bij deze patiënt ogenschijnlijk geen risicofactoren aanwezig voor het oplopen
van de ziekte. Hoewel we enkel kunnen speculeren
vol 6 - nr. 5 - 2011
5
over de bron van de Trichinella-infectie, is het belangrijkste leerpunt van deze casus, dat het blijkbaar
mogelijk is om in Nederland besmet te raken met
Trichinella-parasieten.
Economic impact. Parasitology Today 1998;14:35-8.
6. Bartuliene A, Liausediene R, Motiejuniene V. Trichinellosis outbreak in
Lithuania, Ukmerge region, June 2009. Euro Surveill 2009;14:pii:19336.
7. Tamburrini A, Sacchini D, Pozio E. An expected outbreak of Trichinellosis
for the consumption of horsemeat. Parasite 2001;8:S186-7.
8. Webster P, Maddox-Hyttel C, Nöckler K, Malakauskas A,
Referenties
Van der giessen J, Pozio E, et al. Meat inspection for Trichinella in pork,
1. Robert F, Weil B, Kassis N, Dupouy-Camet J. Investigation of Immuno-
horsemeat and game within the EU: available technology and its present
fluorescence Cross-Reactions against Trichinella spiralis by Western Blot
implementation. Euro Surveill 2006;11:50-5.
(Immunoblot) Analysis. Clin Diagn Lab Immunol 1996;3:575-7.
9. Alban L, Pozio E, Boes J, Boireau P, Boué F, Claes M, Towards a
2. Capó V, Despommier DD. Clinical Aspects of Infection with Trichinella
standardised surveillance for Trichinella in the European Union. Prev Vet
spp. Clin Microbiol Rev 1996;9:74-54.
Med 2011;99:148-60.
3. Dupouy-Carnet J, Kociecka W, Bruschi F, Bolas-Fernandez F,
10. Van der Giessen JW, Rombout Y, Van der Veen A, Pozio E. Diagnosis
Pozio E. Opinion on the diagnosis and treatment of human trichinellosis.
and epidemiology of Trichinella infections in wildlife in The Netherlands.
Expert Opin. Pharmacother 2002;3:1117-30.
Parasite 2001;8:S103-5.
4. Takumi K, Teunis P, Fonville M , Vallee I, Boireau P, Nöckler K,
11. Pinelli E, Mommers M, Homan W, Van Maanen T, Kortbeek LM.
et al. Transmission risk of human trichinellosis. Vet Parasitol 2009;159:324-7.
Imported human trichinellosis: sequential IgG4 antibody response to
5. Pozio E. Trichinellosis in the European Union: Epidemiology, Ecology an
Trichinella spiralis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:57-60.
Tijdschrift voor Infectieziekten
vol 6 - nr. 5 - 2011
191