ZSO 2 Haemodynamische bewaking

ZELFSTUDIEOPDRACHT: HAEMODYNAMISCHE BEWAKINGI
P. LOWETTE
5.2.1 Achtergrond
Relevantie voor het curriculum / inhoud
Bij intensive care patiënten is continue observatie en bewaking van de circulatie noodzakelijk. Bij
deze patiënten kunnen circulatoire problemen een gevolg zijn van enerzijds een primair cardiaal
lijden en anderzijds de verstoring van één of meerdere lichaamsfuncties.
Terwijl de observatie - en bewakingsmethode hetzelfde is zal de behandeling verschillen.
De belangrijkste bewakingsparameters zijn: de haemodynamische bewaking en de bewaking
van het hartritme.
Het is belangrijk dat de verpleegkundige een degelijke kennis bezit over doel, principes en
toepassingsmogelijkheden van veel gebruikte bewakingsapparatuur, medisch technische
installaties en interventies die bij deze patiënten kunnen aangewend worden .
Noot: De bewaking van het hartritme en de drukmeting in het hart worden behandeld in
respectievelijk de lessen van dr. P. VanmierIo en dhr P. Lowette.
Voorkennis
Elementaire voorkennis van anatomie, fysiologie en pathologie van hart en bloedvaten
en de centraal veneuze katheter is noodzakelijk om deze zelfstudieopdracht met
succes te doorlopen.
5.2.2 Doelstellingen
Algemene doelstelling
De student kan de haemodynamische toestand van een patiënt gericht observeren, gemeten
waarden correct interpreteren, registreren en gepaste interventies stellen.
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
1
Concrete doelstellingen
De student kan:
1. De mogelijkheden tot bewaking van centrale en perifere circulatie beschrijven.
Bewaking van de perifere circulatie
Het bewaken van de perifere circulatie bestaat vooral uit lichamelijk onderzoek en observatie
van de patiënt. Bij deze observaties worden niet of nauwelijks hulpinstrumenten gebruikt. De
perifere circulatie is te bewaken aan de hand van:
 de vullingstijd van de perifere circulatie (capillaire refill);
 de kleur van de periferie;
 voelen van de huidtemperatuur en centrale temperatuurmeting;
 plethysmografie.
 Vullingstijd van de perifere circulatie
Met vullingstijd wordt bedoeld: de snelheid waarmee leeggedrukte capillairen of venen
zich weer vullen met bloed. Voor de bepaling van de vullingstijd bestaan verschillende
methoden.
a. Capillaire refill
Druk op het nagelbed van een teen of vinger. Normaal is de kleur van het nagelbed
lichtroze. Als het nagelbed ingedrukt is wordt de kleur wit. Als men het nagelbed
weer loslaat, moet de lichtroze kleur weer zichtbaar worden. De tijd die hiervoor nodig
is noemt men capillaire-refill-tijd. In een normale situatie is deze tijd kort, 0,5 tot I
seconde. Hoe langer de tijd, hoe slechter de perifere circulatie is.
N.B.: Let wel op bij sterk onderkoelde patiënten na een operatie. De circulatie kan
dan, door vasoconstrictie als gevolg van de lage temperatuur, zo geknepen zijn dat
de refill-tijd langer is. Het is dan niet een pathologisch verschijnsel. Als de patiënt
opwarmt is de refill-tijd weer normaal.
b. Vullingstijd van oppervlakkige venen
Bij deze methode neemt men venen op de voetrug of handen. Men houdt een vinger
op de vene. Met een andere vinger strijkt men de vene naar perifeer toe leeg. Dan
laat men de vene zich weer vullen van perifeer naar centraal toe. Hierbij houdt men
de vene naar centraal toe gesloten. De tijd die de vene nodig heeft om zich te vullen,
is een graadmeter voor de perifere circulatie. In de normale situatie is die vullingstijd
zo kort dat deze nauwelijks meetbaar is. Als de vene zich langzaam vult, is er sprake
van een slechte circulatie.
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
2
 Kleur van de periferie
De normale kleur van de perifere lichaamsdelen is bleekroze. Bij een afname van de
perifere circulatie zien we een kleurverandering optreden. Het snelst is dit zichtbaar aan
handen, voeten, neus en oren. De kleur wordt dan blauwpaars (cyanose).
Wordt de situatie van de patiënt slechter, dan is deze verkleuring ook op het nagelbed te
zien. Deze verkleuring wordt acrocyanose genoemd. Het kan hierbij ook voorkomen dat
er blauwe (livide) plekken zichtbaar worden op onder- en bovenbenen.
Bij het beoordelen van de kleur van een patiënt moet men wel rekening houden met het
hemoglobinegehalte. Cyanose kan pas geconstateerd worden als meer dan 5 g
onverzadigd hemoglobine per 100 mI in de capillairen aanwezig is. Het Hb-gehalte van
een patiënt is dus bepalend voor het moment waarop cyanose optreedt.
 Voelen van de huidtemperatuur en centrale temperatuurmeting
Als de perifere circulatie goed is, zijn de perifere lichaamsdelen goed van temperatuur.
Handen en voeten voelen warm aan. Als de perifere circulatie slechter wordt, treedt een
verschuiving van de temperatuur op. De huidtemperatuur zal dalen. Dit valt gemakkelijk
te constateren. Als men met de handrug bij de patiënt de huid aftast, van centraal naar
perifeer, zal men merken dat de huid kouder aanvoelt naarmate men meer perifeer komt.
Dit verschil zal, als de verslechtering van de perifere circulatie doorgaat, alleen maar
groter worden. Doordat de warmteregulatie van het lichaam via de huid gestoord is, zal
de centrale temperatuur toenemen. Het verschil tussen de centrale temperatuur (rectaal
of oesofageaal) en de perifere temperatuur wordt uitgedrukt in delta T (dT): delta T =
centrale temperatuur - perifere temperatuur. Als de delta T groter wordt dan 7 °C
betekent dit een slechte perifere circulatie.
 Plethysmografie
Plethysmografie is een techniek die weinig op de intensive-careafdeling voorkomt, maar
meer op de operatiekamers door de anesthesist wordt toegepast. Bij deze techniek
maakt men gebruik van een foto-elektrische cel die een lichtsignaal uitzendt en het
gereflecteerde licht weer opvangt. De sensor wordt geplaatst op het uiteinde van een
vinger of teen. Hoe hoger het volume in de capillairen, hoe meer licht er gereflecteerd
wordt. Deze lichtvariaties kunnen omgezet worden in een elektrisch signaal. Dit signaal
kan zichtbaar gemaakt worden in de vorm van een curve. De curve is een
plethysmogram. Het plethysmogram is een goede parameter om de perifere circulatie te
bewaken. Voor het verkrijgen van goede meetresultaten is het belangrijk dat de fotoelektrische cel nauwkeurig wordt aangebracht en dat de teen of vinger stilgehouden
wordt. Dit is op de intensive-careafdeling dus alleen mogelijk met gesedeerde patiënten.
Op de operatiekamer daarentegen kan de methode goed gebruik worden bij mensen
onder narcose.
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
3
Bewaking van de centrale circulatie
Het grootste aandachtsgebied bij hemodynamische bewaking is de centrale circulatie. Ook
daarvoor bestaan verschillende methoden, maar een groot gedeelte ervan is alleen mogelijk
met behulp van apparatuur. Het moge daarom duidelijk zijn dat de mogelijkheden om de
hemodynamiek te bewaken de laatste decennia steeds meer zijn toegenomen, een
ontwikkeling waar niet iedereen even teneden mee is. Aan ieder nieuw onderzoek of
methode ldeven immers ook nadelen. Deze nadelen (risicofactoren), voorzover aanwezig,
zullen hierna per methode apart worden genoemd.
Methoden om de centrale circulatie te bewaken zijn:
 pols voelen
 diurese
 hartritmebewaking
 bloeddrukmeting
 drukmeting in het hart
 Pols voelen
In deze tijd van techniek in de verpleging is zeker het 'pols voelen' op een IC naar de
achtergrond gedrongen. Een patiënt wordt direct aangesloten op een monitor, krijgt zo
snel mogelijk een arterielijn en/ of wordt aangesloten op een saturatiemeter. Tijdens de
eerste minuten kan het 'pols voelen' toch nog van pas komen. De informatie die men
hiermee krijgt betreft de polsfrequentie, de hartslagregelmaat en de polsvulling
(polsdruk).
 Diurese
Als een patiënt een verblijfskatheter heeft, kan men een afspraak maken over de
hoeveelheid urine die per uur geproduceerd moet worden; de minimumgrens ligt
ongeveer bij 40 mI urine (0,5 mI/kg lichaamsgewicht/uur). Het produceren van urine zegt
iets over de nierdoorbloeding. Dit heeft direct een relatie met de bloeddruk. Bij een te
lage bloeddruk, dus een te lage nierperfusie, zal geen urine geproduceerd worden.
Bij patiënten van wie men niet weet wat hun 'normale' bloeddruk is, kan diurese ook een
hulpmiddel zijn. De ene patiënt zal wel urine produceren bij een bloeddruk van 90/60
mmHg, terwijl bij de andere patiënt een oligurie ontstaat. Bij de eerste patiënt is die
bloeddruk kennelijk redelijk normaal, bij de tweede te laag.
 Hartritmebewaking
Van belang voor de hemodynamiek is het ritme van het hart. In de normale situatie is er
sprake van een sinusritme. Het hart wordt dan op de juiste manier elektrisch
geactiveerd. De mechanische reactie hierop zal ook normaal verlopen (behalve bij een
elektromechanische dissociatie; zie paragraaf 6.1.3-1).
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
4
Zeker van belang voor de prestatie van het hart (bloeddruk en cardiac output) is de
vulling van de ventrikels. De vullingsgraad bepaalt de spanning die op de wand van de
ventrikels staat. Deze wandspanning heeft een directe relatie met de kracht waarmee
het ventrikel samenknijpt (Frank-Starling-curve; zie paragraaf 4-Ia.I.2). Voor een goede
wandspanning is de atrial kick, het samenknijpen van de atria, van essentieel belang.
Op basis van zuigkracht en zwaartekracht vullen de ventrikels zich voor 75% met bloed.
De atrial kick verzorgt de resterende 25% van de vulling. Met een normaal sinusritme
wordt deze atrial kick gewaarborgd.
Als de atriumcontractie achterwege blijft, zal het ventrikel minder bloed toegevoerd
krijgen, waardoor de wandspanning daalt. Hierdoor zal een lagere systolische bloeddruk
ontstaan. Daarom ziet men een lagere bloeddruk onder andere bij atriumfibrillatie en bij
ventrikelritme, bijvoorbeeld ventrikel-pacemakerritmen. Het is daarom van belang de
verschillende hartritmen te kunnen onderscheiden en te weten wat de mechanische
consequenties van die ritmen zijn.
 Bloeddrukmeting
De bloeddruk kan gemeten worden op de manier van Riva - Rocci of via het
oscillotonenprincipe (NIEP, Puritan Bennet infrasonde® en dergelijke), of met het
doppler-ultrasoundprincipe. Al deze methoden zijn non-invasief. In veel gevallen kan
men met deze methoden volstaan. Voor intensive-caresituaties zullen ze echter vaak
ontoereikend zijn.
Het non-invasiefbloeddrukmeten heeft als voordeel dat de (verderop genoemde)
gevaren van invasief bloeddrukmeten niet van toepassing zijn.
De nadelen van de non-invasieve methode ontstaan door de methode van meten.
1. De methode kost veel tijd.
2. Er is geen continue registratie van de bloeddruk.
3. De verkregen waarden zijn niet geheel gelijk aan de feitelijke bloeddruk. Het
gebruik van een manchet die de arm afknelt en een stethoscoop veroorzaakt
demping van het geluid (Korotkoff-tonen). Deze demping heeft tot gevolg dat de
systolische waarde lager is dan de feitelijke waarde. De diastolische waarde
daarentegen is vaak hoger dan de feitelijke waarde. Bij lage bloeddrukken is de
diastolische waarde vaak niet meer te horen.
4. Ingeval de NIEP-techniek (non-invasive-blood-pressure-techniek) wordt gebruikt, kan men wel beschikken over een redelijk continue bloeddrukregistratie.
Deze methode brengt echter twee patiëntonvriendelijke aspecten met zich mee:

de arm waarop gemeten wordt moet constant stilliggen;

telkens opnieuw wordt de arm door het opblazen van de manchet afgekneld.
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
5
Het moge duidelijk zijn dat in intensive-caresituaties, waarin een constante registratie
van de bloeddruk vereist is, de keus valt op de invasieve methode van bloeddrukmeting.
In de intensive-caresituatie wegen deze nadelen vaak niet op tegen de voordelen. Er
moet echter wel voor gezorgd worden dat de nadelen tot een minimum beperkt blijven.
Dit betekent voor de praktijk dat procedures, protocollen en training van personeel
onmisbaar zijn. Bovendien moeten de materialen van een goede kwaliteit zijn.
 Drukmeting in het hart
Voor de intensive-caresituatie is niet alleen de bloeddruk van belang, maar ook de
manier waarop de bloeddruk totstandkomt. Hiervoor is het belangrijk te weten hoe de
drukken in en rondom het hart zijn. De eerste meting was die van de centraal-veneuze
druk.
De drukmetingen hebben in de jaren zeventig beduidend aan waarde gewonnen toen
door Swan en Ganz de Swan-Ganz-katheter werd geïntroduceerd. Deze katheter maakt
het mogelijk de PCWP (pulmonary capillary wedge pressure; wiggedruk) te meten.
Door deze methode is de druk in het linkeratrium beter te bepalen. Het hoe en wat van
deze drukmeting komt later aan de orde.
De voordelen van deze meting zijn identiek aan die van de invasieve bloeddruk.meting.
Er zijn echter wel wat meer nadelen aan verbonden.
2. Het principe van invasieve drukmeting omschrijven.
De bloeddruk en de drukken in het hart zijn mechanische drukken. Het hart functioneert als
een pomp. Deze drukken kan men registreren. Voorwaarde hiervoor is dat een verbinding
gemaakt kan worden tussen het gesloten hartvaatstelsel en registratieapparatuur buiten het
lichaam. Deze verbinding kan tor stand worden gebracht door een katheter, druksysteem,
transducer (plumbing system) en monitor (figuur 4.rb.r).
De druk in het gebied waar de katheter ligt, wordt via het druksysteem doorgegeven naar de
druktransducer. Dit volgens de wet van Pascal: een druk op een vloeistof plant zich naar
alle zijden evenredig voort. De transducer zet de mechanische druk om in een elektrisch
signaal. Deze informatie wordt doorgegeven aan de monitor, die de elektrische informatie
omzet in een curve en de waarde van de druk aangeeft.
3. De voor- en nadelen van invasieve drukmeting opnoemen.
De voordelen van de invasieve methode zijn:

er is een continue registratie, waardoor veranderingen in de hemodynamische situatie
tijdig gesignaleerd kunnen worden;

er is een directe registratie van de reactie op de gegeven therapie zoals vulling of
cardiostimulantia;
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
6

wanneer de patiënt in shock verkeert kan de registratie, die bij de non-invasieve
methoden faalt, toch doorgang vinden;

bloedafname is gemakkelijk en altijd mogelijk.
De nadelen van invasieve methoden zijn:

er wordt een risicofactor toegevoegd aan de patiënt. Het inbrengen en laten verblijven
van katheters in het vaatstelsel brengt de volgende risico's met zich mee: embolisatie,
bloeding, vaat- en weefselbeschadiging en infectie;

er kan gemakkelijk foute registratie optreden en blijven bestaan als de behandelaars niet
getraind zijn in de methode van meting en het opsporen van fouten;

de invasieve methode vergt vrij veel dure apparatuur en disposables. Daarnaast moet de
apparatuur regelmatig worden gecontroleerd door goed opgeleide technici, wat eveneens
extra kosten met zich meebrengt.
4. De onderdelen gebruikt bij invasieve drukmeting bespreken.
De katheter
Het type katheter is afhankelijk van de druk die men wil meten. Voor een arteriële bloeddruk
zijn verschillende katheters in de handel. Deze moeten aan de volgende normen voldoen.
1. De katheter moet van niet-toxisch materiaal zijn en stevig genoeg om niet te breken. De
mate van stevigheid bepaalt mede de juistheid van de drukmeting. Te slappe katheters
geven een vertekend beeld.
2. De katheter moet met heparine bekleed (heparin coated) en glad zijn om
thrombusvorming te voorkomen.
3. De katheter moet lang genoeg zijn om een goede fixatie te waarborgen. De lengte van de
katheter is ook afhankelijk van de arterie die men voor drukregistratie gebruiken wil.
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
7
4. De diameter van de katheter moet aangepast zijn aan de arterie die men voor
drukregistratie gebruiken wil. Een te grote diameter geeft vaatafsluiting. Een te kleine
diameter heeft een valse registratie tot gevolg.
5. Het uiteinde van de katheter moet een luer-Iock-aansluiting hebben om het
druksysteem op te bevestigen.
Voor een drukregistratie in het hart zijn van de hiervoor genoemde voorwaarden de nummers
1, 2, 3 en 5 van toepassing. Een bijkomende voorwaarde is:
6. De katheter moet via röntgenstraling te zien zijn.
Het druksysteem
De verbinding tussen de katheter en de monitor wordt gemaakt door het druksysteem. Het
druksysteem bestaat uit een slangensysteem en een druktransducer. In de loop der jaren is
veel onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid van de druksystemen. Lengte, stijfheid en
diameter van de druklijn bleken bepalend voor een adequate drukmeting. Ook de
samenstelling van het druksysteem is aan verandering onderhevig geweest. In eerste
instantie was er sprake van een re-usable systeem. Dat wil zeggen, dat het lijnengedeelte op
de druktransducer bevestigd werd. Hierdoor was de druktransducer voor hergebruik geschikt.
Sinds enige jaren is het volledige systeem disposable. Druktransducer en lijnengedeelte zijn
één. Het druksysteem heeft een tweeledig doel:
1. doorgeven van de drukgolf van de katheter naar de druktransducer
2. voorkomen van trombose of dichtslibben van de katheter door een constante flow van vocht.
De monitor
De monitor vangt het signaal van de transducer op en vertaalt dit in een curve. Voorwaarde is
wel dat de transducer en de monitor op elkaar 'afgesteld' zijn door de technische dienst.
De mechanische druk wordt dus afgebeeld op de monitor in de vorm van een curve. De vorm
en hoogte van de curve bepalen de drukwaarde in getalvorm die de monitor aan de curve
toekent. Hiermee komen wij aan drie uiterst belangrijke aspecten van de hemodynamische
drukbewaking:
1. de drukcurve bepaalt de getalswaarde van de druk;
2. de curve moet zichtbaar zijn als men de getalswaarde wil weten;
3. men moet de verschillende curven kunnen beoordelen en afwijkende curven kunnen
herkennen.
Natuurlijk moet aan alle voorwaarden voor hemodynamische drukbewaking gedaan zijn,
alvorens men enige waarde aan deze bewaking kan hechten. De drie zojuist genoemde
aspecten zijn de absolute voorwaarden om tot een goede hemodynamische bewaking te
komen.
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
8
5. Een druksysteem gebruiksklaar maken.
Omdat het lijnensysteem en de druktransducer één zijn, is de opbouw van het druksysteem
simpel te noemen. Lees hiervoor de instructies van de fabrikant. Een belangrijk
aandachtspunt blijft: lucht in het systeem. Het systeem wordt gevuld met NaCI 0,9% of 0,65%
(dit is afhankelijk van de kliniek). Vul het druksysteem niet onder druk, want dat kan sneller
lucht in het systeem brengen. Lucht heeft een dempen de werking op de drukmeting. Het
verwijderen van lucht kost meer tijd dan het vullen van het druksysteem zonder overdruk.
Als het systeem is gevuld en wordt aangesloten op de katheter wordt de infuuszak (NaCI
0,9% of 0,65%) op een druk gebracht van 300 mmHg. Hierdoor ontstaat een constante,
minieme flow (flush) van NaCI door het druksysteem heen het bloedvat in. Deze constante
stroom beperkt het ontstaan van stolsels op de katheter en daardoor het dichtslibben ervan.
Ook is het druksysteem uitgerust met een ‘handmatig' te bedienen flush. Deze zit bij de
druktransducer. Door er· aan te trekken zal er meer NaCl door het druksysteem het bloedvat
inlopen. De flush gebruikt men meestal na bloedafname uit de arterielijn om het systeem
schoon te spoelen, of bij het ontstaan van afwijkende drukcurves. Dit is ook de enige manier
waarop men het systeem mag schoonspoelen. Het gebruik van een spuit NaCI 0,9- 0,65% op
het kraantje bij de katheter valt af te raden. De kracht waarmee men de NaCl inspuit, is
dermate groot dat eventuele stolsels tegen de stroomrichting van de circulatie zouden
worden ingespoten.
Men kan overwegen de hoeveelheid NaCl die een flush per dag doorlaat bij de vochtbalans
op te tellen. Gemiddeld laat een flush per dag 75 mI NaCI door. Als bij een patiënt veel
drukmetingen worden verricht, kan dit oplopen tot een behoorlijke hoeveelheid vocht per dag.
Het is voor de vochtbalans van belang duidelijke werkafspraken te maken over de
vochttoediening via de druksystemen.
6. Bespreken waar het referentiepunt zich situeert bij haemodynamische drukmeting.
7. De verschillende methoden om het referentiepunt te bepalen uitleggen en praktisch
uitvoeren.
Een van de basisafspraken is, dat er een referentiepunt wordt bepaald. Het referentiepunt bij
hemodynamische drukmeting wordt bepaald door de ligging van het rechteratrium in de
thorax. Het is de bedoeling dat de druktransducer op gelijke hoogte staat als dit
referentiepunt. Dit is met name van belang voor de drukmeting in het lagedrukstelsel. Bij het
hogedrukstelsel (arterielijn) kan de hoogte iets afwijken, zonder dat dit meteen onjuiste
metingen geeft.
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
9
Voor het referentiepunt kan men verschillende plaatsen op de thorax nemen. Het is echter
wel van belang dat op een afdeling iedereen hetzelfde referentie· punt hanteert. De meest
voorkomende referentiepunten zijn (figuur 4.1b.2):
1. vijf centimeter beneden het aanhechtingspunt van de tweede rib aan het sternum
2. vanuit de vierde intercostaalruimte aan de sternumrand naar de laterale thorax. Het
snijpunt van deze lijn met de voorste axillaire lijn is het referentiepunt;
3. vanuit de vierde intercostaalruimte aan de sternumrand naar de laterale thorax. Het
referentiepunt ligt tien centimeter boven de onderlaag waar de patiënt op ligt. Deze
methode komt sterk overeen met het snijpunt van de lijn vanuit de vierde
intercostaalruimte naar de laterale thorax met de midaxillaire lijn.
Een hulpmiddel is bij de patiënt een kruisje te zetten op de plaats van het referentiepunt.
8. Uitleggen wanneer de druklijn geijkt wordt en dit uitvoeren.
De ijkmethode
Voor het ijken van de transducer is de werkwijze als volgt.
1. Bepaal het referentiepunt.
2. Breng de druktransducer op dezelfde hoogte als het referentiepunt door een waterpas
tussen het referentiepunt en de druktransducer te houden. Staat de transducer niet
waterpas, pas dan de hoogte aan.
3. Zet de kraan (bij de druktransducer) naar de patiënt toe dicht.
4. Zet de kraan (bij de druktransducer) naar de buitenlucht open.
5. Kijk naar de monitor. De druklijn behorend bij de transducer moet een rechte lijn zijn; de
waarde moet op 0 mmHg staan.
6. Staat de waarde niet op 0, druk dan de 0 op de monitor in.
7. De waarde hoort nu 0 mmHg te zijn.
8. Vraag de bovenwaarde op, de methode is afhankelijk van het type monitor.
9. De bovenwaarde wordt bereikt.
10. Zet de kraan (bij de druktransducer) naar de buitenlucht dicht.
11. Zet de kraan (bij de druktransducer) naar de patiënt toe open.
12. De druktransducer is geijkt.
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
10
Wanneer ijken?
Het ijken moet regelmatig worden herhaald:
1. iedere keer als de patiënt van houding of ligging verandert
2. bij de aanvang van de nieuwe dienst, bij de controleronde
3. enige malen tijdens een dienst, omdat de ijk bij de apparatuur weleens wil verlopen
4. bij plotselinge grote veranderingen in de drukwaarden; al kan men deze veranderingen
eventueel verklaren, het is toch belangrijk om voor de zekerheid even te ijken.
9. Aandachtspunten formuleren voor verpleging en observatie van patiënten met een invasieve
drukmeting, in functie van mogelijke verwikkelingen.

Transducer t.h.v. re atrium plaatsen en indien nodig ijken,

Druklijn doorlaatbaar houden:

-
d.m.v. een gesloten flushsysteem
-
hiervoor NaCI 0,9 % of een isotone glucoseoplossing gebruiken
-
drukzak onder 300 mm Hg opgeblazen houden
-
flushvloeistof tijdig vervangen
-
flushvloeistof eventueel optellen bij vochtbalans
-
opletten bij kinderen voor overvulling door flushen
Connecties gesloten houden:
-
zo weinig mogelijk kranen gebruiken, geen extra kranen tussenschakelen
-
kraantjes afsluiten met een steriel dopje: bij de arterielijn een gesloten rood dopje, de
ijkingskraan kan een open dopje zijn (protocol ZH)
-
bij deconnectie gevaar voor arteriële bloeding of luchtembolie bij respectievelijk
arteriële en centraal veneuze druklijn

Nooit medicatie inspuiten via de druklijn zelf. Tussen de centraal veneuze katheter en de
druklijn kan een driewegkraan met lock - stop geplaatst worden. Hierlangs kan medicatie
ingespoten en desnoods doorgeflusht worden

Uitzicht van het lidmaat distaal t.h.v. de arterielijn beoordelen: tintelingen, bleekheid
ontstaat door trombose of spasmen van de arterie of door onvoldoende collaterale
circulatie

Ter voorkoming van infectie:
-
nauwgezette handhygiëne
-
aseptisch werken bij manipuleren druklijnen
-
disposable systemen niet te lang op voorhand klaarmaken
-
prikplaats verzorgen volgens protocol van het ziekenhuis
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
11
-
druklijnen vervangen volgens protocol van het ziekenhuis
-
bij verwijderen van de katheter eventueel cultuur punt nemen
-
arteriecanules/centraal veneuze katheters vervangen volgens protocol van het
ziekenhuis

Arteriële bloeddruksystemen dienen primair voor het verkrijgen van de bloeddruk en voor
bloedafname voor bloedgasanalyses. Routinebloedmonsters, afgenomen uit de
arterielijn, dienen zoveel mogelijk tegelijk afgenomen te worden. Alle bloedmonsters
dienen aseptisch te worden afgenomen. Voorkom contaminatie van kraantjes en
toegangspoorten

De indicatie voor het handhaven van druksystemen moet dagelijks opnieuw worden
bekeken.
10.De indicaties voor invasieve arteriële drukmeting opnoemen.
Het invasief meten van de arteriële druk is geïndiceerd voor de volgende categorieën
patiënten:
 patiënten met hypotensie, hypertensie of een instabiele circulatie;
 patiënten die behandeld worden met vasoactieve en/of vasodilaterende medicijnen, waarbij
continue bewaking noodzakelijk is voor het titreren van deze medicijnen;
 patiënten bij wie frequent arteriële bloedmonsters moeten worden afgenomen;
 patiënten met een stabiele circulatie, bij wie men echter verwacht dat de circulatie verstoord
kan raken door het onderliggende lijden of een grote ingreep.
11. Aangeven welke arteriën geschikt zijn voor invasieve arteriële drukmeting.
De volgende arteriën zijn geschikt voor invasieve drukmeting:
1. arteria radialis
2. arteria brachialis
3. arteria femoralis
4. arteria dorsalis pedis
5. arteria tibialis posterior
In de praktijk zal men over het algemeen de eerste drie arteriën gebruiken voor de
drukmeting. De arteriën 4 en 5 worden alleen in noodgevallen gebruikt.
Het meest geschikt is de arteria radialis. Deze arterie ligt goed aan de oppervlakte, is
gemakkelijk aan te prikken en de katheter is goed te fixeren. Daarnaast zijn er minder
meetafwijkingen dan bij de arteria brachialis en de arteria femoralis, omdat bij die laatste de
katheter door arm- of beenbewegingen gemakkelijk afgeklemd kan raken.
Alvorens men een katheter in de arteria radialis inbrengt, moet de 'Allen-test' worden
uitgevoerd. Deze test meet of de hand van voldoende arterieel bloed voorzien wordt door de
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
12
arteria ulnaris.
De Allen-test wordt als volgt uitgevoerd. Beide arteriën van de hand worden afgedrukt. De
hand wordt tot een vuist gemaakt en daarna opengevouwen. De arteria ulnaris wordt
vrijgegeven. De hand moet snel roze kleuren. Dan weet men dat de arteria ulnaris de hand
voldoende van bloed voorziet. Men kan dan in de arteria radialis een arterielijn inbrengen.
Hoewel uit studies blijkt dat de Allen-test niet honderd procent betrouwbaar is, is er nog geen
indicatie om de test achterwege te laten.
12. De normale en afgevlakte arteriële drukcurve herkennen en beschrijven, het moment van
systole, diastole herkennen en verklaren wat de dicrotic nodge is.
De arteriële drukcurve heeft enige herkenningspunten (zie figuur 4.1b.3).
A. Het opstijgende been van de curve is de snelle stijging van de systemische druk. Deze snelle
stijging wordt veroorzaakt door het uitstoten van het bloed door het linkerventrikel (systole).
B. De top aan het eind van het opstijgende gedeelte is de maximale druk als gevolg van de
systole van het linkerventrikel. Dit is dan ook de gemeten systolische bloeddruk.
C. Het eerste afdalende been geeft aan dat het linkerventrikel zich in de eindsystolische fase
bevindt en zich gaat ontspannen (diastole). Hierdoor daalt de druk in het ventrikel en de
aorta. De druk in het ventrikel daalt sneller dan in de aorta en heeft daardoor een zuigende
werking op het bloed dat in de aorta gekomen is. Een klein gedeelte van het bloed stroomt
terug richting ventrikel.
D. De dicrotic nodge. Door het terugstromende bloed van de aorta naar het linkerventrikel
sluiten de aortakleppen. Het terugstromende bloed ondervindt hierdoor een obstructie, met
een korte drukverhoging als gevolg. Deze drukverhoging heeft ook een functie. Dit is namelijk
het moment dat de coronairarteriën voorzien gaan worden van bloed. De coronairarteriën
beginnen vlak boven de aortakleppen.
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
13
E. Het tweede afdalende been geeft de diastolische fase weer waarin de druk verder daalt,
terwijl bloed naar het perifere arteriële systeem stroomt.
F. Dit is het laagste punt, einddiastolisch, vlak voor het begin van een nieuwe systolische fase.
De op dit punt gemeten druk is de diastolische druk.
Een perifere arteriële drukcurve moet eruitzien zoals op de tekening. Verschillen in de plaats van
de arterielijn kunnen detailverschillen in de drukcurve opleveren. Men ziet bij de arteria femoralis
een verschil ten opzichte van bijvoorbeeld de radialis en brachialis. Bij de arteria femoralis is A
steiler, waardoor een hogere systolische bloeddruk ontstaat. De F is echter wat dieper, waardoor
de diastolische druk wat lager is. De dicrotic nodge (D) bevindt zich ook wat lager er verloopt
vloeiender.
Dit te weten is van belang als men geconfronteerd wordt met verplaatsingen van arterielijnen,
bijvoorbeeld van femoralis naar brachialis of omgekeerd.
Met behulp van de systolische en diastolische waarden kunnen twee andere drukwaarden
worden uitgerekend.
a. De polsdruk. De polsdruk is het verschil tussen de systolische en diastolische waarde.
Deze druk is evenredig met het slagvolume van het hart, de stugheid van de centrale
arteriën en de perifere vaatweerstand.
b. De mean arterial pressure, ook wel mean pressure genoemd. Deze term staat voor de
perfusiedruk in het arteriële systeem, die een graadmeter is voor de perfusie van de
vitale organen. Bij een te lage perfusiedruk, bijvoorbeeld << 70 mmHg, verslechtert deze
perfusie. Dit kan organ failure bewerkstelligen.
De mean pressure berekent men als volgt:
systolische druk + (2 X diastolische druk) gedeeld door 3.
Bijvoorbeeld bij een bloeddruk van 120/75 mmHg:
mean druk = 120 + (2 X 75) = 120 + 150 = 270  270/3 = 90 mmHg en de mean pressure is dus
90 mmHg.
Ook de polsdruk en de mean pressure veranderen bij verplaatsing van de arterielijn van radialis
naar femoralis.
De arteria femoralis kent bij invasieve drukmeting een hogere systole en een lagere diastole dan
de arteria radialis. Gevolg hiervan is dat bij de arteria femoralis een hogere polsdruk wordt
gevonden (het verschil tussen systole en diastole is groter). De mean pressure bij de arteria
femoralis is echter lager dan bij de arteria radialis. De systole is wel hoger, maar dat weegt niet
op tegen het lager zijn van de diastole. De diastole wordt in de berekening namelijk verdubbeld.
Het is belangrijk te bedenken dat drukveranderingen die bij verplaatsing van de arterielijn bij een
patiënt optreden niet op pathologie berusten, maar op de gewijzigde plek van meten.
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
14
13. Een gedempte arteriële drukcurve herkennen, oorzaken ervan en de te ondernemen acties
kunnen verklaren.
De arteriële drukcurve in figuur 4.1b.4 vertoont een afvlakking. De curve is ronder, de echte
spitse toppen ontbreken. Ook is de dicrotic nodge niet meer te onderscheiden. Getalsmatig
zien we op de monitor dat de systolische waarde is afgenomen en dat de diastolische waarde
iets is toegenomen (vergelijk figuur 4.1b.3). De mean pressure zal in vele gevallen niet
meteen een andere waarde aannemen dan bij de normale curve.
Deze demping van de curve kan vele oorzaken hebben. De punten A tot en met L geven de
mogelijke oorzaken aan en wat er aan gedaan kan worden (actie).
A. Luchtbellen in het druksysteem.
Actie: luchtbellen opsporen en verwijderen.
B. Thrombusvorming in de canule of katheter.
Actie: deze thrombus proberen te verwijderen. Dit doet men door een spuit NaCl 0,65%
of 0,9% op het kraantje bij de katheter te plaatsen. Hiermee bloed uit de katheter
aanzuigen. Daarna via de flush en katheter weer schoon flushen. Men moet de
thrombus niet trachten te verwijderen door met de spuit NaCl 0,65% of 0,9% de
arterielijn krachtig te flushen; de thrombus gaat dan tegen de bloedstroom de centrale
circulatie in.
C. Bloedresten in katheter of druksysteem na bloedafname.
Actie: het systeem via de flush schoonspoelen.
D. Losse verbindingen in het druksysteem.
Actie: alle verbindingen nagaan en weer goed vastzetten.
E. Te lege, lege of te hoog hangende zak NaCl 0,65% of 0,9% in drukzak, waardoor geen
automatische flush.
Actie: nieuwe zak NaCl 0,65% of 0,9% aanhangen of de zak goed hangen.
F. De katheter ligt tegen de wand van de arterie.
Actie: met een spuit controleren of er nog bloed uit de arterielijn komt. Is dit niet het
geval, dan moet de arterielijn gerepositioneerd- alleen iets terugtrekken, niet verder
opvoeren, dit laatste in verband met infectie - of verwijderd worden.
G. Het materiaal van de katheter is te slap, waardoor de katheter in de arterie knikt.
Actie: katheter verwijderen.
H. De katheter ligt niet meer helemaal in de arterie. Dit is vooral te zien doordat er bloed
uit de insteekopening komt.
Actie: katheter verwijderen.
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
15
I.
Er is sprake van arteriespasmen, waardoor de katheter tegen de arteriewand aanligt.
Actie: dit is moeilijk te diagnosticeren. De spasmen zijn echter tijdelijk, waardoor men
snel weer een goede curve ziet. Wel kan men controleren wat voor diameter de katheter
heeft. Bij een erg grote diameter kunnen spasmen sneller optreden. Bij voortduring van
spasme in aanwezigheid van een katheter met erg grote diameter: de katheter
verwijderen en een kleinere inbrengen.
J. Gebruik van verkeerd materiaal voor het druksysteem (te slap materiaal of een te lange
druklijn).
Actie: te slap materiaal vervangen door ander materiaal. Te lange druklijn inkorten; als
dit niet kan een kortere druklijn aansluiten.
K. De druktransducer staat niet op gelijke hoogte met het referentiepunt.
Actie: transducer op de juiste hoogte brengen en opnieuw ijken.
L. Druktransducer- of monitorstoring.
Actie: in eerste instantie een andere druktransducer aansluiten. Blijft het defect bestaan,
dan de technische dienst waarschuwen. Bij monitorstoring meteen de technische dienst
waarschuwen. Zorg er wel voor dat de katheter openblijft door de flush te handhaven.
14. Definitie, normale waarde en betekenis van de mean arterial pressure (MAP) uitleggen.
De mean arterial pressure, ook wel mean pressure genoemd. Deze term staat voor de
perfusiedruk in het arteriële systeem, die een graadmeter is voor de perfusie van de vitale
organen. Bij een te lage perfusiedruk, bijvoorbeeld << 70 mmHg, verslechtert deze perfusie.
Dit kan organ failure bewerkstelligen.
De mean pressure berekent men als volgt:
systolische druk + (2 X diastolische druk) gedeeld door 3.
Bijvoorbeeld bij een bloeddruk van 120/75 mmHg:
mean druk = 120 + (2 X 75) = 120 + 150 = 270  270/3 = 90 mmHg en de mean pressure is
dus 90 mmHg.
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
16
15. Het geneesmiddel benoemen waarmee de bloeddruk van de patiënt in de casussen
ondersteund wordt (merknaam en stofnaam), de geneesmiddelencategorie aangeven
waartoe dit geneesmiddel behoort en de werking ervan uitleggen.
Modulecasus 1
Tenormin® 100 mg  1 x/dag (atenolol)
Behoort tot de β1- blokkers.
Ze vormen een complex met de receptor, waardoor die ontoegankelijk wordt voor de
lichaamseigen neurotransmittors, de catecholamines.
In de therapie wordt geen algemene β-blokkade beoogd. Zo zouden ongewenste en
schadelijke bronchoconstrictie en vaatspasmen ontstaan. Alleen de β1-blokkade heeft
therapeutisch zin. De gebruikte β-blokkers zijn in werkelijkheid hoofdzakelijk β-blokkers. In
hoge dosissen hebben ze echter ook een blokkerend effect op de β1-receptoren.
Men noemt ze β1-selectieve blokkers of cardioselectieve blokkers. Deze naam laat zich
verklaren doordat de β1-receptoren in belangrijke mate, doch niet uitsluitend, in het hart
voorkomen. De belangrijkste gevolgen zijn:
-de β1-blokkade van het hart doet de frequentie, contractiekracht en geleiding
verminderen;
Sommige β-blokkers hebben membraanstabiliserende eigenschappen op de hartspiercellen,
dus anti-aritmische eigenschappen.
Deze middelen zorgen voor een daling van het hartritme en dus ook van het hartdebiet.
Bovendien verlagen zij door verminderen van de vasoconstrictie, de perifere weerstand.
Dit alles resulteert in een uiteindelijke daling van de bloeddruk.
Deze middelen werken in op het sympathische zenuwstelsel.
Het meest gebruikt in deze groep zijn de
 bèta-blokkers: Inderal® (propanolol)
Seloken® (metoprolol)
Tenormin® (atenolol)
Ze zijn als antihypertensiva de meest geschikte middelen en worden dan ook bij voorkeur
gebruikt.
Men maakt nog een onderscheid tussen selectieve bèta-1- en bèta-2-blokkeerders, waarbij
de eerste groep alleen inwerkt op het hart en de tweede naast de werking op het hart ook
andere perifere effecten heeft, bijvoorbeeld een werking op de long (vernauwing van de
luchtwegen). Bij patiënten met CARA zal men dan ook bij voorkeur gebruik maken van
de bèta-1-blokkeerders.
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
17
Modulecasus 2

Emconcor Mitis® 5 mg (bisoprololfumaraat)
Behoort tot de β1- blokkers. (uitleg idem Tenormin®)

Amlor® (amlodipine)
Behoort tot de calciumantagonisten.
Amlodipinebesilaat inhibeert op selectieve wijze de transmembranale stroom van de
calciumionen, waarbij zijn effecten op de gladde vaatspiercel meer uitgesproken zijn dan
op de hartspiercel.
Het antihypertensief werkingsmechanisme van amlodipine is toe te schrijven aan een
rechtstreeks ontspanningseffect op de gladde vaatmusculatuur. Het precieze
mechanisme waardoor amlodipine een verlichting van de angina teweegbrengt is nog niet
volledig opgehelderd; toch vermindert amlodipine de totale ischemische belasting op twee
manieren, namelijk:
1) Amlodipine verwijdt de perifere arteriolen en vermindert bijgevolg de perifere
weerstand (nabelasting) die de hartarbeid tegenwerkt. Aangezien het hartritme
stabiel blijft, verlaagt deze vermindering van de hartbelasting het energieverbruik en
de zuurstofbehoeften van het myocard.
2) Het werkingsmechanisme van amlodipine brengt waarschijnlijk een verwijding van
de belangrijkste kransslagaders en coronaire arteriolen teweeg, zowel in de
gezonde als in de ischemische zones. Deze verwijding verhoogt de zuurstoftoevoer
naar het myocard bij patiënten met coronaire-arteriespasmen (Prinzmetal-angina)
en zou de door het roken teweeggebrachte coronaire vasoconstrictie kunnen
tegengaan.
Deze middelen blokkeren de instroom van calcium in de gladde spiercellen waardoor de
spanning van de arteriële vaatwand daalt. Hierdoor neemt de perifere weerstand af en
daalt de bloeddruk. (Amlor®, Plendil®, Lomir®, Motens®, Zanidip®, Rydene®, Adalat®,
Syscor®, Baypress®= dihydropyridines)
Sommige middelen remmen ook de contractiekracht en de frequentie van het hart.
Hierdoor werken ze in op het hartdebiet. (Isoptine®, Lodixal®= verapamil)
(Tildiem® (diltiazem): intermediair effect tussen dihydropyridines en verapamil)
Er is ook een aantal stoffen die direct inwerken op gladde spiercellen en zo een
vaatverwijding veroorzaken (hydralazine, diazoxide, minoxidil). Deze middelen worden
slechts incidenteel gebruikt gezien de (vaak ernstige) bijwerkingen.

Zestoretic® (lisinopril + thiazide)
Behoort tot de combinatiepreparaten  ACE-remmer + diureticum
Lisinopril
Lisinopril is een remmer van het angiotensine conversie enzym (ACE) dat de omzetting
van angiotensine I in de vasoconstrictor angiotensine II, katalyseert.
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
18
Inhibitie van ACE resulteert in een verlaagde plasma-angiotensine II concentratie, wat
leidt tot een verhoogde plasmarenine activiteit (ten gevolge van het opheffen van de
negatieve feedback van de renine-vrijstelling) en een verminderde aldosteron
uitscheiding. Het ACE is identiek aan kininase II. Lisinopril kan dus eveneens de afbraak
van bradykinine, een krachtig vasodilatator-peptide, inhiberen. De vraag of dit een rol
speelt in het therapeutisch effect van lisinopril blijft nog op te helderen.
Hydrochlorothiazide.
Het mechanisme van de antihypertensieve werking van thiazidediuretica is niet gekend.
Thiazidediuretica hebben gewoonlijk een invloed op de normale bloeddruk.
Hydrochlorothiazide is een diureticum en bezit antihypertensieve eigenschappen. Het
werkt in op de reabsorptie van elektrolyten ter hoogte van de distale tubulus.
Hydrochlorothiazide verhoogt de excretie van natrium en chloride met nagenoeg gelijke
hoeveelheden. De natriurese kan gepaard gaan met een verlies van kalium, magnesium
en bicarbonaat.
Lisinopril - Hydrochlorothiazide.
Bij gelijktijdige toediening met thiazidediuretica is het bloeddrukverlagend effect van
lisinopril additief. Hydrochlorothiazide is een diureticum met antihypertensieve
eigenschappen dat de plasma-renine activiteit verhoogt. Hoewel lisinopril alleen
antihypertensief werkt zelfs bij patiënten met een lage renine hypertensie, leidt
gelijktijdige toediening van hydrochlorothiazide bij deze patiënten tot een grotere
bloeddrukdaling. Men heeft aangetoond dat de lisinopril component van Zestoretic het
kaliumverlies dat gepaard gaat met de toediening van hydrochlorothiazide, beperkt.
(Inhibace®, Capoten®, Renitec®, Fosinil®, Zestril®, Coversyl®, Accupril®)
Dit is een betrekkelijk nieuwe vorm van therapie bij hoge bloeddruk.
Deze middelen remmen het angiotensine converting enzyme, waardoor angiotensine I in
mindere mate omgezet wordt tot angiontensine II. Hierdoor daalt het gehalte aan
angiotensine II in het bloed, waardoor de perifere weerstand en de bloeddruk dalen.
Men spreekt van 'angiotensine converting enzyme'-remmers ofwel ACE-remmers. Vaak
worden deze middelen gecombineerd met andere medicijnen (vooral diuretica).
Diuretica zorgen ervoor dat meer H2O en Na+ uitgescheiden wordt door de nieren.
Hierdoor gaat het bloedvolume dalen, wat ook een daling van het hartdebiet geeft en
hierdoor ook een bloeddrukdaling.
Behandeling met diuretica (vooral de thiazide-groep) kan nogal wat bijwerkingen
opleveren. De meeste zijn zonder klinische betekenis en behoeven geen verdere
behandeling.
Soms veroorzaken ze hypokaliëmie. Deze kan voorkomen of behandeld worden door het
middel te combineren met kaliumsparende diuretica (bijv. spironolacton) of door de
patiënt extra kalium toe te dienen.
Thiaziden: Hygroton® (chloortalidon), Fludex® (indapamide)
Furosemide: Lasix® (furosemide)
Spironolacton: Aldactone® (spironolactone)
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
19
Modulecasus 3

Ebrantil® (urapidil)
Behoort tot de vasodilatoren. (beperkt antihypertensief effect)
Urapidil, de werkzame stof van Ebrantil I.V., bezit hoofdzakelijk perifere, postsynaptische
alfa-1-blokkerende eigenschappen, maar het bezit ook centrale antihypertensieve
eigenschappen en wordt gebruikt voor de behandeling van hypertensie. De reductie van
zowel de systolische als de diastolische bloeddruk gebeurt snel. Na het beëindigen van
de therapie stijgt de bloeddruk, in niet langer dan 2 tot 3 uur, weer geleidelijk tot de
uitgangswaarden.
16. Het debiet van de drips toegediend aan de patiënten in de casussen berekenen en instellen
op de spuitpomp / infuuspomp.
Modulecasus 1

Diprivan® 2% (propofol)
Voorgevulde spuit van 50 ml met 1 g propofol (20 mg/ml). Spuitpomp aan 20 ml/ uur.

Dipidolor®/ Dormicum® (piritramide/ midazolam)
Mengsel van 120 mg Dipidolor met 90 mg Dormicum aanlengen met F.O. tot 50 ml.
1 amp Dipidolor  20 mg  2 ml
120 mg  12 ml  6 ampullen Dipidolor®
1 amp Dormicum  15 mg  3 ml
90 mg  18 ml  6 ampullen Dormicum® (15 mg/3ml)
Totaal F.O.  50 ml – (12 ml + 18 ml) = 20 ml fysiologische oplossing
Mengsel samenbrengen in spuit van 50 cc en pomp instellen aan 2 ml/u.

Dobutrex® (dobutamine)
5 µg/kg/min  patiënt weegt 80 kg
5 x 80 µg/min  400 µg/min  24000 µg/u  24 mg/u
1 ampul Dobutrex®  250 mg  20 ml
200 mg  16 ml
Mengsel in spuit van 50 cc = 16 ml Dobutrex® (250 mg/20ml) + 34 ml fysiologische
oplossing.
Oplossing: 200 mg Dobutrex®  50 ml
24 mg
 6 ml
De spuitpomp instellen op 6 ml/u.
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
20
Modulecasus 2

TPN schema 5/ 18 g N
Infuus regelen aan 100 ml/u (dial-a-flow) ofwel aan 33,33 druppels/minuut ofwel met
infuuspomp.

Dobutrex® (dobutamine)
1 ampul Dobutrex®  250 mg  20 ml
200 mg  16 ml
Mengsel in spuit van 50 cc = 16 ml Dobutrex® (250 mg/20ml) + 34 ml glucose 5%.
De pomp instellen op 5 ml/u.

Levophed® (norepinefrine)
1 ampul Levophed®  8 mg  4 ml
Mengsel in spuit van 50 cc = 1 ampul (8 mg) Levophed® + 46 ml glucose 5%.
De pomp instellen op 6 ml/u.

Diprivan® 2% (propofol)
Voorgevulde spuit van 50 ml met 1 g propofol (20 mg/ml)
Pomp instellen aan 12 ml/ uur.

Dipidolor®/ Dormicum® (piritramide/ midazolam)
Mengsel van 120 mg Dipidolor + 100 mg Dormicum aanlengen met glucose 5% tot 50 ml.
1 amp Dipidolor  20 mg  2 ml
120 mg  12 ml  6 ampullen Dipidolor® (20 mg/2ml)
1 amp Dormicum  50 mg  10 ml
100 mg  20 ml  2 ampullen Dormicum® (50 mg/10ml)
Totaal glucose 5%  50 ml – (12 ml + 20 ml) = 18 ml glucose 5%
Mengsel samenbrengen in spuit van 50 cc en pomp instellen aan 5 ml/u.

Actrapid® (humaan insuline)
1 flacon Actrapid®  1000 IE  10 ml
100 IE  1 ml
Mengsel in spuit van 50 cc = 1 ml Actrapid® + 49 ml glucose 5%.
De pomp instellen op 9 ml/u.
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
21
Modulecasus 3

Dobutrex® (dobutamine)
1 ampul Dobutrex®  250 mg  20 ml
200 mg  16 ml
Mengsel in spuit van 50 cc = 16 ml Dobutrex® (250 mg/20ml) + 34 ml fysiologische
oplossing.
De pomp instellen op 5 ml/u.

Diprivan® 2% (propofol)
Voorgevulde spuit van 50 ml met 1 g propofol (20 mg/ml)
Pomp instellen aan 10 ml/ uur.

Plasmalyte 1000 ml via CVK
Totale infusie: 100 ml/u

Plasmalyte 1000 ml perifeer
17. Procedure en aandachtspunten beschrijven voor bloedname via arteriepunctie of via een
arterieel druksysteem.
Doel van arteriële bloedname
Het afnemen van bloedmonsters uit een arterie met gebruikmaking van een
bloedgasafnamesysteem, met name voor laboratoriumonderzoek van de zuurbasestatus.
Punctieplaatsen
Arteria radialis
De arteria radialis heeft de voorkeur vanwege het feit dat hij gemakkelijk kan worden
gefixeerd en vaak goed voelbaar is, omdat hij aan de oppervlakte ligt. Voordat wordt besloten
de arteria radialis aan te prikken, moet men de Allen-test doen (zie doelstelling 11: Aangeven
welke arteriën geschikt zijn voor invasieve arteriële drukmeting.).
Deze arterie is minder geschikt als er reeds eerdere puncties hebben plaatsgevonden en er
hematomen aanwezig zijn.
De arteria radialis is eveneens minder geschikt indien er een afsluiting van de arteria ulnaris
is geconstateerd met de Allen-test of indien vaatlijden tot de voorgeschiedenis behoort.
Tevens heeft deze plaats de nadelen, dat de punctie pijnlijk is en dat, indien regelmatig wordt
gepuncteerd, er geen arterielijn meer kan worden ingebracht.
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
22
Arteria brachialis
De arteria brachialis is een grotere arterie dan de radialis, maar geen goede punctieplaats in
geval van shock, adipositas en sclerose. Ook bestaat het nadeel dat beschadiging op kan
treden van zenuwen die evenwijdig lopen aan deze arterie. De patiënt zal, indien mogelijk,
klagen over een tintelend gevoel in de hand.
Arteria femoralis
De arteria femoralis is de grootste arterie voor het afnemen van een bloedmonster. Een
nadeel is dat deze arterie vlak bij de vena femoralis ligt; hierdoor is de kans groot dat de vene
wordt gepuncteerd in plaats van de arterie. Vooral bij patiënten in shock kan deze verwarring
optreden. Kenmerkend voor punctie van de vene is de donkerder kleur van het bloed en de
lagere inloop snelheid in de arteriespuit. Een ander nadeel van de arteria femoralis is dat
bloedingen en hematomen in dit gebied niet snel te ontdekken zijn.
Werkwijze
De werkwijze voorafgaand aan de arteriepunctie is als volgt. Licht, indien mogelijk, de patiënt
in omtrent het doel en de procedure van de handeling. Bescherm het bed met een celstof mat
je. De meeste bloedgasspuiten zijn al voorzien van heparine; mocht dit niet het geval zijn,
dan gebeurt dit handmatig en wordt de spuit ontlucht. Hierna wordt de arterie gelokaliseerd.
Drie plaatsen zijn hiervoor geschikt; ze hebben de volgende aandachtspunten.
1. Bij radialispunctie:
-Verhoog de arm en pas dorsiflexie aan de pols toe;
-Plaats een klein kussentje onder de pols;
-Draai de hand tot de arterie palpabel is.
2. Bij brachialispunctie:
-licht de arm op en plaats hem in hyperextensie;
-plaats een kussen onder de arm;
-draai de arm tot de arterie palpabel is.
3. Bij femoralispunctie:
-leg de patiënt plat neer; scheer zo nodig haren weg;
-draai het been iets naar buiten (exorotatie);
-voel met twee vingers in de lies tot de arterie palpabel is
18. Assisteren bij een arteriepunctie.
19. Bloed nemen via het arteriële druksysteem: bloedgaswaarden en andere stalen.
Het puncteren van de arterie zelf wordt over het algemeen uitgevoerd door een arts.
De verpleegkundige heeft dan een assisterende taak. In beide gevallen, uitvoerend of
assisterend, is het van belang dat de verpleegkundige de procedure kent. Het spreekt voor
zich dat deze handeling uitgevoerd wordt met handschoenen aan. Vervolgens wordt de
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
23
punctieplaats gejodeerd en wordt even gewacht tot de jodium is opgedroogd. De pulserende
arterie wordt met de vingers gelokaliseerd en gefixeerd. Bij een brachialispunctie vindt de
punctie plaats in een hoek van 45 graden en bij een radialispunctie in een hoek van 90
graden. Zodra de arterie aangeprikt wordt, zal de spuit zich met bloed vullen. Is dit niet het
geval, dan kan men de naald iets terugtrekken en voor het aanprikken de hoek veranderen.
Als een vene is aangeprikt, moet de naald worden verwijderd en wordt met een andere naald
een nieuwe poging ondernomen. De bloedgasspuit moet minimaal 3 mI arterieel bloed
bevatten om een goede meting van de bloedgassen te krijgen. Wanneer meerdere
bloedbepalingen moeten plaatsvinden, kan een driewegkraantje uitkomst bieden. Zodra de
bloedgasspuit is gevuld, kan het kraantje omgezet worden zodat de andere bloedbuizen met
behulp van de bloedafnameadaptor kunnen worden gevuld.
Is er voldoende bloed afgenomen dan kan de naald worden teruggetrokken (houd zo nodig
de stamper op zijn plaats). Hierna moet minstens vijf minuten druk worden uitgeoefend op
de punctieplaats; bij patiënten met stollingsstoornissen of anticoagulantia zal dit tien minuten
of langer moeten gebeuren; bij het aanprikken van de arteria radialis of brachialis kan men
overwegen een drukverband aan te leggen.
Verwijder eventuele luchtbellen uit de bloedgasspuit, want deze kunnen de uitslag
beïnvloeden. De spuit wordt afgesloten met een dopje. Rol de bloedgasspuit voorzichtig heen
en weer tussen de vingers en plaats hem, indien nodig, in de beker met ijs. Vul het
aanvraagformulier in en neem eventueel ook de lichaamstemperatuur op. Noteer op de
bewakingslijst de tijdens de afname geldende zuurstofsaturatie (bij aanwezigheid van een
pulse-oxymeter) en CO2 (bij aanwezigheid van een capnograaf).
Aandachtspunten
Tot slot van de bespreking van de arteriepunctie nog enkele specifieke aandachtspunten.
1. Wacht na verandering van de beademingsinstelling of de zuurstoftoediening: twintig tot
dertig minuten alvorens een bloedgaswaarde te bepalen.
2. Voer geen femoralispunctie uit als operaties aan de grote buikbeenvaten hebben
plaatsgevonden (bijvoorbeeld bij patiënten met een broekprothese).
3. Verwissel van punctieplaats om hematomen tot een minimum te beperken.
4. Laat de bloedgaswaarden zo snel mogelijk analyseren; het tijdsverloop tussen afname en
bepaling mag niet langer zijn dan vijf minuten. Een te lange tussentijd kan afwijkende
waarden geven voor de pa02 en de paC02.
5. Geef de uitslag van de bloedgaswaarden en eventuele andere uitslagen zo snel mogelijk
door aan de arts en noteer de uitslagen op de intensive-carelijst.
6. Wanneer handmatig heparine wordt toegevoegd in de arteriespuit voor bloedafname, laat
dan zo weinig mogelijk heparine achter; dit kan namelijk de pH en de paC02 beïnvloeden.
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
24
20. Omschrijven wat verstaan wordt onder centraal veneuze druk en de normale waarde noemen
uitgedrukt in cm H20 en mm Hg.
De veneuze druk wordt bepaald door de relatie tussen:
 het bloedvolume in het veneuze systeem
 de perifere weerstand van de aderwand
 de arbeid van de hartspier bepalend voor het hartdebiet
C.V.D. = relatieve vulling
hartdebiet
De relatieve vulling hangt af van het volume in de circulatie en van de perifere
weerstand.
Normale waarde:
2 tot 10 cm H2O
3 tot 6 mm Hg
mm Hg x 1,36 = cm H2O
21. Aan de hand van voorbeelden de correlatie tussen pathologie en gemeten CVD verklaren.

De vullingstoestand van de grote aders, rechterhart en de arteria pulmonalis:
-
hoe hoger de gemeten druk, hoe groter het volume in de vaten: vb t.g.v. een
overvulling van de veneuze circulatie als gevolg van te snelle en te grote
hoeveelheden infuus.
-
hoe lager de gemeten druk, hoe lager het volume in de vaten: vb t.g.v. acuut groot
vochtverlies, zoals bij een grote maagbloeding, brandwonden ontstaat hypovolemie.

De perifere weerstand van de vaten:
-
bij verhoging van de perifere weerstand vermindert het capaciteitsvermogen van de
vaten  de vullingsdruk in het rechter hart stijgt, dus ook de C.V.D: vb t.g.v.
medicamenteuze interacties: bv. dopamine
-
bij daling van de perifere weerstand vermeerdert het capaciteitsvermogen van de
vaten  de vullingsdruk van het rechter hart daalt, dus ook de C.V.D: bij septische
shock treedt vocht via de capillairen uit de bloedbaan en door de uitzetting van de
capillairbedden blijft er ook bloed in de periferie achter. Grote hoeveelheden bloed
worden weerhouden in venen van de ledematen en het spijsverteringskanaal, daar
deze sterk kunnen dilateren: veneuze pooling.

De hartwerking:
functioneert het hart slecht dan kan het veneuze bloed niet snel genoeg doorgepompt
worden, blijft stagneren voor en in het hart, wat aanleiding geeft tot een verhoogde
C.V.D.: vb bij hartdecompensatie, cardiogene shock.
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
25

Belemmering van de bloedstroom in één van de venae cava: de C.V.D. is dan
verhoogd in de betrokken vena cava en in de andere vena cava meestal normaal vb.
bij trombose.
De C.V.D. is geen alleenstaande parameter en moet steeds in relatie gezien worden tot
andere parameters: pols, bloeddruk en urinedebiet.
22. Het principe van mechanische centraal veneuze drukmeting verklaren en deze meting
uitvoeren.
Mechanische meting met waterkolom
Dit volgens het principe van communicerende vaten: als twee of meer communicerende
vaten een zelfde vloeistof in evenwicht bevatten, bevinden de vrije oppervlakken van de
vloeistoffen zich in hetzelfde horizontale vlak.
Benodigdheden
 C.V.D. set, bestaande uit, veneuze lijn, manometer en driewegkraan,
 Na. Cl. 0.9%,
 Meetlat met waterpas
Werkwijze
 Meetlat op een infuusstaander langs het bed monteren,
 Infuusleiding en de patiëntenleiding van de C.v.D. set purgeren met Na. Cl. 0.9%, de
driewegkraan hiervoor in de volgende positie draaien:
 Lijn aansluiten op de cvk
 De manometerkolom purgeren, de driewegkraan in de volgende positie draaien:
 De manometer vullen tot ± 30 cm H20: de filter boven aan de manometer niet vochtig
maken: deze zwelt en het waterpeil in de manometer kan niet meer zakken zoals het hoort.
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
26
 Bepaal het uitwendig referentiepunt:
-
Patiënt in de gewenste houding brengen: zo mogelijk in platte rugligging, afspraken op
de verpleegafdeling worden best gemaakt om altijd in dezelfde houding de C.V.D. te
meten
-
Leg het waterpasuiteinde op de hoek van Louis, het andere uiteinde van de waterpas
staat op 5 cm
-
het O-punt = re atrium ligt 5 cm onder de hoek van Louis
-
Indien volledig platte rugligging onmogelijk is bepaalt men best het snijpunt van de 4de
intercostale ruimte met de midaxillaire lijn:
-
Markeer het referentiepunt met viltstift op de huid en stel het a-punt van de meetlat
gelijk met dit niveau d.m.v. de waterpas
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
27
 Zo er hypertone infuusvloeistoffen inlopen: voor de meting het ganse systeem doorspoelen
met NaCI 0,9% (cave kritische medicatie!), hiervoor de driewegkraan in positie 1 draaien
 De manometer in verbinding stellen met de cvk (hierdoor wordt meestal de
infuustoediening gestopt), de driewegkraan hiervoor in de volgende positie draaien:
 Het H20-peil in de manometer zal zachtjes dalen en op en neer deinen op het ritme van de
ademhaling van de patiënt door de veranderende intrathoracale druk,
 Op een bepaald ogenblik zal het peil niet meer dalen, maar nog wel op en neer bewegen:
nu wordt de druk afgelezen: laagste peil
 Na de meting de driewegkraan omdraaien, zodat de infuustoediening kan verder gezet
worden aan het juiste debiet: indien men dit vergeet gaat de cvk verstoppen!!!!!!
 Geef de patiënt terug een aangepaste houding
 Registreer de CVD
 Voor iedere meting opnieuw de waterpas uitzetten om aanpassingen te doen aan
eventuele houdingsveranderingen van de patiënt!
23. Een druksysteem voor CVD meting op de centraal veneuze katheter aansluiten.
Door op de intensive care afdeling gebruik te maken van multi-Iumen katheters is men in de
mogelijkheid constant de CVD te meten.
Mogelijke aansluiting op de cvk:
 De enkel lumen cvk: op een driewegkraan wordt het infuus en de druklijn
aangesloten.
Op het moment van de meting de driewegkraan zo draaien dat de cvk in verbinding komt
met de transducer, automatisch wordt even de infuustoediening gestopt. Na het aflezen
van de druk op de monitor de driewegkraan omdraaien zodat de infuustoediening verder
gezet kan worden.
 De dubbel lumen cvk: op het distaal lumen (grootste) wordt het infuus aangesloten, op het
proximaal lumen de druklijn, mits een goede curve. Indien geen goede curve via dit lumen,
de C.V.D. meten via het distale lumen.
Constant zien we nu de C.V.D. curve en waarde op de monitor, alarmgrenzen
kunnen nu ingesteld worden
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
28
 De drie lumen cvk: op het distaal lumen sluit men op een 3 -wegkraan de C.V.D.-lijn aan
voor constante meting, langs dit lumen brengt men ook medicatie in via de lock-stop,
aangebracht op de 3 -wegkraan.
Op het mediale en proximale lumen brengt men de drips, komend van het balkje, en
rechtstreeks de T.P.N.-oplossing aan.
24. De normale vorm van de centraal veneuze drukcurve beschrijven.
De rechteratriumcurve kenmerkt zich door drie positieve toppen en drie dalen (negatieve
toppen).
1. De A-top. De A-top geeft de contractie van het atrium weer. Hierna neemt de druk in
het atrium iets af. Dit is niet dramatisch veel, omdat de atriumcontractie slechts 25%
van de ventrikelvulling voor zijn rekening neemt. De overige 75% van het bloed is al
voor de atriumcontractie in het ventrikel gestroomd ten gevolge van het openen van
de tricuspidalisklep. Deze klep gaat open doordat de druk in het atrium hoger is dan
in het ventrikel.
2. Het X-dal. Na de atrium contractie daalt de druk in het atrium. Dit wordt weergegeven
in het X-dal.
3. De C-top. De C-top is een kleine drukverhoging in het atrium. Deze drukverhoging
ontstaat doordat de slippen van de tricuspidalisldep iets in het atrium buigen tijdens
de isovolumetrische contractie van het rechterventrikel. Omdat de druktoename
gering is, kan de C-top moeilijk zichtbaar zijn.
4. Het X’-dal. Een verlaging van de druk ontstaat doordat tijdens de systolische
uitdrijffase
van
het
rechterventrikel,
het
ventrikel
en
de
slippen
van
de
tricuspidalisldep iets naar beneden worden verplaatst. Dit wordt geregistreerd in het
X’-dal.
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
29
5. De V-top. De V-top ontstaat doordat het rechteratrium gevuld wordt met bloed vanuit
de vena cava. De top is vaak wat spitser dan de A-top (zie figuur 4.1b.7), doordat
deze vulling gebeurt op het moment dat het rechterventrikel in de laatsystolische fase
is. De tricuspidalisldep is dan nog gesloten. De uitslag van de V-top daalt iets tijdens
de relaxatiefase van het rechterventrikel, doordat het uitstulpen van de slippen van
de tricuspidalisklep in het atrium dan afneemt.
6. Het Y-dal. Het Y-dal ontstaat doordat de tricuspidalisldep open gaat staan, omdat de
druk in het atrium hoger is dan in het ventrikel. Het bloed stroomt het ventrikel in en
de druk in het atrium daalt snel.
Hierna vindt weer de atriumcontractie plaats die te zien is in de A-top.
5.2.3 Casus
Zie modulecasussen in het studietraject module acute patiënt.
5.2.4 Studiemateriaal
Verplicht studiemateriaal
1. Van den Brink, G.T.W. (2003). Leerboek Intensive care verpleegkunde deel 1. Utrecht:
Elsevier Gezondheidszorg/Maarssen. Hoofdstuk 4.1 b en 5.1 b.2
2. Cursus: Truyen M.J. (2007). Verpleegkundige zorg acute patiënt. Hasselt. KHLim
departement gezondheidszorg.
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
30
5.2.5 Studietips
1. Elementaire voorkennis van anatomie, fysiologie en pathologie van hart en bloedvaten en de
centraal veneuze katheter is noodzakelijk om deze zelfstudieopdracht met succes te
doorlopen. Fris deze kennis op indien nodig, deze tijd wordt echter niet meegerekend in de
studiebelasting.
2. Zoek op de verpleegfiches in de modulecasussen 2 en 3:
-de parameters aan de hand van welke je de haemodynamische toestand kan beoordelen
-Vergelijk de gemeten waarden met de normale referentiewaarden en verklaar de
afwijkende waarden,
-Zoek de interventies die te maken hebben met de ondersteuning van de
haemodynamische toestand en verklaar deze.
Zie tabel voor haemodynamische calculaties met normaalwaarden. (TabeI 4.1b.l Parameters
bij hemodynamische calculaties)
3. Een nieuwe term is "mean arterial pressure" of MAP.
Deze kennis ga je later nodig hebben in het hoofdstuk zorg aan de patiënt met intracraniële
drukverhoging. Ga al eens na hoe je dit zou kunnen linken.
4. Leg bij de praktische handelingen de link met de lijst van verpleegtechnische handelingen vlg
het KB van 18 juni 1990.
5. Je komt in het practicum met de theoretische achtergrondkennis opgedaan door
voorbereiding van de zelfstudieopdracht van het werkcollege haemodynamische bewaking.
Deze kennis zal mondeling bevraagd worden.
6. De docent demonstreert de volgende verpleegtechnische vaardigheden:
-Purgeren van het druksysteem,
-Ijking van het druksysteem,
-Bepaling van het referentiepunt,
-Vervangen van de drukzak van het druksysteem.
-assisteren bij een arteriepunctie ,
-Bloedname via het arteriële druksysteem,
-Meten van de CVD met de waterkolom,
-aansluiten van een druksysteem voor CVD meting op de CVK.
Door opstelling van meerdere praktijksituaties bij verschillende poppen is het mogelijk dat je
elke verpleegtechnische vaardigheid minimum 1 maal nadoet met indien nodig bijsturing van
de docent: DAP.
7. Verdere oefening gebeurt in het DOP en op stage: voorwaarden zijn beschreven in de
studiegids. Maak gebruik van de beschrijving van de werkwijze, opgenomen in het handboek
of nota's, en van de checklijsten aanwezig in het portfolio.
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
31
TabeI 4.1b.l Parameters bij hemodynamische calculaties
Engelse term
Afkorting
Length
Weight
Body Surface Area
B.S.A .
Index
Nederlandse verklaring
Bereik van normaalwaarde
Lengte
wisselend
Gewicht
Lichaamsoppervlak
wisselend
wisselend (zie schaal van
Dubois, figuur 4.1 b.13)
Waarde gedeeld door het
lichaamsoppervlak in vierkante meters
Hartminuutvolume
Hartminuutvolume gedeeld door
lichaamsoppervlak
Slagvolume
Slagvolume gedeeld door
lichaamsoppervlak
Cardiac Output
Cardiac Index
C.O.
C.L
Stroke Volume
Stroke Volume Index
S.V.
S.V.L
Systemic Vascular Resistance
S.V.R.
Systemische vaatweerstand
770-1500 dyn.sec/cm-5
Systemic Vascular
Resistance Index
Pulmonary Vascular
Resistance
Pulmonary Vascular
S.V.R.I.
Systemische vaatweerstand
gedeeld dr lichaamsoppervlak
Pulmonale vaatweerstand
Pulmonale vaatweerstand
gedeeld dr lichaamsoppervlak
Arbeid linkerventrikel per minuut
Arbeid linkerventrikel per minuut
gedeeld door
lichaamsoppervlak
Arbeid linkerventrikel per slag
1970-2390 dyn.sec/cm-5/m2
P.V.R.
P.V.R.R.
Resistance Index
Left Cardiac Work
Left Cardiac Work Index
L.C.W.
L.C.W.I.
Left Ventricular Stroke work
Left Ventricular Stroke
Work Index
Right Cardiac Work
Right Cardiac Work Index
L.V.S.W.
L.V.S.W.
I.
Right Ventricular Stroke Work
Right Ventricular
Stroke Work Index
Systolic Blood Pressure
Diastolic Blood Pressure
Mean Arterial Blood
Pressure
Right Atrial Pressure
Central Venous Pressure
Right Ventricular Pressure
R.V.S.W.
R.V.S.W.
I.
Systolic Pulmonary
Arterial Pressure
Diastolic Pulmonary
Arterial Pressure
Mean Pulmonary
Arterial Pressure
Pulmonary Capillary
4,0-8,0 Ilmin
2,5-4,0 l/min/m2
60-130 ml/slag
35-70 ml/slag/m2
110-250 dyn.sec/cm-5
225-315 dyn.sec/cm-5/m2
kg.m/min
3,4-4,2 kg.m/min/m2
g.m
50-60 g.m/m2
S.B.P.
D.B.P.
M.A.P.
Arbeid linkerventrikel per slag
gedeeld dr lichaamsoppervlak
Arbeid rechterventrikel per
minuut rechterventrikel per
Arbeid
minuut
gedeeld dr lichaamsoppervlak
Arbeid rechterventrikel per slag
Arbeid rechterventrikel per slag
gedeeld dr lichaamsoppervlak
Systolische bloeddruk
Diastolische bloeddruk
Gemiddelde arteriële bloeddruk
R.A.P.
C.V.P.
R.V.P.
Rechteratriumdruk
Centraal-veneuze druk
Rechterventrikeldruk
3-6 mmHg
3-6 mmHg
systole 17-32 mmHg
mmHg
diastolemmHg
1-7 mmHg
S.P.A.P.
Systolische arteriapulmonalisdruk
Diastolische arteriapulmonalisdruk
Gemiddelde arteriapulmonalisdruk
Wiggedruk (wedge-druk)
20-30 mmHg
R.C.W.
R.C.W.I
D.P.A.P.
M.P.A.P.
P.C.W.P.
kg.m/min
0,54-0,66 kg.m/min/m2
g.m
7,9-9,7 g.m/m2
90-150 mmHg
50-85 mmHg
70-90 mmHg
3-12 mmHg
20 mmHg
8-12 mmHg
Wedge Pressure
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
32
5.2.6 Zelftoets
Reproductieve kennisvragen zijn eenvoudig af te leiden uit de doelstellingen.
In wat volgt worden enkele voorbeelden gegeven van inzichtvragen, je kennis zal je hier
moeten leiden naar de juiste verklaring, conclusie.
1. Bestudeer de patiëntenfiches in de modulecasussen 2 en 3:
-Aan de hand van welke parameters kan je de haemodynamische toestand beoordelen.
-Vergelijk de gemeten waarden met de normale referentiewaarden en verklaar de
afwijkende waarden,
-Zoek de interventies die te maken hebben met de ondersteuning van de
haemodynamische toestand en verklaar deze.
2. De patiënt in casus 1 heeft een arteriële bloeddruk van 90/40 mm Hg. Bereken de MAP en
verduidelijk de eventuele gevolgen bij deze patiënt.
De mean pressure berekent men als volgt:
systolische druk + (2 X diastolische druk) gedeeld door 3.
MAP = 90 + (2 x 40) = 170/3 = 56,7
Deze waarde (MAP) is een graadmeter is voor de bloeddoorstroming van de vitale organen.
Bij een te lage perfusiedruk, bijvoorbeeld << 70 mmHg, verslechtert deze perfusie. Dit kan
organ failure bewerkstelligen.
3. Bij de patiënt in modulecasus 1 moet je de Dobutrexdrip® instellen.
Aan hoeveel ml/ uur stel je de pomp in bij deze patiënt?
Dobutrex® (dobutamine)
5 µg/kg/min  patiënt weeft 80 kg
5 x 80 µg/min  400 µg/min  24000 µg/u  24 mg/u
1 ampul Dobutrex®  250 mg  20 ml
200 mg  16 ml
Mengsel in spuit van 50 cc = 16 ml Dobutrex® (250 mg/20ml) + 34 ml fysiologische oplossing.
Oplossing: 200 mg Dobutrex®  50 ml
24 mg
 6 ml
De spuitpomp instellen op 6 ml/u.
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
33
4. De Dobutrexdrip® van de patiënte in modulecasus 3 wordt gestart aan 1 ml/uur.
Vervolgens op aanvraag: wat betekent dit?
5. Waarom kan men de CVD ook de rechter atrium druk noemen?
6. Onderlijn het juiste antwoord en verklaar de correlatie tussen het ziektebeeld en deze
verhoging of verlaging.
Bij septische shock is de CVD verhoogd / verlaagd, omdat: .................................. .
Bij hartfalen is de CVD verhoogd / verlaagd, omdat: ................................ .
7. Je ziet hier 2 curven van elektronisch gemeten drukken. Benoem deze en motiveer je
antwoord.
HAEMODYNAMISCHE BEWAKING
34