Aanmeldingsformulier onderzoek - Florion onderwijsondersteuning

Aanmeldingsformulier onderzoek
Deel 1: digitaal in te vullen door school
Deel 2: in te vullen door ouders
Deel 1
Leerling
Naam leerling
Geboortedatum
Groep
Combinatie
Groepsverloop
1
1
|2
School
Naam, plaats
Intern begeleider
Leerkracht(en)
De aanmelding is opgesteld door
Naam
Functie
Datum
Handtekening IB-er
Bijlagen
1.
Uitdraai LVS overzicht
2.
Handelingsplan(nen)
3.
4.
-1-
ja
2
nee
|3
Groepsgrootte
3
|4
4
|5
5
|6
6
|7
7
|8
Probleembeschrijving en hulpvraag
Wat zijn de problemen en zorgen die geleid hebben tot deze aanmelding?
Wat zorgt ervoor dat de leerkracht nù handelingsverlegen is?
Welke stimulerende (+) en belemmerende (-) factoren spelen een rol? (kort toelichten)
+
Voor leerling van groep 1 of 2
Kringgedrag
Betrokkenheid; inhoud;
geheugen
Spelgedrag
Spelgerichtheid; spelkwaliteit;
samenspel
Cognitieve ontwikkeling
Zinsbouw/taalproductie;
taal/denken; begripsvorming;
rekenontwikkeling
Werkgedrag
Kwaliteit van het werk;
taakgerichtheid; motivatie;
concentratie; zelfstandigheid
Sociaal emotionele
ontwikkeling
Contact met leeftijdsgenoten en
leerkracht; omgaan met
conflicten; zelfvertrouwen
Voor leerling van groep 3 t/m 8
Leerontwikkeling
Lezen; spelling; rekenen;
zaakvakken
Werkhouding
Zelfstandigheid; concentratie;
Werktempo; motivatie;
zorgvuldigheid
Sociaal emotionele
ontwikkeling
Contact met medeleerlingen en
leerkracht; zelfbeeld;
welbevinden
Algemeen
Lichamelijke ontwikkeling
-2-
Grove en fijne motoriek; visuele
waarneming; auditieve
waarneming; zelfredzaamheid
Groep
Grote / kleine groep;
combinatie; leerkrachten
School
Onderwijsconcept; populatie /
omgevingsfactoren
Thuissituatie
Plek in het gezin; bijzondere
gebeurtenissen
Wat is de invloed van de problemen op het welbevinden van de leerling?
Welke externe instanties zijn verder betrokken bij de zorg voor deze leerling? (Rapportages meesturen)
Welke maatregelen heeft de school tot nu toe ondernomen en wat zijn de effecten daarvan?
(Graag handelingsplan meesturen)
Doel van het onderzoek
Op welke hulpvragen wil de school met behulp van dit onderzoek een antwoord krijgen?
-3-
Deel 2
Toestemmingsformulier ouders
Persoonlijke gegevens
Naam
.................................................................................................................................
Adres
.................................................................................................................................
Postcode
........................
Woonplaats
.............................................................................
Probleembeschrijving en hulpvraag
Waarover maakt u zich zorgen met betrekking tot uw kind?
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Wat vindt u positieve kanten van:
Uw kind
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
De school
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Uw gezin
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Op welke vragen zou u door middel van dit onderzoek antwoord willen krijgen?
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Ondertekening
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming:
 voor een diagnostisch onderzoek van uw kind door Florion;
 voor inzage in het leerlingendossier van uw kind door de onderzoeker van Florion (de
orthopedagoog krijgt gedurende het onderzoek inzage in het digitale dossier van Parnassys);
 voor het verzenden van een afdruk van het onderzoeksrapport naar de school.
Handtekening ouder 1
Handtekening ouder 2
Naam ..............................................
Naam ..............................................
Datum .............................................
Datum .............................................
NB: de aanvraag voor een onderzoek wordt in behandeling genomen als de ouder(s) met ouderlijk gezag het formulier
hebben ondertekend.
-4-