Aanvraag kopie Medisch Dossier

Aanvraag kopie Medisch Dossier
•
•
•
Gegevens vanaf medio 2012 kunt u gratis en veilig online inzien via www.medischegegevens.nl.
Voor een kopie van (een deel van) uw dossier worden kosten in rekening gebracht:
- kopie van een dossier met meer dan 100 pagina’s: € 22,50
- beeldvormend materiaal op DVD: € 10,Nabestaanden kunnen in beginsel geen inzage in en afschrift van het dossier van een overledene krijgen. Als u dat toch wenst, stuurt u
dan een uitgebreide motivering voor uw aanvraag mee. De behandelend arts zal op basis daarvan beoordelen of een uitzondering kan
worden gemaakt.
• Stuur deze aanvraag samen met een ingevulde en ondertekende machtiging en een kopie van een geldig identiteitsbewijs naar: HMC,
t.a.v. secretariaat gezondheidsrecht, C14-84, Antwoordnummer 2191, 2501 VC Den Haag.
Gegevens patiënt
Achternaam
Geboortedatum
Patiëntnummer
Nummer identiteitsbewijs*
Adres
Postcode en woonplaats Telefoonnummer
E-mailadres
______________________________________________________________________________
Voorletters _______________________________ M / V
__________________________________________________________________________________________________________________________________
(dit staat op uw patiëntpas)
 ID-kaart  paspoort  rijbewijs
_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
Gegevens aanvrager (indien de aanvrager een andere persoon is dan de patiënt)
Achternaam
______________________________________________________________________________ Voorletters _______________________________ M / V
Geboortedatum
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Nummer identiteitsbewijs* ___________________________________________________________________________________  ID-kaart  paspoort  rijbewijs
Adres
___________________________________________________________________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats ___________________________________________________________________________________________________________________________________
Telefoonnummer
___________________________________________________________________________________________________________________________________
E-mailadres
___________________________________________________________________________________________________________________________________
Relatie tot patiënt
___________________________________________________________________________________________________________________________________
Naar wie moeten de gegevens worden opgestuurd?  patiënt  aanvrager
Welke gegevens wilt u aanvragen?
Locatie
 HMC Antoniushove  HMC Bronovo  HMC Westeinde Naam behandelend arts
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Specialisme(n)
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Datum / periode behandeling__________________________________________________________________________________________________________________________________
Behandeling inzake
__________________________________________________________________________________________________________________________________
 Ontslagbrief (de brief van uw behandelend specialist aan uw huisarts of specialist in een ander ziekenhuis)  Laboratoriumuitslag (bijvoorbeeld van bloed- of urineonderzoek)
 Operatieverslag (het verslag van uw operatie)
 Beeldvormend onderzoek op dvd (röntgenfoto’s, MRI’s, CT’s op dvd à € 10,-)
 Verslag beeldvormend onderzoek (de verslagen waarin röntgenfoto’s, MRI’s, CT’s worden beschreven)
 PA-verslag (het verslag van de patholoog-anatoom)
 Verpleegkundig dossier (aantekeningen van opname)
 Anders ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Reden voor het verzoek: _____________________________________________________________________________________________________________________________________
1910-0000 april 2017)
Als u uw dossier opvraagt omdat u niet tevreden bent over de zorgverlening en het op prijs stelt dat een van onze klachtenfunctionarissen
contact met u opneemt, kunt u dat kenbaar maken door het volgende vakje aan te vinken: 
Datum: ____________________________________
Handtekening patiënt: ____________________________________________________ Handtekening aanvrager: ____________________________________________________
*Voeg een kopie van het identiteitsbewijs van patiënt en indien van toepassing van aanvrager toe!
Vul ook de achterzijde van dit formulier in.
Machtiging aanvraag kopie Medisch Dossier
Voor een kopie van (een deel van) uw dossier worden kosten in rekening worden gebracht:
• kopie van een dossier met meer dan 100 pagina’s: € 22,50
• beeldvormend materiaal op DVD: € 10,De kosten voor een kopie zijn vastgelegd in het ‘Besluit kostenvergoeding rechten betrokkene Wet Bescherming Persoonsgegevens’.
Zie www.autoriteitpersoonsgegevens.nl. De kosten kunnen pas worden bepaald nadat uw verzoek in behandeling is genomen.
Ik wil mijn gegevens de onderstaande wijze ontvangen:
 Gewone post
 Aangetekende post; hiervoor wordt € 8,- in rekening gebracht.
Ik ga akkoord met de in verband met deze aanvraag in rekening gebrachte kosten. Hierbij geef ik de debiteurenadministratie,
onderdeel van de afdeling Finance & Control van HMC, toestemming om eenmalig onderstaand bedrag van mijn rekening af te
schrijven ten behoeve van een aan mij te verstrekken kopie van mijn medisch dossier.
Gegevens incassant
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Land
Incassant ID
Kenmerk machtiging
Reden betaling
Stichting Haaglanden Medisch Centrum
Lijnbaan 32
2312 VA
DEN HAAG
NEDERLAND
NL24ZZZ271698900000
Medisch Dossier
Kopie medisch dossier
Gegevens aanvrager
Naam rekeninghouder
Adres
Postcode
Woonplaats
Land
IBAN
BIC
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
Handtekening
___________________________________________________________________________________________________________________________________
Plaats en datum
___________________________________________________________________________________________________________________________________
S.v.p. niet invullen door aanvrager
€ 22,50 voor een afschrift op A4 formaat van meer dan 100 pagina’s
€
€ 10,- voor beeldvormend materiaal op DVD
€
€ 8,- voor aangetekend versturen
€
Totaal bedrag
€
Nummer _____________________________________ Datum ontvangst _____________________________________