Aanvraagformulier uitbatingsvergunning nachtwinkel of privaat

Aanvraagformulier uitbatingsvergunning nachtwinkel of privaat
bureau voor telecommunicatie
-------------------------------------------------------------------------------------------Deze aanvraag dient aangetekend verzonden of tegen ontvangstbewijs afgeleverd te worden naar:
Gemeentebestuur Hamme
tav Burgemeester
Marktplein 1
9220 Hamme
ONTVANSTDATUM
Voorbijkomende informatie over het reglement en/of het invullen van het aanvraagformulier kan
u terecht bij:
Dienst Lokale Economie
Marktplein 1, 9220 Hamme
052/47 55 35
[email protected]
1. Voor welk soort zaak doet u een aanvraag?
 Nachtwinkel
 Privaat bureau voor telecommunicatie
2. Gegevens aanvrager: rechtspersoon
Naam
Rechtsvorm
Ondernemingsnummer
Adres
Telefoon
E-mail
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
3. Gegevens aanvrager: contactpersoon
Naam en voornaam
Functie
Telefoon
E-mail
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
4. Gegevens van de vestiging
Beschikt de vestiging over een vestigingsvergunning:
 Ja
 Neen
 In aanvraag
Adres
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
5. Toe te voegen
 Een kopie van de identiteitskaart van de aanvrager;
 Een attest van goed gedrag en zeden;
 Een grondplan van het pand met aanduiding van de ruimtes die voor het publiek toegankelijk zijn
en beschrijving van de afmeting van deze ruimtes;
 Een attest uitgaand van een bevoegd organisme waaruit blijkt dat de elektrische installaties van
het pand beantwoorden aan de voorschriften van de geldende wettelijke reglementaire teksten;
 Een kopie van de licentie van het Belgisch Instituut voor Postdiensten en Telecommunicatie
(BIPT), wanneer het een privaat bureau voor telecommunicatie betreft;
 In het geval van een vennootschap, een kopie van de statuten met stempel van de griffie van de
Rechtbank van Koophandel;
 Desgevallend een kopie van de aanvraag tot toelating van fabricage of in handel brengen van
voedingswaren bij het Federaal Agentschap voor Voedselveiligheid (FAVV).
6. Ondertekening
De aanvrager verklaart door deze ondertekening dat alle verstrekte gegevens in dit
aanvraagformulier waar en echt zijn.
Datum
Handtekening aanvrager