Bureau Telecommunicatie en Post Aanvraagformulier voor het aanleggen, instandhouden en exploitatie van een VSAT. Zegel van NAfls 5,00 Registratie van persoonlijke gegevens: 1. Welke vorm heeft de machtiging aanvrager? Natuurlijk persoon Vul tabel 2a verder in. Rechtspersoon Vul tabel 2b verder in. Publiekrechtelijk lichaam Vul tabel 2b verder in. 2a. Natuurlijk persoon Naam: Adres: Woonplaats: Geboortedatum: Geboorteplaats: Identiteitsnummer: Telefoonnummer: Faxnummer: E-mail adres: U moet samen met deze lijst inleveren: Een bewijs van goedgedrag Haal dit vak door indien u een kopie heeft. In te vullen door de aanvrager van een machtiging. Handtekening: Plaats: Datum: Beatrixlaan 9 · Postbus 2047 Curaçao Tel: (599-9) 463-1700 · Fax: (599-9) 736-5265 Pagina 1 Bureau Telecommunicatie en Post Aanvraagformulier voor het aanleggen, instandhouden en exploitatie van een VSAT. Registratie van persoonlijke gegevens: 2b. Gegevens rechtspersoon of publiekrechtelijk lichaam * Wat is de rechtsvorm van de vennootschap? * Naam van de vennootschap zoals ingeschreven bij de Kamer van Koophandel: * Handelsnaam van de vennootschap (indien van toepassing): * Inschrijf nummer Kamer van Koophandel (originele inschrijving, < 3 mndn, bijvoegen): * U moet samen met deze lijst inleveren: Een kopie van de statuten van de vennootschap. Een kopie van de vestigingsvergunning. Haal dit vak door indien u een kopie hebt. Haal dit vak door indien u een kopie hebt. Een bewijs van goedgedrag van de algemeen directeur van de vennootschap Haal dit vak door indien u een kopie hebt. ** Naam van de dienst: Naam van het eilandgebied: Adres: Naam contactpersoon: Telefoonnummer: Functie: Faxnummer: E-mail adres: * Deze onderdelen dienen alleen door privé vennootschap ingevuld te worden. ** Dit onderdeel dient alleen door een publiekrechtelijk lichaam ingevuld te worden. In te vullen door de aanvrager van een machtiging. Handtekening: Plaats: Datum: Beatrixlaan 9 · Postbus 2047 Curaçao Tel: (599-9) 463-1700 · Fax: (599-9) 736-5265 Pagina 2 Bureau Telecommunicatie en Post Aanvraagformulier voor het aanleggen, instandhouden en exploitatie van een VSAT. Informatie van het VSAT netwerk: 3. Network service provider Naam van de vennootschap: Adres van de vennootschap: Locatie van de “Hub”: Naam contactpersoon: Telefoonnummer: Faxnummer: E-mail adres: 4. Algemene informatie met betrekking tot de VSAT Adres waar de VSAT geïnstalleerd wordt (locatie): 5. Geografische coördinaten van de VSAT Longitude Graden Minuten Seconde 6. Technische informatie van de VSAT Fabrikant: Serienummer*: Diameter: m Polarisatie: Graden Latitude Minuten Seconde Transmissie/Ontvangst snelheid: Max. carrier EIRP: Max. carrier EIRP density: Emission designator: Kb/s DBW dBW/4kHz Over welke verbindingsmogelijkheid beschikt de VSAT: Zend/Ontvang Alleen Ontvang Gebruikte frequentieband: C-Band (4/6 GHz) Ku-Band (12/14 GHz) Zendfrequentieband Bovengrens: Ondergrens: Antenne Gain Zend: Ontvang: Gebruikt kanaal: “Dedicated” MHz MHz Ontvangfrequentieband dBi bij dBi bij Bovengrens: Ondergrens: MHz MHz GHz GHz “On-demand” * Wordt op een later tijdstip ingevuld. Beatrixlaan 9 · Postbus 2047 Curaçao Tel: (599-9) 463-1700 · Fax: (599-9) 736-5265 Pagina 3 Bureau Telecommunicatie en Post Aanvraagformulier voor het aanleggen, instandhouden en exploitatie van een VSAT. 7. Informatie van de satelliet Naam: Locatie: “Footprint”: 8. Te gebruikten apparatuur 1. Merk van de te gebruiken apparatuur. 2. Folders met technische specificaties van de te gebruiken apparatuur die onderdeel uitmaken van de VSAT opstelling. 3. Technisch omschrijving van het project (te overleggen): 4. Is dit een privé of een openbaar netwerk: Beatrixlaan 9 · Postbus 2047 Curaçao Tel: (599-9) 463-1700 · Fax: (599-9) 736-5265 Pagina 4 Bureau Telecommunicatie en Post Aanvraagformulier voor het aanleggen, instandhouden en exploitatie van een VSAT. Economische aspecten van het project: 9. Economische aspecten: 1. 2. Businessplan (te overleggen) Een garantieverklaring van een Bank of Financierder van het project Diensten: 10. Geef aan welke diensten via de VSAT aangeboden worden: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 In te vullen door een medewerker van Bureau Telecommunicatie & Post. Voor het tekenen voor ontvangst moet de medewerker van Bureau Telecommunicatie & Post controleren als de volgende stukken aan deze lijst zijn toegevoegd. Haak de desbetreffende vakken af: Originele inschrijving Kamer van Koophandel (< 3 mndn); Grafische weergave van de opstelling; Kopie van de statuten van de vennootschap; Technische omschrijving van het project; Kopie van de vestigingsvergunning van de vennootschap; Bewijs van goedgedrag directeur(en) < 3 mndn; Folders met technische informatie van de te gebruiken apparatuur; Businessplan; Aandeelhoudersregister Garantieverklaring. Datum ingekomen: Handtekening medewerker Bureau Telecommunicatie & Post: Stempel Bureau Telecommunicatie & post: Beatrixlaan 9 · Postbus 2047 Curaçao Tel: (599-9) 463-1700 · Fax: (599-9) 736-5265 Pagina 5 Bureau Telecommunicatie en Post Aanvraagformulier voor het aanleggen, instandhouden en exploitatie van een VSAT. Toelichting: 1. Rechtsvorm van de machtiging / vergunning aanvrager. 2. Informatie van de machtiging / vergunning aanvrager. Het originele uittreksel van de Kamer van Koophandel mag niet ouder dan drie maanden zijn. 3. Informatie over de vennootschap die het VSAT netwerk beheert waarvan uw VSAT deel uit maakt. 4. Adres waar uw VSAT is opgesteld. 5. Geografische coördinaten die de ligging van de VSAT aangeven. 6. Technische informatie betreffende de VSAT. 7. Algemeen informatie van de satelliet. 8. Merk van de apparatuur die deel uit maakt van de VSAT opstelling. - Modems; - PBX; - Routers. Er moet van elk onderdeel een folder met technische specificaties ingeleverd worden bij Bureau Telecommunicatie & Post. - - U moet een technische omschrijving van het project inleveren. Hierin moet aangegeven worden wat voor type diensten u van plan bent te leveren en als de VSAT deel zal uitmaken van een privé netwerk of van een openbaar netwerk. Er moet tevens een schematische weergave van de VSAT opstelling ingeleverd worden. Geef aan hoe men de technische kwaliteit van de installatie denkt te waarborgen. 9. In het businessplan zal duidelijk omschreven moeten worden hoe men de continuïteit en de kwaliteit van de dienstverlening denkt te waarborgen. De bankgarantie moet aangeven dat de kosten ten aanzien van het opzetten van het project volledig gedekt worden. 10. Welke diensten worden via de VSAT aangeboden. Voorbeelden: - “Access Service Provider”; - Telefoon verbinding. Beatrixlaan 9 · Postbus 2047 Curaçao Tel: (599-9) 463-1700 · Fax: (599-9) 736-5265 Pagina 6