Declaratieformulier

KennisCheque | Declaratieformulier
Revisie:
Datum:
V01
26-8-2014
Dit formulier is onderdeel van een einddeclaratie voor een KennisCheque in het kader van het LimburgMakersprogramma. Aan de hand van dit formulier dient u de projectresultaten te beschrijven.
Naast dit formulier dient de einddeclaratie de volgende documenten te bevatten:
 Een bevoegdelijk ondertekend betalingsverzoek gericht aan het programmasecretariaat LimburgMakers, in de
eigen huisstijl van de aanvrager. Het betalingsverzoek vermeldt ten minste het te betalen bedrag exclusief BTW
en het IBAN nummer van de aanvrager.
 Kopie van de opdrachtverstrekking aan de kennisleverancier.
 Kopie van de factuur van de kennisleverancier.
 Kopie van de betalingsbewijs.
De declaratie inclusief alle verplichte bijlagen dient bevoegdelijk ondertekend via de website
www.limburgmakers.nl te worden ingediend bij het programmasecretariaat LimburgMakers.
1 Algemene gegevens
Projectcode (zie beschikking)
Titel project
Aanvrager
Datum declaratie
2 Inhoudelijke rapportage
Eindresultaten
Geef een beschrijving van de projectresultaten aan de hand van uitgevoerde werkzaamheden en activiteiten, gerelateerd aan uw oorspronkelijke
projectplan en offerte van de kennisleverancier zoals beschreven in uw aanvraag.
Afwijkingen ten opzichte van de aanvraag
Indien van toepassing, licht de afwijking(en) toe ten opzichte van uw oorspronkelijke projectbeschrijving in uw aanvraag. Beschrijf de effecten die
deze afwijking(en) hebben op de projectresultaten en/of -planning en eventuele oplossingsrichtingen hiervoor.
3 Financiële rapportage
Projectbegroting
Vermeld in onderstaande tabel de begrote kosten uit de aanvraag en de werkelijk gemaakte kosten met betrekking tot de einddeclaratie.
Let op: bedragen opvoeren exclusief BTW.
Kostensoort
Begrote kosten
in aanvraag
[€]
Werkelijke
kosten
einddeclaratie
[€]
Onderzoekskosten
Totale projectkosten
Toelichting op de projectbegroting
U dient hieronder een toelichting te geven op de realisatie en de eventuele afwijkingen tussen de begrote en werkelijke kosten.
Document1
2|3
4 Ondertekening
Met het indienen van deze aanvraag verklaart ondergetekende en tevens aanvrager:

Bevoegd te zijn voor het indienen en ondertekenen van de declaratie.

Alle gegevens in het declaratieformulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Plaats
Bedrijfsstempel/-logo
Document1
Datum
Naam
Functie
Handtekening
3|3