Declaratieformulier

InnovatieManager | Declaratieformulier
Revisie:
Datum:
V01
22-08-2014
Projectcode (zie beschikking)
Titel project
Aanvrager
Soort declaratie
Tussentijdse declaratie
Einddeclaratie
Datum declaratie
Inhoudsopgave
Inhoudsopgave
Inleiding
1 Inhoudelijke rapportage
2 Financiële rapportage
3 Ondertekening
1
2
3
3
4
Inleiding
Dit formulier is onderdeel van een declaratie voor een InnovatieManager-subsidie in het kader van het
LimburgMakers-programma. Aan de hand van dit formulier dient u de projectresultaten te beschrijven.
Naast dit formulier dient een tussentijdse of einddeclaratie de volgende documenten te bevatten:
 Een bevoegdelijk ondertekend betalingsverzoek gericht aan het programmasecretariaat LimburgMakers, in de
eigen huisstijl van de aanvrager. Het betalingsverzoek vermeldt ten minste het te betalen bedrag exclusief BTW
en het IBAN nummer van de aanvrager.
 Kopie van de opdrachtverstrekking m.b.t. de innovatiemanager
 Kopieën van de facturen m.b.t. de innovatiemanager.
 Kopieën van de betalingsbewijzen m.b.t. de innovatiemanager.
 Kopieën van urenregistraties, waarmee de inzet van de innovatiemanager wordt aangetoond.
De declaratie inclusief alle verplichte bijlagen dient bevoegdelijk ondertekend via de website
www.limburgmakers.nl te worden ingediend bij het programmasecretariaat LimburgMakers.
Document1
2|4
1 Inhoudelijke rapportage
Voortgang / Eindresultaten
Beschrijf de voortgang van het project aan de hand van uitgevoerde werkzaamheden en activiteiten door de innovatiemanager, gerelateerd aan uw
oorspronkelijke projectplan zoals beschreven in uw aanvraag. Beschrijf daarbij ook de behaalde (voorlopige) projectresultaten en de bijdrage van de
innovatiemanager hierbij. Geef in het geval van de einddeclaratie een uitgebreide beschrijving van de projectresultaten.
Afwijkingen ten opzichte van de aanvraag
Indien van toepassing, licht de afwijking(en) toe ten opzichte van uw oorspronkelijke projectbeschrijving in uw aanvraag. Beschrijf de effecten die
deze afwijking(en) hebben op de projectresultaten en/of -planning en eventuele oplossingsrichtingen hiervoor.
2 Financiële rapportage
Projectbegroting
Geef in onderstaande tabel per kostensoort de begrote kosten in de aanvraag en de werkelijk gemaakte kosten met betrekking tot de tussentijdse
dan wel einddeclaratie. Indien van toepassing, vul ook de financiële gegevens van uw vorige declaratie in.
Let op: bedragen opvoeren exclusief BTW.
Kostensoort
Begrote kosten
in aanvraag
[€]
Werkelijke
kosten
tussentijdse
declaratie
[€]
Werkelijke
kosten
einddeclaratie
[€]
Totaal van
werkelijke
kosten
[€]
Kosten inhuur
innovatiemanager
Totale projectkosten
Toelichting op de projectbegroting
U dient hieronder een toelichting te geven op de realisatie en de eventuele afwijkingen tussen de begrote en werkelijke kosten.
Document1
3|4
3 Ondertekening
Met het indienen van deze aanvraag verklaart ondergetekende en tevens aanvrager:

Bevoegd te zijn voor het indienen en ondertekenen van de declaratie.

Alle gegevens in het declaratieformulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Plaats
Bedrijfsstempel/-logo
Document1
Datum
Naam
Functie
Handtekening
4|4