Inschrijvingsformulier examen Yachtman of

Vak voor het bestuur
Secretariaat Brevetten Pleziervaart op Zee
Kustlaan 118, 8380 Zeebrugge
tel. +32(0)50 28 92 64
e-mail: [email protected]
N°
Inschrijvingsformulier examen YACHTNAVIGATOR
Vooraleer het formulier in te vullen, gelieve de algemene informatie op de website te raadplegen.
http://www.mobilit.belgium.be
Hoe geldig inschrijven:
1. Het ingevulde en ondertekende formulier naar bovenstaand adres sturen samen met een fotokopie van
uw identiteitskaart of paspoort
2. Stort € 15 op rekening nr. 679-2006031-71 (Bank van de Post Koloniënstraat 56 1000 Brussel, IBAN: BE
49 6792 0060 3171, BIC: PCHQBEBB) van het Secretariaat Brevetten Pleziervaart op Zee, Natiënkaai 5,
8400 Oostende. Gelieve de naam en voornaam van de kandidaat te vermelden bij de mededeling.
De kandidaat
Naam
Voornaam
Belgisch Rijksregisternr.
nummer
Nationaliteit
(niet Belg)
Geboorteplaats en -datum
Adres
Contact (tel, e-mail)
Geslacht (aankruisen)
Taal (aankruisen)
(jjmmddxxxxx)
(dd.mm.jjjj)
Man
Vrouw
Nederlands
Frans
Het examen
Gewenste examensessie
(aankruisen)
19 november 2014
Verklaring van medische geschiktheid
Ik ondergetekende, verklaar hierbij niet te lijden aan één van de hierna bepaalde lichaamsgebreken en
kwalen:
1. Onvoldoende gezichtsvermogen. De minimale vereisten zijn:
 5/10 voor elk oog, na eventuele correctie, welke ook de graad van de correctie is;
 7/10 voor beide ogen na correctie, als voor één van de twee ogen de gecorrigeerde gezichtsscherpe
beneden 5/10 ligt. Eenogigen vallen in deze categorie;
2. kleurenblindheid;
3. bewustzijnsverlies (allerlei flauwten)
4. duizeligheid;
5. geestesziekten;
6. belangrijke hinder in de bewegingen (afgezette ledematen, verlamming, ernstige vermindering van de
kracht der ledematen, zware reuma, ernstige bevingen, enz.)
7. zware hartziekten of stoornissen van de bloeddruk.
Indien u van oordeel bent dat u de hierboven voorziene verklaring niet op eer kunt ondertekenen moet u een
geneeskundig onderzoek ondergaan bij een arts van uw keuze.
Datum en handtekening
www.mobilit.belgium.be
02/10//2013