Workshop Interpersoonlijke psychotherapie bij

Workshop Interpersoonlijke
psychotherapie bij depressie
met niet Westerse migranten
IPT-cc (Cross cultural)
29 november 2012
Marco Horjus
PsyQ Depressie Ambulant, Den Haag
1
Programma
Korte introductie IPT:
- Theorie en achtergronden van IPT
- beginfase: interpersoonlijke inventarisatie/ sociogram
Uitleg indicatiestelling, bepalen focus
- behandelfasen aan de hand van focus: Rolconflict of
Rouw of Rolverandering (of interpersoonlijke gevoeligheid)
- eindfase: Beëindigen acute fase therapie
IPT –CC:
- achtergronden; aanpassingen; uitkomsten pilot
- beginfase: verlengd en sociogram met cultureel interview
- DVD
- aanpassingen behandelfase.
Original Position
“Our original intent was not to develop a new
psychotherapy, but to describe what we
believed was reasonable and current
practice with depressed patients who might be
considered for inclusion under the rubric of short
term supportive psychotherapy.”
Weissman & Klerman, (1993)
3
IPT richt zich op de relatie tussen stemming en
interpersoonlijke ervaringen.
Life events en psychologische stress kunnen een
depressie uitlokken. Degene die beschikt over een
partner of andere intimi wordt beschermd tegen het
optreden van depressie.
Als iemand depressief is, gaat het interpersoonlijk
functioneren achteruit. Depressieve patienten trekken
zich terug uit sociaal contact. De depressie heeft een
negatieve invloed op de stemming, energie, plezier en
interesse, het cognitief functioneren en in elke relatie. De
patiënt functioneert niet of nauwelijks in het werk,noch in
andere sociale relaties.
4
IPT
•
•
•
•
Kortdurend
Focaal
Steunend
Interpersoonlijk
• Pragmatisch
• Ontworpen als behandeling na
medicatie
• Amerikaans ‘can do’
• Weinig theoretische bagage
• Onderzoeksgericht
5
Nieuw handboek IPT
Leerboek
Interpersoonlijke
psychotherapie
Marc Blom, Frenk Peeters
en Kosse Jonker
juni 2011 Bohn, Stafleu en van
Loghum
•
29,50 euro
Doelstelling
•
Verminder symptomen van depressie
•
Verbeter de kwaliteit van sociaal en interpersoonlijk functioneren
•
Weer beweging in een stagnerend proces (rouw, rolverandering; rol conflict)
7
Theorie
• Geen uitspraak oorzaak depressie:
– Genetische aanleg
– Vroegkinderlijke ervaringen (hechting)
– Actuele interpersoonlijke gebeurtenissen
• Reciproke relatie tussen depressie en life-events
• IPT richt zich op verbetering van relaties en (daarmee) depressie
8
Biologische
Factoren
Genetisch
Geslacht, Leeftijd
middelengebruik
Somatiek
Medicatie
Dieet, beweging
Sociale
Factoren
Intieme Relaties
Sociale Steun
Cultuur
geloof
Werk/bezigheden
Opleiding
Psychologische
Factoren
hechting
Persoonlijkheid
Temperament
Afweer
Mechanismen
Trauma geschiedenis
Uniek persoon
Acute Interpersoonlijke Crisis
Rouw / rolconflict
rolverandering
Distress
Meta-analyse 2011
• The American Journal of Psychiatry 2011; 168: 581-592
• Maart 2011
• Interpersonal Psychotherapy for Depression: a MetaAnalysis
• Pim Cuijpers et al
•
82 studies geincludeerd met in totaal 4356 patiënten
Meta-analyse (2)
• Conclusies:
• Er is geen twijfel dat IPT depressie effectief behandelt,
• zowel als monotherapie als in combinatie met medicatie.
• IPT verdient een plek in de behandelrichtlijnen als een van
de meest gevalideerde behandelingen van depressie.
Onderscheid IPT en CGT
» IPT
CGT
hechtingstheorie
Interpersoonlijke theorie
cognitieve theorie
gedragstheorie
Psychiatrische symptomen
Interpersoonlijk functioneren
Sociale steun
idem
cognitieve distortion
intern schema
Interpersoonlijke probleemGebieden (focus)
Automatische gedachten
Communicatie-analyse
Clarificatie
Socratische dialoog
clarificatie
Chronisch?/ recidiverend?
•
Langer dan een jaar durend en/of ernstige depressie:
Dan Intensief behandelen: psychotherapie én medicatie
én dagstructuur/slaapritme (chronotherapie?).
•
Kans op recidief (lifetime)
Na één episode: 50 - 60%
Na twee episodes: 70%
Na drie of meer: 90%
Belangrijke voorspeller recidief is restverschijnselen.
Streven is remissie!!
•
•
13
Houding van de therapeut
•
•
•
•
•
•
•
•
Niet neutraal
Steunend
Actief
Evocatief
Bevorderd zelfstandigheid
Naast de patiënt
Creatief
Geen duiding overdracht ( zie dia “duiker”)

•
•
•
•
•
Diagnose en focus
Behandeling
Houding van de therapeut
Specifieke technieken
Foci
Afsluiten
14
Fasen in de therapie
•
•
•
Begin: diagnose en focus
1-3 (-6) sessies)
Midden: behandeling
8-12
Eind: afsluiten acute behandeling
1-2
• Onderhoudstherapie per contract
•
•
•
Diagnose en focus
Behandeling
Afsluiten
15
Beginfase, diagnose en focus
•
•
•
•
•
•
•
Werkrelatie vestigen
Diagnose stellen
Psycho-educatie
Medisch model introduceren
Interpersoonlijke inventarisatie
Relatie tussen klacht en interpersoonlijke gebeurtenis
Focus afspreken (zie verder: óf Interpersoonlijk conflict
óf Rouw óf Interpersoonlijke rolverandering
(of Interpersoonlijke sensitiviteit)
• Behandelcontract vaststellen
•
•
•
Diagnose en focus
Behandeling
Afsluiten
16
Interpersoonlijke inventarisatie:
Sociogram (door patient invullen)
Ik en
Intieme
relaties
Steun
dichtbij
Andere contacten
Interpersoonlijke Inventarisatie
kernvragen
•
•
•
•
Wie zijn de belangrijke personen in uw leven?
Hoe zou u uw sociaal steunsysyteem beschrijven?
Naar wie gaat u voor steun?
Aan wie geeft u steun?
Interpersoonlijke Inventarisatie
kernvragen (2)
•
•
•
•
•
•
•
•
Hoe vaak ziet u deze persoon?
Wat vindt u goed aan deze relatie?
Wat vindt u niet goed aan deze relatie?
Wat is er veranderd in deze relatie?
Hoe zou u deze relatie anders willen?
Wat voor steun krijgt u van deze persoon?
Hoe geeft u deze persoon steun?
Hoe zou u een meningsverschil/argument beschrijven?
Focus
•
•
•
•
Rouw
Interpersoonlijk conflict
Interpersoonlijke rolverandering
Interpersoonlijke sensitiviteit
•
Diagnose en focus
•
•
Behandeling
Afsluiten
 Werkrelatie vestigen
 Diagnose stellen
 Psycho-educatie
 Medisch model introduceren
 Interpersoonlijke inventarisatie
 Relatie klacht /interpers. geb.
• Focus afspreken
• Behandelcontract vaststellen
20
Keuze van het focus
•
•
•
•
Relatie in de tijd
Heeft een thematische logica
Affect beladen
(Veranderbaar)
•
Diagnose en focus
•
•
Behandeling
Afsluiten
 Werkrelatie vestigen
 Diagnose stellen
 Psycho-educatie
 Medisch model introduceren
 Interpersoonlijke inventarisatie
 Relatie klacht /interpers. geb.
• Focus afspreken
• Behandelcontract vaststellen
21
Middenfase: Behandelfase aan de hand van
gekozen focus
• Specifieke technieken bij focus
• Foci
•
•
•
•
Rouw
Interpersoonlijk conflict
Rolverandering
Interpersoonlijke sensitiviteit

•
•
Diagnose en focus
Behandeling
Afsluiten
22
IPT-cc
• IPT bij andere culturen is goed
werkzaam maar veel dropout.
• Modificaties werken (pilot):
• Langere eerste fase (werkrelatie) met
uitgebreid sociogram en gebruik
culturele interview
23
Cultuur
• Definitie van Cultuur als een veranderend, open
en dynamisch concept van waarden en ideeën.
• Wat is voor deze individuele patiënt belangrijk
in zijn/haar veranderende sociale wereld?
Modificaties; “tailoring”
• De grondleggers van IPT,
G. Klerman and M. Weissman, stelden al
in de 80’s dat IPT noodzaak en ruimte
heeft voor cross culturele modificaties.
IPT bij niet Westerse patiënten
•
studie Oeganda (Bolton
ea, 2003)
– Training non professional care-givers
– Groupstherapie
– Randomisatie per dorp
•
Markowitz et al. (2000)
– studie depressie bij HIV-positieve patiënten
– non respons CGT bij patiënten from minority-groups.
– IPT was effectief en meer dan ondersteunende therapie.
Haagse Ambulant Depressie Onderzoek
(HADO); 2007
•
•
•
•
355 patiënten gescreend, 193 included.
3 locaties
4 condities.
Duur 12 - 16 weeks
Populatie van Den Haag
•
Een van de vier grote steden in Nederland (470.000 )
•
32.6 % niet westerse migranten:
•
•
•
10 % Surinaams (meest Hindoestanen)
7 % Turks
5 % Morokkaans
Patiënts and cultural background (2004)
12
12
10
10
8
8
6
6
4
4
2
2
S T
M O
0
0
The Hague
HADO
Drop out
45,9
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
22,4
Westers
N-W
p=0,009
Resultats HADO, analysis
25
20
HRSD
Westers
niet-Westers
15
P=0.308
10
0
6
12 weeks
Blom et al, 2007
Resulaten HADO
• The gradatie van verbetering is het zelfde voor
niet Westerse migranten en “native” inwoners.
• Er is echter een hoog percentage aan dropout
onder niet Westerse migranten.
Waarom IPT met migranten?
•
Bio-Medische-sociale model past goed
(eventuele lichamelijke klachten worden ook nagegaan).
•
Rationale voor IPT is gemakkelijk te begrijpen.
•
Tijd gelimiteerd; praktisch.
•
Focus op het individuele sociale steun systeem van patient.
•
Kan samen met medicatie indien nodig.
•
Migratie ”als een reden” voor depressie.
‘Tailoring” IPT naar IPT-cc
• 3.1
Doel
• 3.2
Methode
• 3.3
Aanpassingen
• 3.4
Resultaten pilot
• 3.5
Toekomst
3.1
Doel pilotstudie:
1. Wat is het effect van een aangepast protocol van IPT ,
namelijk IPT-CC, in de behandeling van
depressieve niet-Westerse migranten.
2.
Vermindert het percentage dropout?
3.2
Methode: (1)
• Tweemaal focus group interview met
1. IPT experts
2. hulpverleners met Surinaamse,
Turkse en Morokkaanse achtergrond.
• Start generalistisch, daarna meer gefocused.
Methode (2)
•
5 therapeuten getraind in IPT en in de culturele formulering.
•
Pilot studie: 20 patienten with Morokkaanse, Turkse of Surinaamse
achtergrond.

5 momenten meting effect:
MINI, Qids-sr, IDS-C en SCL-90)

Wekelijks: CGI (global clinical impression)
Methode (3)

Results in 2012

daarna evaluatie en evt. aanpassingen protocol.
•
Vraagt vervolgens om een uitgebreide, randomized, controlled study
(met binnenlandse/ buitenlandse partners).
3.3
Modificaties
• Verlengde, uitgebreide eerste fase:
• 4-6 sessies in plaats van 2-3 ;
• Meer tijd om een therapeutische relatie op te
bouwen; onderzoek het individuele steun systeem
and de culturele achtergrond van deze patient.
• Totale duur is ≤ 16 sessies.
• Vraag een belangrijke ander bij een sessie.
Modificaties (2)
• Aanpassing van de houding van de therapeut:
–
–
–
–
Expliciet welkom.
Nodig niet automatisch de partner uit, maar een “belangrijke ander”.
Flexibiliteit mbt structuur en gemiste afspraken.
Zo nodig een tolk.
Modificaties (3)
•
Een korte ‘general manual’ voor therapeut over culturele achtergronden kan
helpen, maar cultuur is veranderend en vaak gemixed:
niet generaliseren; geen stereotypes
•
“ontwikkel een culturele sensitiviteit”
•
Gebruik het
sociogram, verhalend door patient
Interpersoonlijke inventarisatie:
Sociogram (door patient invullen)
Ik en
Intieme
relaties
Steun
dichtbij
Andere contacten
sociogram
• Verhalend en door patiënt.
• Noteer namen en de kwaliteit van de relaties; noteer culturele
aspecten.
• Zoek “Hubs”: belangrijke personen in het sociale netwerk van patient:
een persoon met veel contacten en/or authoriteit, ook in het land van
herkomst.
(ouder, oom; traditionele genezer)
• Gebruik de culturele formulering (CF)/ culturele
interview.
Culturele Formulering (1)
•
1. Identiteit: culturele aspecten:
gesproken taal thuis,
- identificatie (etnsihc and sociaal).
- Betrokkenheid bij land van herkomst.
- (verwachting van) discriminatie
- Wat zijn de kernwaarden van de patient over
de relatie met ouders, ouderen, andere sexe
en leden van de peergroup?
-
Culturele Formulering (2)
- rituelen? ( bijv. Bij verlies van een ouder; wat
werd verwacht en hoe ging het in werklijkheid?)
- geloof/religie in verleden en heden; steunend?
•
2. culturele verklaring van de ziekte/klachten:
door patient en door steunsysteem:
- hoe wordt het genoemd,
- wat betekent het,
- wat zijn de effecten op functioneren;
- wie kan helpen en hoe wordt het behandeld?
Culturele Formulering (3)
•
3. Social environment:
noteer in sociogram;
- wat is de (verwachte) positie/rol van de
patient in the steunsysteem?
- Wat zijn de kernwaarden van de omgeving?
- Geloof/religie?
- Wat zijn de kernwaarden in de relatie met
belangrijke anderen in het sociael steunsysteem?
- Explicateer in sociogram: kinderen; ouders;
ouderen, zoek “Hubbs”.
Culturele Formulering (4)
- Explicite
aandacht voor migratie geschiedenis
and acculturatie strategie.
• 4. relatie met hulpverlener?
- Verwachtingen;
- Interpretatie van symptomen.
- Communicatie; eventueel tolk.
- Verschillen in etniciteit, status, geslacht, leeftijd
DVD
• Sociogram en culturele interview
Aanpassingen in middenfase
• midden behandelfase:
•
Expliciet aandacht en respect voor culturele aspecten in
focus:
Focus Rouw:
• Gebruik evt. een fact sheet over culturele aspecten; maar
generaliseer niet.
Verhalend door patient.
Onderzoek op welke wijze eventuele rituelen, data en
culturele aspecten
na het verlies hebben plaats gevonden.
• Hebben verwachte rollen plaatsgevonden?
(bijv. Rol van oudste zoon?)
Focus interpersoonlijk conflict
* Wat is de cultureel geaccepteerde manier om emoties te uiten
als boosheid of schaamte
* Hoe kan/mag je uiting geven aan een conflict (of interest)?
Voorbeelden:
slecht of niet koken
Eerste/Tweede generatie;
migratie
Focus Rolverandering
Voorbeeld:
“westers opgevoede” Turkse vrouw, getrouwd, leeft met
echtgenoot en kinderen bij schoonouders in.
nieuwe rol als een moeder in haar nieuwe “extended family”
6. Pilotstudie
•
Data sept 2009- juni 2010.
•
Psy-Q Haaglanden; afdeling depressie ambulant.
Resultaten pilotstudie (2)
•
•
•
•
•
•
gescreened: 43
Includeerd: 29
Drop-out: 4
In studie: 22
Generatie:
Culturele identiteit
excludeerd: 14
man: 11 vrouw: 18
eerste: 22 tweede: 7
Surinaams:
17
Morokkaans:
6
Turks:
6
Resultaten (3)
• Response to treatment: 55% in intent to treat
sample
• Response to treatment when completed: 63%
• drop-out = 13,8%
Conclusies van de pilotstudie
• Aanpassingen zijn noodzakelijk en werkzaam.
• De gradiënt van verbetering is goed en
vergelijkbaar met “standaard” IPT.
IPT-cc is effectief in de behandeling van depressie
bij niet Westerse migranten.
• Het aantal dropouts is verminderd en is
vergelijkbaar met “standaard” IPT.
Het aantal dropouts kan worden verminderd door
IPT aan te passen aan de eisen/vragen van
ethnishe minderheden.
Conclusies
• Psychotherapie met niet Westerse migranten is
goed mogelijk (en een uitdaging).
• De gradiënt van verbetering is hetzelfde.
• Aanpassingen zijn nodig en werkzaam..
• Het IPT-cc model kan worden aangepast voor
andere groepen (Polen, etc.)
Conclusies (2)
• Voorstel voor het IPT model:
• Includeer in het bio-medische-sociale model ook
het niveau van netwerk van cultuur/spiritualiteit
(ook bij “Westerse” patiënten; vanwege het belang
van culturele aspecten bij “standaard” IPT) en
maak het een:
Biologisch/Medisch/Sociaal/Cultureel/spiritueel
model
Toekomst
• Artikel over Pilotstudie in internationaal tijdschrift
• Evalueer/aanpassingen protocol.
• Uitgebreide, randomized, controlled studie:
zoeken naar partners (evt. buitenland?)
• Follow up IPT training Suriname
Dank u voor de aandacht
» Vragen?
» Opmerkingen?