Lyme-borreliose: soms ongrijpbaar, vaak behandelbaar

Overzichtsartikel
Lyme-borreliose: soms ongrijpbaar, vaak behandelbaar
Auteurs
B.H. Postma, dr. H.T. Tjhie en dr. C.M. Verduin, artsen-microbioloog*
Samenvatting
Lyme-borreliose is een door teken van het geslacht Ixodes overgebrachte multisysteemziekte die wordt
­veroorzaakt door Borrelia burgdorferi, een complex van verwante spiraalvormige bacteriën met als dierlijk
reservoir vooral kleine knaagdieren en herten. Lyme-borreliose is klinisch niet altijd even gemakkelijk vast
te stellen en ook de laboratoriumdiagnostiek geeft niet in alle gevallen uitsluitsel. In dit artikel wordt onder
meer ingegaan op de verwekker, de uiteenlopende klinische manifestaties in de verschillende stadia, de
­mogelijkheden en beperkingen van de laboratoriumdiagnostiek en de behandeling in de verschillende fasen.
Trefwoorden
Lyme-borreliose, tekenbeet, laboratoriumdiagnostiek
Inleiding
Lyme-borreliose is in Europa en Noord-Amerika de
meest voorkomende door teken overgebrachte ziekte.
Sommige manifestaties ervan waren in Europa al tientallen jaren bekend en ook het verband met teken­beten
was al opgemerkt voordat duidelijk werd dat het hier
uitingen betrof van één infectieziekte met vele verschijningsvormen. Tabel 1 geeft een overzicht van
deze manifestaties.
In 1975 kreeg de ziekte de naam ‘Lyme disease’, naar
de plaats Lyme in de Amerikaanse staat Connecticut,
waar twee moeders melding maakten van een ongewoon ziektebeeld, mogelijk een infectieziekte, bij
een groep kinderen. De verwekker werd in 1982 door
Burgdorf en Babour gevonden. Sindsdien is veel onderzoek verricht naar de oorzakelijke organismen, de
percentages geïnfecteerden in tekenpopulaties in verschillende gebieden, de pathogenese en de optimale
behandeling in de verschillende stadia van de ziekte.
Ook de laboratoriumdiagnostiek is in beweging: er
zijn specifieke IgG en IgM immunoblots ontwikkeld
en veel wordt verwacht van moleculaire diagnostiek. Organisme
Lyme-borreliose wordt veroorzaakt door Borrelia
burgdorferi, een spiraalvormige bacterie, in 1982
door Burgdorfer en Babour geïsoleerd uit teken van
het geslacht Ixodes1. Wat aanvankelijk Borrelia burgdorferi werd genoemd, bleek bij nader onderzoek niet
één enkel organisme te zijn, maar een complex van
nauw aan elkaar gerelateerde spirocheten, waarvan
sommige leden vaker bij bepaalde manifestaties van
de ziekte werden gevonden dan andere. Ook bleek dat
Lyme-borreliose in Europa door andere organismen
werd veroorzaakt dan in de Verenigde Staten en door
weer andere in Oost-Azie2. Die laatste blijven in dit
artikel buiten beschouwing. In de Verenigde Staten is
* Laboratorium voor Medische Microbiologie Stichting
PAMM, Veldhoven.
60
het vooral B. burgdorferi sensu stricto (in strikte zin);
in Europa B. burgdorferi sensu lato (in brede zin),
waaronder behalve B. burgdorferi sensu stricto ook B.
afzelii en B. garinii worden gerekend. De twee laatstgenoemde soorten zijn in Europa de belangrijkste verwekkers van Lyme-borreliose3. Tabel 2 geeft een overzicht van de verschillende soorten in de V.S. en Europa
en de met hun geassocieerde ziektebeelden.
Borrelia burgdorferi sensu stricto stam B31 was de
eerste spirocheet waarvan de complete basenvolgorde van het genoom werd bepaald4. Dit genoom bevat
1,521,419 basenparen, waarvan 910,725 in een lineair
chromosoom en 610,694 verdeeld over 21 plasmiden.
Uit een analyse van het genoom van B. garinii bleek bij
vergelijking met de B31-stam een identiteit van 92,7%
tussen deze soorten wat betreft DNA en aminozuren.
Het lineaire chromosoom en twee plasmiden (lp54 en
cp26) behoren tot de genetische basisuitrusting van de
Lyme-Borrelia soort5.
Tabel 1. ‘Pre-Lyme’ manifestaties van Lyme-borreliose
Jaar
Manifestatie
1883
Acrodermatitis Chronica Atrophicans (ACA)
1898
Erythema (Chronicum) Migrans (EM)
1922
Syndroom van Banwarth
(‘tick borne meningopolyneuritis’)
Tabel 2. Borreliasoorten en kliniek
Borreliasoort
Kliniek
B. burgdorferi sensu stricto Gewrichtsontstekingen
B. afzelii2 Huidafwijkingen
B. garinii2 Neurologische afwijkingen
1
1.In de Verenigde Staten meest voorkomende soort.
2.Deze soorten vormen samen met B. burgdorferi sensu stricto (in
­engere zin) het complex B. burgdorferi sensu lato (in brede zin)
Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 2 - 2007
Postma et al.
Overdracht en pathogenese
Ixodes ricinus (figuur 1), de harde schapenteek, is in
Europa de vector van Lyme-borreliose. Gedurende
zijn leven neemt de teek drie keer een bloedmaaltijd,
telkens gedurende de actieve periode die loopt van
maart tot november. Tijdens een dergelijke maaltijd
kan Borrelia burgdorferi uit het reservoir (voornamelijk kleine knaagdieren, maar bij volwassen teken
ook schapen, runderen en herten) worden opgenomen,
waarna de organismen zich in de middendarm van de
vector vermeerderen. Bij de eerstvolgende bloedmaaltijd worden de organismen op een ander dier of op de
mens overgedragen. De bloedmaaltijd duurt 4 tot 7 dagen, afhankelijk van het ontwikkelingsstadium van de
teek. Gedurende de eerste 24 uur vindt nog (vrijwel)
geen overdracht van organismen plaats6. Omdat de
beet meestal pijnloos is, kan het enige tijd duren voordat de teek wordt opgemerkt, àls dat al gebeurt. De
bacteriën verspreiden zich via bloed- en lymfe­vaten in
de huid. Borrelia burgdorferi ontsnapt in ­eerste instantie aan de humorale afweer, waarschijnlijk door modulatie van een oppervlakteantigeen, waarna verspreiding door het gehele lichaam volgt. Het organisme kan
daarna in huid, gewrichten en centraal zenuwstelsel
jaren overleven. De klinische verschijnselen in de verschillende stadia worden waarschijnlijk veroorzaakt
door een combinatie van een locale ontstekingsreactie
en de immuunrespons. Overdracht van mens op mens
komt niet voor. In endemische gebieden zijn zeldzame
gevallen van congenitale Lyme-borreliose beschreven,
maar het verband tussen de incidenteel beschreven
aangeboren afwijkingen en een in de zwangerschap
doorgemaakte Lyme-borreliose is vaak niet duidelijk.
Kliniek
De navolgende beschrijving is grotendeels gebaseerd
op die in de publicatie ‘Lyme-borreliose’, uitgegeven
door de afdeling Infectieziektebestrijding van het Rijks
Instituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) te
Bilthoven7. Een infectie met Borrelia burgdorferi kan
een veelheid aan verschijnselen geven, die niet allemaal karakteristiek zijn. Lyme-borreliose in al zijn verschijningsvormen heeft dan ook een uitgebreide differentiaaldiagnose. Drie stadia worden onderscheiden:
1.Vroeg gelokaliseerde Lyme-borreliose, met als belangrijkste uiting erythema migrans (EM);
2.Vroeg gedissemineerde Lyme-borreliose, die meestal enkele weken tot een jaar na het moment van infectie manifest wordt;
3.Chronische Lyme-borreliose. Een overgang van de
vroege gedissemineerde vorm naar dit stadium is
meestal niet duidelijk aanwijsbaar.
Vroeg gelokaliseerde Lyme-borreliose
Kenmerkend hiervoor is het erythema migrans (EM),
een rode, zich centrifugaal uitbreidende wegdrukbare
verkleuring van de huid, die ter plaatse van de beet
verschijnt en een diameter heeft van 5 tot 60 centimeter. Het EM verbleekt geleidelijk vanuit het centrum, om na enkele weken tot een jaar te verdwijnen.
Voorkeurslokalisaties bij volwassenen zijn benen, lieMedisch Journaal - jaargang 36 - nummer 2 - 2007
zen en romp, bij kinderen hoofd en hals. In een vroeg
stadium van Lyme-borreliose kan zich een griepachtig
syndroom met algemene malaise, koorts, lymfklierzwelling en verspringende gewrichtspijnen voordoen,
met of zonder EM. Wellicht is dit een uiting van dissemineren van de infectie.
Vroeg gedissemineerde Lyme-borreliose
De meest voorkomende uitingen in deze fase zijn
neuroborreliose en Lyme-artritis. In slechts ongeveer
de helft van de gevallen gaat hieraan een EM vooraf.
Neuroborreliose wordt gekenmerkt door een meningoradiculitis, die meestal enkele dagen tot drie maanden
na het EM ontstaat. Karakteristiek is een chronische
lymfocytaire meningitis met radiculitis met in de helft
van de gevallen een neuritis cranialis. Bij volwassenen
verloopt de meningitis doorgaans zeer licht, zonder
duidelijke meningeale prikkelingsverschijnselen. Wel
is er vaak een zeer heftige radiculaire pijn in een lede­
maat of over de romp. Van de hersenzenuwen zijn
vooral III, VI en VII aangedaan en een dubbelzijdige
facialisparese is zeer verdacht voor neuroborreliose.
Enkele klachten kunnen ook na adequate behandeling
aanhouden. Bij kinderen staan de verschijnselen van
meningitis vaak voorop.
Lyme-arthritis ontstaat gemiddeld drie maanden na
de tekenbeet, met een uitloop tot achttien maanden.
Kenmerkend zijn recidiverende, kortdurende (uren tot
enkele dagen), meestal niet erg pijnlijke aanvallen van
objectieve zwellingen, vooral in de knieën, zelden in
heup of pols. De klachten kunnen jarenlang aanwezig
blijven en ook na adequate behandeling nog maanden aanhouden. Andere, minder vaak voorkomende
­uitingen van gedissemineerde Lyme-borreliose zijn
het Borrelia-lymfocytoom, (myo/pan)carditis met geleidingsstoornissen en ontstekingen aan of in het oog.
Figuur 1. Ixodes ricinus
61
Late of chronische Lyme-borreliose
De meest voorkomende uiting hiervan is in Europa
waarschijnlijk acrodermatitis chronica atrophicans
(ACA), veroorzaakt door B. afzelii8. Deze begint als
een rode of blauwrode verkleuring van de huid, gevolgd door progressieve atrofie van de epidermis,
vooral gelokaliseerd op de strekzijde van de ledematen. Daar zijn de omstandigheden door de iets lagere
temperatuur gunstiger voor de groei van Borrelia, welk
organisme een optimum van 34°C. heeft. De huidaandoening is chronisch progressief met componenten
van ontsteking en atrofie en gaat vaak samen met neuropathie in de aangedane extremiteit. Soms gaat ACA
samen met artritis, maar voor zover bekend niet met
meningitis. ACA kan de eerste uiting van Lyme-borreliose zijn na een latentie van soms tientallen jaren.
Behalve als ACA kan een late of chronische Lyme-borreliose zich ook uiten als een chronische Lyme-artritis,
meestal in de vorm van een recidiverende artritis van
de knie. Andere, zeldzame tot zeer zeldzame manifestaties zijn Lyme-myocarditis (vaak asymptomatisch,
doorgaans met spontaan herstel na enkele weken),
Lyme-encefalopathie en congenitale Lyme-borreliose.
Lyme-borreliose laat geen immuniteit na.
Microbiologische diagnostiek
Kweek van B. burgdorferi is te bewerkelijk, te kostbaar en te tijdrovend om een rol te kunnen spelen in
de laboratoriumdiagnostiek. Bij een recent ontstaan en
onbehandeld EM kan kweek weliswaar in 88% van de
gevallen positief zijn9, en ook bij een onbehandelde
ACA scoort kweek goed, maar bij extracutane manifestaties van Lyme-borreliose is kweek veel te ongevoelig. Helaas is dat nu juist de groep patiënten bij wie
de diagnose de meeste moeilijkheden oplevert.
Serologie, hier op te vatten als het aantonen van specifieke antistoffen in de IgG- en IgM-klasse, is de diagnostische methode van eerste keuze. IgM-antistoffen
bereiken hun hoogste titer tussen drie en zes weken
na presentatie van vroege verschijnselen; IgG is aantoonbaar vanaf vier tot zes weken. IgM-antistoffen
verdwijnen na enkele maanden maar kunnen tot meer
dan 1 jaar aantoonbaar blijven; IgG-antistoffen blijven
jaren aantoonbaar. Vroege behandeling onderbreekt
de antistofrespons, waarbij deze niet dan wel onvoldoende tot ontwikkeling komt en ook weer verdwijnt.
Behandeling gestart nadat de antistofrespons volledig
tot ontwikkeling is gekomen, heeft geen invloed meer
op de respons. Vervolgen van de serologie na behandeling heeft dan ook geen zin.
Gezien de hoge prevalentie van asymptomatische seropositiviteit, heeft serologisch onderzoek na een tekenbeet zonder klinische verschijnselen evenmin zin10. Bij
een typische EM is serologie niet zinvol omdat de diag­
nose op basis van het klinisch beeld al voldoende is. In
het begin van de infectie zijn de antistoftiters bovendien laag, hetzij door individuele variatie, hetzij door
een traag op gang komen van de afweerreactie. Bij een
atypisch huidbeeld dan wel bij symptomen van gedissemineerde infectie kan serologie de diagnose echter
wel ondersteunen. Hierbij moet wel rekening worden
62
gehouden met de traag op gang komende serologische
respons. Herhaling van serologie is vaak zinvol indien
de klachten minder dan 8 weken bestaan. Bij verdenking op neuroborreliose is het van belang om gelijktijdig met liquor ook serum in te sturen, zodat eventuele
intrathecale antistofproductie kan worden aangetoond.
De meest gebruikte testconfiguratie voor het aantonen
van antistoffen tegen Borrelia burgdorferi sensu lato
is de ELISA. De testantigenen kunnen daarbij worden
verkregen door sonicatie van intacte micro-organismen of via recombinant DNA-methoden. Een nadeel
van het gebruik van sonicaten als bron voor de test­
antigenen is het gebrek aan standaardisering, niet alleen tussen testen van verschillende fabrikanten maar
ook binnen één test tussen verschillende lotnummers.
De belangrijkste oorzaak van gebrekkige specificiteit
is de aanwezigheid van kruisreagerende antigenen in
het sonicaat. Daaronder vallen gemeenschappelijke
bacteriële antigenen zoals heat shock eiwitten en flagellaire antigenen. Gebruik van recombinantantigenen
kan de specificiteit verbeteren. Patiënten met een acute
EBV, CMV en lues blijven echter problemen geven
met kruisreacties met deze testen.
ELISA heeft als grote voordelen het gebruiksgemak,
de objectieve, semi-kwantitatieve vastlegging van
de testresultaten, en de automatiseerbaarheid. Door
de vrij lage specificiteit is een eenmalig uitgevoerde
­ELISA echter niet bewijzend voor de aanwezigheid
van antistoffen tegen Borrelia burgdorferi sensu lato.
De hoogste diagnostische specificiteit wordt dan ook
verkregen door het aantonen van een seroconversie,
dat wil zeggen converteren van negatief naar positief
van IgG- en/of IgM-antistoffen tussen twee bloedafnames, een bij het eerste consult en een drie tot zes
weken later. Indien er antistoffen met de ELISA techniek zijn aangetoond moet door middel van een IgGof IgM-immunoblot de specificiteit van de gevonden
antistoffen worden bevestigd (figuur 2).
Het blijft echter van belang zich te realiseren dat
een positieve serologie op zich onvoldoende is om
te spreken van een borreliose. Er moet daarnaast op
zijn minst ver­denking bestaan op Lyme-borreliose.
Vandaar dat verslagen van een eerste positief serologisch onderzoek bij ontbreken van gegevens die zo’n
verdenking aannemelijk maken, voorzien worden
van een toevoeging waarin wordt gevraagd relevante gegevens te vermelden en deze terug te faxen. De
meeste aan­vragen betreffen vooral patiënten met beelden die lijken op erythema migrans en op de tweede
plaats aspeci­fieke klachten zoals algemene malaise en
­moeheid. Dit ­ laatste is onvoldoende aanleiding voor
serologisch onderzoek, maar blijkt op uitdrukkelijk
verzoek van de patiënt vaak toch te gebeuren.
Polymerase kettingreactie
De polymerase kettingreactie (PCR) waarmee Borrelia burgdorferi DNA in patiëntenmateriaal kan worden
aangetoond, kan de bestaande laboratoriumdiagnostiek
wellicht aanvullen. Door verschillende Nederlandse
laboratoria wordt momenteel samengewerkt om PCR
voor diagnostiek van Lyme-borreliose beschikbaar te
Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 2 - 2007
Postma et al.
maken. Van PCR kunnen echter geen wonderen worden verwacht en een negatief resultaat sluit Lyme-borreliose niet uit. Een moeilijkheid bij PCR is dat het
aantal micro-organismen in een laesie meestal erg laag
is. Dit stelt hoge eisen aan de manier waarop het patiëntenmateriaal wordt verkregen, bewaard, getransporteerd en verwerkt. Patiëntenmateriaal voor DNAextractie dient ofwel direct te worden verwerkt ofwel
tot aan verwerking ingevroren te worden bewaard. Uit
onderzoek bleek dat PCR op DNA uit direct ingevroren
dierlijk weefsel een grotere opbrengst gaf dan DNA uit
materiaal dat was gefixeerd in formaline en ingesloten
in paraffine11. Een andere moeilijkheid is interferentie
door gastheer-DNA en de aanwezigheid van remmers
in klinisch materiaal. Ook de keuze van het te amplificeren fragment en de bijbehorende primers is van belang voor de efficiëntie van de PCR.
PCR op materiaal uit een EM-laesie kan in veel gevallen positief zijn (36-88%), en hetzelfde geldt voor
materiaal uit ACA-laesies (50-100% positief). Helaas
zijn EM en ACA-patiënten doorgaans niet degenen die
d iagnostische moeilijkheden opleveren. B. burgdor-
Afleeskaart
Erythema
migranans
IgM
IgG
feri kon door PCR worden aangetoond in bloed van
patiënten met EM en vroeg gedissemineerde Lymeborreliose, zich uitend als neuroborreliose of carditis,
maar over het algemeen komt de gevoeligheid van PCR
voor Borrelia burgdorferi DNA in bloed, plasma of serum bij patiënten met Lyme-borreliose niet hoger dan
5% en in een groep van 78 patiënten met ‘post-Lyme
syndroom’, zich uitend in gewrichts- en spierpijn,
neurocognitieve afwijkingen, vermoeidheid, slaapstoornissen, malaise of hoofdpijn was bij geen van hen
de PCR op Borrelia burgdorferi positief, ondanks een
positieve IgG-immunoblot. De waarde van PCR bij
de laboratoriumdiagnostiek van neuroborreliose is bij
ontbreken van een gouden standaard vooralsnog onbepaald. De gevoeligheid van PCR op liquor bij neuroborreliose kan afhangen van het leukocytenaantal in
de liquor, de ziekteduur en antibioticagebruik. In een
studie bij 68 patiënten in de V.S liep de gevoeligheid
van PCR op liquor uiteen van 38% bij vroege tot 25%
bij late neuroborreliose12. Er werd een omgekeerde relatie gevonden tussen PCR-positiviteit en duur van de
antibiotische behandeling. In een Zweeds onderzoek Acrodermatitis
stroficans
IgM
IgG
Borrelia contact
in verleden
IgM
IgG
Figuur 2. Voorbeelden immunoblots. Aan elk zichtbaar bandje wordt een score toegekend. Het totaal van de score bepaalt of een blot
als positief of negatief wordt afgegeven. Erythema migrans: man 67 jaar met een tekenbeet 1 week geleden en met een atypisch beeld
van erytheem van 13 cm. Screeningstest Igtotaal en IgM positief. Immunoblot IgM positief en IgG negatief. Acrodermatitis atroficans:
vrouw 50 jaar met klinisch beeld van acrodermatitis. Screeningstest Igtotaal positief en IgM negatief. Blot IgM niet uitgevoerd en IgG
positief. Borrelia contact verleden: 69 jarige man met vage klachten, geen typische klachten passend bij Borreliose in verleden. Screeningstest Igtotaal en IgM positief. Blot IgM negatief en IgG positief. Aangezien de kliniek er niet bij past is dan de conclusie Borrelia
contact in het verleden geen relatie met huidige klachten.
Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 2 - 2007
63
werd alleen een positieve PCR op Borrelia burgdorferi sensu lato gevonden bij neuroborreliose-patiënten
met een verhoogd celaantal in de liquor13. PCR op B.
burgdorferi sensu lato in gewrichtsvocht is duidelijk
gevoeliger dan kweek bij patiënten met Lyme-artritis,
maar ook hier neemt de gevoeligheid af met de duur
van antimicrobiële therapie. PCR op urine bij Lymeborreliose heeft tot dusverre zo veel tegenstrijdige bevindingen opgeleverd dat deze methode voorlopig als
niet bruikbaar wordt beschouwd.
Behandeling
Doel van de behandeling is het bestrijden van symptomen van vroege Lyme-borreliose en het voorkomen van
late complicaties daarvan. De CBO-consensus daarover
(2004) is weergegeven in tabel 3. Bij persisterende
klachten na een behandelde Lyme-borreliose dient zonder onderbouwing door microbiologische diagnostiek
geen antibiotische therapie te worden gegeven.
Tenslotte
Ondanks de toegenomen kennis over B. burgdorferi
en het beschikbaar komen van steeds gevoeliger en
specifieker methoden van laboratoriumdiagnostiek
blijft Lyme-borreliose iets ongrijpbaars houden. Sommige uitingen van deze multisysteemziekte zijn zo
karakteristiek dat ook zonder bevestiging door laboratoriumonderzoek twijfel aan de diagnose nauwelijks
mogelijk is. Van de andere kant kan een Lyme-borreliose, opgelopen door een niet-opgemerkte tekenbeet,
nog vele jaren na besmetting tot allerlei klachten aanleiding geven, die wel bij een borreliose kunnen passen, maar even goed een reeks van andere oorzaken
Tabel 3. Behandeling van Lyme-borreliose (Bron: LCI-consensus)
Klinisch beeld
Wie behandelen Antibioticum1
Erythema migrans
of
Borrelia-lymfoom
Volwassenen
Kinderen < 9 jaar Amoxicilline
Azitromycine
Vroege neuroborreliose
Volwassenen
Kinderen < 9 jaar Ceftriaxon
Penicilline
Lyme-carditis
Volwassenen
Ceftriaxon
Lyme-artritis
Volwassenen
Ceftriaxon
Kinderen Ceftriaxon
Lyme-artritis en tevens
Neuroborreliose Volwassenen
Kinderen Ceftriaxon
Ceftriaxon
Acrodermatitis chronica atrophicans
Volwassenen
Doxycycline
Chronische neuroborreliose Volwassenen
Doxycycline
Chronische neuroborreliose Volwassenen
met pleiocytose liquor
cerebrospinalis
Ceftriaxon
Doxycycline
Amoxicilline
Azitromycine
Ceftriaxon
Penicilline G
Doxycycline
1. Volgorde geeft respectievelijk eerste, tweede of derde keus aan.
64
kunnen hebben. Wanneer laboratoriumonderzoek dan
geen duidelijke conclusie toelaat of niet verder komt
dan ‘aanwijzingen voor een infectie met B. burgdorferi in het verleden’ zitten arts en patiënt in een situatie
die niet eenvoudig is op te helderen door herhaling van
onderzoek of een ‘behandeling’ om er maar van ‘het
probleem’ af te zijn. Dit zal onder druk van de patiënt
wel eens voorkomen, maar het blijft een schijnoplossing voor een probleem waarvan de oorzaak elders ligt.
De patiënt van nu krijgt via de media vrijwel dagelijks
medische verrichtingen voorgeschoteld die voor een
leek aan wonderen grenzen en juist daardoor zo mediageniek zijn. Dat de dagelijkse praktijk onvermijdelijk anders is komt niet ter sprake. Geconfronteerd met
langdurige, hinderlijke, maar niet direct bedreigende
symptomen waarvoor tot dusverre geen voor hem of
haar aanvaardbare verklaring is gevonden, zal menig
patiënt steeds minder bereid zich daarbij neer te leggen. Hij of zij zal zelf op zoek gaan naar een ‘verklaring’. Lyme-borreliose of een andere moeilijk in harde
kaders te vangen aandoening kan daarbij goed van pas
komen. Wanneer de arts dan op goede gronden niet
bereid is daarin mee te gaan en de eis van de patiënt tot
a-priori zinloos onderzoek en ongefundeerde behandeling niet honoreert, zal die wellicht zijn heil elders
zoeken. Of hij het daar zal vinden is zeer de vraag.
Lang niet iedereen komt even gemakkelijk tot het inzicht dat ‘je er mee moet leren leven’ en sommigen
bereiken dit inzicht nooit. Toch is het jammer genoeg
vaak de enige reële optie.
Literatuur
1. Burgdorfer W, Babour SG, Hayes SF, Benach JL, Grunwaldt E, Davis JPLyme disease-a tick-borne spirochetosis?
Science 1982; 216: 1317-1319.
2. Wang G, van Dam AP, Schwartz I, Dankert J. Molecular
typing of Borrelia burgdorferi sensu lato: taxonomic, epidemiological and clinical implications. Clin Microbiol Rev
1999; 12: 633-653.
3. Lyme-borreliose. RIVM Afd. Infectieziektebestrijding z.j.
4. Fraser CM, Casjens S, Huang WM et al. Genomic sequence
of a Lyme disease spirochaete, Borrelia burgdorferi. Nature
1997; 390; 580-586.
5. Glockner G, Lehmann R, Romualdi A et al. Comparative
analysis of of the Borrelia garinii genome. Nucleic Acids
Res 2004; 32: 6038-6046.
6. Lyme-borreliose. RIVM Afd. Infectieziektebestrijding z.j.
7. Lyme-borreliose. RIVM Afd. Infectieziektebestrijding z.j.
8. Steere AC. Lyme disease. N. Eng J Med 2001; 345: 115-125.
9. Van Dam AP, Kuiper H, Vos K et al. Different genospecies
of Borrelia burgdorferi are associated with distinct clinical
manifestations of Lyme borreliosis. Clin Infect Dis 1993;
17: 708-717.
10.Lyme-borreliose. RIVM Afd. Infectieziektebestrijding z.j.
11. Lebech AM, Clemmensen O, Hansen K. Comparison of in
vitro culture, immunohistochemical staining, and PCR for detection of Borrelia burgdorferi in tissue from experimentally
infected animals. J Clin Microbiol 1995; 33: 2328-2333.
12.Nocton JJ, Bloom BJ, Rutledge BJ et al. Detection of Borrelia burgdorferi DNA by polymerase chain reaction in
cerebrospinal fluid in Lyme neuroborreliosis. J Infect Dis
1996; 174: 623-627.
13.Ornstein K, Berglund J, Bergstrom S. et al. Three major
Lyme borrelia genospecies (Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. afzelii and B. garinii) identified by PCR in cerebrospinal fluid from patients with neuroborreliosis in Sweden.
Scand. J Infect Dis 2002; 34: 341-346.
Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 2 - 2007