Titel - burgum

Borrelia burgdorferi
Jan Weel
14 maart 2011
Inhoudsopgave
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vragen en Geschiedenis
Vector
Klinische verschijnselen
Proces binnen Izore
Diagnostiek
Resultaten en interpretatie
Behandeling
Innovatie
Case
Geschiedenis
•
•
•
•
1975 Old Lyme, Conneticut, Verenigde Staten
Veel inwoners last van acute reuma-achtige klachten
Klachten na het oplopen van een tekenbeet
Vaak een rode ring in de buurt van de beet
 Dr. Steere: nieuwe ziekte! Lyme-arthritis.
• 1982 geïsoleerd door Willy burgdorfer  B. burgdorferi
Eigenlijk niet meer dan een herontdekking van de ziekte.
In Europa al in 1883 melding gemaakt van verschijnselen van wat
vanaf 1975 de ziekte van Lyme genoemd zou worden.
Vector
• Harde teek:
– In Amerika: Ixodes scapularis
• Kan ook babesiosis en anaplasmose veroorzaken
– Pas overdracht na ≥ 24 uur aanhechting huid
• Borrelia ss (bijna 100%)
– In Europa: Ixodes ricinus
• Borrelia ss (<5%) en Borrelia sl:
B. garinii, B, afzelii, B. spielmannii,
B. vaisiliana, B. lusitania ??
• Overdracht (Borrelia s.l.mogelijk overdracht na ≥ 6 uur aanhechting huid
B. duttoni
Hengge et al., Lancet Infect Dis 2003
De teek Ixodes ricinus
• 3 stadia
– Larve
– Nimf
– Volwassene
Gewervelde gastheer: vogels, knaagdieren, grotere zoogdieren
(reeën).
Levenscyclus
Ixodes ricinus:
proportie besmet met Borrelia burgdorferi s.l.
In Nederland:
• Larve: 0%
hecht niet aan mensen
• Nymfe: circa 10%
aanhechting wordt vaak niet opgemerkt
• Adult: 15 – 40%
aanhechting wordt vaak snel bemerkt
Lyme Borreliose
Spirocheet Borrelia burgdorferi senso lato
Prevalentie van verschillende subspecies
van B.burgdorferi senso lato in besmette teken in Nederland
•
•
•
•
•
•
•
Borrelia afzelii:
Borrelia garinii:
Borrelia spielmannii
Borrelia vaisiliana
Borrelia lonestarii (USA)
Borrelia bavonensis
Borrelia onbekendii
• Borrelia burgdorferi sensu stricto: < 5%
In USA 100%!
50-80%
20-40%
?
?
?
? (recent beschreven vanuit wageningen)
?
ECM
Klinische verschijnselen
Jongen, 6 jaar
5 december 2009
29 december 2009
Erythema migrans (EM)
• Dagen tot weken na infecterende tekenbeet
• Kliniek:
– Een centrifugaal zich uitbreidende rode macula of ring > 5 cm zonder vesiculae,
papulae, schilfering of infiltratie, ongeacht of een tekenbeet is opgemerkt.
Egaal rood (vooral initieel) of met centrale opheldering (vooral in later stadium)
óf
– Een centrifugaal zich uitbreidende rode macula of ring > 5 cm met vesiculae,
pulae, schilfering of infiltratie na een tekenbeet.
Acrodermatitis Chronicum Atrophicans
ACA
Foto: Drs.D.J.Tazelaar (dermatoloog), stichting SAAG
uit: CBO-richtlijn 2004
Man 71 jaar, sinds enkele maanden opgezette ‘lauwe’ hand, geen pijn, sinds jaren
regelmatig tekenbeten  Borrelia burgdorferi IgG positief (Elisa en immunoblot)
Na doxycycline 2 dd 100 mg gedurende
28 dagen: afname klachten en zwelling.
Krol et al. NTvG 2010; 154: 1415 – 1420
Acrodermatitis Chronica Atrophicans (ACA)
• Maanden tot jaren na infecterende tekenbeet
• Kliniek:
– Chronische huidaandoening beginnend met roodheid en zwelling,
meestal van het distale gedeelte van het been of arm, met centrifugale
uitbreiding en eindigend met atrofie.
– Bij niet acute roodheid en zwelling van 1 of meer extremiteiten wordt
aanbevolen ACA in de differentiaaldiagnose op te nemen. Daarbij soms
lokaal pijn en/of ‘gevoelsensaties’ c.q. tintelingen (mononeuritis).
Lymfocytoma
Borrelia lymphocytoma
• Weken na infecterende tekenbeet
• Kliniek:
– gladde blauwrode pijnloze nodulus of plaque van één tot enkele cm
– Voorkeurslocaties: oorlel en –helix bij kind, tepelhof bij volwassenen
Vroege gedissemineerde Lyme-borreliose
•
in het algemeen enkele weken tot een jaar na de
infectie (maar het kan ook binnen een week!)
•
Kliniek:
– De bacterie kan geruime tijd na de tekenbeet in
de bloedbaan terechtkomen en zich verspreiden
naar alle organen:
-huid (multipele ECM)
-gewrichten
-zenuwstelsel (HZ vooral N VII soms VI).
-hart (AV-block)
•
Lyme-carditis:
- 1e graads AV-block of 2e of 3e graads AV-block
(passagere, soms tijdelijk pacemaker nodig)
- Zelden progressie naar cardiomyopathie
•
Lyme arthritis:
- recidiverende kortdurende aanvallen met objectieve zwelling
van één of enkele grote gewrichten soms overgaand in
chronische artritis
- meestal grote gewrichten (knie)
•
Lyme meningitis, encephalitis, polyneuritis
- sensibel
- motorisch
Late neuroborreliose
• Enkele tot vele maanden na infecterende tekenbeet
• Zeldzaam
• Kliniek:
– een lang bestaande encephalomyelitis,
– meningoencephalitis, radiculomyelitis
Andere manifestaties (heel erg zeldzaam)
•
•
•
•
•
•
•
•
Uveitis
Panoftalmitis
Myositis
Hepatitis
Orchitis
Cerebellaire ataxie
Mononeuritis multiplex
Chronische axonale polyneuropathie
Begeleidende aspecifieke klachten en
symptomen (‘viral syndrome’)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vermoeidheid
Anorexie
Hoofdpijn
Stijve nek
Spier en/of gewrichtspijn
Concentratiestoornis
Cognitieve stoornis
Slapeloosheid
Depressiviteit
• In << 50% van de gevallen, voornamelijk in de eerste weken van infectie
Ziekte van Lyme; Lyme Borreliose; Lyme Disease
Stadium
Tijdsduur sinds
infectie
Ziekteduur indien
onbehandeld
Dagen tot weken
Weken tot maanden
Dagen tot weken
Weken tot maanden
Vroege manifestaties van  Hersenzenuwontsteking
 Zenuwwortelontsteking
gedissemineerde fase
 Hersenvliesontsteking
 (hersenen/ruggemerg)
 Tweede- of derdegraads
AV-block
Weken tot maanden
Wekentot maanden
Late manifestatie van
gedissemineerde fase
(vele) maanden
(vele) maanden
(vele) maanden tot
jaren
(vele) maanden tot
jaren
Gelokaliseerde fase
Disseminatie
Chronische fase
Manifestaties
 Erythema migrans
 Lymphocytoma
Griepachtig syndroom
Gewrichtsontstekingen
 Gewrichtsontstekingen
 Ontsteking van
hersenen, ruggenmerg
en/of perifere zenuwen
 Acrodermatitis
Actieve surveillance onder alle artsen van Zuid-Zweden; mei 1992 – april 1993
Resultaat: 1471 patiënten met Lyme Borreliose
Incidentie: circa 69/100.000/jaar
Manifestaties
aantal %
Erythema migrans
1139
77
Neuroborreliose
235
16
Arthritis
98
7
*) 6% van de patiënten
Acrodermatitis
47
3
Lymphocytoma
41
3
Carditis
7
0.5
1567
107*)
had 2 of 3 manifestaties
Totaal
Berglund J et al. N Eng J Med 1995;333;1319 - 24
MDO Borrelia
Start 01-01-2010
Neuroloog
Reumatoloog
Dermatoloog
Internist-infectioloog
Microbioloog
Het proces binnen Izore


patiënt

arts
Sero/Viro
Materiaal
afname
in ziekenhuis
of bij huisarts
Intern
transport
Extern
transport
Admin/
Pre-anal Lab
Bacteriologie
Autorisatie
Resultaat
&
Advies
Moleculair
Zonder klinische info geen serodiagnostiek
Diagnostiek:
• serologie
• moleculair (PCR)
• pre en post-analyse
Serologie: Immunogene antigenen B. burgdorferii
Mol. Gew. (kD)
Antigeen
Heterogeniteit tussen stammen
Immuun respons
100
Membraaneiwit
weinig
sterk / laat / spec.
87/94/97
Afbraakprodukten van
p100
weinig
sterk / laat / spec.
59/62
(60 – 66)
Heat shock protein
41
Flagel-eiwit
genus specfiek
centrale AZ 180-230 heterogeen
sterk / vroeg
veel kruisreaktie
39
protoplasmatisch
membraaneiwit
(BmpA)
kruisreaktie
kan sterk zijn / vroeg
veel kruisreaktie
34 - 36
Osp B
heterogeen
zwak / spec.
31 - 33
Osp A
heterogeen
zelden gevonden / spec.
20 - 25
Osp C
heterogeen
sterk / vroeg / spec.
18/19/20
Osp
Niet bekend
Zwak
C6 (VlsE)
weinig
sterke vroege
immuunrespons tegen
vooral IgG, maar weinig
tot geen reactie in IgM
vorm
sterk / laat
P60 kruisreaktie met andere
bacteriën
• serologie
- EIA (semi-kwantitatief, C6)
- Western blot (IgM/IgG/productie)
Moleculaire of PCR techniek
• PCR op Osp A-gen
• Osp A codeert voor het membraan-eiwit A en ligt op
een multicopy plasmide)
• PCR wordt uitgevoerd op liquor, gewrichtsvocht,
synovia, weefsel of huidbiopt (vers en gefixeerd)
• goed gevoelig in huidbiopten van EM, lymphocytoma,
ACA en in gewrichtskapsel-biopt van Lyme arthritis.
• matig gevoelig in liquor in vroege fase van vroege
neuroborreliose
• zeer matige gevoelig in liquor bij chronische
neuroborreliose
Studie Brandenburg 2003
• 6 serologische testen vergeleken
• Gekeken naar sensitiviteit en specificiteit per Lyme presentatie
• C6 (Behring) was de meest specifieke maar niet meest sensitieve
Serologie
• Izore: IgTotaal op C6-peptide
• LvI: IgM/IgG op het flagel-eiwit
• C6 specifieker dan flagel-eiwit
• Flagel-eiwit iets sensitiever dan C6
• Laboratoria hebben nog wel wat werk te verrichten!
Laboratorium diagnostiek:
antistoffen tegen Borrelia burgdorferi s.l.
•
Afhankelijk van klinische informatie
•
Twee-staps methodiek: 1. EIA (C6 IgG)
2. Immunoblot (IgM-IgG)
altijd bij huidbeelden
altijd bij EIA pos
antistoffen tegen Borrelia burgdorferi s.l. (I)
• Typisch EM is pathogomonisch en behoeft geen lab-diagnostiek;
bovendien > 30% (nog) seronegatief
• In alle andere gevallen: serum-antistof-bepalingen noodzakelijk
• In geval van ziekteduur < 2 maanden is vervolgserologie na 2-4 weken nodig als
eerste serum negatief blijkt (soms trage immuunrespons)
• Als in gepaard serum seroconversie of significante stijging van antistoffen wordt
aangetoond is er bewijs van actieve infectie
• Intrathecale productie van antistoffen aangetoond:bewijs voor neuroborreliose
Antistoffen tegen Borrelia burgdorferi s.l. (II)
• Het volledig ontbreken van Borrelia IgG antistoffen bij een patient met
> 8 weken klachten/verschijnselen sluit Lyme-borreliose als oorzaak
vrijwel uit (behalve bij EM)
• “Solitair positief IgM” heeft alleen diagnostisch betekenis bij
ziekteduur < 8 weken.
Antistoffen tegen Borrelia Burgdorferi s.l. (III)
• Er bestaat geen blijvende immuniteit na een doorgemaakte infectie.
• IgG-antistoffen tegen Borrelia kunnen (ook na adequate behandeling)
jarenlang aantoonbaar zijn in serum.
• Beschermen niet tegen een herinfectie!
Behandeling
• Eerste keus: doxycycline 2 dd 100 mg 10 dagen.
• Tweede keus: amoxicilline 3 dd 500 mg 14 dagen
(bijv. bij kinderen < 9 jaar, zwangerschap).
• Derde keus: azitromycine 1 dd 500 mg 5 dagen
• Voor kinderen jonger dan 9 jaar met EM of lymphocytoom
wordt aanbevolen:
– Eerste keus: amoxicilline 50 mg/kg/dg in 3 doses.
– Tweede keus: azitromycine 10 mg/kg/dg in 1 dosis.
• Zie FABEL op www.izore.nl
Antibiotische prophylaxe na tekenbeet?
• ????????
Officiele standpunt is nee.
• Wel de patiënt informeren over (kleine kans op) EM en/of
griepachtig syndroom dat 3 tot 30 dagen na tekenbeet kan
ontstaan.
Website
• Vademecum
– Verwekker: algemene info over Borrelia, wanneer serologie/PCR
– Verzendmaterialen: PCR-transportbuffer, liquor
• Bestelformulier (verzendmateriaal, aanvraagform.)
• Doorlooptijden (Lyme-serologie: maximaal 4 dgn)
• FABEL
CASE 1
Lyme ??
Case 1
46 jarige vrouw:
VG: veel “vage” klachten, rheuma, fibromyalgie ?
Terug van heerlijke zomervakantie in Tsjechiё
Bemerkte een plekje, papeltje op het bovenarm. Zit er na een
week nog. Misschien is de roodheid wel groter geworden.
O: roodheid 5-6 cm in doorsnede, centraal mogelijk wat bleek.
EIA negatief
Wat nu ??
029664 = liquor
029665 = serum
Case 2:
Moeder belt over 11 jarige jongen. Heeft een raar hangend
gezicht. Kan zijn oog niet dicht krijgen. Heeft koorts.
vragen aan moeder ??
EIA negatief
Wat nu ??
Wat nu ??
PCR
CXCL13
Leerpunten:
Lyme serologie: (te) veel verschillende testen
Lyme serologie: sterk afhankelijk van klinische info
Lyme serologie: kliniek heeft zijn eigen serologie:
huid, acute neuroborreliose, gewrichtsklachten,
ACA, chronische (neuro) borreliose
PCR: krachtig maar (soms) beperkte sensitiviteit
Lyme diagnostiek is nog niet af.