What causes that “Black Hard Tissue” on the heel?

‘Een zwarte
hiel: decubitus of een
diabetisch ulcus?’
Kasia Huisman
Diabetes mellitus een groot probleem…….
• 371 miljoen mensen lijden aan diabetes
• Daarvan is 50% niet gediagnosticeerd, deze mensen
weten dus niet dat ze diabeet zijn
• De helft van de diabeten sterft
onder de 60 jaar
• Diabetes neemt toe in alle
landen
2
De diabetische voet, een ernstige
complicatie
• 50% van de diabetische voeten raakt geïnfecteerd
• 20% leidt tot ziekenhuisopname
• Na amputatie krijgt 50% van de patiënten binnen 2 jaar
weer een amputatie
3
 Het probleem van hiel ulcera zal
toenemen in combinatie met onze
toenemende diabetische populatie en
vergrijzing van de bevolking.
 De prevalentie van hiel ulcera in
instellingen is hoog en blijft toenemen.
ZWARTE HIEL
Decubitus
 Arteriële Ulcera
 Ischemische Ulcera
 Neuropathische Ulcera
 Andere
Meest voorkomende
oorzaken
 Decubitus = druk wond
 Diabetische voet = een combinatie van
voetafwijkingen die ontstaan als gevolg van de
ziekte Diabetes Mellitus
 Arteriëel Ulcer = wond door circulatiestoornis
 Ischemische Ulcer = wond door gebrek aan
zuurstof
 Neuropathisch Ulcer = wond door gebrek aan
gevoel
Neuropathisch ulcus
Is there a Difference?
 PU
 –immobility and constant pressure
 DFU
 –multiple etiologies
Decubitus
 Decubitus is een gelokaliseerde
beschadiging van de huiden/of
onder- liggend weefsel, meestal ter
hoogte van een botuitsteeksel, als
gevolg van druk of druk in
samenhang met schuifkracht.
 Richtlijn Decubitus 2011
 De meest voor de hand liggende component die nodig
is om elke wond te genezen is zuurstof.
 Zonder adequate perfusie, treedt hypoxie op en
weefsel sterft.
 Het ontstaan van decubitus ligt in het hypoxische diepe
weefselschade die optreedt door verminderde perfusie,
die doorgaans wordt veroorzaakt door een
onderliggende botuitsteeksel gepaard met een
oppervlakte van externe lokale druk.
Decubitus door tumor
HEEL DECUBITUS
Classificatie en verschillende
categorieën van decubitus
 Categorie I: scherp afgetekende rode plek op de
intacte huid, die bij indrukken niet verdwijnt.
 Categorie II: gedeeltelijk verlies van de opperhuid
tot aan de lederhuid. Dit is een oppervlakkige
doorligwond.
 Categorie III: schade aan alle huidlagen
(opperhuid, lederhuid en subcutis).
 Categorie IV: Verlies van de hele huidlaag met
uitgebreide necrose en schade aan spieren, pezen
en botten.
Diabetische voet
 De diabetische voet omvat een heel
gamma van letsels en afwijkingen aan de
voeten die het resultaat zijn van
anatomische en pathologische
afwijkingen in de onderste ledenmaten
ten gevolge van diabetes mellitus.
Diabetische ulcus
 Diabetisch voetulcus: een bij een
diabetes patiënt ontstaand huiddefect
(incl. huidnecrose en gangreen) onder de
enkel, ongeacht de bestaansduur van de
wond.
 Richtlijn Diabetische voet
Diabetische voetulcus
15% van de diabeten krijgen hier mee te maken
• Slechte genezingstendens
• 2 – 5 maanden
• Vermindering mobiliteit
• Vermindering kwaliteit van leven
Hiel ulcus
 Door de unieke anatomie van de hiel en
verminderd vermogen voor reperfusie
(herstel van
de bloedstroom
naar
een eerder
ischemisch
weefsel), de hiel
een
frequente plaats
voor diepe weefselbeschadiging decubitus
Belemmering van genezing
Factoren:
 Verhoogde kans op infectie
 Voedingsstatus
 Minder dan optimale hydratatie
 Neuropathie
 Contractuur van de onderste extremiteiten,
 Toegang tot zorg en middelen
PODOTHERAPIE IN VERPLEEGVERZORGINGSHUIS?
 “Het is voor een podotherapeut vaak niet
haalbaar om in een verpleegtehuis op
huisbezoek te komen en dit komt door een
slechte vergoeding in de
verzekeringspakketten. Bewoners van een
verzorgings/verpleegtehuis hebben vaak een
aangepaste verzekering of een verzekering
zonder aanvulling. Hier zit de podotherapeut
niet in. “

Karin Schaafstra Podotherapie Dennemann.
Directe oorzaak / trauma
voetulceratie
 inadequaat of nieuw schoeisel
 onbehandelde callus
 niet herkend trauma (blote voeten)
 brandwond (heet bad, kruik, heet strand)
 Likdoornpleister
 bedrust (hieldecubitus)
Predisponerende factoren
 Perifere sensorische neuropathie
 Trauma
 Ischemie
 Oedeem
 Beperkte mobiliteit
 De patiënten met doorgemaakte
amputatie (een ledemaat) hebben
verhoogde risico voor het ontwikkelen
van voet ulcera.
 Veranderingen in
voetdynamiek kan leiden
tot hiel ulcera
Successful treatment of diabetic foot ulcers consists of
addressing these three basic issues:
 debridement,
 offloading,
 infection control/ reduction bacterial load
BEST PRACTICE GUIDELINES: WOUND MANAGEMENT IN
DIABETIC FOOT ULCERS 2013
 Optimal diabetes control
 Effective local woundcare
Infection control
Pressure relieving strategies
 Restoring pulsatile blood flow.
Infectie verdenkingen
 Bros en brokkelig helder rood granulatieweefsel
 Overvloedige granulatievorming
 Toenemend afscheiding / exsudaat
 Pijn (niet altijd)
 Toenemende wondomvang / groter
 Nieuwe gebieden met afstervend weefsel
 Verminderd, verslechterend weefsel (slijmerig debris)
 Geur
Cutting and Harding Journal of Wound Care ‘94
 Adequate weefselperfusie is essentieel
voor de wondgenezing.
 Bij een patiënt met kritieke ischemie die
bedlegerig is, of met een niet-functioneel
been, is amputatie meestal de beste
keus. In alle andere gevallen dient een
revascularisatieprocedure overwogen te
worden.
 Volledige drukontlasting en beperking
van mobiliteit zijn noodzakelijk voor
genezing.
??????????????????????
Wondbehandeling
 Wondbehandeling is nooit een op zichzelf
staande therapie, maar altijd aanvullend
op andere handelingen.
 Plan volgens TIME-protocol
Elke behandeling start met
wondbedvoorbereiding
 Voor het eerst beschreven door Falanga et al. in 2000
Het globale plan voor het voorbereiden van een wonde
om endogene wondgenezing te versnellen en om de
doeltreffendheid van geavanceerde
wondverzorgingsproducten te verbeteren.
 Het uiteindelijke doel is om te zorgen voor vorming van
gezond granulatieweefsel wat resulteert in complete
wondsluiting..
 Alleen een schone wond kan genezen…..
Na wondbedvoorbereiding
wond beoordelen
 Tissue
 Infection
 Moisture
 Edges
Necrotic, black,
 Dry
 Remove devitalised tissue
Do not attempt debridement if vascular insufficiency
suspected
 Keep dry and refer for vascular assessment
Primary dressing :
 Hydrogel
 Honey
Sloughy, yellow, brown, black or
grey
 Dry to low exudate
 Remove slough Provide clean wound bed for
granulation tissue
 Primary dressing
 Hydrogel
 Honey
Sloughy, yellow, brown, black or
grey
 Moderate to high exudate
 Remove slough
 Provide clean wound bed for granulation tissue
Exudate management
 Primary dressing
 Absorbent dressing (alginate/foam)
Granulating, clean, red
 Dry to low exudate
 Promote granulation
 Provide healthy wound bed for epithelialisation
 Primary dressing
 Hydrogel
Low adherent (silicone) dressing
Granulating, clean, red
 Moderate to high exudate
 Exudate management
 Provide healthy wound bed for epithelialisation
 Primary dressing
 Absorbent dressing (alginate/CMC/foam)
 Low adherent (silicone) dressing
Epithelialising, red, pink
 No to low exudate
 Promote epithelialisation and wound maturation
(contraction)
 Primary dressing
 Hydrocolloid (thin)
 Polyurethane film dressing
Low adherent (silicone) dressing
Infected
 Low to high exudate
 Reduce bacterial load
 Exudate management
 Odour control
 Primary dressing
 Antimicrobial dressing (honey, silver, PHMB
(polyhexanide /tenderwet plus, suprasorb)
 Is een zwarte hiel decubitus of
een diabetisch ulcus?
CASUS
Een 86-jarige oude dame uit een verpleeghuis
gevallen is bij het opstaan.
ziekenhuis opname: gebroken linker bovenbeen
operatieve plaatfixatie van een femurschachtfractuur bij
een THP (totaal heup prothese) links uitgevoerd.
Postoperatief was de vascularisatie van het linker been
bedreigd
re-OK waarna de vascularisatie deels werd hersteld.
 Mevrouw kwam vanuit ziekenhuis terug
met een droge necrose op de grote teen,
evenals de linker hak, een oppervlakkige
ulcus cruris (traumatisch) op het
onderbeen en een ontstoken
operatiewond.
BEDANKT