Verslavingszorg vanuit verpleegkung perspectief
advertisement
Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief Notes on Nursing, What it is and what it is not. (Florence Nightingale 1859) Rotterdam, september 2005 Naam: Opleiding: Instelling: Begeleider: Studentnummer: Instelling: Jos Schaeffer HBO-V Hogeschool Rotterdam Greta Kreuze 0769277 Bouman GGZ In de psychiatrie gaat het niet zozeer om behandeling van zieken, maar om opvang van angstige mensen die een probleem hebben. Het gaat niet om één persoon die ‘niet goed’ is maar om een stel mensen (‘het sociale systeem’) die op elkaar reageren en van elkaar te lijden hebben. (Reedijk 1997) Samenvatting Sinds enige jaren later heeft de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP, 2003) het standpunt ingenomen, dat verslavingsziekte een psychische ziekte is, vaak gecompliceerd door andere psychische en somatische aandoeningen. In het onderzoek is dan ook allereerst te lezen dat verslavingsziekte een onderdeel is van de psychiatrie, dit is tevens een validering voor de visie en het bio-psycho-sociale model. Dit model biedt mogelijkheden om het verlies van autonomie en de invloed op de gezondheidstoestand van de patiënt vanuit de drie genoemde invalshoeken te bezien. Goede diagnostiek om dit onderscheid te kunnen maken is noodzakelijk. Het ontwikkelen van richtlijnen voor de praktijk door verpleegkundigen is nodig, zodat niet alleen de meest actuele kennis maar ook de – vaak niet uitgesproken – waarden van de verpleegkundige zorgverlening vertaald worden naar de praktijk. Richtlijnen geven duidelijkheid bij keuzes, die verpleegkundigen in de praktijk moeten maken. Een voorbeeld is het wel of niet separeren van een psychiatrische zorgvrager. Een dergelijke beslissing, veelal van multidisciplinaire aard, is niet eenvoudig en moet goed onderbouwd worden. Als hiervoor bruikbare richtlijnen bestaan, die in overeenstemming zijn met de actuele inzichten over de behandeling, wordt de praktijk overzichtelijker en beter beheersbaar. Dit in een streven naar kwaliteitszorg die overigens wordt bepaald door de context van het moment. Mijn praktijkervaring heeft geleid tot de volgende: Probleemstellingen: • Het gemis van een beleid: de aangeboden zorg hangt als los zand aan elkaar, er is geen samenhang in de aangeboden zorg door de verschillende disciplines en afdelingen (coördinatie van de zorg) en de zorg wordt veelal ad hoc gegeven. • De voorgeschiedenis van de patiënt weet je niet, gebrek aan informatieoverdracht. Doelstelling: Door middel van deze scriptie wil ik helder krijgen of er binnen Bouman GGZ draagvlak is voor het invoeren van een verpleegkundig beleid. Geïnspireerd door onze oprichter Prof. Dr. K. Herman Bouman, beoog ik een beleid met een evenredige aandacht voor het proces en het product, zijnde: de zorg voor de verslaafde patiënt binnen Bouman GGZ. Vraagstelling: Op welke wijze wordt het verpleegkundig beleid binnen Bouman GGZ beleefd en hoe zou dit beleid kunnen worden verbeterd? Deelvragen: • Wat is verslavingsziekte? • Wat is verpleegkundige zorg? Vanuit de vraagstelling zijn enquêtevragen gedistilleerd. De onderzoeksgegevens zijn verwerkt en daaruit conclusies getrokken. Vervolgens heb ik aanbevelingen gedaan en kritisch teruggeblikt. Conclusie: Conclusie van het onderzoek op hoofdlijn, is dat er binnen Bouman GGZ geen sprake is van een eenduidig verpleegkundig beleid. De resultaten van de enquête bevestigen bijvoorbeeld dat de basiselementen van kwaliteitszorg ontbreken en dat het personeel behoefte heeft aan vakinhoudelijke coaching. Deskundigheidsbevordering is daarom niet alleen een aanbeveling om de kwaliteit van zorg te verankeren, maar ook vormt het de weg naar belevingsgerichte zorg. Verder zal de invoering van een elektronisch patiëntendossier de overdracht van informatie over patiënten sterk doen verbeteren. Bovendien zal de introductie van een regieverpleegkundige leiden tot betere coördinatie van zorg. Afgaande op de relevantie van het werken met verpleegkundige diagnoses, meen ik tenslotte dat er tenminste bij de respondenten positief draagvlak is voor een verpleegkundig beleid binnen Bouman GGZ. Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 2 Voorwoord Werken met mensen die verslaafd zijn vind ik heel bijzonder: het is niet alleen heel afwisselend, ieder mens is tenslotte anders, het meest intrigeert mij de mens achter zijn verslaving. Dikwijls ligt de verslaving als een soort deken over de persoon, soms haast zijn kwaliteiten / persoonseigenschappen verhullend. Die deken kan zo dik zijn (geworden) dat zelfs de autonomie van die mens onbereikbaar is geworden en de verslaving met die mens aan de haal gaat. Op zo’n moment is er meer sprake van “het overkomt je” dan zelf kiezen. Zo ook de keuze van zorg en kwaliteit van leven. In de jaren dat ik als verpleegkundige werkzaam ben in de verslavingszorg ben ik gefascineerd geraakt door de uiteenlopende manieren van werken door de dezelfde disciplines in dezelfde setting. De charme vond ik altijd dat je je eigenheid kon bewaren. Er werd gewerkt naar eigen goeddunken. Vanaf de jaren tachtig is de tendens waarneembaar dat wij als hulpverleners druk doende zijn om ons te professionaliseren. Dit moet leiden tot verbetering en controle van de gezondheidszorg: kwaliteitszorg. Zowel in het kader van mijn afstuderen, alsook met de intentie een verpleegbeleid bij Bouman GGZ in te voeren, heb ik deze afstudeerscriptie geschreven. Deze afstudeerscriptie wil ik dan ook aanbieden aan de directie van Bouman GGZ, in de hoop dat dit onderzoek een bijdrage kan leveren aan het verder bouwen van een nieuw perspectief. Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 3 Inhoudsopgave Hoofdstuk 1: Inleiding en aanleiding 5 Hoofdstuk 2: Verslavingsziekte als onderdeel van de psychiatrie 2.1 Inleiding 2.2 Het bio-psycho-sociale model 2.3 Aard van de co-morbiditeit 2.4 Conclusie 2.5 Samenvatting 6 6 6 7 8 8 Hoofdstuk 3: Het verpleegkundig perspectief 3.1 Inleiding 3.2 Verpleegproces 3.3 Coördinatie van de zorg en zorgmanagement 3.4 Kwaliteit van de zorg 3.5 Samenvatting 9 9 9 12 12 13 Hoofdstuk 4: Richtlijnen 4.1 Inleiding 4.2 Validiteit en betrouwbaarheid van standaarden en richtlijnen 4.3 Deskundigheid van de individuele beroepsbeoefenaar blijft essentieel 4.4 Goede professionals of een goed kwaliteitssysteem? 4.5 Samenvatting 14 14 14 14 14 15 Hoofdstuk 5: Onderzoeksopzet 16 Hoofdstuk 6: Resultaten enquête 6.1 Inleiding 6.2 Uitwerking 6.2.1 Samenstelling respondenten 6.2.2 Beleving 6.2.3 Visie 6.2.4 Sterke punten en verbeterpunten 17 17 17 17 18 18 21 Hoofdstuk 7: Conclusies en aanbevelingen 22 Nawoord: 24 Literatuurlijst 25 Bijlage Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 4 1 Inleiding en aanleiding In de voorbije jaren werd verslaving gezien als een extreme vorm van afhankelijk gedrag. Verslaving werd gezien als een gedragsstoornis. Behandeling bestond in die tijd uit het aan gemotiveerde cliënten afleren van het ongewenste gedrag. Chronisch verslaafden bleken slecht bereikbaar voor behandeling. Voortschrijdend inzicht heeft gezorgd voor een update in het kijken naar en behandelen van verslaving: het bio/psycho/sociale model (van Es, 2004). In navolging van de ideeën die de oprichter van Bouman GGZ al had in het begin van de 20e eeuw, heeft Bouman GGZ gekozen voor het bio-psycho-sociale model. In de praktijk constateer ik: Probleemstellingen: • Het gemis van een beleid: de aangeboden zorg hangt als los zand aan elkaar, er is geen samenhang in de aangeboden zorg door de verschillende disciplines en afdelingen (coördinatie van de zorg) en de zorg wordt veelal ad hoc gegeven. • De voorgeschiedenis van de patiënt weet je niet, gebrek aan informatieoverdracht. Doelstelling: Door middel van deze scriptie wil ik helder krijgen of er binnen Bouman GGZ draagvlak is voor het invoeren van een verpleegkundig beleid. Geïnspireerd door onze oprichter Prof. Dr. K. Herman Bouman, beoog ik een beleid met een evenredige aandacht voor het proces en het product, zijnde: de zorg voor de verslaafde patiënt binnen Bouman GGZ. Vraagstelling: Op welke wijze wordt het verpleegkundig beleid binnen Bouman GGZ beleefd en hoe zou dit beleid kunnen worden verbeterd? Deelvragen: • Wat is een verslavingsziekte? • Wat is verpleegkundige zorg? Leeswijzer: In het volgende hoofdstuk (2) volgt uitleg over wat een verslavingsziekte is. Aan de hand van het biopsycho-sociale model wordt opeenvolgend de aard van de co-morbiditeit toegelicht tegen de achtergrond van de problematiek bij zorgprogramma’s. In hoofdstuk 3 wordt het verpleegproces beschreven en wordt de coördinatie van zorg uitgewerkt voor de basiselementen van kwaliteitszorg. In het vierde hoofdstuk wordt het belang van richtlijnen en kwaliteitsverbetering in de verpleegkundige zorg benadrukt. Het vijfde hoofdstuk beschrijft de onderzoeksopzet, waarna in hoofdstuk 6 de resultaten van de enquête worden gepresenteerd. In hoofdstuk 7 volgt uiteenzetting van de conclusies en aanbevelingen. Na een kritische discussie in hoofdstuk 8 volgt tenslotte een nawoord. Beleid volgens van Dale: wijze van behandeling van een zaak met betrekking tot de gevolgde of te volgen beginselen of gedragslijn. Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 5 2 2.1 Verslavingsziekte als onderdeel van de psychiatrie Inleiding Het belangrijkste kenmerk van verslaving is 'de trek', de drang naar een middel, ook wel 'craving' genoemd. Wetenschappelijk onderzoek vanuit de neurowetenschappen en genetica sluit aan bij recent onderzoek dat kwetsbaarheid voor verslaving primair berust op stoornissen in de hersenen, die in belangrijke mate genetisch zijn bepaald (Neuropraxis, 2000). Het rapport “medicamenteuze interventies bij drugsverslaving” van de Gezondheidsraad (2002), onderschrijft dit standpunt. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP, 2003) neemt het standpunt in dat verslavingsziekte een psychische ziekte is, vaak gecompliceerd door andere psychische en somatische ziekten. In het visiedocument van Bouman GGZ definiëren van de Wetering en Czyzewski (2001, pag. 1) verslavingsziekte als volgt: “Verslavingsziekte is een complex probleem. Het leidt tot verlies van autonomie op het gebied van emotie, denken en handelen. Afhankelijk van de gebruikte middelen heeft het tevens een invloed op de gezondheidstoestand van de patiënt”. Juist omdat verslavingsziekte zo’n complex probleem is, lijkt mij de noodzaak aanwezig om de zorg transparant, goed op elkaar afgestemd en “op maat gesneden” te geven. 2.2 Het bio-psycho-sociale model In eerder genoemd visiedocument staat op pagina 22 dat verslavingsziekte wordt veroorzaakt door een individueel bepaalde kwetsbaarheid, op basis van een combinatie van erfelijke en verworven eigenschappen. Het gaat hierbij om een samenspel van biologische, psychologische en sociale factoren waarvan het relatieve aandeel per individu kan verschillen. Om recht te doen aan genoemde factoren heeft men in de psychiatrie het bio-psycho-sociale model bedacht (Reedijk, 2005). Dit model biedt mogelijkheden om het verlies van autonomie en de invloed op de gezondheidstoestand van de patiënt vanuit de drie genoemde invalshoeken te bezien. Goede diagnostiek om dit onderscheid te kunnen maken is noodzakelijk. Deze visie onderstreept de plaats van de verslavingszorg in de gezondheidszorg en meer in het bijzonder in het vakgebied van de psychiatrie. Misbruik van en verslaving aan middelen zijn als psychiatrische stoornis opgenomen in de gangbare classificatiesystemen zoals DSM-IV1 en de ICD-102. Verslaving en andere psychische stoornissen blijken in de praktijk vaak met elkaar verweven. We spreken dan over co-morbiditeit, dit biedt mogelijkheden de stoornissen in gezamenlijkheid te bezien en te behandelen. (Czyzewski, 2001) Co-morbiditeit is eerder regel dan uitzondering. Het eerste diagnostische tussenresultaat van de eerste 6 maanden van 2003 heeft in hoge mate ernstige psychiatrische stoornissen laten zien (patiënten populatie Opvang- en Crisiscentrum, hierna te noemen OCC). Uit het onderzoek van Hauptmann (2003) bleek dat er in die periode op het OCC bijna geen patiënt was zonder psychiatrische stoornis. Franzek (2005) heeft hetzelfde onderzocht bij de Intensieve Zorg (IZ). Daaruit bleek dat de co-morbiditeit van de onderzochte patiënten over 2004 op de IZ 100% is. Uit schattingen die het Trimbos-instituut in 2001 presenteerde blijkt dat in Nederland twintig tot vijftig procent van de cliënten in de GGZ ook verslavingsproblemen heeft. In de verslavingszorg zou zestig tot tachtig procent van de clientèle ook last hebben van psychiatrische stoornissen. (Schoemaker, 2001) DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual, 4th edition 1994. Gemaakt in opdracht van de American Psychiatric Association (APA). Een beknopte handleiding bij diagnostische criteria in de psychiatrie. (Reedijk, 2005) 1 ICD: International Classification of Diseases, 10th edition. Een door de World Health Organisation (WHO) opgestelde internationale diagnoselijst. 2 Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 6 Factoren die psychische problemen bevorderen (Reedijk, 2005, pag. 36: 1 kwetsbaarheid die ontstaan is door: • aangeboren aanleg, erfelijke belasting, een beperkt verstand, een te zacht karakter en een overgevoelige aard; • als baby aan te veel angst blootgestaan hebben; • als klein kind traumatische ervaringen meegemaakt hebben; • als jonge volwassene niet opgewassen zijn tegen de eisen die het sociale leven stelt, angstig en niet stressbestendig zijn en zich slechts met moeite staande kunnen houden. 2 Ingrijpende ervaringen: slachtoffer zijn van geweld, een ramp of een ongeluk; • • het verlies van een zeer geliefd persoon; • lijden onder de gevolgen van vroegere psychische problemen. 3 Slechte sociale omstandigheden: • langdurig onderworpen zijn aan (werk)stress; • lijden aan slopende relatieconflicten; • lijden onder eenzaamheid; • lijden onder machtsmisbruik. 4 Slechte lichamelijke conditie: • labiel worden door langdurig ziek-zijn en pijn lijden; • verwardheid (delier) die het gevolg is van een ziekte. 5 Hersenafwijkingen: • schadelijke invloed van alcohol en drugs; hersenbeschadiging door een ziekte, ongeluk of een beroerte; • • dementie als gevolg van een hersenziekte. 2.3 Aard van de co-morbiditeit Minkoff (2001) heef co-morbiditeit in vier categorieën onderverdeeld: Psychiatrie: mild – matig, niet chronisch Verslaving: mild – matig, niet chronisch Voorbeeld: 45 jarige, getrouwde man met depressieve klachten, angstklachten, overmatig alcoholgebruik en slapeloosheid in combinatie met problemen in het huwelijk en op het werk Psychiatrie: ernstig en chronisch Verslaving: mild - matig, niet chronisch 1 Voorbeeld: 25 jarige vrouw met stemmingsziekte en posttraumatische stressstoornis die met haar twee kinderen bij haar moeder woont. In hypomane perioden drinkt zij teveel omdat zij dan vindt dat zij van het leven mag genieten. Meestal is zij depressief. Zij is in dagbehandeling en heeft een case-manager. 2 Psychiatrie: mild – matig Verslaving: ernstig - chronisch Psychiatrie: ernstig en al dan niet chronisch Verslaving: ernstig, al (A) dan niet (B) chronisch Voorbeeld: 32 jarige vrouw met ernstige crackverslaving, werkt als prostitué, kinderen zijn onder toezicht gesteld, voortdurende traumatisering, HIV positief, dysthymie en posttraumatische stressstoornis. Zij staat onder toezicht van de reclassering. 3 Voorbeeld: 35 jarige man met schizoaffectieve stoornis en alcoholverslaving; leeft in een beschermende woonvoorziening; is nog regelmatig zwaar onder invloed en heeft ernstige exacerbaties van zijn psychose; deze zijn niet gevaarlijk maar verstoren het klimaat in de woonvoorziening. Hij is vaak opgenomen voor detoxificatie maar blijft slechts korte perioden nuchter. 4 Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 7 Op basis van de ernst van de verslaving en van de co-morbide andere psychische ziekte(n) kunnen zorgprogramma’s ontwikkeld worden. Een zorgprogramma kan worden opgevat als een aantal gespecificeerde en samenhangende activiteiten en maatregelen, die resulteren in een doelgerichte en planmatige inzet van twee of meer modules ten behoeve van een specifieke doelgroep. Zorgprogramma’s zijn bedoeld om meer samenhang in de zorg te creëren op basis van vraag. Ze kunnen meer duidelijkheid scheppen in de organisatie, de financiering en een houvast bieden bij het bewaken van de kwaliteit. Er zijn verschillende GGZ-instellingen thans bezig met het ontwikkelen van zorgprogramma’s. (de Boer, 2002) Helemaal zonder problemen gaat dit niet: (de Boer, 2002, pag. 8) • Het is vaak erg moeilijk los te komen van de bestaande situatie, ook al stelt men zich aanvankelijk hoge doelen. De patiënten […] moeten gehoord worden (experience based) en zo het programma al niet evidence based is (gebaseerd op wetenschappelijke bewijzen), dan moet het toch zeker consensus based zijn (gebaseerd op de gedeelde intuïtie en ervaringen van hulpverleners). In de praktijk hebben patiënten echter niet zelden het nakijken bij de programmaontwikkeling en vervangt de intuïtie het streven naar objectieve fundering. Hoe betrek je patiënten bij de ontwikkeling van programma’s? In welke fase? • Er is veel onduidelijkheid over doelen, begrippen en doelgroepen. Is een indeling in doelgroepen naar DSM-classificaties wel zinvol? Wat doe je met doelgroepen die een bijzondere hulpvraag hebben, zoals asielzoekers of (verslaafde) slachtoffers van seksueel geweld? • In sommige regio’s is er een gebrek aan afstemming tussen de hulpverleners die bijdragen aan de uitvoering van programma’s. Dat kan ertoe leiden dat het programma alleen in losse stukjes kan worden aangeboden. Op de achtergrond speelt bijvoorbeeld de angst mee dat men autonomie gaat verliezen, maar ook financiële en personele beperkingen kunnen een rol spelen. De inhoudelijke pluspunten worden wel erkend, maar sneuvelen in organisatorisch onvermogen. 2.4 Conclusie 2.5 Samenvatting In essentie blijft de vraag wat programmeren in het kader van vraagsturing oplevert voor de inhoud van de zorg zelf. Worden doelen als transparantie, zorg op maat, flexibiliteit en verbetering van de kwaliteit wel gehaald? Het is mij niet bekend, domweg omdat er nog geen evaluatieonderzoek heeft kunnen plaatsvinden. Bij gebrek daaraan worden wel positieve effecten gerapporteerd, maar die hebben doorgaans te maken met de organisatorische randvoorwaarden, zoals professionalisering & specialisatie, verbetering van de samenwerking en het kritisch doorlichten van de organisatie. De vraag naar de rentabiliteit van de verleende zorg zal de komende jaren toenemen. Dit betekent dat er steeds beter gekeken moet worden op welke wijze zorgvraag en zorgaanbod op elkaar kunnen worden afgestemd. Het werken vanuit een zorgprogramma is daarbij een hulpmiddel om duidelijkheid te scheppen in de organisatie, de rentabiliteit te verhogen en de kwaliteit te bewaken. Vooral waar vele soorten zorgverleners en behandelaars hun bijdrage moeten leveren wordt een programmatische aanpak bepleit. (Pool e.a., 2003) Zorg? Over de terminologie in de zorg bestaat in Nederland nog geen consensus. Sommigen gebruiken ‘zorg’ als een overkoepelend begrip. Zo beseft iedereen dat geestelijke gezondheidszorg uit diverse functies bestaat: van preventie en dienstverlening tot curatie en soms zelfs onderdak. Anderen zien ‘zorg’ als een begrip dat – als synoniem met ‘care’ – tegenover behandeling (‘cure’) staat en pleiten voor ‘hulp’ als overkoepelend begrip. (programma’s in de GGZ, 2002) Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 8 3 3.1 Het verpleegkundig perspectief Inleiding Het heeft niet veel zin iets over verplegen te zeggen als dat niet op basis van een bepaalde visie is. De afgelopen jaren is er veel veranderd en ontwikkeld op dit gebied. Dit alles in samenhang met maatschappelijke ontwikkelingen, het professionaliseringsproces, de theorievorming in de verpleging en met het kwaliteitsdenken. Er zijn na Florence Nightingale’s tijd veel verschillende visies op- en theorieën over verplegen ontstaan. Denk bijvoorbeeld aan Henderson (1950), van Bergen/Hollands (1980), van den BrinkTjebbes (1985), Neuman (1986), Grypdonck (1990), en Gordon (heden). Hoewel er over deze verschillende theorieën veel geschreven is, zijn er toch wel enkele gezamenlijke kenmerken te noemen: • professioneel (met een bepaalde beroepsidentiteit en -autonomie), • afgebakend (binnen bepaalde grenzen), • planmatig (volgens een bepaalde opzet / systematiek), • procesmatig (in een gewenste richting), • methodisch (volgens een bepaalde werkwijze) en • intentioneel (bewust en gericht) Pool (Met het oog op de toekomst, 2003) beschrijft op pagina 20 dat de erkenning van de eigen deskundigheid en beroepsverantwoordelijkheid van de verpleegkundigen tot uitdrukking komt door de opname van verpleegkundigen in de wet BIG (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg). Pool schrijft verder dat de verpleegkunde tot de kerndiscipline van de gezondheidszorg wordt gerekend. In het ziekenhuis wordt verpleegkundig werk ook wel ‘de tweede kernactiviteit in het medischspecialistisch bedrijf’ genoemd. Dat wil niet zeggen dat verpleegkundigen een soort surrogaatartsen zijn. Het betekent wel dat verpleegkundigen over een grote mate van medische kennis dienen te beschikken om hun verantwoordelijkheid te kunnen dragen, beëindigt Pool. 3.2 Verpleegproces Wat is nu eigenlijk verplegen? De NRV (Nationale Raad voor de Volksgezondheid) beschrijft in het verpleegkundig beroepsprofiel (1988) verplegen als volgt: “Beroepsmatig verplegen is het herkennen, analyseren, evenals advies en bijstand verlenen ten aanzien van feitelijke of dreigende gevolgen van lichamelijke en/of geestelijke ziekteprocessen, handicaps, ontwikkelingsstoornissen en hun behandeling voor de fundamentele levensverrichtingen van het individu. Verpleegkundig handelen houdt tevens in het zodanig beïnvloeden van mensen, dat menselijke vermogens worden benut met het oog op het instandhouden en bevorderen van de eigen gezondheid.” Dit beeld • • • bevat enkele belangrijke elementen: De gevoelsmatige aspecten bij- en het sociale belang van de beroepsuitoefening; De technische competentie en vaardigheden die voor de beroepsuitoefening nodig zijn; De systematische kennis en zelfstandige oordeelsvorming van de beroepsbeoefenaar. Er is mij nog geen eenduidige beschrijving van verslavingsverpleegkunde bekend. In een toenemend aantal instellingen, bijvoorbeeld binnen het Erasmus MC, is het gangbaar het verpleegkundig proces uit te werken in een (al dan niet standaard-) verpleegplan. Dit proces heeft een aantal vaste stappen. Het doorlopen van deze stappen biedt de verpleegkundige een methodisch kader om beslissingen te nemen en de problemen op te lossen die hij in de praktijk tegenkomt (Townsend, 2001). De stappen zijn: Verpleegkundig onderzoek/-anamnese Een anamnese is het systematisch verzamelen van relevante en belangrijke gegevens ten behoeve van het vaststellen van verpleegproblemen en het plannen en evalueren van zorg. Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 9 Vaststelling van een actueel- of potentieel verpleegprobleem / diagnose Bijzondere aandacht is er de laatste tijd voor een zorgvuldige, gefundeerde en liefst gestandaardiseerde beschrijving van het verpleegprobleem, de zogenaamde “verpleegkundige diagnose”. De verpleegkundige diagnose: • Is een klinisch oordeel (objectief en verifieerbaar), • Is een sturingsinstrument (richtinggevend) voor de doelstelling en de actie/interventie, dus voor het verdere verpleegkundige proces, • Betreft niet de gezondheidsverstoring zelf, maar de gevolgen van de gezondheidsverstoring en de reacties van de verpleegde hierop, • Moet door een bekwaam verpleegkundige gesteld worden. De diagnose is de fase waar alles omdraait. Alle activiteiten die aan deze fase voorafgingen, hebben als doel een diagnose formuleren. Alle planningactiviteiten die na deze fase volgen zijn op de diagnose gebaseerd. De juistheid van een diagnose hangt voor een groot deel af van de kwaliteit van de gegevens die in de anamnese fase zijn verzameld. Voorbeelden van, bij verslavingsziekte, relevante verpleegkundige diagnosen zijn (Townsend, 2001, pag. 20-22): • Oververmoeidheid, • Voedingstekort, • Geringe zelfachting, • Verstoorde verbale communicatie, • Verstoord denken, • Veranderde zintuiglijke waarneming, • Machteloosheid, • Verstoord slaappatroon, • Angst (paniek), • Vrees Het erkennen van het belang van een zorgvuldige diagnosestelling heeft in Amerika geleid tot het oprichten van de NANDA (North American Nursing Diagnoses Association). In Nederland speelt de NRV, samen met de beroepsgroep (o.a. via NU’91, het Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging en de Verpleegkundig Wetenschappelijke Raad (VWR) een belangrijke rol in de verdere ontwikkelingen. Ook al zijn zorgvragers met hetzelfde medische probleem opgenomen en hebben ze min of meer dezelfde verpleegkundige zorg nodig, toch zullen de prioriteiten bij elke zorgvrager anders liggen. De verpleegkundige diagnose richt de aandacht op de individuele behoeften van de zorgvrager die anders over het hoofd gezien worden. Planning van de actie/interventie In de planningsfase leidt de verpleegkundige, het liefst samen met de zorgvrager, de verpleegdoelen uit de diagnostische fase af. Deze doelen dienen volgens de “RUMBA” eisen te worden geformuleerd (Hunink, 2000). Tevens bepaalt de verpleegkundige welke interventies nodig zijn om de verpleegdoelen te halen. De planningsfase is voltooid als het verpleegplan af is. In de planningsfase bekijkt de verpleegkundige eerst welke problemen volgens standaardprocedures kunnen worden opgelost en voor welke problemen een individueel verpleegplan moet worden opgesteld. Relevant (relevant) Understandable (begrijpelijk) Measurable (meetbaar) Behavioral (waarneembaar gedrag) Attainable (haalbaar) Afbeelding 1: The helix of never ending improvement. (KUB Tilburg) Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 10 Uitvoering van de actie/interventie In de rol als zorgverlener richt de verpleegkundige zich in dit gedeelte van het verpleegproces niet alleen op het behandelen en genezen. Ook het instandhouden en ontwikkelen van de gezondheid en voorzien in basisbehoeften zoals het bieden van veiligheid zijn belangrijke taken. Zoals Pool (2003) schrijft, ligt de meerwaarde van de hbo-verpleegkundige in het vermogen om complexe verpleegsituaties te analyseren en in te schatten en in het beargumenteren, verantwoorden en onderbouwen van keuzes in een multi- of monodisciplinaire situatie. De interventies worden uitgevoerd door de verpleegkundige of andere zorgverleners. De uitvoeringsfase is afgerond als de verpleegkundige acties en het resultaat van de acties voor de zorgvrager in het verpleegplan zijn genoteerd. Evaluatie Tijdens de evaluatie wordt een oordeel geveld over de kwaliteit of waarde van iets. Tijdens de evaluatie beoordelen de zorgvrager en de verpleegkundige: • aan de hand van de verpleegdoelen of en in hoeverre de verpleegdoelen bereikt zijn, • aan de hand van standaarden en criteria voor de toepassing van het verpleegkundige proces wat het verpleegplan hieraan heeft bijgedragen. Hiermee beantwoordt deze evaluatie aan de kenmerken van alle evaluaties, namelijk de beoordeling van kwaliteit of de waarde van iets aan de hand van vooraf opgestelde standaarden en criteria. Tijdens het verpleegkundige proces wordt er eigenlijk constant geëvalueerd, tevens biedt het de verpleegkundige een methodisch kader om beslissingen te nemen en de problemen op te lossen die de verpleegkundige in zijn werk tegenkomt (Townsend, 2001). De evaluatie begint bij het vastleggen van de beginsituatie van het verpleegproces en wordt tijdens elke volgende fase van het verpleegkundig proces herhaald. Via de evaluatie geven de verpleegkundigen blijk van hun betrokkenheid en hun verantwoordelijkheidsbesef. Door de resultaten van de zorg te evalueren tonen zij dat ze niet alleen geïnteresseerd zijn in het plannen en uitvoeren van de zorg maar ook in de effecten die dat op het leven van de zorgvrager heeft. Evaluaties bieden verpleegkundigen de mogelijkheid om de zorg te verbeteren (een proces dat nooit eindigt, zie afbeelding 1). Interventies die niet het gewenste effect hebben, kunnen worden gestaakt zodat de verpleegkundige zich kan concentreren op interventies die wel effect hebben. Rapportage en verslaglegging Deze onderdelen vormen met hun specifieke rapportage het zorgdossier. Om op afdelingsniveau te kunnen komen tot een “goede” (volgens onderstaande eisen) rapportage is het van belang om het doel hiervan te weten: het geeft een overzicht van de aangeboden zorg, biedt mogelijkheden om de diverse zorggerelateerde functionaliteiten te kunnen overzien en te analyseren en geeft inzicht in de voortgang van het zorgverleningproces (bijvoorbeeld door de koppeling aan een tijdpad). Door een planmatige en gestructureerde verslaglegging (geheel geïntegreerd met alle zorgvormen) ontstaat een goed totaalbeeld in het dossier van de patiënt, welke tot kwaliteitsverbetering van de aangeboden zorg kan leiden. Welke informatie en activiteiten moeten worden overgedragen is proces- en situatieafhankelijk. Om tot een zo eenduidig mogelijke interpretatie van de informatie te komen, dient de voortgangsrapportage aan de volgende eisen te voldoen (CBO3/VWR 1999): • Concreet: de voortgangsrapportage vermeldt welk gedrag de patiënt vertoont. • Bondig: de voortgangsrapportage bevat ter zake doende informatie. Hoofdzaken worden onderscheiden van bijzaken. • Eenduidig: de voortgangsrapportage bevat voor de gebruiker bekende begrippen. Onbekende terminologie en jargon dient vermeden te worden. Het woordgebruik en de zinsbouw mogen niet verwarrend zijn. • Objectief: interpretaties van objectieve observaties dienen als zodanig aangegeven te worden. • Duidelijk: het handschrift dient leesbaar te zijn. 3 CBO: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 11 Rapportage is belangrijk in situaties waarbij de verleende zorg verantwoord dient te worden (klachtregeling, tuchtrecht, jurisprudentie, WGBO) en vergroot het de mogelijkheden tot het doen van wetenschappelijk onderzoek. 3.3 Coördinatie van de zorg en zorgmanagement De regisseursrol van de hbo-verpleegkundige komt tot uitdrukking in de zorgcoördinatie, waarin de verpleegkundige verantwoordelijk is voor het totale verloop van het zorgproces. Het behandelplan heeft een multidisciplinair karakter. De hbo-verpleegkundige in de psychiatrie treedt steeds vaker op als casemanager / zorgcoördinator omdat hij als een spin in het web van de zorgverlening zit en in staat is 24-uurszorg te waarborgen. Als casemanager moet de verpleegkundige de behoeften van de zorgvrager goed in kunnen schatten en overbrengen aan en afstemmen met andere disciplines. Het onderhandelen met verschillende partijen in het belang van de zorgvrager is een complexe aangelegenheid. De verpleegkundige heeft de taak om het gemeenschappelijk bepaalde beleid te bewaken tijdens de uitvoering van de zorg. Om de regiefunctie4 te kunnen vervullen moet de hbo-verpleegkundige in staat zijn om de deskundigheid van andere disciplines in te kunnen schatten (Pool, 2003). Zorgmanagement omvat het toezicht houden op zowel hoe de behandeling wordt georganiseerd als hoe die wordt uitgevoerd. De zorgmanager heeft tot taak ervoor te zorgen dat een behandelplan door de verschillende functionarissen op een goede, consistente en op elkaar aansluitende wijze wordt uitgevoerd. (Janzing en Kerstens, 2005) Zorgmanagement en coördinatie van zorg hebben dus raakvlakken. De verpleegkundige als zorgmanager heeft te maken met een breed behandelaanbod. Uitgaande van de zorgvraag dienen er verschillende behandelprogramma’s ontwikkeld te zijn. Deze programma’s, die beschreven worden in het afdelingsbehandelplan, dienen goed op elkaar afgestemd te worden. De zorgmanager is een medebewaker van het afdelingsbehandelplan. Hij ziet er op toe dat datgene wat op basis van de zorgvraag dient te worden aangeboden op een goed geordende wijze gebeurt. De zorgmanager superviseert voorts de verschillende persoonlijk begeleiders. Hij is een vraagbaak voor deze functionarissen. Hij kan en moet hier en daar ook aanwijzingen kunnen geven. Hij ziet er op toe dat het werk van de andere disciplines (agogisch medewerkers, maatschappelijk werkers, psychiater, psycholoog e.a.) binnen de lijnen verlopen van wat er in de behandelbesprekingen is bepaald. 3.4 Kwaliteit van de zorg Vanaf de jaren zeventig en tachtig groeide in Nederland de tendens om de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg op doelmatigheid en kostenaspecten te controleren. De belangrijkste kwesties hebben tegenwoordig betrekking op de kosten, de kwaliteit van de beroepsuitoefening en de toegankelijkheid van de gezondheidszorg. Voor dit geheel van activiteiten wordt ook wel de algemene term kwaliteitszorg gebruikt. De basiselementen van kwaliteitszorg zijn (Hunink, 2000): • Normering of normstelling (vaststellen van het gewenste niveau van kwaliteit), • Toetsing (beoordelen of de gewenste situatie in de praktijk plaatsvindt), • Verbetering (stappen nemen om de gewenste kwaliteit te realiseren), • Kwaliteitsmanagement (scheppen van de voorwaarden om de beoogde kwaliteit te handhaven), Het doel van kwaliteitszorg is dat er in de gezondheidszorg: • Wordt gewerkt volgens actuele inzichten en stand van kennis, • Geen onnodige zorg wordt gegeven, • Minder variatie optreedt in het handelen van beroepsbeoefenaren, • Bijdrage wordt geleverd aan kostenbeheersing in de zorgsector, • De aangeboden zorg tenminste voldoet aan afspraken over afgesproken kwaliteit, transparantie optreedt, dat wil zeggen duidelijkheid naar binnen en buiten over hoe een instelling of afdeling aan de afspraken over gewenste kwaliteit voldoet. 4 In de functiewaardering academische ziekenhuizen (fuwavaz) is de functie regieverpleegkundige ingevoerd. Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 12 In de kwaliteitswet zorginstellingen (1996), hoofdstuk 2, artikel 2 wordt dit als volgt omschreven: “De zorgaanbieder biedt verantwoorde zorg aan. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt.” 3.5 Samenvatting Omdat de verslaving biologische, sociale en psychologische oorzaken heeft, is de behandeling en zorg van verslaving multidisciplinair. De verpleegkundige zorg is een van die disciplines. Door het beschrijven van het verpleegkundig proces, de coördinatie en de vier basiselementen van kwaliteitszorg, heb ik getracht duidelijk te maken waar het verpleegkundig perspectief zit in de behandeling van verslavingsziekte. Aangezien de psychiatrische component zo belangrijk is in het ontstaan van verslaving, moet die in de behandeling natuurlijk terug te vinden zijn. Het psychiatrisch aandeel van de behandeling zal meer op de voorgrond komen te staan, maar psychologische en sociaal-maatschappelijke interventies blijven een fundamenteel onderdeel van de behandeling. De interventies van de verschillende disciplines hangen onder andere af van de gestelde diagnose maar ook van de fase in de behandeling. In het begin van het behandeltraject, bijvoorbeeld bij de afdeling stabilisatie en diagnostiek, ligt het accent vaker op psychiatrische en somatische zorg. Verder in het traject gaan andere zaken, zoals sociale, een rol spelen. Het volgende hoofdstuk gaat over richtlijnen en kwaliteitsverbetering. Zorg, waarin de intuïtie ontbreekt, is slechts half en ontoereikend. Want: hoe meet ik troost? Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 13 4 Richtlijnen 4.1 Inleiding Voor diverse onderdelen en aspecten van de verpleegkundige zorg zijn kwaliteitscriteria en toetsinstrumenten ontwikkeld. Door het NIVEL (Het Nederlands instituut onderzoek van de gezondheidszorg) en het CBO is een groot aantal aspecten geïnventariseerd. Deze kunnen door beroepsbeoefenaren en onderzoekers worden geraadpleegd. 4.2 Validiteit en betrouwbaarheid van standaarden en richtlijnen Willen wij als verpleegkundigen werken aan verbetering van de verpleegkundige zorg, dan is het nodig niet alleen genoegen te nemen met validering via consensus. Consensusstandaarden kunnen er immers net zo goed toe bijdragen dat professionele vooroordelen gehandhaafd blijven, in plaats van ter discussie gesteld worden. In dit geval is het beter om je te oriënteren op empirische evidentie, onderzoeksresultaten waarvan de geldigheid en betrouwbaarheid voldoende zijn. Grypdonck geeft aan dat standaarden vooral moeten worden gebaseerd op evidence-based practice, dat wil zeggen praktijkhandelingen waarvan aangetoond is dat ze effect hebben. Met het beschikbaar komen van meer ‘evidence-based’ verpleegkundige onderzoeksresultaten is het mogelijk de criteria voor goed handelen beter te onderbouwen. Ook ervaringen en beleving van zorgvragers kunnen door goed kwalitatief onderzoek geïdentificeerd en in richtlijnen vertaald worden. Hoewel kwaliteitsonderzoek, meer dan wetenschappelijk onderzoek, praktijkgericht is, gaan kwaliteitstoetsing en wetenschappelijk onderzoek door de beschikbaarheid van ‘evidence-based practice’ steeds meer op elkaar lijken. 4.3 Deskundigheid van de individuele beroepsbeoefenaar blijft essentieel Bij alle aandacht voor standaarden en richtlijnen voor de kwaliteit van verpleegkundige zorg bestaat het gevaar voor verminderen van de diepgang van het verplegen. Grypdonck (1995a) beschrijft als het belangrijkste kenmerk hiervan de ‘geheelbenadering’ van de zorgvrager. Het gebruik van standaarden en richtlijnen kan namelijk gemakkelijk leiden tot een statische, maar ook versnipperde en op de grootste gemende deler van zorgvragers afgestemde praktijkvoering. Bovendien worden moeilijker te operationaliseren aspecten, zoals bejegening, minder gemakkelijk vertaald in standaarden en criteria. Ze dreigen daardoor minder aandacht te krijgen in de richtlijnen. Het is moeilijk algemene richtlijnen voor goede begeleiding te geven omdat dit voor elke zorgvrager iets anders kan betekenen. Maar het gevolg van het ontbreken, of in zeer algemene termen stellen, van richtlijnen is dat aan de individuele verpleegkundige wordt overgelaten hoe hij de begeleiding invult. De richtlijnen bieden in dat geval geen duidelijkheid over wat kwaliteit in de praktijk betekent, zeker niet voor minder ervaren verpleegkundigen. Een vertaling door ervaren verpleegkundigen naar de concrete praktijk op het niveau van “wat zeg je wel, en wat zeg je niet” is dan noodzakelijk. 4.4 Goede professionals of een goed kwaliteitssysteem? Zoals eerder beschreven is er een overgang gaande van de traditionele beroepsinhoudelijke kwaliteitszorg, waarin vakmanschap centraal staat, naar de bedrijfskundige optiek, waarin de nadruk ligt op het beschrijven van processen en procedures in een kwaliteitssysteem. Een gevolg kan zijn dat ook bij de verpleegkundige zorg het managementperspectief, gericht op efficiëntie en minder verspilling, belangrijker wordt dan het beroepsinhoudelijke perspectief, dat bij uitstek op deskundig hulpverlenerschap is gericht. Casparie (1998 in Hunink 2000 pag. 136-137)) ziet in deze ontwikkeling een gevaar voor de kwaliteit van de zorg. Volgens hem wordt de kwaliteit in instellingen veel meer bepaald door de daar werkzame professionals dan door het al dan niet aanwezig zijn van een kwaliteitssysteem. Zij nemen immers de beslissingen over de zorg. Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 14 Casparie pleit dan ook voor verbetering op het individuele niveau van de hulpverlener, en wel op drie dimensies: • Het vakmanschap, • De motivatie om het werk goed te willen doen, • De kritische instelling om zijn eigen werkzaamheden te willen reflecteren. Casparie betoogt met klem: “liever goede professionals zonder systeem dan een prachtig kwaliteitssysteem met matig functionerende professionals”. Hij stelt dan ook dat het aanknopingspunt om de kwaliteit te verbeteren op het individuele niveau ligt en dat daarom het functioneren van de professionals in het primaire proces, op zowel individueel als teamniveau, het eerste moet worden beoordeeld op kwaliteit. De vraag is natuurlijk hoe bedrijfskundige en beroepsinhoudelijke kwaliteitsverbetering zich het beste tot elkaar kunnen verhouden. Ofman (1999, in Hunink 2000, pag. 137) geeft aan dat kwaliteit van een organisatie is opgebouwd uit drie soorten kwaliteit. • Kwaliteit die moet: de minimale, wettelijk acceptabele kwaliteit. Een lager niveau is ondenkbaar. Deze kwaliteit is vaak vastgelegd, of ge(waar)borgd, in systemen en procedures. Ofman noemt dit de ‘het’-kwaliteit. • Kwaliteit die hoort: de kwaliteit die de klant verwacht. Deze kwaliteit is vaak verbonden met de cultuur in de organisatie en wordt de ‘wij’-kwaliteit genoemd. • Kwaliteit die kan: de kwaliteit die de klant niet verwacht maar wel waardeert. Het is dit stukje extra waardoor de klant niet alleen geholpen wordt maar zich als persoon herkend en bevestigd voelt. Deze meer persoonlijke kwaliteit wordt de ‘ik’-kwaliteit genoemd. Werken aan kwaliteit betekent altijd werken via deze drie gangen, hoewel voor het startpunt verschillende ingangen kunnen worden gekozen. Door kwaliteit te leveren die niet verwacht maar wel gewaardeerd wordt, dus kwaliteit die kan, biedt een instelling net dat stukje extra dat haar boven de anderen uittilt. 4.5 Samenvatting Het ontwikkelen van richtlijnen voor de praktijk door verpleegkundigen is nodig, zodat niet alleen de meest actuele kennis maar ook de – vaak niet uitgesproken – waarden van de verpleegkundige zorgverlening vertaald worden naar de praktijk. Richtlijnen geven duidelijkheid bij keuzen die verpleegkundigen in de praktijk moeten maken. Een voorbeeld is het wel of niet separeren van een psychiatrische zorgvrager. Een dergelijke beslissing, veelal van multidisciplinaire aard, is niet eenvoudig en moet goed onderbouwd worden. Als hiervoor bruikbare richtlijnen bestaan, die in overeenstemming zijn met de actuele inzichten over de behandeling, wordt de praktijk overzichtelijker en beter beheersbaar. Na bestudering uit de literatuur blijkt dat kwaliteit een relatief en door de context bepaald begrip is. Kwaliteitsverbetering vraagt voortdurende evaluatie en bijsturing. In feite gaat het bij kwaliteitsevaluatie om het vertalen en verfijnen van kennis en theorie naar de dagelijkse verpleegkundige praktijk. Dat is geen luxe maar gewoon noodzaak voor een goede praktijkvoering. Liever goede professionals zonder systeem dan een prachtig kwaliteitssysteem met matig functionerende professionals (Casparie, 1998). Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 15 5 Onderzoeksopzet Inleiding Door middel van literatuurstudie heb ik o.a. verslavingsziekte en verpleegkundige zorg uitgediept. Door middel van deze studie heb ik getracht een theoretische onderbouwing te vinden voor de meerwaarde van de verpleegkundige zorg: planmatig werken volgens een cyclisch proces met inbegrip van de basiselementen van kwaliteitszorg. Vraagstellingen: • • Wat is de beleving van de collega’s t.a.v. de verpleegkundige zorg bij Bouman GGZ? Hoe groot is de behoefte van de collega’s bij Bouman GGZ aan een verpleegbeleid, dat wil zeggen: planmatig werken volgens een cyclisch proces? Methoden en technieken Na het formuleren van probleem en doelstellingen ben ik op zoek gegaan naar de meest recent toonaangevende bronnen. De geraadpleegde literatuur heb ik gevonden door gebruik te maken van het internet en door te zoeken in de catalogi van de bibliotheken van de Hogeschool Rotterdam, de medische bibliotheek van het Erasmus MC en de bibliotheek van het Trimbos-instituut. Ik heb bij voorkeur gezocht op artikelen die evidence based of op z’n minst expert based zijn. De uitkomsten van de enquête heb ik verwerkt met behulp van Excel (spreadsheet). De onderzoeksgroep De populatie die onderzocht werd, zijn collega’s bij Bouman GGZ, werkzaam op verschillende afdelingen. In de uitoefening van hun werk hebben genoemde collega’s direct patiëntencontact en zijn mede verantwoordelijk voor de behandeling van de patiënt. Het betreft hier collega’s die zowel klinisch als ook ambulant werken in o.a. de volgende disciplines: agogisch medewerker, arts, verpleegkundige, ziekenverzorgende en maatschappelijk werker. Ik heb gekozen om de enquête bij meerdere disciplines uit te delen om een zo duidelijk mogelijk antwoord te krijgen op mijn vraagstelling en deelvragen. De enquête heb ik digitaal verspreid onder de genoemde groep. Voor het retourneren heb ik de geënquêteerden de keus gegeven uit 2 mogelijkheden: 1 beantwoorden door middel van e-mail, 2 enquête uitprinten, invullen en terugsturen per interne post, Onderzoeksvorm Nadat het theoretisch kader is goedgekeurd, ben ik begonnen met de voorbereidingen van het praktijkgedeelte, het kwantitatieve onderzoek. Ik heb gekozen voor een enquête met gesloten vragen omdat deze methode betrouwbaarder is dan open vragen, de antwoorden eenvoudig anoniem verwerkt kunnen worden en de verwerkingstijd korter is dan bij open vragen. Met name de anonimiteit vind ik belangrijk omdat de kans op minder sociaal wenselijke antwoorden hoger is en daarmee betrouwbaarder (Baarda en de Goede, 2001). De gegevens uit de praktijk heb ik verzameld door middel van een enquête. De onderzoeksvragen zijn afkomstig van de vraagstelling en naar aanleiding van de theoretische uitgangspunten (beschrijving verpleegproces) opgesteld. De enquête bestaat uit 15 gesloten vragen en is als volgt opgebouwd: 1 2 3 4 inventarisatie naar de samenstelling van de doelgroep. onderzoek naar beleving op het werk bekendheid met visie onderzoek naar werkwijze / samenwerking Een proefenquête is ter beoordeling aan 3 collega’s en een psychologe gegeven. Het invullen van de proefenquête heeft enkele onduidelijkheden naar voren gebracht. Hierdoor heb ik de vragen kunnen verduidelijken. Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 16 6 6.1 Inleiding 6.2 Uitwerking Resultaten enquête Hieronder volgt een overzicht van de opvallendste resultaten van de enquête. Voor de volledige uitkomsten en rechte tellingen verwijs ik u naar bijlage 1. Van de 480 verstuurde enquêtes en 280 ontvangen leesbevestigingen, zijn er 64 geretourneerd. De respons is dus 13,3%. Het bleek op korte termijn niet mogelijk om de onderzoeksgroep zorgvuldig uit het totale personeelsbestand te filteren. Ik heb ervoor gekozen om liever te veel dan te weinig mensen te benaderen. Dit is tevens een oorzaak van de lage respons. Andere redenen voor deze lage respons kunnen zijn: • korte responstijd (12 dagen) • vakantieperiode (28 juli t/m 8 augustus) • alle enquêtes zijn uitsluitend digitaal (per mail) verspreid • lang niet alle collega’s zijn vertrouwd met het gebruik van de pc, afgaande op de wijze van terugsturen. Uit de grafiek valt te lezen dat in het bijzonder collega’s die klinisch werken de voorkeur geven voor het terugsturen van de enquête per interne post. validatie respons 120,00% 100,00% 80,00% ambulant 60,00% klinisch 40,00% 20,00% 0,00% interne post mail Van de respondenten blijkt 61% klinisch en 39% ambulant te werken. 6.2.1 Samenstelling respondenten 120, 00% 100, 00% 80, 00% ambulant klinisch 60, 00% 40, 00% 20, 00% 0, 00% ziekenverzo rgende / paramedisch medewerker gro epswerker / ago gisch medewerker verpleegkundige maatschappelijk werker Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief arts anders 17 De samenstelling van de respondenten wordt in onderstaande grafiek weer gegeven. N = 64 ziekenverzorgende / paramedisch werker groepswerker / agogisch medewerker verpleegkundige maatschappelijk werker arts anders 6.2.2 Beleving Coaching Een opvallende uitkomst is, dat 50,7% van de respondenten aangeeft (vakinhoudelijk) te weinig gecoacht te worden. De verdeling tussen de disciplines gaat ongeveer gelijk op. Een uitzondering vormen de artsen (N = 3): 100% geeft aan te weinig gecoacht te worden. Vraag 4 ziekenverzorgende / paramedisch medewerker groepswerker / agogisch medewerker verpleegkundige maatschappelijk werker Arts Anders Totaal te weinig voldoende Totaal 50,00% 50,00% 100,00% 47,37% 52,63% 100,00% 48,00% 52,00% 100,00% 83,33% 16,67% 100,00% 100,00% 0,00% 100,00% 22,22% 77,78% 100,00% 49,21% 50,79% 100,00% Aansluiting opleiding bij werkzaamheden 59,4% van de respondenten geeft aan, dat genoten opleiding een beetje aansluit bij de voornaamste werkzaamheden. 28,1% van de respondenten geeft aan, dat dit komt omdat de functie een te bescheiden rol heeft in het zorgproces. 6.2.3 Visie Daar waar bijna 100% aangeeft bekend te zijn met de visie van Bouman GGZ, is 84,4% bekend met het behandelbeleid. Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 18 Is in uw werkzaamheden de visie van Bouman GGZ herkenbaar? 120,00% 100,00% 80,00% ja nee missing 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% klinisch ambulant Is het duidelijk wie (welke discipline) wat (geboden zorg) doet bij u op de afdeling? 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% ja nee missing 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% klinisch ambulant Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 19 Kunt u aangeven in hoeverre er bij u op de afdeling gewerkt wordt met het vaststellen van verpleegproblemen / verpleegkundige diagnoses? 30,00% 25,00% nooit zelden soms dikwijls altijd missing 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% klinisch ambulant Kunt u aangeven in hoeverre u het relevant vindt dat er met verpleegproblemen / verpleegkundige diagnoses gewerkt wordt bij u op de afdeling? 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% niet relevant beetje relevant erg relevant missing 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% klinisch ambulant Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 20 6.2.4 Sterke punten en verbeterpunten Op de vraag (15) naar de sterkste punten (op het gebied van zorgverlening) gaven de respondenten onder andere de volgende antwoorden. Op de afdeling: • respectvolle benadering naar patiënten • inzet personeel / motivatie • samenwerking collega’s • korte termijn oplossing / crisisinterventies Bouman • • • • GGZ als organisatie: verschillend zorgaanbod ontwikkelen van zorgtrajecten visie laagdrempeligheid Bij vraag 16 gaven de respondenten onder andere de volgende antwoorden op de vraag wat het eerst aangepakt moet worden (op het gebied van zorgverlening). Op de afdeling: • communicatie • samenwerking • afspraken nakomen • betrokken worden bij behandelplanbespreking Bouman • • • • • • • GGZ als organisatie: meer aandacht voor somatiek communicatie in brede zin deskundigheidsbevordering afstemming en van de zorg tussen verschillende afdelingen meer aandacht voor intake / diagnostiek (patiënt op de juiste plaats) coördinatie van de zorg meer aandacht voor de “care” Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 21 7 Conclusies en aanbevelingen Inleiding Bij de opzet van dit onderzoek is de vraagstelling als volgt beschreven: • • Wat is de beleving van de collega’s t.a.v. de verpleegkundige zorg bij Bouman GGZ? Hoe groot is de behoefte van de collega’s bij Bouman GGZ aan een verpleegbeleid, dat wil zeggen: planmatig werken volgens een cyclisch proces? Door middel van literatuurstudie en de uitkomsten van de enquête is de vraagstelling getoetst. Conclusies: De belangrijkste conclusies die uit het onderzoek getrokken kunnen worden zijn: • • • • • • • • • • • • Doelstelling behaald? : Of er draagvlak is voor het invoeren van een verpleegkundig beleid kan ik niet onomwonden bevestigen. Wel komt uit de enquête duidelijk naar voren dat ruim 60% (van de respondenten die klinisch werken ruim 80%) van de respondenten het werken met verpleegkundige diagnoses relevant vindt. Er is thans geen eenduidig verpleegkundig beleid aanwezig, gebleken volgens de resultaten van de enquête. (bevestiging probleemstelling) In de geleverde zorg bij Bouman GGZ ontbreekt het aan de basiselementen van kwaliteitszorg, kwaliteit van zorg is onvoldoende verankerd bij Bouman GGZ. Er is een aanzienlijke behoefte (50,7%) aan (vakinhoudelijke) coaching. Ruim een kwart van de respondenten vindt, dat de functie waarvoor hij / zij is aangenomen een te bescheiden rol in het zorgproces heeft. Grote onderlinge verschillen tussen de afdelingen op gebied van communicatie en afstemming van de zorg: daar waar de ene afdeling aangeeft, dat er goed samengewerkt en de zorg planmatig uitgevoerd wordt, is dit bij andere afdelingen het tegenovergestelde. Betrokkenheid van collega’s naar patiënten is er hoog. Proces gaat voor het product. De “care” is onderbelicht bij Bouman GGZ. Er is een discrepantie tussen de wenselijke en feitelijke situatie voor wat betreft de geleverde zorg. Kwaliteit wordt bepaald door de context van het moment. Het ontbreken van een elektronisch patiëntendossier. Aanbevelingen: • • • • • • Invoeren van een eenduidig verpleegkundig beleid waarin de basiselementen van kwaliteitszorg zijn verwerkt. Een verpleegkundig beleid waarbij de kwaliteit van de zorg is verankerd binnen Bouman GGZ. Voor alle disciplines een herkenbare rol in het zorgproces. Om de coördinatie van zorg te waarborgen de functie van regieverpleegkundige introduceren. Invoeren van een elektronisch patiëntendossier. Deskundigheidsbevordering: binnen Bouman GGZ meer aandacht besteden aan deskundigheidsbevordering om zodoende de kwaliteit van zorg beter te verankeren, bijvoorbeeld door coaching organisatiebreed te organiseren. Implementeren van belevingsgerichte zorg als vervolg op het eenmaal ingevoerde verpleegkundig beleid. Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 22 8 Kritische discussie Fouten en missers In de eindfase van het onderzoek, liep ik tegen een probleem aan: de vakantieperiode. Enerzijds had ik geen begeleiding meer van school, anderzijds stond ik onder grote tijdsdruk om mijn onderzoek op tijd af te ronden. • • Terugblikkend heb ik daar niet goed aan gedaan: omwille van de tijdsdruk heb ik teveel concessies gedaan aan de afronding van het onderzoek. Zo heb ik (tegen beter weten in) de enquêtes uitsluitend per mail verspreid. Waar ik al bang voor was werd bewaarheid: met name uit de klinische hoek werd weinig gereageerd. Het is dat ik hier en daar wat gelobbyd heb, zodat ik de respons nog iets heb kunnen verhogen. Bij de dataverwerking liep ik tegen het probleem aan dat de verwerking meer tijd in beslag nam dan ik had voorzien. Gelukkig is dit allemaal goed gekomen dankzij hulp uit onverwachte hoek. Betrouwbaarheid en validiteit De mate van geloofwaardigheid van de uitkomsten is hoog. Doordat de geënquêteerden de enquête anoniem konden retourneren werd het voor hen makkelijker de vragen eerlijk in te vullen. Een aspect wat de geloofwaardigheid wellicht beïnvloed kan hebben is dat de enquête mogelijk is gebruikt als instrument om onvrede of hunkering naar “betere kwaliteit van de zorg” te uiten. Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 23 Nawoord per·spec·tief1 (het ~, -tieven) 1 toekomstbeeld, vooruitzicht => mogelijkheid, uitzicht 2 gezichtspunt => oogpunt Uit bovenstaande, letterlijke overname uit de “van Dale” (www.vandale.nl) blijkt wel dat perspectief twee betekenissen heeft die goed samen kunnen gaan: vanuit een gezichtspunt kijken naar een toekomstbeeld. Dit is precies, wat ik getracht heb te bewerkstelligen met dit onderzoek. Als veranderingen in de samenleving snel gaan, gaan de veranderingen in de gezondheidszorg zo mogelijk nog sneller. Politiek komt de gezondheidszorg steeds hoger op de agenda, niet in de eerste plaats omdat er veel geld in omgaat. Ons (verslavingszorg) bestaansrecht ontlenen we op z’n minst voor een gedeelte uit de norm die de samenleving stelt. Of we dit nu leuk vinden of niet. Helaas, zou ik willen zeggen, neigt de samenleving op dit moment, in mijn beleving, naar het niveau van: als ik er maar geen last van heb / NIMBY. (Not In My BackYard). Met andere woorden: hoe het met m’n buurman gaat boeit me niet als hij mijn autoradio maar laat zitten. Dit vind ik eng. In de gezondheidszorg noemen wij dit ook wel symptoombestrijding. Of, zorg aan de voordeur maar de achterdeur vergeten. Is dit nu politiek, of zijn het keuzes gemaakt op basis van kwaliteitszorg? De eerlijkheid gebiedt me te zeggen dat ik in het begin veel moeite heb gehad om me te conformeren aan de visiewijziging. Ik heb het ervaren als een symbolische aardverschuiving, waar mijn veiligheden en uitgesproken mening over hoe om te gaan met verslaafden in een klap van tafel werden geveegd. Maar nu, jaren later, heb ik ervaren dat het bio-psycho-sociale model recht doet aan de verslaafde patiënt. Mits deskundig uitgevoerd. Laat ik nu hopen, dat dit onderzoek daar een bijdrage aan levert. Ben ik nu paradigmatisch? Ik wil wel hoor, met hart en ziel! Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 24 Literatuuropgave - - - Baarda, D.B. en Goede M.P.M. de (2001). Basisboek Methoden en Technieken. Handleiding voor het opzetten en uitvoeren van onderzoek. Groningen: Stenfert Kroese. Boer, N. de (2002). Programma’s in de GGZ. Handreiking voor zorgprogrammering. Utrecht: GGZ Nederland. Casparie, A.F. Sturen op kwaliteit: via de professional of op het systeem? In: Kwaliteit & Zorg, 1998, pp. 151-154. CBO kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg (1999) Herziening consensus verpleegkundige verslaglegging. Utrecht. Eco, U (2003). Hoe schrijf ik een scriptie. Nederlandse vertaling van Come si fa una tesi di laurea. Amsterdam: Aula, Bert Bakker. Es, M. van (2003). Resultaten scoren. Resultatenverslag 2002. Utrecht: GGZ Nederland. Frederiks, C. M. A. & te Wierik M.J.M. (2004) Verpleegkundig onderzoek. Dwingeloo: Kavanah. Grol, R., Everdingen, J., en Casparie A (2000). Invoeren van richtlijnen en veranderingen. Utrecht: De Tijdstroom. Grypdonck, M.H.F. (1995). Verplegen met diepgang. In Hunink, G.H. e.a. (2000). Kwaliteit en deskundigheid in de verpleegkundige beroepsuitoefening. Utrecht enz.: Thiememeulenhoff pp. 136-137. Hendriksen, J. (1997). Begeleid intervisie model. (Collegiale advisering en probleemoplossing). Baarn: Nelissen. Hendriksen, J. (1998). Intervisie bij werkproblemen. (Procesmatig en taakgericht problemen oplossen). Baarn: Nelissen. Hunink, G.H. e.a. (2000). Kwaliteit en deskundigheid. Utrecht, enz.: Thiememeulenhoff. Janzing, C. en Kerstens, J. (2005). Werken in een therapeutisch milieu. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Krouwel, W. (2005). Meer dan een jaar intensieve zorg. In: B12, intern bedrijfsblad pp. 13. Capelle a/d IJssel: Bouman GGZ. Kuijlen, J. (2000). Kwaliteitszorg en de bibliotheek van de KUB. Tilburg: Commissie Kwaliteitszorg van de bibliotheek KUB. Loth, C. (1999). Verslaving en de verpleegkundige praktijk. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom. Nuy, M. (red.) (2000). Zorgcoördinatie, casemanagement en bemoeizorg. Tussen chaos en orde. Amsterdam: SWP. Pool, A. e.a. (2003). De kunst van het afstemmen. Belevingsgerichte zorg: theorie en praktijk van een nieuw zorgconcept. Utrecht: NZIW Pool, A. e.a. (2003). Met het oog op de toekomst. Beroepscompetenties van hboverpleegkundigen. Utrecht: NIZW. Reedijk, J.S. (2005). Psychiatrie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. Schulz von Thun, F. (2003). Hoe bedoelt u? Een psychologische analyse van menselijke communicatie. Groningen: Wolters-Noordhoff. Schut, M. & Noort, R.A.M. van (1999). Handleiding voor intervisie. (Interne reeks) Utrecht: Kessels & Smit. Spiering-Wolter, M.G. De Kwaliteitswet zorginstellingen: meer kwaliteit met minder regels. In Zorg & Verzekering. pp. 488-495. Steehouder, M. e.a. (1999). Leren Communiceren. Handboek voor mondelinge en schriftelijke communicatie. Groningen: Wolters-Noordhoff. Townsend, Mary C. (2001). Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie. Een handleiding voor het maken van een verpleegplan. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. Wetering B.J.M. van de & Czyzewski E.C.J.E. (2001) Het is tijd voor een paradigmaverschuiving in de verslavingszorg. Visiedocument. Rotterdam: Bouman Verslavingszorg. Widdershoven, G.A.M., Kwaliteitszorg: welke stem krijgt de zorgvrager? In Hunink, G.H. e.a. (2000). Kwaliteit en deskundigheid in de verpleegkundige beroepsuitoefening. Utrecht enz.: ThiemeMeulenhoff. pp. 137-138. http://www.medischrecht.com/medisch-recht/wetten/kwaliteitswet-zorginstellingen.htm Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 25 BIJLAGE Enquête Beste Collega’s, 28-07-‘05 Ik ben Jos Schaeffer en in het kader van mijn afstudeeropdracht aan de HBO-V doe ik onderzoek naar de behoefte van een verpleegbeleid bij Bouman GGZ. Inleiding en aanleiding Door voortschrijdend inzicht is de kijk naar en behandeling van verslaving veranderd. In de afgelopen jaren werd verslaving nog gezien als een extreme vorm van afhankelijk gedrag. Verslaving werd gezien als een gedragstoornis. Nadat er steeds meer tekenen kwamen dat verslaving een biologische oorsprong heeft, is men anders naar verslaving gaan kijken. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat de kwetsbaarheid voor verslaving primair berust op stoornissen in de hersenen die in belangrijke mate genetisch zijn bepaald. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) neemt het standpunt in dat verslavingsziekte een psychische ziekte is, vaak gecompliceerd door andere psychische en somatische ziekten. In het visiedocument van Bouman GGZ definiëren van de Wetering en Czyzewski (2001) verslavingsziekte als volgt: “Verslavingsziekte is een complex probleem. Het leidt tot verlies van autonomie op het gebied van emotie, denken en handelen. Afhankelijk van de gebruikte middelen heeft het tevens een invloed op de gezondheidstoestand van de patiënt”. Juist omdat verslavingsziekte zo’n complex probleem is, is de noodzaak aanwezig om de zorg transparant, goed op elkaar afgestemd en “op maat gesneden” te geven. Door middel van dit onderzoek wil ik duidelijk krijgen of de bijdrage van de verpleegkundige discipline daar een meerwaarde in kan leveren en hoe dit verpleegbeleid er dan uit zou kunnen zien. Ik ben aan het onderzoeken of een verpleegbeleid een meerwaarde heeft voor personeel en patiënt en daardoor ook voor Bouman GGZ als instelling. Om te onderzoeken of de behoefte t.a.v. verpleegbeleid binnen het werkveld aansluit bij hetgeen ik bestudeerd heb in de literatuur, doe ik deze enquête. Aan jullie het verzoek onderstaande vragen te beantwoorden en zo spoedig mogelijk, uiterlijk 8 augustus, te retourneren. (per e-mail of uitprinten en versturen per interne post) Vriendelijk bedankt voor de medewerking! Jos Schaeffer Verpleegkundige OCC [email protected] Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 26 Vragenlijst + uitkomsten in % uitgedrukt (van ontvangen antwoorden) Samenstelling 1 Wat is uw functie: (één antwoord mogelijk) 3.1 ziekenverzorgende / paramedisch medewerker 29.7 groepswerker / agogisch medewerker 39 verpleegkundige 9.3 maatschappelijk werker 4.7 arts 14 anders 2 Hoeveel werkervaring heeft u binnen de verslavingszorg? (één antwoord mogelijk) 67.1 Minder dan 5 jaar 26.6 5 – 15 jaar 4.7 15 – 25 jaar 1.6 meer dan 25 jaar 3 Werkt u voornamelijk: (één antwoord mogelijk) 61 klinisch 39 ambulant Beleving 4 Wordt u tijdens uw werkzaamheden naar uw behoefte (vakinhoudelijk) gecoacht? (één antwoord mogelijk) 51.6 Te weinig 48.4 Voldoende 5 Als u uw werkzaamheden (patiëntenzorg) een cijfer mag geven van 1 tot 5, waarbij de 1 staat voor eenvoudig en de 5 voor complex, hoe beoordeelt u dan uw werkzaamheden? (omcirkelen) 1 3.17 2 7.8 3 37.50 4 35.9 5 15.6 6 Hoe is de verhouding tussen uw opleidingsniveau en de werkzaamheden die uw werkgever van u verwacht? Ervaart u dan uw opleiding als: (één antwoord mogelijk) 7 9.4 73.4 17.2 Te laag Voldoende Te hoog Sluit uw opleiding aan bij uw (voornaamste) werkzaamheden? (één antwoord mogelijk) 3.1 59.4 37.5 Helemaal niet, ga naar vraag 8 Een beetje, ga naar vraag 8 Precies goed, ga naar vraag 9 Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 27 8 Kunt u aangeven waarom, naar uw mening, uw opleiding niet aansluit bij uw werkzaamheden? (één antwoord mogelijk, kies het antwoord welk naar uw idee het meest relevant is) 14.1 De aard van mijn werkzaamheden is veranderd (bijv. door de visiewijziging) 28.1 De functie waarvoor ik ben aangenomen heeft een te bescheiden rol in het zorgproces 0 De functie waar ik voor ben aangenomen heeft een te grote rol in het zorgproces 20.3 Anders: …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………… Visie en onderzoek naar werkwijze 9 10 Bent u bekend met de visie van Bouman GGZ? (één antwoord mogelijk) 98.4 Ja 1.6 Nee Bent u bekend met het behandelbeleid van Bouman GGZ? (één antwoord mogelijk) 11 84.4 15.6 Ja Nee Is in uw werkzaamheden de visie van Bouman GGZ herkenbaar? (één antwoord mogelijk) 79.7 20.3 Ja Nee 12 Is het u duidelijk wie (welke discipline) wat (geboden zorg) doet bij u op de afdeling? (één antwoord mogelijk) 73.4 Ja 25 Nee 13 Verplegen staat o.a. voor planmatig werken volgens een cyclisch proces. Dit proces heeft een aantal vaste onderdelen. Kunt u aangeven in hoeverre er bij u op de afdeling sprake is van werken met genoemde onderdelen? Voorbeelden van verpleegkundige diagnosen zijn: oververmoeidheid, voedingstekort, verstoord denken, veranderde zintuiglijke waarneming, geringe zelfachting, angst (paniek). Verpleegkundige anamnese Vaststellen verpleegprobleem / verpleegkundige diagnose Doelstelling Planning van de actie / interventie Uitvoering van de actie / interventie Evaluatie nooit ( 19.04) (15.87) zelden (15.87) (23.80) soms (20.63) (20.63) dikwijls (23.80) (19.04) altijd (17.46) (17.46) (17.46) (12.69) (12.69) (17.46) (9.52) (7.93) (7.93) (14.28) (25.39) (28.57) (25.39) (28.57) (11.11) (17.46) (33.33) (20.63) (26.98) (25.39) (14.28) (11.11) Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 28 14 Kunt u aangeven in hoeverre u het relevant vindt dat er met onderstaande onderdelen gewerkt wordt bij u op de afdeling? Verpleegkundige anamnese Vaststellen verpleegprobleem / verpleegkundige diagnose Doelstelling Planning van de actie / interventie Uitvoering van de actie / interventie Evaluatie Niet relevant Beetje relevant Erg relevant (3.17) (4.76) (17.46) (19.04) (74.60) (71.42) (1.58) (3.17) (6.34) (3.17) (9.52) (7.93) (4.76) (12.69) (80.95) (84.12) (82.53) (79.36) 15 Wat is naar uw mening het sterkste punt (op het gebied van zorgverlening) • bij u op de afdeling: (afd. invullen……………….) …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… • Bij Bouman GGZ als organisatie: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 16 Welk punt moet volgens u het eerst aangepakt worden? (op het gebied van zorgverlening) • Bij u op de afdeling: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… • Bij Bouman GGZ als organisatie: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Interesse in een exemplaar van dit onderzoek? Stuur een mail naar [email protected] Afstudeerscriptie HBO-V: Verslavingszorg vanuit verpleegkundig perspectief 29
