De veelheid van kwaliteitssystemen in de zorg

De veelheid van kwaliteitssystemen in de zorg:
Wie baant zich een weg in dit doolhof?
Drs. ing. K. Janssen Steenberg, Q-Consult
De keuze voor een kwaliteitssysteem loopt voor veel kwaliteitsmanagers uit op een zoektocht in een doolhof
zonder het bij de hand hebben van een plattegrond. Er zijn veel verschillende kwaliteitssystemen ontwikkeld en
de verschillen hiertussen zijn klein en vaak ondoorzichtig. Om u te helpen in deze zoektocht is in dit artikel een
overzicht opgesteld van de meest voorkomende systemen in zorginstellingen. Dit artikel richt zich op de
verschillen tussen de systemen, zodat uw keuze voor een systeem makkelijker en minder tijdrovend is.
Waarom kwaliteitssystemen
Op 1 april 1996 is de Kwaliteitswet zorginstellingen in werking getreden. Deze wet stelt globale kwaliteitseisen
aan de zorg. De individuele zorginstelling (of koepelorganisatie) moet de algemene eisen die deze wet stelt zelf
nader uitvoeren en invullen. Deze ruime bepaling heeft voor de zorginstellingen het gevolg dat ze zelf kunnen
kiezen welk kwaliteitssysteem ze willen hanteren. Instellingen in de zorgsector moeten, om zorg van goede
kwaliteit te leveren, in ieder geval aan vier eisen voldoen:
1.
2.
3.
4.
Verantwoorde zorg: dit wil zeggen zorg van goed niveau die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en
patiëntgericht is;
Op kwaliteit gericht beleid: dit betekent een goede organisatie waarbij in ieder geval duidelijk wordt wie welke
werkzaamheden uitvoert en wie daarvoor verantwoordelijk is;
Kwaliteitssystemen: zorginstellingen dienen een structureel kwaliteitssysteem op te zetten. Centraal in dit
systeem dienen de expliciet geformuleerde normen te staan waaraan een instelling dient te voldoen;
Jaarverslag: zorginstellingen dienen een jaarrapport over kwaliteit in de zorg uit te brengen.
In 2002 nam de overheid een aantal initiatieven om het werken aan kwaliteit in de zorgsector te stimuleren. De
toenmalig staatssecretaris Ross van VWS drong aan op het invoeren van kwaliteitsbeleid door partijen in de
zorgsector. Om een versnelling in de kwaliteit en doelmatigheid te realiseren is het programma “Sneller Beter”
gestart. Dit programma heeft als doel de zorg sneller en beter te maken. Sneller, om de zorg op tijd beschikbaar
te hebben zodat wachttijden binnen proporties blijven. Bij beter gaat het vooral om betere zorg voor de patiënt.
Om de zorg te versnellen en verbeteren zijn er drie pijlers in het programma opgesteld:
1. Benchmark voor de zorginstellingen;
2. Indicatoren voor een veilige en betere zorg;
3. Ontwikkeling van het programma kwaliteit, innovatie en doelmatigheid.
Het programma kwaliteit, innovatie en doelmatigheid wordt in de zorginstellingen ondersteund door het opstellen
van een kwaliteitsbeleid en het implementeren van een kwaliteitssysteem. Dit klinkt heel simpel, maar niets is
minder waar. De keuze voor een kwaliteitssysteem blijkt voor veel zorginstellingen een zoektocht in een doolhof
zonder plattegrond.
Dit artikel heeft ten doel u deze plattegrond aan te reiken, zodat u een goede keuze kunt maken voor een
kwaliteitssysteem dat bij uw instelling en doelstellingen past. Ten eerste zal een aantal kwaliteitssystemen kort
beschreven worden, vervolgens worden de verschillen tussen de systemen aan de kaak gesteld om af te sluiten
met de conclusie: hoe maak je een keuze voor een bepaald systeem?
Omschrijving kwaliteitssystemen
In onze dagelijkse adviespraktijk komen wij verschillende kwaliteitssystemen tegen. In dit artikel concentreren wij
ons op de meest voorkomende systemen voor zorginstellingen. Deze systemen zijn de volgende: INK, NIAZ,
HKZ, Balanced Score Card, ISO, HACCP, OHSAS en MIK-V.
Strategie &
Beleid
Management
van Middelen
Medewerkers
Klanten &
leveranciers
Maatschappij
Organisatie
Resultaat
Verbeteren & Vernieuwen
Fig 1: INK-model (bron: www.ink.nl)
Bestuur en financiers
Management
van
Medewerkers
Leiderschap
INK
De stichting INK is in 1991 opgericht op initiatief van het ministerie
van economische zaken. Doel van de stichting INK is het verhogen
van de kwaliteit van de bedrijfsvoering op basis van het INKmanagementmodel. Het INK managementmodel is een instrument
dat op gestructureerde en integrale wijze de sterke en voor
verbetering vatbare punten in een organisatie inzichtelijk maakt. Op
deze wijze leidt dit instrument de organisatie tot een betere kwaliteit
Management van Processen
Bij de keuze voor een kwaliteitssysteem zijn verschillende aspecten belangrijk. Ten eerste wil je als
kwaliteitsmanager weten wat de focus van het systeem is: is het systeem gericht op de zorginstelling als geheel
of ligt de focus op een kleiner deel van de organisatie? Een tweede onderscheid dat gemaakt wordt is of het
systeem gericht is op de primaire of ook op de ondersteunende processen? Ten derde is belangrijk voor welke
doelgroep het systeem ontworpen is. In tabel 1 ziet u deze vragen voor de gekozen kwaliteitssystemen
uitgewerkt.
van de bedrijfsvoering. Invoering van dit model wordt altijd geïnitieerd door het management. Het model bestaat
uit vijf organisatie- en vier resultaatgebieden. Deze negen gebieden worden gezien als aandachtsgebieden en
niet als criteria. Invoering van het INK-model is dan ook niet in een strak keurslijf gegoten, maar biedt houvast en
ruime kaders. Het INK-model kan op verschillende manieren gebruikt worden:
1. als bewustwording;
2. als diagnostisch model;
3. als besturingsmodel;
4. als verbetermodel.
Afhankelijk van onder meer de grootte van een organisatie wordt voor een van deze manieren/doelen gekozen.
Grote organisaties gebruiken het model vaak als besturingsmodel, terwijl kleine organisaties het model
doorgaans gebruiken als bewustwordings- of als diagnostisch model.
NIAZ
Het NIAZ (Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen) is opgericht in 1998 door de Nederlandse
vereniging van ziekenhuizen, de Nederlandse federatie van UMC’s, de orde van medisch specialisten en de
stichting proefproject Accreditatie. Het NIAZ is een instituut dat ziekenhuizen accrediteert op basis van normen
die door het NIAZ zijn ontwikkeld. Deze normen zijn in twee delen gesplitst: afdelingsbrede normen en een
overkoepelende ziekenhuisbrede norm. Doel van deze accreditatie is stimulatie voor de ziekenhuizen om kwaliteit
van de organisatie van de zorg te verbeteren en te borgen. De NIAZ-accreditatie is in feite een keurmerk van
ziekenhuizen. Sinds 2004 is de ziekenhuisbrede NIAZ-norm in overeenstemming gebracht met het INKmanagementmodel, dat hiervoor beschreven is. Het NIAZ kan zowel ziekenhuisbreed als een organisatie-eenheid
accrediteren. Wanneer een organisatie-eenheid geaccrediteerd wordt is wel het doel om uiteindelijk het gehele
ziekenhuis te accrediteren.
HKZ
De stichting HKZ is in 1994 opgericht door aanbieders van zorg,
verzekeraars/financiers en patiënten/consumenten. Doel van de stichting is
het harmoniseren van de externe beoordeling van kwaliteitssystemen in
zorg-en welzijnssectoren. Het HKZ-model is gebaseerd op het ISO model.
HKZ schema’s omvatten alle normen uit ISO 9001:2000. Wanneer een
instelling HKZ-gecertificeerd is, is zij voor die betreffende onderdelen ook
ISO 9001:2000 gecertificeerd. HKZ stimuleert het werken aan kwaliteit
vanuit het perspectief van de klant. Het model is zowel gericht op het
primaire (rubrieken 1 t/m 3 in figuur 2) als het secundaire proces (rubrieken
4 t/m 9 in figuur 2). Hierbij staat wel het primaire proces centraal. Als een
organisatie HKZ-gecertificeerd is, kan geen ISO certificatie meer
aangevraagd worden. Er zijn verschillende HKZ-schema’s voor
verschillende sectoren. Dit heeft als voordeel dat sectorspecifieke normen zijn
opgesteld. Op www.hkz.nl kunt u zien of er voor uw sector reeds een HKZ-schema is
opgesteld.
Fig 2: HKZ-model (bron: www.hkz.nl)
Balanced Score Card (verder: BSC)
De BSC richt zich volledig op de inrichting van stuurinformatie en de koppeling
van deze informatie aan de geformuleerde missie en visie. Het model doet dit
vanuit vier perspectieven, die kort worden toegelicht in figuur 3:
1. Markt/Klant perspectief (aandachtsgebied: kwaliteit van zorg);
2. Leren & groeien perspectief (aandachtsgebied: kwaliteit van
Markt/klant
zorg & arbeid);
3. Financieel perspectief (aandachtsgebied: financiën &
Indicatoren: hoe kunnen
productie);
we onze klanten
maximaal
4. Procesmanagement
perspectief
(aandachtsgebied:
bedienen?
productie, kwaliteit van zorg & arbeid).
De kracht van de BSC ligt in de structurering van de aanwezige
informatie en het aanbrengen van een gelaagdheid hierin. Het streven is
tot een ‘dashboard’ te komen waarop op een overzichtelijke manier de
belangrijkste informatie wordt weergegeven. Het principe van de BSC is dat
wanneer zich afwijkingen voordoen ten opzichte van de norm, dit op het
‘dashboard’ verschijnt. Een dergelijk stuurinstrument wordt ook wel de ‘cockpit van
de organisatie’ genoemd. De BSC wordt veel gebruikt in zorginstellingen en wordt ook
in combinatie met het INK-model gebruikt.
Financieel
Indicatoren: Wat
wensen
onze stakeholders?
Bedrijfsprocessen
Visie &
Strategie
Indicatoren: Hoe werken
onze bedrijfsprocessen
zo
efficiënt mogelijk?
Leren en groeien
Indicatoren: hoe kunnen
we verbeteringen
doorvoeren om onze
visie te realiseren?
Fig 3: Balanced Score Card
Continue verbetering van het
kwaliteitsmanagementsysteem
ISO 9001:2000
ISO is verreweg het meest bekende kwaliteitssysteem. ISO is een
internationale norm die gericht is op kwaliteitsbeheersing binnen
organisaties. De ISO-norm is een algemene norm: hij kan gebruikt
worden door fabrikanten en voor dienstverleners.
5. Management
verantwoordelijkheid
K
L
A
N
T
e
i
s
e
n
6. Management
van middelen
Input
7. Product
realisatie
8. Meten, analyseren
en verbeteren
proces
Product
Output
Fig 4: ISO 9001:2000 norm
t
e
v
r
e
d
e
n
h
e
i
d
K
L
A
N
T
ISO 9001:2000 is de nieuwste ISO norm en heeft ten opzichte van de oudere normen meer aandacht voor een
procesmatige aanpak, continu verbeteren, klanttevredenheid en opleiding van en communicatie met
medewerkers. De norm schrijft voor wat er moet gebeuren. De invulling (hoe moet het gebeuren) is afhankelijk
van de specifieke situatie en wensen van de organisatie. Een zorginstelling die ISO gecertificeerd is, kan dit niet
combineren met HKZ.
HACCP
HACCP is de afkorting voor Hazard Analysis Critical Control Point. Dit is een systeem waarmee met name
procesbeheersing kan worden opgezet en onderhouden. HACCP is een kwaliteitssysteem dat gericht is op het
veilig produceren van voedingsmiddelen. Het belangrijkste doel van HACCP is het uitvoeren van een
gevarenanalyse en het bepalen van de kritische beheersingspunten in het productieproces van
voedingsmiddelen.
OHSAS 18001
Een arbozorgsysteem is een methode om de arbeidsomstandigheden en veiligheid binnen een organisatie te
optimaliseren. Vanuit de wet worden werkgevers verplicht bij het voeren van een algemeen ondernemingsbeleid
dit beleid mede te richten op een zo groot mogelijke veiligheid, een zo goed mogelijke gezondheid en het
bevorderen van het welzijn van de werknemer. Een goed middel om deze doelen te bereiken is het invoeren van
een arbomanagementnorm. OHSAS 18001 is zo’n norm. Door het invoeren van deze norm krijgt men inzicht in
de belangrijkste risico’s van het bedrijfsproces en kan continue verbetering verwacht worden op het gebied van
arbomanagement. OHSAS 18001 is opgezet in hetzelfde schema als ISO 9001:2000, waardoor beide systemen
makkelijk te integreren zijn.
MIK-V
Het MIK-V model (model intern kwaliteitssysteem voor
verpleeghuizen) is ontwikkeld door de branchevereniging voor
verpleging en verzorging Arcares en wordt voornamelijk
binnen verpleeghuizen gebruikt. Naast verpleeghuizen maken
ook verzorgingstehuizen gebruik van dit model. Het model is
intern gericht: het gaat uit van de missie/visie van de
organisatie en borduurt hierop voort door te kijken wat de
organisatie aan diensten/producten kan bieden en hoe ze dit
kan doen.
7: Multidisciplinair werken
8. Procedures & werkwijzen
3. Mens-en zorgvisie
4. Public Relations
Fig 5: MIK-V model
Verschillen tussen systemen
Hoewel alle genoemde systemen hetzelfde uitgangpunt kennen: verbetering van de beschreven processen, zijn
er substantiële verschillen tussen de systemen te noemen:
1.
2.
3.
4.
Het eerste is de toepasbaarheid van het model. INK, ISO, BSC, OHSAS en HACCP zijn algemene modellen
die voor elke organisatie toepasbaar zijn. HKZ richt zich op zorginstellingen in het algemeen. Dit is dan ook
een groot voordeel van HKZ ten opzichte van ISO. De eisen voor het primaire proces zijn op de zorgsector
aangepast en relevante wetgeving is hier in terug te vinden. ISO is algemeen en dus voor alle sectoren te
gebruiken. Een tweede voordeel van HKZ ten opzichte van ISO is dat de HKZ norm uit een samenwerking
tussen aanbieders van zorg, verzekeraars/financiers en patiënten is ontstaan. Hierdoor worden het draagvlak
voor het HKZ-schema en de toegevoegde waarde vergroot. NIAZ is een norm die op het INK-model is
gebaseerd en specifiek voor ziekenhuizen ontwikkeld is. MIK-V is expliciet voor verpleeg-en
verzorgingstehuizen ontwikkeld.
De focus is een belangrijk tweede verschil van de genoemde modellen. Het INK-model is hiervan het meest
brede model: het richt zich op zowel het primaire als de ondersteunende processen en kent hierin vier
verschillende toepassingsgebieden (bewustwording, diagnostiek, besturing of verbetering). ISO en HKZ
hebben het primaire proces als uitgangspunt en richten zich bij het verbeteren op de organisatie als geheel.
De Balanced Score Card is een besturingsmodel en richt zich vooral op prestaties en prestatieverbetering.
OHSAS is een arbomanagementmodel en richt zich op veiligheid, HACCP is nog specifieker en legt de focus
op veiligheid van voeding. MIK-V richt zich op zowel primaire als ondersteunende processen in verpleeg- en
verzorgingstehuizen.
Een derde verschil is de mate waarin de systemen normatief zijn. Het INK-model en de Balanced Score Card
zijn hierbij richtlijnen/instrumenten. Deze modellen geven vooral kaders aan waarbinnen de organisatie de
vrijheid heeft om hier een eigen invulling aan te geven. Dit terwijl het bij bijvoorbeeld ISO vooral gaat om
eisen bij het inrichten van het kwaliteitssysteem. Een tweede onderscheid van het INK-model en de BSC is
dat de initiatie om voor deze modellen te kiezen van het management uitkomt, terwijl dit bij de andere
modellen niet gangbaar is.
De mogelijkheid om te certificeren kan een laatste argument zijn om een bepaald systeem te kiezen. In tabel
1 kunt u zien welke systemen wel en welke niet certificeerbaar zijn.
Conclusie: Hoe kiezen
De keuze voor een kwaliteitssysteem is zeer afhankelijk van het doel dat nagestreefd wordt bij invoering van een
systeem. Eerst dien je als zorginstelling te bepalen wat je wilt bereiken met het in te voeren kwaliteitssysteem.
Wilt u het systeem voornamelijk gebruiken als besturingssysteem of als verbeteringssysteem? Wilt u zich richten
op veiligheid (van patiënten en werknemers) of wilt u een algemeen kwaliteitssysteem implementeren? Wilt u een
systeem dat kaders biedt of wilt u striktere normen toepassen? Vindt u een certificatie/accreditatie belangrijk of is
dit niet noodzakelijk?
Eén manier om een keuze te maken is door te kijken naar de toepassing van het kwaliteitssysteem. We kijken
hierbij naar het onderscheid dat bij toepassing van het INK-model gemaakt wordt (bron: www.ink.nl):
1. Als bewustmaking: het model wordt gebruikt als startpunt voor een discussie over bijvoorbeeld de inhoud van
het model, het principe van verbeteren of de koppeling tussen de organisatie-en resultaatgebieden;
2. Als diagnose: een diagnose van uw organisatie op basis van één van de kwaliteitssystemen leidt tot sterke
en zwakke punten van uw organisatie;
3. Als verbetermodel: bij implementatie van het model gebruik je het tevens als verbetermodel;
4. Als besturingsmodel: een kwaliteitssysteem wordt als besturingssysteem gebruikt als het bestaande
besturingssysteem geïntegreerd wordt het de opzet en/of inhoud van het kwaliteitssysteem.
Naast het bepalen van de toepassing van het model, is het ook belangrijk te kijken naar de aard van de
organisatie: is het een ziekenhuis, een verpleeghuis etc. In onderstaande matrix ziet u deze twee criteria als de xen y-as uiteen gezet.
Soort Organisatie
Thuiszorg
Gehandicapte
zorg
INK
INK
HKZ
INK
INK
HKZ
Ziekenhuizen
INK
NIAZ
HKZ (voor bepaalde
clusters)
ISO 9001:2000
GGZ
INK
HKZ
INK
Verpleeg- en
verzorgingssector
INK
INK
Bewustmaking
INK
HKZ
MIK-V
Diagnose
INK
HKZ
BSC
OHSAS 18001
INK
BSC
INK
HKZ
BSC
HACCP
OHSAS 18001
INK
BSC
INK
NIAZ
HKZ (voor bepaalde
clusters)
BSC
ISO 9001:2000
HACCP
OHSAS 18001
INK
BSC
INK
HKZ
BSC
HACCP
OHSAS 18001
INK
BSC
INK
HKZ
BSC
HACCP
OHSAS 18001
MIK-V
INK
BSC
Verbeter
Besturing
Kwaliteitssysteem
Op de vraag voor welk systeem ú dient te kiezen kan ik geen eenduidig antwoord geven. U zult zelf moeten
beslissen wat u belangrijk vindt en waar uw aandachtsgebieden liggen. Met dit artikel en het geboden overzicht
bij de hand wordt de beslissing in ieder geval een stuk overzichtelijker!
Literatuur:
- mw. drs. M. liefrink, HKZ:een inleiding, kwaliteitsmanagement voor zorginstellingen, WEKA: dec 2004;
- mw. drs. H.W.M. Beaard, NIAZ: een inleiding, kwaliteitsmanagement voor zorginstellingen, WEKA: dec 2004;
- www.ink.nl
- www.hkz.nl
- www.balancedscorecard.org
Focus
Proces
Toepasbaar
op:
Voor wie
ontworpen?
Toelichting
Het INK-model is een
managementmodel en gaat dan ook
verder dan een kwaliteitssysteem als
ISO en HKZ. Het is hierin ook minder
concreet dan ISO en HKZ. Voor het INK
is geen mogelijkhied tot certificatie. Wel
kunnen organisaties erkend worden door
de INK-prijs, INK-verbetercertificaat en
INK-onderscheiding.
Primaire en
ondersteunende
processen
Gehele organisatie
Organisaties die willen
excelleren in hun
bedrijfsvoering.
NIAZ
Primaire en
ondersteunende
processen
Ziekenhuizen:
ziekenhuisbreed,
afdeling of
organisatie-eenheid.
instrument ter
accreditatie
Ziekenhuizen die
kwaliteit willen borgen
middels vaste normen
en accreditatie.
NIAZ is een keurmerk voor ziekenhuizen.
Het NIAZ accrediteert op basis van
normen die gebaseerd zijn op het INKmodel. Her-accreditatie vindt plaats na
vier jaar.
ISO
9001:2000
Primaire
processen
Gehele organisatie
Organisaties die
klantgericht willen
werken.
ISO 9001:2000 is een algemene norm en
kan dan ook bij zowel productiebedrijven
als dienstverlenende bedrijven
geïmplementeerd worden. ISO is
certificeerbaar.
HKZ
Primaire en
ondersteunende
processen
Gehele organisatie
of op zichzelf staand
organisatie
onderdeel
Organisaties die
klantgericht willen
werken.
HKZ is specifiek ontworpen voor
zorginstellingen. HKZ is certificeerbaar.
Prestatie,
besturingsmodel
Gehele organisatie
Organisaties die inzicht
willen hebben in hun
prestaties en acties en
hierop willen bijsturen
en die al wat meer
ervaring hebben met
kwaliteitsmanagement.
Is een manier om doelen te stellen in een
organisatie en hierop bij te sturen. Zegt
weinig over de manier waarop die doelen
bereikt dienen te worden. Voor de BSC
vindt geen certificatie/accreditatie plaats.
HACCP
Voedselveiligheid,
wettelijk verplicht
Delen van de
organisatie die te
maken hebben met
voeding
Organisaties die voor
voedselveiligheid
gecertificeerd moeten
of willen worden.
HACCP is geen aanhangsel van een
kwaliteitssysteem als ISO 9001.
Voedselveiligheid kan dan ook leiden tot
heel andere kritieke beheersingspunten
dan kwaliteitsbeheer van de organisatie.
HACCP is certificeerbaar.
OHSAS
Gericht op
veiligheid
Gehele organisatie
Organisaties die op
gestructureerde wijze
invulling aan
arbomanagement
willen geven.
OHSAS kent dezelfde structuur als ISO
9001:2000 en is hiermee dus goed
verenigbaar. OHSAS is certificeerbaar.
INK
Balanced
Score Card
MIK-V
Primaire en
ondersteunende
processen
Gehele organisatie
Verpleeg-en
verzorgingshuizen die
structuur willen
aanbrengen in het
kwaliteitsbeleid
MIK-V biedt vooral structuur en ordening.
Het leidt niet automatisch tot
kwaliteitsverbetering.
Tabel 1: Verschillen tussen kwaliteitssystemen