Cannabis als geneesmiddel - Chemische Feitelijkheden

Cannabis als geneesmiddel 209–1
Cannabis als geneesmiddel
door dr. Lilian Vermeer,
wetenschapsjournalist
Deze Chemische Feitelijkheid is geschreven in samenwerking met dr. Jos
Lange, Pharmacochemical Project Leader, Solvay Pharmaceuticals,
C. J. van Houtenlaan 36, 1381 CP Weesp, tel. 0294 479731,
e-mail [email protected]
1.
2.
2.1
2.2
3.
3.1
4.
4.1
5.
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
6.
7.
7.1
7.2
8.
Inleiding
De plant Cannabis sativa
Marihuana en hasj
Effecten van het gebruik van cannabis
Samenstelling
Invloed teeltcondities
De cannabinoïde receptoren
Agonisten en antagonisten
Cannabis als medicijn
Multiple sclerose
Misselijkheid en braken bij chemotherapie en
radiotherapie
Misselijkheid en braken bij combinatietherapie
HIV/AIDS
Chronische (neurogene) pijn
Neurologische bewegingsstoornissen
(o.a. Gilles de la Tourette)
Anorexie en cachexie ten gevolge van kanker
en AIDS
Toedieningsvormen
Wetgeving: cannabis als medicijn
Wetswijziging
Indicaties met redelijke kans op effect
Literatuur en websites
209– 3
209– 4
209– 4
209– 5
209– 6
209– 7
209– 7
209– 9
209–10
209–11
209–12
209–12
209–13
209–13
209–14
209–14
209–15
209–16
209–16
209–17
Chemische Feitelijkheden is een uitgave van ten Hagen & Stam bv in
samenwerking met de Koninklijke Nederlandse Chemische Vereniging.
45 Chemische Feitelijkheden augustus 2004
tekst_145/209
Cannabis als geneesmiddel 209–3
1.
Inleiding
Het gebruik van cannabis als genotmiddel is wijdverbreid. Echter een
van de oudste toepassingen van cannabis, namelijk als geneesmiddel,
is veel minder bekend.
Cannabis sativa (Hennep) is een van de oudste gecultiveerde planten,
die zo’n 5000 jaar geleden al bekend was in China. De Chinezen
kweekten de plant voor de vezels en de olie in de zaden. De eerste
vermelding van medisch gebruik komt van de Chinese keizer ShenNung in 2723 v.C.
In de middeleeuwen was hennep in Europa economisch gezien van
onschatbare waarde. Hennepvezel werd onder meer gebruikt voor
kleding, touwen en zeilen in de scheepvaart en visnetten. Hennep was
echter ook een veelgebruikt medicijn. Van recreatief gebruik van cannabis in West-Europa is pas sprake in de 19e eeuw met een sterke toename in de jaren zestig van de vorige eeuw.
Tot ca. 1900 waren verdovende middelen niet gereguleerd. In 1925
kwam er onder druk van diverse landen een verbod op cannabis via
de Geneefse conventie. In Nederland kwam cannabis in 1928 op lijst II
(softdrugs) van de Opiumwet. Het bleef echter tot en met 1958 een officieel geneesmiddel, onder de naam Extractum Cannabis indicae.
Cannabis sativa kwam tot 1937 op de Amerikaanse lijst van geneesmiddelen voor. Echter, aangezien in de loop der jaren steeds betere
alternatieven als geneesmiddel ontwikkeld werden, daalde het
gebruik aanzienlijk. Sinds enkele jaren staat het gebruik van cannabis
als geneesmiddel opnieuw in de belangstelling, aangezien er veel
positieve resultaten mee worden geboekt bij o.a. multiple sclerose
(MS), eetlustproblemen, bijwerkingen van chemotherapie, pijnbestrijding en reumatische aandoeningen. Deze Chemische Feitelijkheid geeft een toelichting op de samenstelling en werking van de
actieve bestanddelen uit cannabis. Vervolgens een overzicht van ziekten waarbij het gebruik van cannabis lijkt te leiden tot verlichting en
vermindering van de symptomen. Tot slot een samenvatting van de
stand van zaken met betrekking tot wetgeving over legalisering van
medicinaal gebruik van cannabis.
45 Chemische Feitelijkheden augustus 2004
tekst_145/209
209–4
Cannabis als geneesmiddel
0886-0422
CH3
OH
H3 C
CH3
O
H3 C
delta-9-THC
Figuur 1. Tetrahydrocannabinol (THC) is het belangrijkste werkzame bestanddeel uit de cannabisplant.
2.
De plant Cannabis sativa
Cannabis sativa L. is een eenjarige tweehuizige plant. In de vrouwelijke bloemtoppen bevindt zich de hoogste concentratie cannabinoïden, waaronder delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) (zie Figuur 1).
In afnemende concentratie komt THC voor in de bladeren, de stengels en de zaden. Het THC-gehalte is een maat voor de psycho-actieve sterkte van cannabis.
2.1
Marihuana en hasj
Door de toppen van de vrouwelijke bloemen te drogen en vervolgens
te verkruimelen wordt marihuana verkregen, ook wel weed of wiet
genoemd. Hasj wordt verkregen door de hars die de bladeren en bloemen afscheiden tot blokken of plakjes te persen. Met name het gedroogde kruid – de marihuana – is geschikt om geneesmiddelen van
te maken.
Marihuana is na alcohol en tabak het meest gebruikte genotmiddel ter
wereld. Van alle illegale drugs is het de meest gebruikte. Het wordt
vrijwel altijd gerookt als ‘stickie’, ook wel ‘joint’ genoemd. Gebruikers draaien meestal stickies van een mengsel van tabak en kruimels hasj of wiet.
45 Chemische Feitelijkheden augustus 2004
Cannabis als geneesmiddel 209–5
2.2
Effecten van het gebruik van cannabis
Psychisch
De belangrijkste psychische effecten zijn:
● versterking van de emotionele toestand waarin de gebruiker op
dat moment verkeert;
● gevoel van euforie;
● ontspannenheid;
● hongerigheid;
● grotere gevoeligheid voor gewaarwordingen als kleuren en muziek.
Negatieve effecten kunnen zijn:
● verminderd presteren bij ingewikkelde mentale taken die aandacht, geheugen en beheersing van motoriek vereisen;
● versterking negatieve stemming;
● slapeloosheid, rusteloosheid;
● psychotische reacties zoals hallucinaties en wanen;
● bij mensen met aanleg voor schizofrenie: uitlokking eerste episode van deze ziekte.
Lichamelijk
De belangrijkste lichamelijke effecten zijn:
● versnelling van de hartslag (tachycardie), meestal verdwijnt dit
effect snel;
● daling van de oogboldruk;
● verandering in de bloeddruk;
● verslapping van de spieren;
● een droge mond;
● lichte afname darmperistaltiek, leidt niet tot ernstige constipatie;
● verwijding van de luchtwegen, waarbij cannabis de ademhaling
niet onderdrukt, zoals alcohol en opiaten dat wel doen;
● gevoelens van warmte en koude in handen en voeten.
Deze effecten zijn allemaal tijdelijk van aard en zijn enkele uren na
gebruik weer verdwenen.
45 Chemische Feitelijkheden augustus 2004
tekst_145/209
209–6
Cannabis als geneesmiddel
CH3
CH3
0886-0423
OH
OH
H 2C
H 3C
CH3
HO
H 3C
CH3
O
H3C
a
b
Figuur 2. Structuurformules van cannabidiol (a) en cannabinol (b).
3.
Samenstelling
In de jaren zestig van de 20e eeuw lukte het om de stof THC uit de
hennepplant te isoleren. Snel hierna volgde de isolatie en karakterisering van vele andere stoffen uit de hennepplant. Er zijn nu ongeveer
420 verbindingen bekend. Ongeveer 66 hiervan zijn unieke cannabinoïden. Naast THC zijn delta-8-THC (minder werkzaam dan delta-9THC en in kleinere hoeveelheden aanwezig), cannabidiol (CBD: een
niet-psycho-actieve verbinding) en cannabinol (CBN) belangrijke
verbindingen (zie Figuur 2).
In de plant komen de cannabinoïden vooral in hun zure, inactieve vorm
voor. De decarboxylering naar de actieve fenolische vorm, gebeurt
door verhitting of onder alkalische omstandigheden (zie Figuur 3).
0886-0424
OH
OH
COOH
H 3C
H 3C
CH3
O
CH3
O
H3C
H 3C
THC-zuur (B) COOH
THC-zuur (A)
CH3
∆T
∆T
OH
H 3C
CH3
O
H3C
THC
Figuur 3. Inactieve vormen, THC-zuur (A) en THC-zuur (B), worden bij verhitting gedecarboxyleerd waarbij ze overgaan in de actieve, fenolische vorm: THC.
45 Chemische Feitelijkheden augustus 2004
Cannabis als geneesmiddel 209–7
3.1
Invloed teeltcondities
De samenstelling van cannabis is afhankelijk van teeltcondities en
plantvariëteiten In de loop van de afgelopen eeuw is een enorme verscheidenheid ontstaan aan variëteiten van de cannabisplant. Daardoor
is ook de concentratie van allerlei stoffen in de plant veranderd. Zo is
de concentratie THC de laatste jaren toegenomen. Nederlandse wiet
bevat tegenwoordig zo’n 15% THC (2001/2002) tegen 9% twee jaar
daarvoor. Nederhasj bevat zo’n 33% THC (2001/2002) tegen 21%
twee jaar geleden. Buitenlandse hasj en wiet bevatten minder THC.
De sterkte van cannabis hangt verder af van het type product, het seizoen, de kwaliteit van de zaden, genetische factoren, de kweekmethode en -omstandigheden. Tijdens het bewaren wordt een deel van
de THC omgezet in een minder actieve stof, cannabinol.
4.
De cannabinoïde receptoren
Omstreeks 1990 werden in het menselijk lichaam twee natuurlijke
receptoren (cannabinoïde receptoren, CB1 en CB2) ontdekt en gekloneerd, waarop de cannabinoïden uit de cannabisplant aangrijpen. Deze
receptoren behoren tot de grote familie van de zogenaamde G-eiwit
gekoppelde receptoren (GPCR’s), waartoe ook andere belangrijke
receptoren, zoals de serotonine (5-HT) en dopamine (D) receptoren,
behoren. Dit zijn receptoreiwitten die – wanneer er een specifieke
stof aan bindt – een subtiele verandering ondergaan die uiteindelijk
een bepaalde farmacologische respons veroorzaken (zie Figuur 4).
De aminozuurvolgorde van CB1- en CB2-receptoren is deels verschillend; er is ongeveer 44% homologie. De meeste cannabinoïden
binden aan beide receptoren, maar er bestaan ook selectieve stoffen
die maar aan één van beide receptoren binden.
CB1-receptoren komen vooral in de hersenen (zie Figuur 5) voor;
met name in de hippocampus en de basale ganglia, maar ook in perifere organen zoals de testis, het oog en het gastrointestinale systeem.
45 Chemische Feitelijkheden augustus 2004
tekst_145/209
209–8
Cannabis als geneesmiddel
0886-0425
Figuur 4. Cannabinoïde receptoren zijn ingebed in de celmembraan, waar zij
gekoppeld zijn aan G-eiwitten (G) en het enzym adenylcyclase (AC). Door binding van een agonist (bijvoorbeeld THC) aan de receptor, vermindert de werking van AC. De productie van cAMP vermindert daardoor evenals de cellulaire activiteiten die afhankelijk zijn van cAMP: opening van kalium (K+)
kanalen en sluiting van calcium (Ca2+) kanalen, waardoor de afgifte van
neurotransmitters vermindert.
0886-0426
Hippocampus (ook wel
‘emotionele hersenen’
genoemd): speelt een rol in het
geheugen in het algemeen, en
specifiek in het geheugen voor
stress-situaties.
Cerebellum: belangrijk bij
houding, balans en coördinatie
van beweging
Basale ganglia: structuren in de hersenen die
betrokken zijn bij beweging en cognitieve functies (waarneming, taal
en denken)
Figuur 5. Verschillende hersengebieden waar cannabinoïde receptoren
voorkomen.
45 Chemische Feitelijkheden augustus 2004
Cannabis als geneesmiddel 209–9
CB2-receptoren komen met name voor in perifeer weefsel, waaronder cellen van het immuunsysteem in de milt, perifere zenuwuiteinden en beenmerg. Zij spelen waarschijnlijk een rol bij de immuunresponsregulatie.
Er zijn farmacologische aanwijzingen dat er wellicht meer cannabinoïde receptor subtypen bestaan. Er is namelijk een aantal stoffen
gevonden die niet aangrijpen op CB1- en CB2-receptoren, maar wel
cannabinoïde effecten vertonen (zie Tabel 1).
4.1
Agonisten en antagonisten
Na de ontdekking van cannabinoïde receptoren, identificeerden onderzoekers ook een aantal endogene cannabinoïde liganden (endocannabinoïden). Dit zijn chemische stoffen die in het menselijk
lichaam van nature voorkomen en aangrijpen op cannabinoïde receptoren. Anandamide (zie Figuur 6) was het eerste endogene ligand dat
werd ontdekt.
De fysiologische rol van anandamide is niet volledig bekend, maar
toediening van anandamide geeft dezelfde farmacologische effecten
als klassieke cannabinoïden zoals THC. Anandamide is een onverzadigd vetzuuramide, afgeleid van arachidonzuur. Het heeft een affiniteit voor zowel de CB1-receptor als de CB2-receptor. Het desactiverende enzym FAAH (fatty acid amide hydrolase) breekt anandamide af tot arachidonzuur en ethanolamine, zodat het stimulerende
effect van anandamide op de CB-receptoren stopt.
De ontdekking van anandamide leidde tot de ontdekking van andere
endocannabinoïden en een serie CB-agonisten en -antagonisten. Een
agonist is een stof (bijvoorbeeld THC) die een farmacologisch effect
induceert na binding aan een specifieke receptor (bijvoorbeeld een
0886-0427
O
OH
N
H
Figuur 6. Structuurformule van anandamide.
45 Chemische Feitelijkheden augustus 2004
tekst_145/209
209–10
Cannabis als geneesmiddel
Tabel 1: Cannabinoïde receptor agonisten en antagonisten
Klasse
Agonisten
endogeen
klassieke cannabinoïden
niet-klassieke cannabinoïden
aminoalkylindolen
Ligand
Selectiviteit voor
welke receptor?
anandamide
2-arachidonyl-glycerol (2-AG)
noladin ether
virodhamine
delta-9-THC (dronabinol)
delta-8-THC
cannabinol (CBN)
cannabidiol (CBD)
HU-308
JWH-133
dexanabinol (HU-211)
HU-210
nabilon
CP-55940
R(+)WIN55,212-2
JWH-015
CB1 en CB2
CB1 en CB2
CB1
CB2
CB1 en CB2
CB1 en CB2
CB1 en CB2
lage bindingsaffiniteit
CB2
CB2
geen binding aan CB1/CB2
CB1 en CB2
CB1 en CB2
CB1 en CB2
CB1 en CB2
CB2
rimonabant (SR-141716A)
SLV319
SR-144528
CB1
CB1
CB2
Antagonisten
CB-receptor). Een antagonist kan de werking blokkeren van een specifieke receptor (zo blokkeert de synthetische stof rimonabant werking van de CB1-receptor, zie Tabel 1).
5.
Cannabis als medicijn
Bij een aantal ziekten en symptomen is gebleken dat cannabis voor
verlichting en vermindering van de symptomen kan zorgen (=palliatieve behandeling).
Dit is onder andere in farmacologisch dieronderzoek aangetoond,
maar ook diverse ervaringen van patiënten laten dit zien. Het dieronderzoek is echter niet zomaar te vertalen naar mensen. In dieren is
45 Chemische Feitelijkheden augustus 2004
Cannabis als geneesmiddel 209–11
kortdurend met hoge doses gewerkt, terwijl mensen meestal langdurig lagere doses gebruiken. Er is vaak een geïsoleerd cannabinoïd
gebruikt in plaats van het gehele cannabisextract. Daarnaast is de chemische samenstelling van de gebruikte cannabis variabel. De ervaring
van sommige patiënten is dat de werking van cannabis effectiever is
dan een vergelijkbare hoeveelheid zuivere THC. Er zijn speculaties
dat bestanddelen uit cannabis, zoals CBD, een invloed (entourage effect) zouden hebben op bepaalde werkingen van THC.
Uitgebreid klinisch onderzoek zal dus noodzakelijk zijn om daadwerkelijk het effect van het gebruik van (gestandaardiseerde vormen
van) cannabis aan te tonen. In de hierna behandelde ziektes en symptomen is er een redelijke kans op effect.
5.1
Multiple Sclerose (MS)
Multiple Sclerose (MS) is een autoimmuun ontstekingsziekte van het
centrale zenuwstelsel. Bij MS is de isolerende laag van bepaalde
zenuwen in het centraal zenuwstelsel, de myelineschede, aangetast
door ontstekingen. Een goede geleiding van zenuwsignalen is dan
niet meer mogelijk. Symptomen zijn onder andere spierstijfheid,
spasticiteit, spiertrillingen, vermoeidheid, problemen met houding en
balans, pijn en incontinentie. Onderdrukking of vermindering van
symptomen zoals spierspasmen en pijn is lastig gebleken. De huidige
geneesmiddelen hiervoor hebben veel bijwerkingen, zoals hallucinaties, lage bloeddruk, angst, misselijkheid.
Uit dierproeven is voldoende gebleken dat cannabis een gunstige
werking heeft op de spasticiteit bij zowel MS als ruggenmergschade
(via een CB1- en CB2-receptor gemedieerd mechanisme). Onderzoek
in de mens (klinisch onderzoek) heeft nog onvoldoende bewijs geleverd van het effect van cannabis. De uitgevoerde studies waren tot
nog toe erg kleinschalig (meestal niet meer dan 13 patiënten) en zijn
meestal uitgevoerd met alleen een gezuiverd cannabinoïd, in plaats
van een compleet extract van cannabis. Ook de toedieningsvorm kan
de werkzaamheid beïnvloeden. Vervolgstudies zouden zich dus moeten richten op grotere aantallen patiënten, verschillende toedieningsvormen en het testen van het verschil tussen cannabis-extract en
afzonderlijke cannabinoïden.
45 Chemische Feitelijkheden augustus 2004
tekst_145/209
209–12
5.2
Cannabis als geneesmiddel
Misselijkheid en braken bij chemotherapie en
radiotherapie
Jonge kankerpatiënten rapporteerden dat het roken van marihuana de
misselijkheid en het overgeven (emesis) veroorzaakt door chemotherapie verminderde. Kanker wordt, naast een operatieve behandeling,
meestal behandeld met chemotherapie en bestraling (radiotherapie).
Bijwerkingen van chemo- en radiotherapie zijn vaak misselijkheid en
braken. Uit enkele dieronderzoeken bleek dat cannabinoïden in staat
zijn om emesis te voorkomen. Emesis zou dus via de CB-receptoren
gereguleerd kunnen zijn. Een niet-psychotroop cannabinoïd HU-211
(geen affiniteit voor CB1 of CB2) blijkt echter ook emesis te kunnen
tegengaan. Het is tot nu toe nog niet precies duidelijk hoe de endocannabinoïden ingrijpen op emesis.
Uit de vele klinische onderzoeken is gebleken dat THC en een aantal
synthetische analoga (vooral nabilon) bruikbare anti-emetica zijn om
misselijkheid en overgeven te voorkomen bij sommige patiënten die
chemotherapie ondergaan. Ze waren effectiever dan de tot dan toe
gebruikelijke anti-emesis middelen. Echter, de later geïntroduceerde
selectieve 5-HT3 receptor antagonisten (zoals ondansetron) lijken
beter te werken en vertonen niet de cannabis-gerelateerde bijwerkingen. Tot nog toe zijn er geen onderzoeken uitgevoerd die de effectiviteit van ondansetron vergelijken met cannabinoïden bij emesis.
5.3
Misselijkheid en braken bij combinatietherapie bij HIV/AIDS
Wat betreft de anti-emetische werking van cannabis heeft het onderzoek zich vooral geconcentreerd op kankerpatiënten. Ook HIV-patiënten blijken baat te hebben bij cannabis tegen misselijkheid zoals
bleek uit beperkte klinische onderzoeken en afzonderlijke gevallen.
Sinds 1996 is er een verbeterde behandeling beschikbaar voor HIVpatiënten, de zogenaamde combinatietherapie, die de ontwikkeling
van HIV remt en de weerstand langer op een hoger niveau houdt. Bij
de combinatietherapie worden meerdere middelen, meestal drie tegelijk, toegepast. Ernstige bijwerkingen zijn misselijkheid, braken en
pijn. Vooral voor patiënten die geen baat hebben bij de huidige antiemetica is cannabis mogelijk een geschikt alternatief.
45 Chemische Feitelijkheden augustus 2004
Cannabis als geneesmiddel 209–13
5.4
Chronische (neurogene) pijn
Er wordt vaak onderscheid gemaakt tussen acute pijn (bijvoorbeeld
bij een verwonding en de bijkomende ontsteking), chronische pijn
(bijvoorbeeld bij reuma) en pijn in de terminale fase. Hoewel er voor
de meeste soorten pijn wel een behandeling is, is deze niet altijd even
effectief. Bij sommige ziekten is de pijn zo hevig dat zelfs zeer hoge
doseringen van pijnstillende middelen de pijn niet kunnen onderdrukken. Voorbeelden zijn chronische pijn bij ziekten als kanker of
MS en neuropathische pijn veroorzaakt door een stoornis in de geleiding van signalen in het zenuwstelsel of door beschadigingen ten
gevolge van therapie (operatie of chemotherapie).
Uit allerlei dierstudies is gebleken dat cannabinoïden een effectieve
pijnstillende werking hebben. Bij pijnstimulatie wordt anandamide
aangemaakt. De pijnstillende werking van anandamide (in een diermodel) kan teniet gedaan worden door rimonabant, een selectieve
CB1-receptor antagonist. De CB1-receptor zou dus een rol kunnen
spelen bij pijnonderdrukking. Maar er zijn ook aanwijzingen dat de
CB2-receptor een rol speelt, met name bij neuropathische pijn. Uit
een aantal klinische studies blijkt dat patiënten met MS en trigeminus
neuralgia (neuropathische pijn) baat kunnen hebben bij cannabis. Er
is echter verder klinisch onderzoek nodig om de hogere effectiviteit
van cannabis te bepalen t.o.v. de gebruikelijke pijnstillende middelen.
5.5
Neurologische bewegingsstoornissen
(o.a. Gilles de la Tourette)
Het syndroom van Gilles de la Tourette wordt gekenmerkt door het
optreden van ongecontroleerde bewegingstics (= motorische tics),
bijvoorbeeld schudden met het hoofd of ledematen en geluidstics
(= vocale of verbale tics).
De kenmerkende tics worden veroorzaakt door onwillekeurige spierbewegingen en zijn moeilijk of niet te onderdrukken. In klinische studies is het gebruik van cannabis bij het Tourette syndroom recent
onderzocht. Veel patiënten voelden een bescheiden verbetering en
anderen een aanzienlijke verbetering tot een volledige spiercontrole.
Het lijkt er dus op dat het endocannabinoïde systeem gerelateerd is
45 Chemische Feitelijkheden augustus 2004
tekst_145/209
209–14
Cannabis als geneesmiddel
aan de verstoorde functies bij het Tourette syndroom. Het precieze
werkingsmechanisme is echter nog onduidelijk.
5.6
Anorexie en cachexie ten gevolge van kanker en AIDS
Bij patiënten met kanker en gevorderde AIDS komt de combinatie
van verlies van eetlust (anorexie) en sterke vermagering (cachexie)
voor. De standaardtherapieën hiervoor zijn weinig succesvol. Cannabis heeft een eetlustbevorderend effect. Zo bevorderde het gebruik
van dronabinol (een synthetische vorm van THC in capsulevorm) in
een klinisch onderzoek de eetlust. Anandamide blijkt ook de eetlust
te bevorderen via een CB1-gerelateerd mechanisme. Rimonabant
blokkeert namelijk dit effect van anandamide.
In de meeste gevallen treedt er alleen stabilisatie, maar geen toename
van het gewicht op. Cachexie en anorexie komen tegenwoordig wel
steeds minder voor bij AIDS-patienten aangezien de behandeling van
AIDS erg verbeterd is.
6.
Toedieningsvormen
Er zijn verschillende manieren om cannabis toe te dienen waarvan
roken bij het gebruik als genotmiddel gangbaar is. Het werkt dan snel
(2-10 minuten), waarbij ca. 15 tot 20 % van de beschikbare THC
wordt opgenomen. Een ernstig nadeel is dat roken kankerverwekkend
is, cannabisrook bevat zelfs significant meer kankerverwekkende
stoffen dan zuivere tabaksrook. Bovendien staat het roken haaks op
het huidige antirookbeleid.
Een orale toedieningsvorm is bijvoorbeeld thee van cannabis. Verder
zijn synthetische cannabinoïden (zoals dronabinol) maar ook cannador (een extract van cannabis) beschikbaar in capsulevorm. Een
nadeel van de orale toedieningsvorm is dat het moeilijk is de juiste
dosering te bepalen. Het duurt vrij lang voordat de werkzame
bestanddelen in de bloedbaan komen (1-2 uur). Verder is de effectiviteit sterk individueel bepaald omdat metabolisme en spijsvertering
een belangrijke rol spelen. Slechts 6% van de toegediende THC
wordt aldus in het lichaam opgenomen.
45 Chemische Feitelijkheden augustus 2004
Cannabis als geneesmiddel 209–15
Tot nu toe lijkt het toedienen via een verdamper of een inhalator de
meest geschikte manier. In een verdamper kunnen gedroogde kruiden
worden verwarmd zonder te verbranden, terwijl bij roken wel verbranding plaatsvindt. De gebruiker kan de nuttige bestanddelen, zoals
etherische oliën, uit een plant op die manier inhaleren. Verdampen is
schoner voor de longen (geen schadelijke verbrandingsproducten),
het gebruik is zuiniger en nauwkeuriger doseerbaar, maar wel duurder dan de andere toedieningsvormen. Dit geldt ook voor de inhalator waarbij medicijnen in poeder- of vloeibare vorm door verneveling
in de lucht ingeademd worden.
7.
Wetgeving: cannabis als medicijn
In de meeste landen en ook in Nederland is handel, bezit en productie van verdovende middelen verboden. In Nederland is dit geregeld
in de Opiumwet en de daarbij behorende regelingen. In de bijlagen bij
de Opiumwet staat om welke stoffen het gaat. De stoffen op de lijst
in bijlage 1 worden gerekend tot de harddrugs; de stoffen op de lijst
in bijlage 2 (waaronder cannabis) tot de softdrugs. Op overtreding
staan zware straffen, met name als het om harddrugs gaat. Bezit van
een kleine hoeveelheid cannabis (tot 5 gram) wordt echter gedoogd,
evenals het kweken van een kleine hoeveelheid (tot 5 planten) voor
eigen gebruik.
Halverwege de jaren negentig kwam er steeds meer vraag naar medicinale cannabis. De Opiumwet liet echter niet toe dat cannabis als
geneesmiddel werd voorgeschreven. De Gezondheidsraad adviseerde
de toenmalige minister Borst dat cannabis nog niet op verantwoorde
wijze ingezet kon worden als geneesmiddel, omdat er nog niet voldoende wetenschappelijk bewijs was voor de klinische werkzaamheid van cannabis. Op advies van de raad ging de overheid het onderzoek naar de werkzaamheid van cannabis stimuleren. Men wilde echter niet wachten op de registratie van cannabis als geneesmiddel,
gezien de maatschappelijke urgentie.
45 Chemische Feitelijkheden augustus 2004
tekst_145/209
209–16
7.1
Cannabis als geneesmiddel
Wetswijziging
Op 8 april 2002 ging de Tweede Kamer akkoord met de legalisering
van cannabisteelt voor medicinale doeleinden. De Opiumwet is hiertoe gewijzigd. In de Opiumwet is sinds 17 maart 2003 ook vastgelegd
dat het monopolie op de handel van deze cannabis bij het Bureau
voor Medicinale Cannabis (BMC) komt te liggen, dat deze taak
namens de minister van VWS uitvoert. Het bureau is sinds 2001 verantwoordelijk voor de teelt van medicinale cannabis en onderzoekt of
cannabis of cannabisproducten medicinale werking hebben. Het
BMC zorgt ervoor dat de te leveren cannabis van farmaceutische
kwaliteit is en volgens de voorschriften geproduceerd wordt. Het
BMC heeft hiertoe met twee kwekers contracten afgesloten.
Op 1 september 2003 startte het BMC met de verkoop van medicinale cannabis aan apothekers. Apothekers kunnen nu legaal inkopen om
vervolgens de medicinale cannabis op recept aan hun patiënten af te
leveren. Voor de aflevering is een speciaal opiumwetrecept noodzakelijk, dat artsen nu legaal kunnen voorschrijven. Hoewel de Commissie Farmaceutische Hulp aan de ziekenfondsen heeft geadviseerd
om cannabis niet te vergoeden blijkt dat maar liefst 70% van de zorgverzekeraars dit wel doen onder bepaalde omstandigheden.
7.2
Indicaties met redelijke kans op effect
Het BMC geeft aan dat er voor de volgende indicaties een redelijke
kans op effect is.
● Spasticiteit met pijn, bijv.
MS
Ruggenmergbeschadiging
● Misselijkheid en braken bij
Chemotherapie
Radiotherapie
Behandeling met anti-HIV-middelen
● Chronische neurogene pijn
● Gilles de la Tourette syndroom
● Palliatieve behandeling van kanker en HIV/AIDS
45 Chemische Feitelijkheden augustus 2004
Cannabis als geneesmiddel 209–17
In de meeste andere gevallen is het bewijs beperkt tot individuele ervaringen. Een arts mag wel cannabis voorschrijven voor andere indicaties dan hierboven genoemd. Voor alle situaties geldt dat het BMC
adviseert cannabis slechts te gebruiken als de gebruikelijke behandelingen onvoldoende effect hebben opgeleverd of te veel bijwerkingen
geven.
8.
Literatuur en websites
-
Verkenning medicinale cannabis, Uitgave van ZonMW, Den
Haag, mei 2003.
J.L. Croxford, Therapeutic potential of cannabinoids in CNS
disease, CNS Drugs 2003, 17(3), p.179-202.
P. Robson, Therapeutic aspects of cannabis and cannabinoids,
British Journal of Psychiatry 2001, 178, p.107-115.
P. Consroe, Brain Cannabinoid Systems as targets for the
therapy of neurological disorders, Neurobiology of disease
1998, 4, p.534-551.
N.A. Darmani, Delta-9-Tetrahydrocannabinol and synthetic
cannabinoids prevent emesis produced by the cannabinoid
CB1 receptor antagonist/inverse agonist SR141716A,
Neuropsychopharmacology 2001, vol. 24, no.2 , p.198-203.
F.K. Jagroep, Veelzijdig middel eist uiterste zorgvuldigheid,
Pharm. Weekbl. 2003, 138(6), p. 200-204.
-
-
Internet
www.cannabisbureau.nl
www.sidv.nl/cannabis/landelijk_beleid/medicijn.htm
www.minvws.nl
www.trimbos.nl
45 Chemische Feitelijkheden augustus 2004
tekst_145/209