Misverstanden bij dubbele diagnose

Krachten bundelen bij verslaving
Workshop
Misverstanden bij dubbele diagnose
Dr. Wencke de Wildt, Gz-psycholoog, directeur behandelzaken Jellinek
Dr. Annette Bonebakker, klinisch neuropsycholoog CDP Palier
Drs. Arjen Neven, psychiater CDP Palier
Disclosure
A.E. Bonebakker: geen belangenverstrengeling
A. Neven: geen belangenverstrengeling
W. De Wildt: geen belangenverstrengeling
2
Palier
March 14, 2017
Dubbel diagnose is “hot”!
3
Palier
March 14, 2017
Prevalentie Dubbele Diagnose
• Nemesis bevolkingsonderzoek 1997:
middelenmisbruik/afhankelijkheid: 19% van de bevolking (lifetime)
• Prevalentie GGZ: 20 – 60%
•
•
•
•
•
Schizofrenie
Bipolaire stoornis
Depressie
Angststoornis
Antisociale Persoonlijkheidsstoornis
48%
52%
40%
35%
80%
• Prevalentie Verslavingszorg: 60-80%
•
•
•
•
Persoonlijkheidsstoornissen (BPS en APS)
‘ADHD (23,1% Van Emmerik-van Oortmerssen e.a. 2012)
PTSS (11-41%, van Dam 2012)
Autisme (10%, o.a. Bonebakker e.a. 2016)
4
Palier
March 14, 2017
Waarom is comorbiditeit relevant?
Ernstiger klachten
Meer somatische en sociale problemen
Verhoogd risico op suïcide
Verhoogde kans op drop-out
Minder positieve behandeluitkomsten
Minder positieve prognose
Topklinische behandeling
5
Palier
March 14, 2017
Feit of misverstand?
Comorbiditeit
Bij een combinatie van een psychische stoornis en problematisch
middelengebruik
• moet eerst en vooral de onderliggende psychische stoornis behandeld
worden.
• draagt behandeling van de comorbide psychische stoornis bij aan het
voorkomen van terugval in middelengebruik
Motivatie
• Om verslaving te stoppen moet je intrinsiek gemotiveerd zijn.
• Geld voor een negatieve UC wordt gebruikt om drugs te bekostigen.
6
Palier
March 14, 2017
Jellinek onderzoek comorbiditeit
Verslaving &
persoonlijkheid, 1997
Verslaving & ADHD, 2015
Verslaving & PTSS, 2014
Verslaving & Geweld, 2014
DGT, 2004
7
Palier
Angst & Alcohol, 2003
March 14, 2017
Bij een combinatie van een psychische stoornis en problematisch
middelengebruik
moet eerst en vooral de onderliggende psychische stoornis
behandeld worden.
Misverstand
8
Palier
March 14, 2017
-
Geen evidentie voor de zelfmedicatie hypothese
Veel psychische klachten worden juist veroorzaakt door
middelengebruik, en nemen af als mensen daarmee stoppen
Dit geldt vooral voor angst en depressieve klachten
Behandeling van psychische klachten is effectiever wanneer
mensen niet ernstig en niet voortdurend onder invloed zijn
Dus juist middelengebruik als eerste focus en snel
geïntegreerd / parallel behandelen
9
Palier
March 14, 2017
Bij een combinatie van een psychische stoornis en
problematisch middelengebruik
draagt behandeling van de comorbide psychische
stoornis bij aan het voorkomen van terugval in
middelengebruik
Misverstand…?
10
Palier
March 14, 2017
Jellinek onderzoek comorbiditeit
Verslaving &
persoonlijkheid, 1997
Verslaving & ADHD, 2015
Verslaving & PTSS, 2014
Verslaving & Geweld, 2014
DGT, 2004
11
Palier
Angst & Alcohol, 2003
March 14, 2017
Onderzoekresultaten zijn inconsistent
– Veel studies vinden geen effect op resultaten verslavingsbehandeling
– Binnen topklinische afdeling Jellinek onderzoek naar geïntegreerde
behandeling vs verslavingsbehandeling:
– Angst en alcohol (Schade et al., 2005)
– PTSS en verslaving (van Dam et al., 2013)
– Verslaving en huiselijk geweld (Kraanen et al., 2013)
– Verslaving en ADHD (Van Emmerik-van Oortmerssen, in
voorbereiding)
– Al deze studies: geïntegreerde behandeling leidde niet tot betere
resultaten middelengebruik
– Wel: meer afname van psychische klachten (bij huiselijk geweld niet meer afname in
geintegreerde behandeling dan in verslavingsbehandeling sec)
– Dus comorbide stoornissen zijn behandelbaar
12
Palier
March 14, 2017
Praktijkprobleem
Ondanks intensieve en
geïntegreerde behandeling
geen gedragsverandering
• Strijd over
structuurprogramma
• Afspraken moeizaam
• Herhaald (chronisch)
gebruik
• Therapieontrouw
• Gebrek aan motivatie
• Verslavingsgedrag
• Diversiteit en ernst
psychopathologie
13
Palier
March 14, 2017
IDDT
IDDT is geïntregreerde behandeling voor mensen met
dubbele problematiek
Geïntegreerde dubbele diagnosebehandeling bestaat uit gecombineerde
aandacht voor (de interacties tussen) psychiatrische en
verslavingsproblematiek vanuit één multidisciplinair team.
Aan de basis van IDDT ligt het model van Motivational Interviewing (MI)
van Prochaska en Diclimente. In dit model wordt de behandeling
afgestemd op de fase van motivatie waar de patiënt zich bevindt.
14
Palier
March 14, 2017
Fasenmodel
Prochaska en Diclimente
Stadia gedragsverandering
Stadia van Behandeling
Vooroverweging
Overweging/voorbereiden
Actieve behandeling
Consolideren
Contact maken
Overtuigen /Motiveren
Actieve behandeling
terugvalpreventie
15
Palier
March 14, 2017
Model IDDT
De principes van geïntegreerde behandeling zijn:
•
•
•
Geïntegreerd, dus;
• één multidisciplinair team
• vanuit één locatie
• dat beide stoornissen gelijktijdig behandelt
Aanbod sluit aan bij motivatie van de patiënt voor verandering;
motiverende gespreksvoering
Ontworpen voor doelgroep van patiënten met ernstige
psychiatrische stoornissen en ernstige verslavingsproblemen
16
Palier
March 14, 2017
Motiverende gesprekvoering
Miller & Rollnick
•
•
•
•
•
Een op interactie gerichte gespreksmethode
Respectvolle bejegening van cliënten
Directief, bewust gericht op verandering
Verminderen weerstand tegen verandering
Voorbereiden op en begeleiden naar verandering
17
Palier
March 14, 2017
Motiverende gespreksvoering
4 algemene principes:
1.
2.
3.
4.
Druk empathie uit
Ontwikkel discrepantie
Beweeg mee met weerstand
Ondersteun persoonlijke effectiviteit
18
Palier
March 14, 2017
Contingentie management
• Gedragstherapeutische interventie gebaseerd op operante
conditionering
• Bekrachtigen van gewenst gedrag door een beloning
• Wordt gezien als een van de meest effectieve interventies
(Dutra et al. 2008, Lussier et al. 2006, Prendergast et al. 2006)
19
Palier
March 14, 2017
Feit of misverstand?
Contingency management is alleen effectief door extrinsieke motivatie
en heeft uiteindelijk geen effect op de onderliggende intrinsieke motivatie
20
Palier
March 14, 2017
Contingentie management
Toepassing
• Money for medication
• Stoppen met roken
• Urine controle
•
•
•
•
•
Geld, diensten of goederen
Directe verstrekking, token of vouchers
Vaste beloning
Escalerende beloning
Fish bowl (kans op een beloning)
(Higgins et al., 1991; Petry, Martin, Cooney & Kranzler, 2000)
21
Palier
March 14, 2017
Onderzoek, oriënterend
• MEDLINE, PsycINFO, Embase
• Weinig onderzoek DD
• 15 studies geïncludeerd
• Abstinentie (14 studies),
aanwezigheid en uitvoer
activiteiten (7 studies)
• Alle studies een positief effect
op het bekrachtigen van
doelgedrag
• Matig secundair effect
• Follow up, zakt weg
22
Palier
March 14, 2017
Contingentie management
Money for Medication (M4M):
Medicatie-ontrouw 50-75% van psychotische stoornis  toename
recidieven, opnameduur, suïcide, geweld
Noordraven e.a. Depot-medication compliance for patients with psychotic disorders: the importance of illness
insight and treatment motivation. Neuropsych Dis Treatm 2016;12:269-274.
23
Palier
March 14, 2017
Contingentie management
Money for Medication (M4M):
• 169 EPA patiënten
• 30 euro per maand
• 1 jaar interventie, half jaar follow-up
Medicatietrouw:
M4M
Controle
t=0
76%
78%
t=1
93% (p<0,05)
77%
t=1,5
83% (p<0,05)
76%
Geen verschil in:
• Bijwerkingen
• Middelengebruik
• Positieve en negatieve symptomen
• Kwaliteit van leven
• Opnameduur
24
Palier
March 14, 2017
Praktijk CDP
• Gesloten afdeling
• Tokens
Doel:
door middel van een externe
stimulans de bereidheid van
patiënten tot het volgen van de
dag structuur vergroten
25
Palier
March 14, 2017
Praktijk CDP
Tokens verdienen door:
• Aanwezigheid bij het ontbijt (1 token)
• ADL: patiënt ziet er verzorgt uit en heeft gedoucht (1 token)
• Aanwezigheid lunch (1 token)
• Aanwezigheid dagsluiting (1 token)
• Aanwezigheid diner (1 token)
• Eénmaal per week kamer schoonmaken (3 tokens)
• Extra taak in het weekend (1 token)
• Aanwezigheid bij de groepen (max 2 tokens alleen op CDP2)
26
Palier
March 14, 2017
Praktijk CDP
CDP 1
CDP 2
Inwisselbaar goederen
Inwisselbaar geld
50 tokens: Goederen rond de 7 euro
40 tokens: Goederen rond de 5 euro
35 tokens: Goederen rond de 4 euro
25 tokens: Goederen rond de 3 euro
15 tokens: Goederen rond de 2 euro
10 tokens: Goederen rond de 1 euro
25 en 50 tokens 2 euro per 25 tokens
v.a.75 tokens 3 euro per 25 tokens
v.a. 100 tokens 4 euro per 25 tokens
OV chipkaart, kleding,
verzorgingsproducten
Teruggeven eigen
verantwoordelijkheid door
uitbetaling geld
Hogere uitbetaling bij langere
deelname
27
Palier
March 14, 2017
Patiënt ervaringen
Meeste patiënten
• Stimulans om programma te
volgen
• Blijk van waardering inzet
• Helpend om
verantwoordelijkheid te nemen
• Uitdaging om te sparen
Opmerkingen
• Direct uitdelen van tokens
• Zelf bepalen wat de beloning is
• Individuele doelen
28
Palier
March 14, 2017
Contingentie management
Toepasbaar binnen huidige
behandelrichtlijn en methodiek
Een effectieve interventie om gewenst
doelgedrag te bereiken door het
positief bekrachtigen van dit gedrag
Positieve benadering bij een hoog
complexe en moeilijk bereikbare
doelgroep
Verder onderzoek naar ervaring,
toepasbaarheid en effectiviteit is
noodzakelijk bij dubbele diagnose
patiënten
29
Palier
March 14, 2017
Contingentie management
Discussie
Voor
Tegen
30
Palier
March 14, 2017
Bedankt voor uw aandacht!