Het Innovatieprogramma Revalidatie Goal Attainment

Innovatie Revalidatie
2012|4
Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde
Augustus 2012
Het Innovatieprogramma Revalidatie
Het Innovatieprogramma Revalidatie, een gezamenlijk initiatief van ZonMw en Revalidatie Nederland, heeft als doel het
innovatievermogen van de revalidatiecentra en revalidatieafdelingen van ziekenhuizen te vergroten. Hiervoor zijn binnen
het programma drie doelstellingen geformuleerd:
1. Landelijke implementatie van innovaties die op kleine schaal al succesvol zijn gebleken.
2.Ontwikkeling van nieuwe innovaties op basis van relevante actuele kennis.
3. Kennis beter beschikbaar en toegankelijk maken.
Diverse projecten zijn inmiddels afgerond. In het NTR willen we bekendheid geven aan de resultaten van deze projecten
en daarom hebben we de projectleiders/penvoerders uitgenodigd om voor het NTR een artikel over het project aan te
leveren.
In dit nummer vindt u:
- Het project ‘Goal Attainment Scaling in de revalidatie; consensus en implementatie’ van Duco Steenbeek en Koen
Dekkers uit Revant Revalidatiecentrum Breda.
- Het project ‘Het meten van dynamische spasticiteit in de klinische praktijk’, van Marjolein van der Krogt uit het VUmc.
Consensus en implementatie
Goal Attainment Scaling in de
­revalidatie
K.J.F.M. Dekkers, D. Steenbeek
Interdisciplinaire revalidatiebehandelingen zijn erop
gericht om verbetering te krijgen op het ICF Activiteiten- en Participatie niveau.1 Effectmeting op dit
niveau is de basis voor borging en verbetering van
kwaliteit in de revalidatiepraktijk.
Veel gestandaardiseerde meetinstrumenten die
activiteiten en participatie meten, zoals vragenlijsten en observatie-instrumenten, bestaan uit een
reeks algemene activiteiten en gedragingen van het
dagelijks leven. Een veel voorkomend probleem van
vrijwel alle gestandaardiseerde instrumenten, is de
relatieve ongevoeligheid voor verandering wanneer
zij in de praktijk ingezet worden om specifieke behandeldoelen te volgen. Dat heeft met de klinimetrische
eigenschappen van het instrument te maken. Ofwel
meet het instrument niet de activiteit/gedraging
die aansluit bij de hulpvraag van de patiënt, ofwel
Koen Dekkers, kinderfysiotherapeut/projectleider GAS, Revant, locatie
revalidatiecentrum Breda
Dr. Duco Steenbeek, kinderrevalidatiearts, Revant, locatie revalidatiecen­
trum Breda en Leids Universitair Medisch Centrum
185
het specifieke doel wordt overschaduwd door de
overige items in de uitkomstmaat. Deze ervaring van
veel onderzoekers is de oorzaak voor een groeiende
populariteit van individuele uitkomstmeting. Goal
Attainment Scaling (GAS) is daarvan een voorbeeld.
In dit artikel wordt het verloop en resultaat van het
door ZonMw gesubsidieerde implementatieproject
‘Goal attainment scaling in de revalidatie: consensus
en een handleiding’ beschreven. Dit project heeft van
november 2010 t/m maart 2012 plaatsgevonden.
Goal Attainment Scaling (GAS)
GAS2 is een individuele evaluatieve uitkomstmaat waarmee de mate waarin behandeldoelen behaald worden
gescoord wordt. GAS-schalen beschrijven in vrije tekst
volgens het professioneel inzicht van de revalidatieteams en in samenspraak met de patiënt niet alleen het
doel, maar ook in verschillende mate meer en minder
dan het doel. De schaalverdeling is geïntroduceerd
ten behoeve van de nuance in de dataverwerking. Met
behulp van GAS kan iedere revalidatie-interventie
geëvalueerd worden door elke betrokken discipline bij
Innovatie Revalidatie
alle revalidanten. GAS wordt zowel gebruikt om veranderingen binnen de situatie van een patiënt te meten,
als ook om veranderingen binnen groepen patiënten
te meten in de praktijk en in effectstudies. Er kunnen
van meerdere doelen per patiënt GAS-schalen gemaakt
worden die specifiek zijn voor de patiënt, zowel op
monodisciplinair als op multidisciplinair gebied. In de
praktijk zijn bijkomende voordelen van GAS dat het
gebruik ervan de communicatie, samenwerking en
transparantie bevordert.3,4 Verder is de kans dat doelen behaald worden groter als patiënten op deze wijze
betrokken worden bij het opstellen hiervan.5,6
De mate waarin GAS als uitkomstmaat in wetenschappelijk onderzoek wordt toegepast is de laatste jaren
snel toegenomen. Vooral de gevoeligheid voor verandering is hieraan credit.7,8,9,10 Statistische analyses
en vergelijking van behandelingen zijn goed mogelijk
met GAS, omdat de uitkomsten tot goed bewerkbare
datasets leiden, ook in heterogene groepen. Er zijn in
2009 en 2010 drie proefschriften gepubliceerd over de
klinimetrische eigenschappen van GAS, respectievelijk
toegepast in de cognitieve revalidatie,11 in de revalidatie
bij CVA-patiënten12 en in de kinderrevalidatie.13 Dat heeft
geleid tot het initiatief om de krachten te bundelen en
verdere implementatie te realiseren in Nederland.
Werkgroep
en
Consensus
Met behulp van een door ZonMw beschikbaar gestelde subsidie is het mogelijk geweest het project ‘Goal
attainment scaling in de revalidatie: consensus en
een handleiding’ te laten plaatsvinden. Het doel van
dit project was het verder implementeren van GAS
in de interdisciplinaire revalidatie voor kinderen en
volwassenen door het ontwikkelen van een handleiding en cursus. Er is een werkgroep samengesteld
met enerzijds deskundige gebruikers van GAS met
een zoveel mogelijk uiteenlopende mening over het
gebruik ervan en anderzijds prominente klinimetristen in de revalidatiegeneeskunde. In deze groep is
consensus verkregen over de wijze waarop we GAS in
Nederland het beste kunnen gaan toepassen. Er zijn
werkafspraken gemaakt over de vorm en inhoud van
GAS-schalen. Deze afspraken zijn een voorwaarde
voor een goede betrouwbaarheid.10
Besloten is om in Nederland een 6-punts schaal te
gaan gebruiken waarin ‘-3’ gedefinieerd wordt als
achteruitgang. De uitgangsituatie wordt gedefinieerd
als ‘-2’. Het doel als 0. Verder wordt ‘minder dan het
doel (-1)’, ‘meer dan het doel (+1)’ en ‘veel meer dan
het doel (+2)’ beschreven (tabel 1).
Afgesproken is dat een GAS-schaal aan de volgende
criteria moet voldoen.
Ten eerste wordt de GAS-schaal door de therapeut en
het team in samenspraak met de revalidant en/of het
systeem opgesteld. Er is commitment van de betrok-
2012|4
Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde
Augustus 2012
kenen. Om hiertoe te komen is het van belang een
goede taak- en functieanalyse te doen. Met behulp
van deze analyse wordt bepaald welke variabele
gebruikt wordt in de GAS-schaal.
Ten tweede wordt maximaal één variabele per
GAS-schaal gebruikt. De GAS-schaal is een ordinale
schaal die oploopt in complexiteit afhankelijk van het
onderliggende probleem.
Ten derde wordt de GAS-schaal geformuleerd op
activiteiten- en participatieniveau van de ICF.
Ten slotte wordt de GAS-schaal SMART-geformuleerd.
Handleiding
en teamtrainingen
Het eerste eindproduct van dit project was een handleiding over GAS voor het werkveld van de interdisciplinaire neurologische revalidatie voor kinderen en
volwassenen. Deze is in november 2011 online gepubliceerd en gratis te downloaden via Revant.nl (kwaliteit
en onderzoek/Projecten). In deze handleiding staat
de gekozen vorm van GAS beschreven en worden de
voorwaarden waaraan een GAS-schaal moet voldoen
toegelicht. Tevens staan er voorbeelden in van GASschalen op team- en disciplineniveau. De achtergrond
en methodologische eigenschappen van GAS worden
beschreven, evenals tips voor implementatie. De
doelgroep betreft onder meer revalidatieartsen,
fysiotherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten,
psychologen en maatschappelijk werkers.
Een tweede eindproduct van dit project is een cursus in
het gebruik van GAS. Deze cursus wordt aan gehele revalidatieteams aangeboden en betreft twee sessies van
2,5 uur met een periode daartussen van drie tot vier
weken, waarin praktijkopdrachten worden uitgewerkt.
Om tot deze eindproducten te komen zijn drie ‘proefcursussen’ verzorgd in het gebruik van GAS door de
projectleden. De trainingen zijn gegeven in Revant Revalidatiecentrum Breda (neurologie volwassenen),
Erasmus Medisch Centrum Rotterdam (neurologie jong
volwassenen) en VUmc te Amsterdam (kinderrevalidatieteam). Voorafgaand aan de cursus werd de deelnemers gevraagd de handleiding te lezen. Met vragenlijsten zijn de handleiding en de cursus geëvalueerd en
met de verkregen feedback zijn de huidige versie van
de handleiding en de cursus tot stand gekomen.
Een
dynamisch concept
Het effect van de handleiding en de cursus werd
gemeten op de kennis en toepasbaarheid van GAS
door twee masterstudenten kinderfysiotherapie. De
handleiding zorgde voor een verbetering in de kennis
over GAS, maar op zichzelf niet tot een toename in
het gebruik van GAS. De proefcursussen zorgden
voor verdere toename van kennis en in eerste instantie wel een toename in het gebruik van GAS. Na zes
maanden bleek het gebruik van GAS verminderd met
186
Innovatie Revalidatie
2012|4
Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde
Augustus 2012
Tabel 1. Formulier van een GAS-schaal.
Goal Attainment Scaling (GAS)
Naam pt:
Geb. datum:
Naam behandelaar:
Datum opstellen GAS:
Datum scoren GAS:
Score:
Definiëring
Setting
Voorbeeld
Hier wordt zo exact mogelijk
beschre­ven in welke setting de
meting plaats moet vinden.
Wijze van meten
Hier wordt beschreven op welke
wijze gemeten wordt.
Opdracht
Hier wordt de instructie beschreven aan de patiënt.
Goal attainment level SMART beschrijven met 1 variabele
-3
Achteruitgang
-2
Uitgangssituatie
-1
Minder dan het doel
0
Doel
+1
Meer dan het doel
+2
Veel meer dan het doel
Regulier voetbalveld.
Pt wil graag binnen 1 uur een hoofdvoetbalveld
kunnen maaien.
Zelfrapportage met heteroanamnestische controle voorafgaand aan MDO.
“Meet op hoelang het duurt om het hoofdvoetbalveld te maaien?”
Pt maait het hoofdvoetbalveld in meer 2 uur tijd.
Pt maait het hoofdvoetbalveld binnen 2 uur tijd.
Pt maait het hoofdvoetbalveld binnen 1 ½ uur tijd.
Pt maait het hoofdvoetbalveld binnen 1 uur tijd.
Pt maait het hoofdvoetbalveld binnen 45 minuten.
Pt maait het hoofdvoetbalveld binnen 30 minuten.
In deze tabel staat een voorbeeld van een GAS-teamdoel. Diagnose: st.n.mediainfarct links. Pt is vrijwilliger bij de
plaatselijke voetbalvereniging waar hij zijn grote hobby goed kan beoefenen, nl. het gras maaien. Dit gebeurt met een
voortgeduwde machine, die continu bimanueel bediend wordt. Er wordt een botulinetoxinebehandeling van de onder­
armflexoren verricht, hij krijgt fysiotherapie (voor lopen/conditie), ergotherapie (tweehandige activiteiten), logopedie
(om de mensen die in de weg staan te kunnen waarschuwen) en cognitieve revalidatie (ruimtelijke oriëntatie).
als meest aangegeven reden dat de methode niet
ingebed was in het dagelijks (be)handelen als onderdeel van de standaard klinimetrie.
Als gevolg hiervan zijn de cursussen aangepast met
meer aandacht voor de implementatie en borging. De
eerste evaluaties van de aangepaste cursus laten zien
dat GAS ook op de lange termijn gebruikt blijft worden.
We zijn er nog niet. Iedere cursus kan opnieuw aangepast worden aan de hand van evaluaties.
Conclusie
‘Goal attainment scaling in de revalidatie: consensus
en een handleiding’ is een succesvol zorgimplementatieproject geweest. Er zijn afspraken over de toepassing in Nederland, die iets afwijken van het originele
gebruik van de methode. Daarnaast is er een duidelijke en goed toegankelijke handleiding gepubliceerd
en er worden teamtrainingen aangeboden waarin het
gebruik van GAS uitgebreid geoefend kan worden.
den van de projectgroep en de organisaties waaraan
zij verbonden zijn. Ook bedanken wij de BOSK, vereniging van motorisch gehandicapten en hun ouders,
en de Nederlandse CVA-vereniging voor het lezen en
het geven van feedback op de handleiding. Ten slotte
bedanken wij de teams polikliniek neurologie van Revant Revalidatiecentrum Breda, de jongerenpoli van
het Erasmus MC te Rotterdam en de kinderpoli van
het VUmc te Amsterdam voor het lezen en geven van
feedback op de handleiding en het deelnemen aan en
geven van feedback op de proefcursussen.
Referenties
1. WHO (2001). International classification of functioning,
disability and health (ICF). Geneva: World Health Organization.
2. Kiresuk T, Sherman R. Goal attainment scaling: a general
method of evaluating comprehensive mental health programs. Community Ment Health J 1968; 4: 443-453.
3. Nijhuis BJ, et al. Goal setting in Dutch paediatric rehabi-
Dankbetuiging
litation. Are the needs and principal problems of children
Wij danken ZonMw voor het beschikbaar stellen van
de subsidie. Daarnaast gaat veel dank uit naar de le-
with cerebral palsy integrated into their rehabilitation
goals? Clin Rehabil 2008; 22: 348-363.
187
Innovatie Revalidatie
4. Steenbeek D, Ketelaar M, Galama K, Gorter JW. Goal
Attainment Scaling in paediatric rehabilitation: a report
on the clinical training of an interdisciplinary team. Child
Care Health Dev 2008; 34: 521-529.
5. Löwing K, Bexelius A, Brogren Carlberg E. Activity focu-
sed and goal directed therapy for children with cerebral
palsy – do goals make a difference? Disabil Rehabil 2009;
31: 1808-1816.
2012|4
Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde
Augustus 2012
10. Bovend'eerdt TJ, Dawes H, Izadi H, Wade DT. Agreement
between two different scoring procedures for goal attainment scaling is low. J Rehabil Med 2011; 43: 46-49.
11. Bouwens S, Ecological Aspects of Cognitive Assessment.
PhD thesis, Maastricht University, the Netherlands. 2009.
12. Bovend’eerdt TJ, Motor Imagery in Neurological Rehabili-
tation. PhD thesis, University of Oxford, United Kingdom.
2009.
6. Ekström-Ahl E, Johansson E, Granat T, Carlberg EB. Func-
13. Steenbeek D, Goal Attainment Scaling in Paediatric Reha-
tional therapy for children with cerebral palsy: an ecologi-
bilitation, a useful outcome measure. PhD Thesis, Utrecht
cal approach. Dev Med Child Neurol 2005; 47: 613-619.
University, the Netherlands. 2010.
7. Steenbeek D, Ketelaar M, Lindeman E, Galama K, Gorter
JW. The inter-rater reliability of Goal Attainment Scaling
in Pediatric Rehabilitation Practice. Arch Phys Med Rehabil 2010; 91: 429-435.
8. Steenbeek D, Gorter JW, Ketelaar M, Galama K, Lindeman
E. Responsiveness of Goal Attainment Scaling in comparison to two standardized measures in outcome evaluation
of children with Cerebral Palsy. Clin Rehabil 2011; Jul 27.
9. Turner-Stokes L, et al. Goal attainment scaling in the
evaluation of treatment of upper limb spasticity with
botulinum toxin: a secondary analysis from a double-blind
placebo-controlled randomized clinical trial. J Rehabil
Correspondentie
Koen Dekkers
Revant, revalidatiecentrum Breda
Brabantlaan 1
4817 JW Breda
076-5797900
[email protected]
Med 2010; 42: 81-89.
188