DTL-formulier-kinderen
advertisement
Hennepkamp 8, 7908 MG Hoogeveen T 0528-275734 E [email protected] I www.logopediepraktijkkikkert@nl Personlia: Naam Adres Geboortedatum Tel. nummer : : : : DTL-screening kinderen lgem Algemeen: Een - Wat is de reden van uw komst? 1. Meldt de cliënt twee of meer hulpvragen op logopedisch gebied? - Heeft uw kind pijn in zijn/haar mond, keel, neus of oren? - Vent u hiervoor bij de dokter geweest? 2. Meldt de cliënt pijn in mond, keel of oor, die niet gediagnosticeerd is? - Is uw kind de laatste tijd afgevallen zonder duidelijke redenen? 3. Meldt de cliënt onverklaard en/of ongewenst gewichtsverlies - Heeft uw kind problemen met ademhalen? Bv. astma of bronchitis. En bent u daarvoor naar de dokter geweest? 4. Vermoedt u als logopedist niet gediagnosticeerde respiratoire aandoeningen? - Is uw kind bekend bij de neuroloog? 5. Vermoedt u als logopedist niet gediagnosticeerde neurologische problematiek? - Heeft u of de omgeving zorgen op het gebied van gedrag, sociale of emotionele ontwikkeling? 6. Vermoedt u als logopedist niet gediagnosticeerde psychosociale problematiek? - Heeft uw kind onlangs een ongeluk of een heftige gebeurtenis meegemaakt? Bent u daarvoor bij de dokter geweest? 7. Vermoedt u als logopedist dat er recent een trauma heeft plaatsgevonden waarvoor cliënt niet is behandeld? - Heeft u het idee dat uw kind in vergelijking met andere kinderen achterloopt of een achterstand heeft? - Heeft de consultatiebureauarts iets opgemerkt qua ontwikkeling? 8. Vermoedt u als logopedist een totale ontwikkelingsachterstand, die niet gediagnosticeerd is? - Zijn er problemen met het gehoor? 9. Vermoedt u als logopedist niet gediagnosticeerde gehoorproblemen die de communicatie negatief beïnvloeden? Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Eten en drinken: - Heeft uw kind moeite met het kauwen en slikken bij het eten/drinken? 10. Meldt de cliënt een klacht/hulpvraag over slikken? Spraak /Taal: - Zijn er plotselinge problemen gekomen met het onthouden en bent u daarvoor bij de huisarts geweest? 11. Meldt de cliënt en/of zijn omgeving problemen met het korte- en/of lange termijngeheugen, waar voorheen geen sprake van was? - Stottert uw kind en zo ja, sinds wanneer? 12. Meldt de cliënt dat hij 7 jaar of ouder is en onverwacht is gaan stotteren - Zijn er afwijkingen aan de lip, kaak en/of gehemelte? 13. Signaleert u als logopedist een organische afwijking aan de lip, kaak en/of gehemelte? Lid Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie te Woerden KP-nr. 99900291191, KvK-nr. 01155078000, ING nr. 4393486 Hennepkamp 8, 7908 MG Hoogeveen T 0528-275734 E [email protected] - Zijn er problemen met de spieren in het gezicht, in de mond of in de keel? 14. Signaleert u als logopedist een verlamming of krachtsverlies in het aangezicht, die niet gediagnosticeerd is - Zijn er bijzonderheden t.a.v. het gebit? 15. Signaleert u als logopedist dat de cliënt een gebit heeft dat van negatieve invloed is op de spraak en waarvoor hij niet onderzocht en/of behandel wordt? - Is al beantwoord bij 13 16. Signaleert u als logopedist een verlamming of krachtsverlies in het aangezicht, die niet gediagnosticeerd is? - Heeft uw kind moeite met door de neus ademen of met slikken? 17. Vermoedt u als logopedist een verminderde doorgang van neus of mondkeelgebied, die niet gediagnosticeerd is? - Is al beantwoord bij algemeen deel 18. Moet er, volgens u als logopedist, nog worden uitgesloten of er sprake is van gehoorverlies I www.logopediepraktijkkikkert@nl Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Stem: 19. 20. Hoe lang bestaat de heesheid al? Meldt de cliënt niet gediagnosticeerde continue heesheid (3 weken of langer)? Is uw kind bij de KNO-arts geweest i.v.m. de heesheid? Vermoedt u als logopedist een niet gediagnosticeerde organische oorzaak van stemproblematiek? - Gebruikt uw kind medicatie? Zijn er schildklierproblemen? 21. Vermoedt u als logopedist een niet gediagnosticeerde endocrinologische oorzaak van stemproblematiek? - Heeft uw kind moeite met door de neus ademen of met slikken? - Zijn de amandelen vergroot? 22. Vermoedt u als logopedist een verminderde doorgang van neus of mondkeelgebied, die niet gediagnosticeerd is? - Heeft het kind last van opkomend maagzuur? - Heeft uw kind pijn na de voeding? 23. Vermoedt u als logopedist niet gediagnosticeerde reflux Lid Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie te Woerden KP-nr. 99900291191, KvK-nr. 01155078000, ING nr. 4393486
