Schema therapie voor mensen met een borderline
advertisement
Schema therapie voor mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis Dr. Josephine Giesen-Bloo Capaciteitsgroep Clinical Psychological Science Universiteit Maastricht Opzet q q q q De Borderline persoonlijkheidsstoornis Het ontstaan en het schema model van een Borderline PS Schema therapie Onderzoek naar schema therapie - effectiviteit - kosteneffectiviteit Borderline Persoonlijkheidsstoornis Een diepgaand patroon van instabiliteit op meerdere gebieden van iemands leven, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in tal van sociale en persoonlijke situaties. DSM-IV : 5 van de 9 criteria Borderline Persoonlijkheidsstoornis DSM-IV criteria 1. 2. 3. 4. 5. Verlatingsangst. Instabiele en intense relaties. Identiteitsproblematiek. Impulsiviteit die zelfbeschadigend is of kan zijn. Steeds terugkerende suïcidale gedragingen, toespelingen, dreigingen of zelfverwonding. Borderline Persoonlijkheidsstoornis DSM-IV criteria 6. 7. 8. 9. Stemmingswisselingen. Chronisch gevoel van leegte. Woede Voorbijgaande, met stress samenhangende paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen. Borderline Persoonlijkheidsstoornis § § § § § § § § § 1,5 –2% van de algemene bevolking 10% van de ambulante GGZ-patiënten 20% van de klinische GGZ-patiënten Komt ook veel voor in de algemene medische zorg, de verslavingszorg, de forensische zorg en de gevangenis. Hoge mate van bijkomende (geestelijke) ziektes. 8-10 % pleegt zelfmoord Chronisch verloop Grote maatschappelijke kosten Lange tijd als onbehandelbaar beschouwd Ontstaan van Borderline PS Biopsychosociaal model Ontstaan van Borderline PS Biopsychosociaal model Biologische factoren (temperament, genen, erfelijkheid, biochemisch, hersenstructuren, neurotransmitters) Ontstaan van Borderline PS Biopsychosociaal model Biologische factoren (temperament, genen, erfelijkheid, biochemisch, hersenstructuren, neurotransmitters) Psychologische factoren (jeugdervaringen, informatieverwerking, basisbehoeften kind, hechtingsproblematiek) Ontstaan van Borderline PS Biopsychosociaal model Biologische factoren (temperament, genen, erfelijkheid, biochemisch, hersenstructuren, neurotransmitters) Psychologische factoren (jeugdervaringen, informatieverwerking, basisbehoeften kind, hechtingsproblematiek) Sociale factoren (omgevingsinvloeden, leven in chaotische familie, afbraak van traditionele maatschappelijke structuren) Ontstaan van Borderline PS q q q Geen enkele factor is op zichzelf voldoende Altijd verschillende typen factoren Altijd een wisselwerking tussen factoren Young’ s Schema theorie op Borderline PS Ouders Temperament Opvoeding basisbehoeften Verkeerde ideeën over zelf (schema’ s) Verkeerde manier van probleem oplossen (coping) (Nare) jeugdervaringen buiten het gezin Klachten en problemen Voorbeelden van verkeerde ideeën / schema’ s over zelf q q q q q Ik ben inherent slecht Er is geen grond voor mijn gevoelens/mening Anderen wijzen mij af als ze mij werkelijk leren kennen Ik ben kwetsbaar en machteloos Niemand is te vertrouwen / anderen zijn kwaadaardig Gevolgen van verkeerde ideeën / schema’ s q q Iemand ontwikkelt verschillende kanten in zichzelf, die relatief los van elkaar staan. De verschillende kanten wisselen elkaar af zonder dat diegene er controle over heeft. Vijf verschillende kanten (modi) van de Borderline PS q q q q q De beschermer De straffende kant Misbruikte / ‘ verlaten’kind Woedende kind Gezonde Volwassene Borderline Persoonlijkheidsstoornis Gez. Volw. Strenge / straffende kant (je bent slecht en verdient straf) De beschermer (niet voelen, niet weten) Misbruikte/verlaten kind (wanhopig, eenzaam, bedreigd, misbruikt) Boze kind (impulsief, woedend) Doelen q Verandering basisschema’ s = structurele verandering van de persoon = gezonder worden. vertaling naar de verschillende kanten…. Doelen q q q Beschermer: geruststellen en langzaam overbodig maken Strenge/straffende kant: wegsturen en vervangen door zachtere en functionelere morele regels Misbruikte/verlaten kind: groei, veiligheid & troost bieden; leren liefde te ontvangen en te geven. Doelen q q Woedende/impulsieve kant: recht op boosheid erkennen; betere manieren om boosheid te uiten leren. Gezonde volwassene: sterker laten worden; gezonde manier van leven ontwikkelen. Schema therapie q VOELEN q DENKEN q DOEN Onderdelen van Schema therapie q VOELEN: experiëntiele (ervarings) methoden q DENKEN: cognitieve methoden q DOEN: gedragsmethoden Onderdelen van Schema therapie q Relatie tussen de persoon en de therapeut q Ervaringen buiten de therapie q Jeugdherinneringen Onderdelen van Schema therapie q Relatie tussen de persoon en de therapeut q Ervaringen buiten de therapie q Jeugdherinneringen De effectiviteit van ambulante behandeling van de Borderline Persoonlijkheidsstoornis Archives of General Psychiatry, 63 (6), 649-658 Josephine Giesen-Bloo1 Philip Spinhoven4 Richard van Dyck3 Willem van Tilburg3 Carmen Dirksen2 Thea van Asselt2 Ismay Kremers4 Marjon Nadort3 Arnoud Arntz1 1 2 3 4 Universiteit Maastricht Academisch Ziekenhuis Maastricht VU Medisch Centrum Amsterdam Universiteit Leiden Met betrekking tot behandeling….. § § § § Beperkte duur onderzocht Beperkte effecten op Borderline problematiek Goed uitgevoerde onderzoeken naar Dialectische gedragstherapie Psychoanalytische dagbehandeling Psychoanalytische groepstherapie maar………. beperkte effecten Geen (goede) onderzoeken naar Schema therapie en Psychoanalytische overdracht therapie OG Subsidie 97-002 Vergelijking van twee vormen van langdurige psychotherapie voor Borderline PS: Schema gerichte therapie Op overdracht gerichte psychoanalytische psychotherapie Beide behandelingen richten zich op een structurele verandering van de persoonlijkheid. OG 97-002 Borderline PS Behandelstudie § § § § § Multicenter GGZ Leiden, Parnassia Den Haag, GGZ Buitenamstel, RIAGG Maastricht 86 Borderline cliënten 23 SFT- en 21 TFP therapeuten 3 jaar therapie, 2 x per week een uur Elke 3 maanden een meting en 1 jaar na de laatste meting. OG 97-002 Borderline PS Behandelstudie § § Primaire uitkomstmaten: % herstelde cliënten Kwaliteit van Leven Kosteneffectiviteit Secundaire uitkomstmaten: Verandering in Borderline pathologie Andere psychische klachten Disfunctionele persoonlijklijkheidskenmerken OG 97-002 Borderline PS Behandelstudie Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI-IV) § § § Semi gestructureerd interview → objectieve meting Meet de ernst en frequentie van borderline problematiek over de laatste 3 maanden Zeer goede meet-eigenschappen OG 97-002 Borderline PS Behandelstudie 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Schema Overdracht 00 5 10 87 0 75 5 62 0 50 5 37 0 25 12 5 P = 0.013 0 aantal patienten Aantal patiënten in behandeling aantal dagen in behandeling OG 97-002 Borderline PS Behandelstudie BPDSI-IV % cliënten hersteld 60 50 * * 40 Overdracht Schema 30 20 * P < .05 10 0 jaar 1 jaar 2 jaar 3 jaar 4 (FU) OG 97-002 Borderline behandelstudie BPDSI-IV - Betrouwbaar verbeterd 80 70 * 60 * 50 Overdracht Schema 40 30 * P < .05 20 10 0 jaar 1 jaar 2 jaar 3 jaar 4 (FU) OG 97-002 Borderline behandelstudie BPDSI-IV scores 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Overdracht Schema (P = .004) basis jaar 1 jaar 2 jaar 3 jaar 4 (FU) 7 BPDSI-IV: de 9 DSM-IV criteria 7. leegte 6.5 6 5.5 5 1. verlating 4.5 3. zelfbeeld 2. relaties 3 6 2.5 5 2 4 1.5 3 1 2 0.5 1 4.5 4 3.5 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 3.5 3 3.5 2.5 8. woede 3 2 2.5 1.5 2 1 0.5 1.5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 0 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 0.5 0 4. impulsiviteit 1.8 1.6 5.(para)suicidaliteit 6. stemming 1.4 8 1.2 7.5 1.4 3 2.5 2 6.5 1 0.8 0.8 0.6 6 1.5 5.5 0.6 0.4 0.2 0 0.5 4.5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 5 0.4 0.2 9. Dissociatie & paranoide ideatie 7 1 1.2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 OG 97-002 Borderline PS behandelstudie Kwaliteit van Leven Direct Indirect 14 80 13 70 12 60 11 10 50 9 40 8 30 7 Basis Jaar 1 Jaar 2 Overdracht Jaar 3 Jaar 4 (FU) Schema Basis Jaar 1 Jaar 2 Jaar 3 Jaar 4 (FU) OG 97-002 Secundaire uitkomstmaten Verandering in Borderline pathologie Andere psychische klachten Disfunctionele persoonlijklijkheidskenmerken psycho- en persoonlijkheidsproblematiek (meer signaal, signaal, minder ruis) ruis) OG 97-002 Borderline PS behandelstudie Psycho- & persoonlijkheidspathologie 0.8 0.6 0.4 0.2 0 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8 Basis jaar 1 jaar 2 jaar 3 jaar 4 (FU) Schema Overdracht P < .05 OG 97-002 Borderline PS behandelstudie Kosten-effectiviteit § Kosten gerelateerd aan effecten § Twee (of meer) behandelingen vergeleken Slechter effect Beter effect Hogere kosten Inferieur Drempel waarde Lagere kosten Drempel waarde Dominant OG 97-002 Borderline PS behandelstudie Kosten-effectiviteit § Incrementele kosten-effectiviteitsratio = kosten SFT –kosten TFP effect SFT –effect TFP § Te interpreteren als: de extra kosten die bij Schema therapie gemaakt moeten worden om 1 eenheid extra effect te bereiken Voorbeeld Therapie A Kosten Effect Patient 1 €100 Hersteld Patient 2 €150 Niet hersteld Patient 3 €150 Hersteld Totaal €400 1 hersteld Therapie B Kosten Effect Patient 1 €120 Hersteld Patient 2 €160 Niet hersteld Patient 3 €140 Hersteld Totaal €420 2 hersteld Voorbeeld n n n Therapie A: €400 and 1 hersteld Therapie B: €420 and 2 hersteld Dus: therapie B kost €20 extra om één extra patient te herstellen. Slechter effect Beter effect Hogere kosten Inferieur Drempelwaarde Lagere kosten Drempelwaarde Dominant OG 97-002 Borderline PS behandelstudie Kosten-effectiviteit § § Twee manieren in deze studie: - vergelijking met borderline behandelingen - vergelijking met andere (medische) ziekten. Kosten vanuit maatschappelijk perspectief, dwz ook kosten buiten de gezondheidszorg kosteninterview Kosten tijdens het onderzoek Direct health care 2.000 1.200 TFP SFT 800 400 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 fu measurement direct non-healthcare 800 600 costs costs 1.600 TFP SFT 400 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 measurement fu OG 97-002 Borderline PS behandelstudie Kosten-effectiviteit Total costs 4.000 costs 3.000 TFP SFT 2.000 1.000 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 measurement fu OG 97-002 Borderline PS behandelstudie Kosten-effectiviteit § De TFP- en SFT- kosten zijn niet significant verschillend (P = .30) Gemiddeld (sd) minimum maximum TFP €47.009 (37.365) €2.943 €220.685 SFT €37.994 (22.494) €13.224 €106.583 OG 97-002 Borderline PS behandelstudie Kosten-effectiviteit § BPDSI-IV: kosten-effectief § QALY: discussie nodig Slechter effect Beter effect Hogere kosten Inferieur Drempel waarde Lagere kosten Drempel QALY waarde BPDSI Dominant Stand van zaken q q q q Nederlandse training en opleidingssysteem in Schema therapie ontwikkeld. Register voor schema therapeuten opgericht; binnenkort ook via website zichtbaar www.schematherapie.nl Meer onderzoek naar schema therapie; kijken naar verschillen in cliëntgroepen, setting, intensiteit, Lobby voor het breed implementeren van schema therapie OG 97-002 Borderline PS behandelstudie Belangrijkste boodschap: Ambulante psychotherapie is een effectieve en kostenbesparende wijze om Borderline PS te behandelen !!
