URINE-INCONTINENTIE

URINE-INCONTINENTIE
BIJ BEJAARDEN :
===================
VOORKOMEN :
----------Urine-incontinentie komt voor bij 10/100 van de volwassenen boven 30 jaar.
Met toenemende leeftijd stijgt dit percentage tot 15/100 vanaf 65 jaar en tot
zelfs 20/100 boven 75 jaar.
Vooral vrouwen lijden aan het probleem, dubbel zo vaak dan mannen, en in
sommige vrouwelijke populaties werden zeer hoge prevalenties gemeld, bvb
tot meer dan 50/100 in de leeftijdsgroep van 45 tot 64 jaar.
Ook bij bejaarden komt urine-incontinentie frequenter voor, met percentages
die toenemen van 30/100 tot 75/100 naargelang de mate van fysieke onafhankelijkheid en mentale alertheid afnemen.
De meerderheid van incontinentiepatienten zoekt geen medische hulp voor zijn
klachten of brengt zelfs de partner niet op de hoogte. Wanneer een goede
diagnose gesteld wordt, is het probleem nochthans in veel gevallen goed te
behandelen.
Om het probleem van urine-incontinentie in Belgie beter te leren kennen, werd
recent een epidemiologische enquete uitgevoerd door SOBEMAP onder de vorm van
huis-aan-huis interviews bij een representatieve groep van 5269 mannen en
vrouwen
ouder dan 30 jaar.
Er werden gegevens verzameld over het voorkomen van urine-incontinentie, de aard
ervan, de mate waarin het probleem ter sprake werd gebracht en de gebruikte
behandelingen.
572 of bijna 11/100 van de ondervraagde personen lijdt aan urine-incontinentie.
We bemerken een systematische toename met de leeftijd en een uitgesproken
overwicht
bij de vrouw (16/100) in vergelijking met de man (5.2/100).
Dit verschil tussen mannen en vrouwen wordt wel kleiner op hogere leeftijd.
Berekend voor heel Belgie betekent dit dat tenminste 600.000 volwassenen met het
probleem van incontinentie te kampen hebben, dus circa 470.000 vrouwen en
130.000
mannen.
Waar tot voor kort de mogelijkheden beperkt bleven tot heelkundig corrigeren van
anatomische afwijkingen aan de lagere urinewegen (prostaatvergroting, blaaszakking) en vooral symptomatische behandeling met verblijfcatheter, zijn er nu
meerdere efficientere methoden om ongewild urineverlies tegen te gaan.
HET NORMALE URINAIRE SYSTEEM :
-----------------------------Het lager urinair systeem bestaat uit de blaas en het urinekanaaltje of urethra.
De blaas dient als reservoir. Zij zal met gepaste tussenpozen (overdag elke 3
tot 5 uur bij normale vochtinname) door contractie van de spieren in haar wand
de verzamelde urine langs de urethra evacueren. Tussen deze urinelozingen door
zal de blaasspier normaal niet samentrekken.
Op het ogenblik van mictie moet het samentrekken van de blaasspieren voldoende
krachtig zijn om de blaashals open te rekken en de blaas te ledigen.
De continentie hangt dus enerzijds af van het behoud van de reservoirfunktie
en het niet samentrekken van de blaasspier in de vullingsfase, maar anderzijds
ook van een normale en volledige urinelozing.
Buiten de blaasfunktie speelt ook de urethra een belangrijke rol in de
continentie.
Voor wat het urinair systeem betreft is de bouw van de mannelijke en vrouwelijke
urethra slechts in geringe mate verschillend. Het deel van de urethra dat
belangrijk is voor de continentie ligt juist voorbij de blaas over enkele
centimeter.
De weerstand tussen de blaas en de buitenwereld wordt samengesteld uit :
1. de weerstand thv de blaashals, welke dicht is tijdens de blaasvulling
2. de weerstand thv de urethra
3. de samentrekking van de sluitspier en de bekkenbodemspieren.
Heden ten dage beschouwt men de blaashals als een passieve struktuur die quasi
volledig de funktie van de blaasspier volgt. Trekt de blaasspier samen, dan
moet
normaal de blaashals openen. Kan de blaasspier niet samentrekken, dan blijft
ook
de blaashals zeer vaak dicht.
De onaangetaste struktuur van de blaashals is bij de vrouw zeer belangrijk voor
het bewaren van een normale continentie. Wordt de blaashals bij een vrouw
vernield,
bvb ter gelegenheid van een heelkundige ingreep of door een slecht geplaatste
verblijfsonde, dan zal heel dikwijls incontinentie optreden.
Bij mannen komt de blaashalsstruktuur in mindere mate tussen in de continentie.
De echte urethrale sfinkter is een dwarsgestreepte spier welke rondom rond de
urethra
loopt op de plaats waar deze urethra door de bekkenbodemspieren gaat. Dit is
het enige
deel van de lagere urinewegen dat met de wil kan beinvloed worden.
De sfinkter is bij vrouwen in normale omstandigheden meestal zwak in
vergelijking met wat bij de man wordt gevonden.
De weerstand in de urethra en ter hoogte van de blaashals is
sterk
afhankelijk van een juiste lokalisatie in het kleine bekken.
urinewegen
liggen normaal vast met ligamenten aan het pubisbeen, leunen
uterus
en de vagina en rusten op de spieren van de bekkenbodem. In
liggen blaas,
blaashals en proximale urethra in de buikholte. Druktoename
hoesten, persen
en plotse beweging zal gelijkmatig zowel de druk in de blaas
proximale
bij vrouwen ook nog
De lagere
achteraan tegen de
gave toestand
aldaar door
als de druk in de
urethra laten stijgen en aldus de normale weerstand tegen urineverlies doen
behouden.
Komt er een verplaatsing naar onder toe door het verzwakken van de ligamenten en
spieren of door het ontbreken van de dorsale ondersteuning van de blaas bvb na
hysterectomie, dan kan deze beveiliging wegvallen doordat de proximale urethra
uitzakt
en niet meer rechtstreeks beinvloed wordt door druktoename in de buik.
Gezien de lagere urinewegen vooral bestaan uit gladde en dwarsgestreepte
spieren, wordt
hun werking volledig geregeld door het zenuwstelsel, dat gedeeltelijk
willekeurig en
gedeeltelijk onwillekeurig is.
Het grootste deel van de funktie van het wateren en het urine ophouden is
onwillekeurig.
Er is slechts 1 funktie die normaal met de wil goed kan beinvloed worden en dat
is de werking van de sluitspieren en de bekkenbodemspieren.
VERANDERINGEN IN DE LAGERE URINEWEGEN
BIJ HET OUDER WORDEN :
------------------------------------In de blaas en urethra treden bij het ouder worden duidelijke veranderingen op :
- het spierweefsle verliest aan soepelheid en samentrekbaarheid
- blaasbezenuwing kan aangetast worden door
- verouderingsverschijnselen in de hersenen
- vertraagde zenuwgeleiding in het ruggemerg
- hormonale veranderingen kunnen bij de vrouw de fixerende banden in het kleine
bekken verzwakken, de tonus in de urethra doen afnemen, een uitzakking van de
blaas en de urethra in de hand werken
- prostaatvergroting kan een min of meer ernstige obstruktie veroorzaken met
eerst overcompensatie van de blaasspier en dan uitputtingsverslapping met
onvolledige blaaslediging.
OORZAKEN VAN SLECHTE BLAASWERKING :
----------------------------------NIET ALLES IS TOE TE SCHRIJVEN AAN EEN HOGERE LEEFTIJD !!!
Vele bejaarden hebben een normale urinaire funktie.
Dus moeten er andere voorbeschikkende faktoren een rol spelen :
- besmetting van de urine, soms door een funktiestoornis in de hand gewerkt, zal
deze funkiestoornis op zijn beurt verergeren
- dementie kan instabiliteit van de blaasspier tot gevolg hebben
- een CVA kan de mictie ontregelen door hersenbeschadiging
- parkinsonisme kan de blaasbezenuwing aantasten
- zenuwaandoeningen tgv letsels van het ruggmerg of tgv o.a. suikerziekte
kunnen incontinentie en/of moeilijk plassen geven
- ziekten van de urinewegen zoals stenen, tumoren kunnen funktiestoornissen van
de lagere urinewegen in de hand werken. Ook na operaties van de lagere
urinewegen kunnen stoornissen optreden zoals na prostaatoperatie of na
opnaaien van de blaas
- slechte algemene toestand en belangrijke lichamelijke beperking kunnen een
dysfunktie uitlokken of verergeren :
valide bejaarden die zichzelf aankleden : 20/100 incontinent
patienten die dienen aangekleed te worden : 50/100 incontinent
bedlegerig patienten : 67/100 incontinent
- zware psychische problemen werken dikwijls funktiestoornissen in de hand.
TYPES VAN INCONTINENTIE :
------------------------Instabiliteit van de blaasspier
De blaasspier kan haar stabiliteit bij vulling verliezen.
Dit is niet zelden het symptoom van een zenuwaantasting.
Ook urineweginfecties en blaastumoren kunnen aan de basis
liggen van instabiliteit van de blaasspier en URGE-INCONTINENTIE.
Sfinkterdeficientie
Blaashals en urethra kunnen door talrijke oorzaken hun continentiefunktie rechtstreeks zien verminderen. Traumata, bvb door sondage of
door chirurgie, kunnen een INTRINSIEKE SFINKTERDEFICIENTIE veroorzaken.
Hormoontekort kan een vermindering van de intrinsieke urethrale weerstand
veroorzaken door het minder soepel worden van het slijmvlies en het
verminderen van de doorbloeding van de urethrale wand.
Abnormale ligging van de lagere urinewegen
Een verplaatsing van de lagere urinewegen buiten de buikholte kan het
gevolg zijn van verzwakking van ligamenten en spieren door veroudering,
frequente zwangerschappen, het ontbreken van postnatale preventieve
kinesitherapie of door het ontbreken van de dorsale ondersteuning na
hysterectomie of na andere ingrepen. Aldus kan de gelijkmatige
drukstijging in blaas, blaashals en urethra bij abdominale drukstijging
wegvallen. Het ophouden van urine bij een plotse inspanning lukt dan
niet meer, gezien de sluitspier en de urethrale tonus deze onvoldoende
kunnen opvangen. We spreken dan van INSPANNINGS- of STRESSINCONTINENTIE.
Bij een GEMENGDE INCONTINENTIE gaat urineverlies bij inspanning gepaard met
urge-incontinentie.
Continu urineverlies
CONTINU URINEVERLIES treedt op na een vernietiging van de urethrale weerstand.
De urine kan constant uit de blaas druppelen. De blaas is steeds praktisch
leeg.
Een slechte verzorgingstechniek bij langdurige verblijfsonde is hier een gekende
en gevreesde oorzaak van. Zeldzamer vindt men als oorzaak een rechtstreeks
chirurgisch sfinkterletsel.
Urineretentie
OVERLOOPINCONTINENTIE treedt op als urineretentie met blaasovervulling en
urineverlies gepaard gaat.
Slechte mictiegewoonten
Het dient zeker benadrukt hoe belangrijk het is om bij incontinentie ook de
mictie niet te vergeten. Zo is het bekend dat bij een groot aantal vrouwen
met stress-incontinentie een verkeerde mictiegewoonte mede aan de basis kan
liggen van de incontinentie en deze ook onderhoudt. Het betreft hier voornamelijk het ledigen van de blaas door middel van buikpers zonder gebruik
te maken van de normale reflexmechanismen.
Waarschijnlijk is dergelijk verkeerde mictie, welke tot bij 30/100 van
vrouwen met inspanningsincontinentie werd gevonden, mede verantwoordelijk
voor het mislukken van incontinentietherapie of het hervallen na een
oorspronkelijk succes.
HET ONDERZOEK VAN DE INCONTINENTE BEJAARDE :
============================================
Het onderzoek van de incontinente bejaarde vergt een systematisch aanpak.
Het is momenteel niet meer verdedigbaar om zonder enig onderzoek direkt een
therapie in te stellen !
Gezien de vele mogelijkheden van behandeling dient ook deze patientengroep
eerst onderzocht en pas dan behandeld te worden.
Waar mogelijk is zal een grondig ondervragen van de patient dikwijls toelaten de
klacht duidelijk te omschrijven.
Is de medewerking van de patient niet optimaal dan kan een goede observatie ons
veel leren.
Het medisch onderzoek behelst een urologisch, gynecologisch en neurologisch
onderzoek
alsook een evaluatie van de mentale toestand van de patient.
Een onderzoek van de urine voor het uitsluiten van een infektie is steeds
noodzakelijk.
Verder specialistisch onderzoek is zelden nodig.
Als belangrijkste afwijking wordt bij bejaarden een instabiliteit van de
blaasspier gevonden : de blaasspier gaat buiten de wil om ineens tijdens de
vulling samentrekken
wat dan onwillekeurig plassen en incontinentie tot gevolg heeft.
Maar ook andere afwijkingen kunnen gevonden worden : een zwakke blaasspier die
onvoldoende kan samentrekken en onvoldoende de blaas kan ledigen, een vernauwing
van
de blaashals die obstruktief werkt, een stoornis in het gevoel van de blaas
zodat
patient pas laattijdig van mictiedrang wordt verwittigd, een zwakte van de
sfinkter of
inspannings- of stress-incontinentie bij hoesten of persen.
BEHANDELING VAN DE INCONTINENTE BEJAARDE :
==========================================
1. Re-educatie maatregelen
Deze vormen een van de belangrijkste therapeutische middelen waarbij zeer veel
verschillende maatregelen aan bod komen :
- regelen van het drinken : hoeveelheid, verdeling over de dag
- mictieregeling overdag : om de 2 tot 4 uur
- bereikbaarheid van het toilet verbeteren : nachtstoel, hoger toilet
- behandeling van bestaande chronische hoest, obstipatie, obesitas.
De re-educatietechnieken zullen buiten deze zeer belangrijke algemene
maatregelen
ook rechtstreeks de blaaslediging kunnen beinvloeden. Het is van zeer groot
belang,
indien wordt vastgesteld dat er een foutieve mictie bestaat, om dan deze eerst
trachten te normaliseren. Vooral mictie louter met buikpers dient te worden
gecorrigeerd omdat bij elk persen de continentiemechanismen verstoord worden.
2. Medicamenteuze behandeling
3. Bekkenbodemre-educatie
Deze heeft meest frequent tot doel om de bekkenbodemspieren te versterken en
aldus
een verhoging van de tonus en spierkracht van de gestreepte urethrale spier te
geven,
en een betere ondersteuning van de blaas. Ook voor problemen van het ophouden
van de
stoelgang kunnen deze technieken ter versterking van de anale sluitspier
aangewezen zijn.
4. Sondage
Sondage heeft nog steeds een zeer belangrijke rol bij behandeling van
incontinentie.
Intermitterend sonderen voor het evacueren van postmictioneel residu is een van
de
technieken gebruikt voor het re-educeren van de blaas.
5. Chirurgie
* bvb blaasopnaaiing bij de vrouw met zuivere inspanningsincontinentie.
* bvb prostatectomie als prostaathypertrofie een blaasdysfunktie veroorzaakt.
6. Opvangsystemen
De vele nieuwe beschikbare opvangsystemen hebben grotendeels de sonde vervangen
bij
incontinente patienten. Absorberende luiers, speciale catheters, bedprotecties
e.a.
laten toe met uitwendige methodes de incontinentie op een menswaardige manier op
te
vangen. Nochthans dient men voorzichtig te zijn om niet een behandeling uit de
weg
te gaan of om een mogelijkheid tot onderzoek te verwaarlozen door het gebruik
van zulke
opvangsystemen.
De opvangsystemen dienen steeds een noodoplossing te zijn.
Hun gebruik betekent ofwel dat een behandeling niet mogelijk is ofwel dat een
behandeling is mislukt.
In een overgangsperiode van onderzoek of tijdens re-educatie is hun nut zeer
groot.
Als enige en eerste behandelingsmethode komen ze eerder zelden aan bod.
BESLUIT :
=========
Incontinentie en blaasdysfunktie zijn frequente symptomen bij bejaarden.
De leeftijd op zich mag geen voldoende reden zijn om zonder onderzoek een of
andere behandeling in te stellen.
Er is vandaag therapeutisch gezien veel mogelijk.
Het noodzakelijke compromis tussen toegepaste methode, aanwezig personeel en
beschikbare geld moet met de menswaardigheid van de patient en met de huidige
therapeutische kennis primordiaal rekening houden.