Document

REduce BlAdder CAncer after nephrouREterectomy: the REBACARE trial
Dr. J.L. Boormans, uroloog
Dr. P.J. van Leeuwen, uroloog-in-opleiding
Erasmus MC Kanker Instituut
Voorstel voor een gerandomiseerde studie om
effectiviteit van postoperatieve blaasspoeling na
radicale nefro-ureterectomie te verbeteren
DUOS jaarvergadering
12 december 2014
Utrecht
UC van de hogere urinewegen
 UC UUT is zeldzaam: 1-2 per 100.000 inwoners in West-Europa (piek
leeftijd 70-80 jaar, man:vrouw = 3:1)
 Pyelum versus ureteren = 2:11
 60% van UC UUT is invasief bij diagnose2
 In 8-13% van de gevallen ook blaascarcinoom bij diagnose1
 Na radicale NU ontwikkelt 22-47% van de patiënten blaaskanker,
waarvan tot 70% in het 1e jaar na diagnose3
1. Cosentino M, World J Urol 2012, 2. Munoz J, J Urol 2000, 3. Novara G,
BJU int 2008
EAU guideline on UC UUT
Radicale nefro-ureterectomie + blaascuff is de gouden standaard voor de
behandeling van UUC UUT indien goede functie andere nier.
Inventarisatie via IKNL
 Radicale nefro-ureterectomie in Nederland tussen 2001 2006
 PA bewezen urotheelcelcarcinoom
 Leeftijd, geslacht, TNM stadium, gradering, locatie bij
diagnose
 Follow-up 5 jaar incidentie UC blaas
 Exclusie eerdere diagnose UC blaas
Methode
 Berekenen excess incidentie UC blaas na NU t.o.v. risico
algemene bevolking
→ Match op basis van leeftijd, geslacht en kalenderjaar
 Identificatie van preoperatieve risicofactoren op
ontwikkelen UCC blaas middels COX regressie analyse
Resultaten
 461 patienten; Mediane leeftijd 70; 59% man
Resultaten
Stadium en Graad UC blaas na NU
Multivariate analyse
Exp (B)
p-waarde
Leeftijd
0,994
0,70
Geslacht
0,655
0,15
Locatie pyelum
-
Locatie ureter
1,326
Stadium Ta/T1
-
0,36
Stadium T2
2,903
0,02
Stadium T3/T4
1,984
0,09
Graad 1
-
Graad 2
2,28
0,42
Graad 3
1,73
0,60
Conclusies inventarisatie
 >70% van de NU in Ned is invasief (≥pT2)
 Significant verhoogd risico recidief UC blaas na NU
 40% recidief UC blaas gedetecteerd in 1e jaar na NU
 TaG1 UC blaas = 0%
 Multivariabele analyse: pT-stadium NU enige significante
voorspeller voor ontwikkelen recidief UC van de blaas
Intravesicale spoeling na NU
O’Brien et al.
239 gerandomiseerd
120 chemotherapie
119 geen chemotherapie
40mg Mitomycin C direct voor
verwijderen van de blaaskatheter, 810 dagen na operatie
Geen adjuvante behandeling
Resultaten O’Brien et al.
Relatieve risicoreductie: 35%
Absolute risicoreductie: 11%
Ito et al.
72 gerandomiseerd
36 chemotherapie
36 geen chemotherapie
30mg Pirarubicin (THP) binnen 48
uur na nefro-ureterectomie
Geen adjuvante behandeling
Resultaten Ito et al.
Chemo
Relatieve risicoreductie: 65%
Absolute risicoreductie: 15%
Geen extravasaat chemo gerapporteerd
Opzet RCT in DUOS verband
1. MMC <2 dagen vs 7-10 dgn na NU (na X-MCG). Doel
effectiviteit en aantonen veiligheid.
2. BCG 3 cycli vs placebo start 4 weken na NU in hoog risico
patiënten (pTaG3/T1G2G3/T2-T4). Doel effectiviteit en
veiligheid.
3. BCG 3 cycli start 4 weken na NU vs MMC <10 dagen
na NU (na X-MCG) in hoog risico patiënten
(pTaG3/T1G2G3/T2). Doel effectiviteit en veiligheid.
Rationale voor REBACARE
 >70% van UC UUT is invasief
 T-stadium NU correleert met risico op recidief in blaas
 100% UC blaas na NU is TaG2G3/T1G2/T1G3/CIS
 Hypothese = BCG effectiever in high-risk UC UUT dan
eenmalig MMC
 Immuunrespons blaas pas na 3 cycli BCG
→ Bisiaux et al. J Urol 2009
→ Ingersoll et al. Mucosal Immunol 2013
Eindpunt en sample size
 Primair eindpunt: recidiefvrije overleving blaas 2 jaar na NU
 Sec eindpunten: OS en CSS, kosten effectiviteit, Q of L,
toxiciteit
 Reductie RR van 30%
 Gebaseerd op BCG studies NMIBC
 2x 60 patiënten, power 80%, α = 0,05
Inclusie criteria REBACARE trial
 UC UUT middels radicale NU (open of laparoscopisch) +
blaascuff
 pTaG3/T1G2G3/T2-T4 tumor +/- carcinoma in situ
 Leeftijd ≥ 18 jaar
 Negatieve zwangerschapstest
 Informed consent
 Randomisatie na PA NU
Exclusie criteria REBACARE trial
 TaG1G2 UC UUT
 >50% afwijkende histologie (adenoca, kleincellig, scc)
 Synchroon UC van de blaas
 Allergie BCG, mitomycine-C, epirubicine
 Immuun gecompromiteerd
 UWI
 Clavien graad III of hoger
 cN+ of cM+ op CT-th/abd
 Een bijkomende andere ziekte waarbij toedienen van
studiemedicatie gecontraindiceerd is
Flow chart REBACARE trial
Logistiek REBACARE trial
 Landelijke enquête gedaan
 Slechts 2/20 respondenten geven spoeling na NU
 Intentie tot deelname 16/20 respondenten
 METC protocol ingediend
 Grant application KWF ism IKNL april 2015
 Alternatieve funding via DUOS?
And now shoot!