Aanmeldingsformulier cliënt 1

Aanmeldingsformulier cliënt
Datum aanmelding:
Informatie cliënt:
Achternaam
Volledige voornamen:
Roepnaam:
Adres:
Postcode/Woonplaats:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Burgerlijke staat:
Zelfstandig wonend: ja/nee
BSN (noodzakelijk voor de aanvraag bij de rechtbank):
Informatie aanvrager:
Voorletters:
Achternaam:
Zorgaanbieder/zorginstelling:
Functie:
Adres:
Postcode/Woonplaats:
Telefoonnummer:
Email:
Bereikbaarheid:
Informatie familie van cliënt:

Is familie van de cliënt bekend bij de aanvrager:

Is er contact met de familie
(naam, adres, telefoonnummer)

Wat is de aard en de frequentie van het contact:
Familiesituatie (getrouwd/ gescheiden, alleenstaand, weduwe (weduwnaar), kinderen,
ouders, broers/ zussen en contact in heden en verleden):
Gaan familieleden akkoord met de aanvraag mentorschap: ja/nee
Wanneer familieleden niet akkoord gaan, wat is daarvan de reden:
z.o.z.
Hoe zijn de financiën geregeld:
Is er sprake van bewindvoering: □ Ja
Is er sprake van volmacht: □ Ja
□ Nee
□ Nee
(Wanneer er sprake is van bewindvoering, stelt u de bewindvoerder op de hoogte van de
aanvraag voor mentorschap. De bewindvoerder kan gevraagd worden de aanvraag te
ondertekenen wanneer de cliënt, familie of zorginstelling de aanvraag zelf niet kan/wil
doen)
Naam/organisatie:
Adres:
Postcode/Woonplaats:
Telefoonnummer:
Email:
Is er sprake van PGB: ja/nee
Beheerder van het PGB: naam/adres/woonplaats/telnr/emailadres
Reden van de aanmelding:
geef kort aan waarom cliënt een mentor nodig heeft
(houdt
u
er
rekening
mee
dat
voor
de
aanvraag
bij
de
rechtbank,
een
“noodzakelijkheidverklaring” wordt gevraagd, waarin vermeld staat de reden waarom cliënt
niet meer in staat is zijn belangen te behartigen. Deze verklaring wordt veelal afgegeven
door een arts maar kan ook door een gedragsdeskundigen (psycholoog/pedagoog). Als
aanmelder draagt u zorg voor deze verklaring)
Wat is het doel van het mentorschap voor cliënt
Korte persoonsbeschrijving cliënt:
Aandoening/beperking:
Lichamelijke conditie/mobiliteit:
Hobby’s:
Huidige woonsituatie (zelfstandig, met begeleiding thuis, of wonend in een instelling)
Is het voorzienbaar dat er binnen 1 jaar verhuisd moet worden, zo ja wat is de reden
Huidige opleiding, werk of dagbesteding:
Huidige sociaal netwerk:
Middelengebruik (roken-alcohol-drugs):
Psychisch functioneren:
Culturele achtergrond/religie:
Communicatiemogelijkheden:
Relevante achtergrond gegevens:
Vroegere woonsituatie:
Genoten opleiding, arbeidsverleden:
Sociaal netwerk in het verleden:
Medische voorgeschiedenis:
Wensen t.a.v. het mentorschap:
Man/vrouw
Anderszins:
Met dit formulier kunt u een cliënt aanmelden waarvoor u hebt vastgesteld dat
die een mentor nodig heeft. Het ingevulde formulier kunt u e-mailen of opsturen
naar Mentorschap Haag en Rijn op naam van betreffende regio en coördinator.
Postadres: Postbus 1088 2600 BB Delft
Regio Den Haag:
Regio Delft:
Bezoek adres:
Bezoek adres
Torenstraat 172 2513 BW Den Haag.
Hooikade 30 2627 AB Delft
Email: [email protected]
Email: [email protected]
Telefoon: 06-15070234
Telefoon: 06-31640646
Coördinator: Ellen Vos
Coördinator: Marian Keek
Regio Leiden
Regio Gouda
Bezoek adres: Perzikweg 1a 2321 DG Leiden
Bezoek adres: Tielweg 3, 2803 PK Gouda
Email: [email protected]
Email: [email protected]
Telefoon: 06-15070233
Telefoon: 06-31045233
Coördinator: Herma Kappert
Coördinator: Daniëlle van Steenis