Zorgformulier - Stichting SIV

Reg
ZORGFORMULIER
Wilt u de juiste gegevens invullen? Het is gewenst dat u dit formulier samen met uw
zorgverlener invult. Uw gegevens worden door ons vertrouwelijk behandeld.
Dhr/Mw
Initialen
Voorvoegsel
Achternaam
VOORNAAM: (INDIEN U MET UW VOORNAAM AANGESPROKEN WENST TE WORDEN)
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
A. ALGEMENE GEZONDHEIDSVRAGEN
1. Ten gevolge van welke aandoeningen/ziektes heeft u beperkingen?
2. Geef aan hoe ernstig u wordt gehinderd door
a. Belemmerde spraak
[geen
b. Slikproblemen
[geen
c. Slechthorendheid
[geen
gehoorapparaat ja/nee – links/rechts
d. Slechtziendheid
[geen
bril/leesbril/contactlenzen
een van onderstaande beperkingen
| enige| ernstig]
| enige| ernstig]
| enige| ernstig]
| enige| ernstig]
3. Wat is ongeveer uw gewicht?
Kg
4. Wilt u ingeval van hartstilstand gereanimeerd worden?
[ja | nee]
B. HULP BIJ DAGELIJKSE VERZORGING
Hoeveel hulp heeft u nodig bij de volgende dagelijkse verrichtingen
1. Aan-en uitkleden
[geen | weinig | veel]
2. In- en uit bed gaan
[geen | weinig | veel]
3. Wassen
[geen | weinig | veel]
4. Eten en drinken
[geen | weinig | veel]
5. Naar het toilet gaan
[geen | weinig | veel]
6. Douchen
[geen | weinig | veel]
7. Bijzonderheden bij urineren of
ontlasting
C. MEDISCHE VOORZIENINGEN
1. Gebruikt u medicijnen?
Zo ja, voeg Medicijnlijst bij.
(altijd medicatie overzicht bijvoegen)
2. Krijgt u injecties?
3. Heeft u een katheter?
Zo ja, heeft u hulp nodig bij
de verzorging daarvan?
4. Gebruikt u overdag of ’s nachts
incontinentiemateriaal?
[ja | nee]
5. Heeft u een stoma?
Zo ja, heeft u hulp nodig bij
de verzorging daarvan?
6. Gebruikt u zuurstof?
Stichting SIV, Postbus 371, 2501 CJ
[ja | nee]
[ja | nee]
[ja | nee]
[ja | nee]
[ja | nee]
[ja | nee]
[ja | nee]
Den Haag. T: 070-3181616 E: [email protected]
7. Heeft u doorligplekken?
Zo ja, geef dan aan waar.
[ja | nee]
8.Heeft u wonden die verzorgd
moeten worden?
9.Hoe is uw nachtrust?
[ja | nee]
[goed | onrustig | slecht]
D. VOEDING
1.
2.
3.
Staat u op dieet?
Zo ja, welk dieet?
Voeg zo nodig lijst bij.
Gebruikt u bij het ontbijt pap?
Gebruikt u bij het ontbijt pruimen?
[ja | nee]
[ja | nee]
[ja | nee]
E. MOBILITEIT
1. Kunt u staan?
[ja | nee | met hulp]
2. Kunt u lopen?
Zo ja hoever?
[ja | nee | met hulp]
[paar stappen | in huis | wandeling]
3. Gebruikt u daarbij een hulpmiddel?
Zo ja, welk?
4. Gebruikt u een rolstoel?
a. Zo ja, welk type?
b. Is de rolstoel inklapbaar?
c. Is de rolstoel extra lang?
d. Is de rolstoel extra breed?
e. Past de rolstoel in de kofferbak
van een middenklasse auto?
[ja | nee]
[kruk | looprek | rollator | stok ]
[ja | nee]
[duwwagen|elektrisch|zelfbeweger]
[ja | nee]
[ja | nee]
[ja | nee]
[ja | nee]
5. Welke van de volgende hulpmiddelen worden bij uw verzorging gebruikt?
a. Draaischijf
[ja | nee]
b. Actieve lift
[ja | nee]
c. Passieve lift
[ja | nee]
Hieronder is ruimte voor opmerkingen en bijzonderheden m.b.t. de verzorging
Stichting SIV, Postbus 371, 2501 CJ Den Haag. T: 070-3181616 E: [email protected]
E. VOORZIENINGEN AAN HET BED
1. Heeft u een hoog/laag bed nodig?
[ja | nee]
2. Heeft u een papegaai nodig?
3. Heeft u bedhekken nodig?
4. Heeft u een postoel op de
kamer nodig?
5. Heeft u een extra lang bed nodig?
[ja | nee]
[ja | nee]
[ja | nee]
[ja | nee]
6. Vermeld hier eventuele andere
aanpassingen die nodig zijn
LET OP: Wanneer u een glijzeil gebruikt of een speciaal matras ter voorkoming van doorliggen,
wilt u dit dan zelf meebrengen?
F. SLOTVRAGEN



Op verzoek van gasten en vrijwilligers worden op de vakantieweken adreslijsten van
gasten en vrijwilligers uitgewisseld.
Vindt u het goed dat uw naam, adres en telefoonnummer in deze lijst worden
opgenomen?
[ja|nee]
Alleen als u ja kiest zal uw adres in de lijst worden opgenomen.
Wilt u controleren of alle grijze invulvelden zijn ingevuld.
Heeft u alle door ons ingevulde gegevens gecontroleerd en zo nodig verbeterd? [ja|nee]
Wanneer bepaalde gegevens ontbreken of onjuist zijn kan dit uw inschrijving vertragen en/of
in noodsituaties vervelende gevolgen hebben!
De deelnemer verklaart ervan op de hoogte te zijn dat bovenstaande gegevens en andere
medische gegevens bekend worden gemaakt aan degenen die de zorg voor de deelnemer op
zich nemen.
De deelnemer is bekend met het feit dat de verzorging tijdens de week wordt verleend door
vrijwilligers, bestaande uit professionele zorgverleners en goed ingewerkte stafleden zonder
formeel zorgdiploma. Alle medische handelingen worden uitsluitend uitgevoerd door de
gediplomeerde zorgverleners.
De totale zorg wordt gecoördineerd door BIG-geregistreerde verpleegkundige.
BELANGRIJK: Zorgovereenkomst
U verklaart ermee akkoord te gaan dat de staf van de vakantieweken u behandelt volgens de
voorschriften die uw behandelend arts aan ons heeft doorgegeven.
De Stichting SIV verklaart dat alle gegevens als vertrouwelijke informatie worden beschouwd.
Handtekening [van | namens] de deelnemer:
Datum
Handtekening
Als de deelnemer niet zelf het formulier heeft kunnen ondertekenen, vul dan hier de naam in
(in blokletters graag) en de hoedanigheid van de ondergetekende.
(Hoedanigheid is b.v. contactpersoon, verpleegkundige, mentor)
Naam
Hoedanigheid
Stuur dit formulier op naar de Stichting SIV.
Stichting SIV, Postbus 371, 2501 CJ Den Haag. T: 070-3181616 E: [email protected]