Anesthesie bij oogoperaties De intra

Anesthesie bij oogoperaties
De intra-oculaire druk (IOP)
De normale intra-oculaire druk bedraagt 15-20 rnmHg en wordt veroorzaakt door een
evenwicht tussen aanmaak van oogvocht in het corpus ciliare onder invloed van carboanhydrase en eliminatie via het kanaal van Schlemm. De druk kan bijvoorbeeld bij licht
hoesten al oplopen tot 40 mmHg. Bij mydriasis (pupilverwijding) is de diameter van het
afvoerkanaal vernauwd.
Hoesten, bronchospasme en tegen ademen veroorzaken een acute verhoging van de IOP.
Spierrelaxatie verlaagt via verlaging van de thorax compliance de IOP. Bij toename van de
ademhalingsfrequentie kan de druk hoger worden door onvoldoende veneuze afvloed.
Met betrekking tot de bloeddruk is er enige autoregulatie, maar acute bloeddrukstijging
veroorzaakt een stijging van de IOP. Afname van de arteriële druk heeft alleen bij MAP < 90
mmHg een verlaging van de IOP tot gevolg. De veneuze druk oefent een grotere en meer
directe invloed op de IOP uit dan de bloeddruk. Bij stijging van de CVD (Trendelenburg, hoesten,
braken, tegen ademen) ontstaat een stijging van de druk in het oog. 15° anti-Trendelenburg
heeft een vergelijkbaar effect op de druk als hyperventilatie tot een paCO2 = 3,5-4,0 kPa. De
paCO2 is direct gekoppeld aan de IOP: toename van de paCO2 leidt tot stijging van de IOP door
vasodilatatie in de plexus chorioidalis. De paO2 heeft geen klinisch significant effect op de
oogboldruk.







Halothaan, ethraan en isofluraan: verlaging, evenredig met de diepte van de anesthesie.
Barbituraten: verlaging van de IOP door effect op diencephalon, verbeterde eliminatie en
relaxatie van extra-oculaire spieren.
Narcotica: geringe daling, evenals benzodiazepinen.
Ketamine: mogelijk stijging door toename oogspiertonus, daarnaast nystag-mus en
diplopie (dubbelzien).
Atropine: geringe verlaging, ook indien gecombineerd met neostigmine; lokaal toegediend
veel sterker werkzaam.
Succinylcholine: gebruik is omstreden. Het veroorzaakt een toename van de oogboldruk
binnen i minuut na toediening, en bereikt na 2-4 min een maximum, dat 6-30 minuten kan
aanhouden. Het effect hangt dus niet samen met het fasciculeren maar waarschijnlijk
met contractie van extra-oculaire spieren. Het effect wordt getemperd bij diepe anesthesie
en bij combinatie met een niet-depolariserend relaxans. Het middel mag niet gegeven
worden bij een open oogletsel. Diamoxkan de iop-stijging door succinylcholine voorkomen.
Lachgas: bij ablatio retinae wordt soms een slecht oplosbaar gas achtergelaten (SFÖ),
samen met lucht, waarin lachgas kan diffunderen. Het effect hiervan is 15 minuten na het
staken van de lachgastoediening verdwenen. Theoretisch is het raadzaam lachgas te
staken 20 minuten voor toediening van SFÖ in het oog.
Acetazolamine (Diamox, ampul 500 mg), een diuretisch werkende carbo-anhy-draseremmer,
remt de vorming van oogkamerwater. De dosering is 250-500 mg intraveneus. Het
veroorzaakt lichte acidose, maar bij combinatie met sali-cylaten kan een ernstige metabole
acidose ontstaan. Voorzichtigheid is geboden bij K-depletie en dehydratie. Mannitol is een
osmotisch diureticum; het effect is maximaal na i uur.
De oculo cardiale reflex
Deze reflex loopt via de n. trigeminus naar de stam en vandaar via de n. vagus naar het hart
en treedt op na tractie aan extra-oculaire spieren of druk op de oogbol, vooral bij operaties
vanwege strabismus en ablatio retinae en voornamelijk bij jonge mensen. De reflex
manifesteert zich door bradycardie, bigemi-nie, nodaal ritme, Av-blok en asystolie. De
ritmestoornissen treden vooral op wanneer de oogspieren, en vooral de mediane oogspieren,
voor de eerste keer gemanipuleerd worden. Het nut van atropine in de premedicatie ter
preventie is twijfelachtig. Behandeling is niet altijd nodig. Na tijdelijk onderbreken van de
tractie treedt de reflex verder vaak niet meer op. Eventueel toediening van atropine
intraveneus. Glycopyrronium (Robinul) is ook goed werkzaam (4-5 ug/kg intraveneus) maar
het effect laat langer op zich wachten dan bij atropine.
Systemische effecten van oogmedicatie
Recurarisatie bij gebruik van gentamycine-oogdruppels komt voor. Bij kinderen kunnen
intoxicatiebeelden ontstaan bij atropinedruppels. Hierdoor kan een centraal anticholinerg
syndroom veroorzaakt worden.
Anesthesie
Een nystagmus verdwijnt vaak bij (voldoende diepe) anesthesie, al dan niet met spierrelaxatie.
Een alternatiefis plaatsing van een retrobulbair blok, waardoor akinesie van de oogbol wordt
veroorzaakt. Er is geen verschil in mortaliteit tussen patiënten geopereerd onder lokale en
onder algehele anesthesie. De morbi-diteit van de laatste groep is wel hoger.
Systemische effecten van oogdruppels
Atropine
Efedrine-HCI
Fenylefrine
Adrenaline
Cocaïne
Timolol
%
1%
5%
10%
0,1-1%
2-5%
0,25-0,5%
mg/druppel
0,5
2,5
5,0
0,05-5
1-5
0,25
Effecten
Cycloplegie, droge mond, droge huid, tachycardie
Cycloplegie, hypertensie
Mydriasis, CZS-toxisch
Mydriasis, decongestie, hypertensie, aritmie
Mydriasis, decongesie, hypertensie, aritmie
Tegen glaucoom, P-blokker, bradycardie
De uitleiding in de oogheelkunde
Hoesten postoperatief is vaak niet te voorkomen. Er bestaat incidenteel een voorkeur voor
een diepe detubatie. Een alternatief is 'wakkere' detubatie van gesedeerde patiënten.
Eventueel wordt 1,5-2 mg/kg lidocaïne intraveneus toegediend, 2 minuten voor detubatie,
om de kans op hoesten te verkleinen. Misselijkheid en braken komen postoperatief frequent
voor. Mogelijk kan dit worden voorkomen door voor de uitleiding droperidol 1,25-2,5 mg
intraveneus te geven, gecombineerd met een anti-emeticum (Lithican 100 mg i.v. of Zofran
4 mg i.v.).