PSYCHOFARMACA

Shared decisison making en Empowerment Gert-­‐Jan Hendriks, psychiater Directeur Centrum voor Angststoornissen “Overwaal” Hoofd Zorgprogramma Angststoornissen Pro Persona PSYCHOFARMACA Shared decision making Kern-­‐elementen: • Er zijn ten minste twee betrokkenen • Beide partijen delen informatie • Beide partijen werken aan besluitvorming • Er wordt een beslissing genomen waarover beide partijen het eens zijn Definitie Beslissingen die door gezamenlijk artsen/
psychologen/ therapeuten en patiënten zijn genomen en die gebaseerd zijn op het best beschikbare bewijs en gewogen zijn naar de specifieke karakteristieken en waarden van de patiënt. Empowerment Dit concept gaat uit van het vermogen van mensen om hun leven vorm en betekenis te geven. Power betekent macht, kracht. Eigen macht, kracht ontwikkelen en inzetten, dat is de essentie van empowerment. Deze benadering gaat ervan uit dat ieder mens mogelijkheden of sterke kanten heeft om op eigen wijze – eventueel samen met anderen – vorm te geven aan het leven, ook als de omstandigheden niet zo gunstig zijn. Zorgverleners zijn bij dit concept gericht op het versterken van de regie van de client door de client bijvoorbeeld te stimuleren tot het maken van eigen keuzes, voor zover dat tot de mogelijkheden van de cliënt behoort. Empowerment bij een cliënt kan ontstaan door de inbreng van de cliënt vanaf het begin van het zorgproces mogelijk te maken, door de cliënt in staat te stellen eigenmachtig te beslissen en te handelen. Onderbouwing §  De herinrichting van de gezondheidszorg in Nederland, dus ook de GGZ, kent de volgende uitgangspunten: ú  Maatwerk en klantgerichtheid op basis van de ú 
ú 
ú 
ú 
behoeften en waarden van de patiënt Patiënt als bron van controle, regie bij de patiënt Gedeelde kennis Continue uitwisseling van informatie, gebruik makend van moderne technologie Evidence based besluitvorming Psychofarmaca •  Antidepressiva en benzodiazepines behoren tot de meest voorgeschreven medicamenten. De gz-­‐
psycholoog zal in zijn dagelijks praktijk daarom regelmatig geconfronteerd worden met het gegeven dat patiënten naast de psychologische behandeling ook psychofarmaca krijgen voorgeschreven. In dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op de indicaties van psychofarmaca, de werking en de bijwerkingen en de specifieke bijdrage van de gz-­‐psycholoog bij het gecombineerd psychologisch en medicamenteus behandelen in de eerstelijns-­‐ en tweedelijns GGZ. •  Bron: Handboek voor gz-­‐psychologen, 2011 (red. Marc Verbraak, Sako Visser, Peter Muris & Kees Hoogduin), Hoofdstuk 22 Psychofarmaca (Gert-­‐Jan Hendriks) Prevalentie •  De jaarprevalentie van psychische aandoeningen in Nederland onder volwassenen van 18 tot 64 jaar bedraagt 18,0 procent. Angst-­‐ en stemmingsstoornissen maken hier het grootste deel van uit, namelijk respectievelijk 10,1 en 6,1 procent Voorgeschreven recepten •  Het voorschrijven van psychofarmaca is de afgelopen decennia sterk toegenomen. Dit betreft vooral het gebruik van antidepressiva, die zowel voor angststoornissen als depressies zijn geïndiceerd. Het gebruik van antidepressiva is in de periode 1996–2006 verdubbeld van 3,1 miljoen voorschriften naar 6,4 miljoen voorschriften en daarmee zijn dit, samen met benzodiazepines (11,2 miljoen voorschriften in 2007) de meest voorgeschreven psychofarmaca in Nederland. •  Omdat angststoornissen en milde tot matig ernstige depressies de meest voorkomende psychische aandoeningen zijn en hiervoor ook effectieve, psychologische behandelprotocollen beschikbaar zijn waarvoor de gz-­‐
psycholoog zowel in de eerste-­‐ als tweedelijns-­‐gz ingezet zal worden, zal juist bij deze groep van aandoeningen het combineren van psychologische en farmacologische behandeling (combinatiebehandeling) vaak voorkomen. Benzodiazepines Alprazolam Startdosering Streefdosering Maximale dosering 1,5 mg 4–6 mg n.v.t. Clonazepam 1 mg 2–3 mg n.v.t. Diazepam 5–10 mg 40–50 mg n.v.t. Lorazepam 1 mg 2–4 mg n.v.t. Onthoudingsverschijnselen Somatisch Psychisch Sensorisch Afgenomen eetlust, misselijkheid, hoofdpijn, spierpijn, tremoren, spiertrekkingen, transpireren, insulten. In-­‐ en doorslaapstoornissen, angst, nervositeit, prikkelbaarheid, rusteloosheid, hallucinaties, delier. Overgevoeligheid voor licht, geluid, aanraken. Vuistregels §  Benzodiazepines dienen in principe kortdurend te worden voorgeschreven. De enige indicatie voor langdurig gebruik is bij ernstige, hardnekkige angststoornissen waarbij CGT en antidepressiva gefaald hebben. §  In het geval er sprake is van CGT voor angststoornissen dienen benzodiazepines op vaste tijdstippen te worden ingenomen en is het aan te raden het gebruik te laten registreren om zicht te houden op mogelijk klachtcontingent, behandeling ondermijnend gebruik. §  Agouw van benzodiazepines is wenselijk indien er geen indicatie is voor langdurig gebruik. Bij het gebruik langer dan vier maanden neemt de ernst van onthoudingsverschijnselen na staken toe. Bij CGT voor angststoornissen kan het agouwen als (een laatste) exposurestap beschouwd worden. Vuistregel voor agouw is het wekelijks verminderen van de uitgangsdosis met 25 procent. Bij de laatste 25 procent wordt de agouw uitgesmeerd over twee weken, waarbij het advies wordt gegeven dat ontwenningsverschijnselen nog twee tot drie weken kunnen aanhouden en vanzelf weggaan. Moderne antidepressiva Moderne antidepressiva Startdosering Citalopram 10 mg Streefdosering Maximale (bij dosering angststoornissen) 20–30 mg 60 mg Escitalopram 5 mg 10 mg 20 mg Fluoxetine 20 mg 20 mg 60 mg Fluvoxamine 50 mg 100–150 mg 300 mg Mirtazapine 15 mg 30–45 mg 45 mg Paroxetine 10 mg 20–40 mg 60 mg Sertraline 50 mg 100 mg 200 mg Venlafaxine 75 mg 75–150 mg 225 mg Bijwerkingen •  De meest voorkomende bijwerkingen van de moderne antidepressiva zijn misselijkheid, transpiratie, hoofdpijn, slaperigheid, slapeloosheid, gewichtstoename en seksuele disfunctie (vertraagd orgasme, anorgasmie, libidoverlies, potentieproblemen). Klassieke antidepressiva Klassieke antidepressiva Startdosering Gemiddelde dagdosering Maximale dosering Amitriptyline 50 mg 100–250 mg 300 mg Clomipramine 25 mg 100–250 mg 250 mg Imipramine 25 mg 150–300 mg 300 mg Nortriptyline 50 mg 50–100 mg 300 mg Bijwerkingen §  De meest voorkomende bijwerkingen bij de klassieke antidepressiva zijn orthostase (bloeddrukdaling bij het veranderen van liggende of zittende naar staande houding), sedatie, droge mond, obstipatie, wazig zien, seksuele disfunctie (vertraagd orgasme, anorgasmie, libidoverlies, potentieproblemen), gewichtstoename en mictieproblemen. Seksuele disfunctie komt tot 90 procent voor bij cliënten die klassieke antidepressiva krijgen voorgeschreven en clomipramine heeft in dit verband de hoogste prevalentie. Vuistregels § 
§ 
§ 
§ 
§ 
Vanwege bijwerkingen is het verstandig om te beginnen met een lage dosering. Als bijwerkingen afwezig of gering zijn, kan dan na drie tot zeven dagen de dosis opgehoogd worden tot de minimaal effectieve dosis. Zonder goede instructies geen therapietrouw! Ongeveer twee derde van hen stopt voortijdig. Het is belangrijk dat zowel de behandelend psycholoog als voorschrijvend arts zich hiervan bewust zijn. Gebleken is dat de therapietrouw duidelijk toeneemt wanneer in de opbouwfase frequente afspraken gemaakt worden om de cliënt goed te instrueren met betrekking tot inname van de medicatie, de cliënt duidelijk voor te lichten over eventuele bijwerkingen en het verwachte beloop daarvan en de cliënt te blijven stimuleren de medicatie niet voortijdig te stoppen. Het zal duidelijk zijn dat hiermee de kans op een succesvolle behandeling ook wordt vergroot. Bij de behandeling van depressie kan na twee tot vier weken therapeutisch effect verwacht worden. Indien er onvoldoende effect is, kan de dosis opgehoogd worden. Wanneer er geen effect is opgetreden, moet het antidepressivum worden gestopt en dient de behandelaar over te gaan op een ander antidepressivum Bij de behandeling van angststoornissen kan, amankelijk van het type angststoornis, na vier tot twaalf weken effect verwacht worden. Met name bij de sociale-­‐angststoornis, obsessieve compulsieve stoornis en posttraumatische stressstoornis kan het tot twaalf weken duren voordat het volledige effect is opgetreden. In tegenstelling tot wat eerder werd gedacht zijn voor de angststoornissen geen hogere doseringen nodig om effectief te zijn. Indien het antidepressivum effectief is, dient behandeling bij de depressie minimaal 6 maanden en bij angststoornissen minimaal 12 à 24 maanden te worden gecontinueerd. Afbouw van antidepressiva •  Bij het stoppen van de antidepressiva na bijvoorbeeld twaalf maanden dienen deze te worden uitgeslopen. Vooral bij de angststoornissen is dan de kans op terugval groot. Wanneer antidepressiva als monotherapie zijn toegepast is het risico op terugval 25 à 50 procent of meer, en bij de obsessieve compulsieve stoornis zelfs bijna 100 procent. •  Het is daarom aan te raden cognitieve gedragstherapie toe te voegen aan de farmacologische behandeling om dit risico te reduceren. •  Omdat het leereffect van de cognitieve gedragstherapie kan worden ondermijnd wanneer gecombineerd behandeld wordt, kan dit, bij agouw van de medicatie, de angst voor terugval luxeren bij de cliënt. •  Op grond hiervan verdient het aanbeveling het agouwen van de antidepressiva (en/of benzodiazepines) als een laatste exposurestap in de behandeling te beschouwen. Combinatiebehandeling? §  Het combineren van gerichte psychologische behandeling en farmacotherapie bij depressieve en angststoornissen heeft een bescheiden meerwaarde. §  Bij de milde of matige depressies bestaat hiervoor geen wetenschappelijke evidentie. Enkel bij de ernstige en of chronische verlopende depressies leidt combinatiebehandeling tot betere behandelresultaten in vergelijking met monotherapie. §  Bij de behandeling van angststoornissen wordt in het algemeen aangeraden bij comorbiditeit met een ernstige depressie naast cognitieve gedragstherapie ook antidepressiva voor te schrijven en bij het uitblijven van voldoende effectiviteit met CGT of antidepressiva (als eerste en tweede stap worden meestal de moderne antidepressiva geadviseerd) één van beide interventies aan de behandeling toe te voegen. §  Bij de paniekstoornis met agorafobie is de combinatiebehandeling het beste onderzocht. Het staat vast dat combinatiebehandeling op de korte termijn tot betere resultaten leidt. Tot slot enkele tips §  Bezoek websites: ú  www.adf-­‐stcihting.nl ú  www.nedkad.nl ú  www.trimbos.nl ú  www.ggzrichtlijnen.nl §  Bibliotherapie: ú  A-­‐GGZ reeks (BSL)