Presentatie lezing prof. dr. Stephan Claes

Het toenemend gebruik
van psychofarmaca:
slikken we te veel pillen?
Senioren
Universiteit Hasselt
28 Januari 2013
Metaforum werkgroep
•
Prof. dr. Stephan Claes, Psychiatrie (coördinator)
•
Prof. dr. Minne Casteels, Farmacologie
•
Prof. dr. Marina Danckaerts, Kinder- en Jeugdpsychiatrie
•
Prof. dr. Jan De Lepeleire, Huisartsgeneeskunde
•
Prof. dr. Koen Demyttenaere, Psychiatrie
•
Prof. dr. Gert Laekeman, Farmacie
•
Prof. dr. Patrick Luyten, Psychologie
•
Prof. dr. Bart Pattyn, Ethiek
•
Prof. dr. Erik Schokkaert, Economie
•
Dr. Tom Truyts, Economie
http://www.kuleuven.be/metaforum/
2
3
Het toenemend gebruik van
psychofarmaca
1. Basisgegevens over psychofarmaca
2. Neemt het gebruik toe en waarom?
3. Wegen naar een rationeler gebruik
4
Wat bedoelen we met psychofarmaca?
• Officieel geregistreerde geneesmiddelen die via
hun werking op de hersenen een invloed
hebben op psychologische fenomenen zoals de
stemming, het angstniveau, het denken, de
waarneming, …
– Antidepressiva
– Antipsychotica
– Tranquillizers
– Stimulantia
5
Antidepressiva
• Serlain, Sipralexa, Cipramil,
Seroxat, Prozac, Efexor,
Cymbalta, Remergon, Trazolan,
Anafranil, Redomex, …
• Werken in op de hersenen:
versterken de werking van
serotonine, noradrenaline
• Zijn aangewezen in de
behandeling van depressie
• Werken ook bij angststoornissen
6
Depressie, stress, verdriet, …
• Depressie: ziektebeeld dat minstens enkele weken duurt, leidt
tot ernstig dysfunctioneren en gepaard gaat met verschillende
symptomen
– Emotioneel
verdrietig zijn, van niets meer genieten,
angst, prikkelbaarheid, emotionele
labiliteit, ...
– Cognitief
problemen met aandacht en concentratie,
geheugenstoornissen, negatief denken,
suïcidaliteit
– Lichamelijk
slaapproblemen, eetlustdaling, pijnklachten,
seksuele disfunctie, …
• Probleem: hoe lijn je dit af van verdriet, rouw, chronische
stress, uitputtingssyndromen, …
7
Zijn antidepressiva effectief?
• Procedures voor registratie en terugbetaling vormen een
kwaliteitsgarantie
– Preklinische studies
– Klinische studies: Fase 1, 2, 3
– Fase 3: “gerandomiseerde gecontroleerde proeven”
• Antidepressiva:
– Werkzaam bij de ernstige vorm van depressie in engere zin
– Bij milde depressie geen duidelijke meerwaarde placebo
– Werkzaam bij angststoornissen zoals paniekstoornis, OCD,
veralgemeende angststoornis
– Effect bij verwerkingsproblemen, spanningstoestanden,
8
rouw?
Zijn antidepressiva gevaarlijk?
• Geen nadelige gevolgen, ook op lange termijn
• Niet verslavend
– Geen gewenning
– Geen “craving”
• Grote discussie over suïcidaliteit, wellicht
verwaarloosbaar risico bij volwassenen
9
Antipsychotica
• Zyprexa, Seroquel, Risperdal, Abilify,
Solian, Invega, Haldol, Impromen, …
• Blokkeren de werking van de
neurotransmitter dopamine
• In de eerste plaats gericht op de
behandeling van psychotische
symptomen: wanen, hallucinaties
• Psychotische symptomen komen
vooral voor bij ernstige
psychiatrische ziektebeelden:
schizofrenie, manisch-depressieve
ziekte, …
10
Zijn antipsychotica effectief?
• Bij psychose zeker wél…
– Grote werkzaamheid bij psychotische symptomen
– Kunstfout om ze niet voor te schrijven bij wanen,
hallucinaties, …
• Bij andere indicaties / symptomen…
– Zekere werkzaamheid bij depressie
– Zekere werkzaamheid bij gedragsstoornissen bij
kinderen, vb. in het kader van autisme
– Bij angst, slaapproblemen, …?
11
Zijn antipsychotica gevaarlijk?
• Niet verslavend
• Wel lange-termijn problemen
– Neurologische effecten: Extrapyramidaal syndroom
(EPS) = Parkinsonisme
– Metabole effecten: stijging van cholesterol, lipiden,
meer neiging tot diabetes, …
12
Tranquillizers (benzodiazepines)
• Temesta, Seresta, Lexotan, Xanax, Tranxene,
Stilnoct, Valium, Staurodorm, Rivotril, Loramet, …
• Efficiënte angstremmers
• Veel gebruikte slaapmiddelen
• Potentieel verslavend karakter
The Rolling Stones: Mother‟s little helper
"Mother needs something
today to calm her down /
And though she's not really ill
There's a little yellow pill /
She goes running for the shelter
of a mother's little helper.…"
13
Stimulantia
• Rilatine, Concerta, Strattera, …
• Middelen tegen Attention Deficit Hyperactivity Disorder
(ADHD)
– concentratiestoornissen (problemen met vasthouden
van aandacht)
– impulsiviteit (problemen met impulsbeheersing)
– hyperactiviteit (overbeweeglijkheid en moeite met stil
zitten)
• Effectiviteit op korte termijn hoog en zijn de effecten tot 14
maand erg stabiel. Stimulantia zijn veel effectiever dan
heel intensieve gedragsondersteuning
• Niet verslavend, wel oneigenlijk gebruik
14
“oneigenlijk gebruik”
De Standaard, 4 oktober 2010
15
Het toenemend gebruik van
psychofarmaca
1. Basisgegevens over psychofarmaca
2. Neemt het gebruik toe en waarom?
3. Wegen naar een rationeler gebruik
16
Neemt het gebruik van psychofarmaca toe?
Gegevens voornamelijk verkregen via Pharmanet
en data van CM
DDD 1997
(in miljoen
eenheden)
DDD 2010
(in miljoen
eenheden)
Toename % van de populatie dat
2009 minstens één
voorschrift kregen
Antidepressiva
109
284
X 2,6
14
Antipsychotica
21
37
X 1,8
3,4
X 1,2
9,4
x7
1,8% van de kinderen
tussen 6 en 17 jaar
Tranquillizers
Stimulantia
1
7
17
18
Door wie worden psychofarmaca gebruikt?
• Meer door vrouwen (behalve voor stimulantia)
–
–
–
–
Antidepressiva:
Antipsychotica:
Tranquillizers:
Stimulantia:
x2
x 1,4
x 1,8
4 maal meer bij jongens
• Meer door ouderen
% gebruikers antidepressiva
% gebruikers antipsychotica
25,00
6,00
20,00
5,00
4,00
15,00
3,00
10,00
2,00
5,00
1,00
0,00
-18
18-24
25-49
50-75
75+
0,00
-18
18-24
25-49
50-75
75+
19
De cruciale rol van de huisarts…
• Eerste voorschrift meestal door huisarts
– 70% voor antipsychotica
– 75-80% voor antidepressiva
• Ook bij kinderen en jongeren vaak eerste voorschrift door
huisarts
– Antidepressiva in 55% door huisarts, ook bij kinderen
jonger dan 12 jaar
20
Worden psychofarmaca doelmatig
gebruikt (1)?
- Sterke verschillen per leeftijdsgroep, die niet altijd
overeenkomen met de leeftijdsgebonden prevalenties
- Sterke regionale verschillen:
- Antidepressiva: Wallonië >> Vlaanderen
- Rilatine tegen ADHD:
- Vlaanderen >> Wallonië
- West-Vlaanderen >> Limburg
- >10% van de West-Vlaamse jongens tussen 8
en 11 jaar krijgt stimulantia voorgeschreven
21
Worden psychofarmaca doelmatig
gebruikt (2)?
• Duur van het gebruik klopt niet…
Percentage patiënten in functie van duur gebruik
antidepressiva (in trimester)
70
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
6+
22
Waarom neemt het gebruik toe?
1) Reële toename van het aantal psychiatrische
aandoeningen?
–
Wellicht niet, behalve misschien voor depressie1
2) Mensen met psychiatrische problemen zoeken sneller hulp?
3) De criteria voor een psychiatrische stoornis worden breder
geïnterpreteerd, zodat emotionele en gedragsproblemen in
toenemende mate een diagnostisch etiket krijgen?
Depressie als ziekte versus “de medicalisering van verdriet”
1.
Kessler RC. N Engl J Med 352: 2515-23, 2005.
23
Psychofarmaca en
maatschappelijke context
• “La fatigue d‟être soi” (A.
Ehrenberg, 2000)
– Le culte de la performance
– L‟individu incertain
• Gekoppeld aan een maatschappij
die een groot vertrouwen heeft in de
neurowetenschappen en in de
geneeskunde
– Decade of the brain
– Medicalisering
24
L’individu incertain: Pavlov wist het al!
Dog becomes agitated, barkes, salivates, bites at its
harness, and generally goes beserk. When placed back
in the kennel, it may remain "insane" for months or
years.
25
Het belang van sociale steun…
26
Van alle tijden?
27
Te veel psychofarmaca:
is dat een probleem?
• Uit het oogpunt van patiëntveiligheid
– Antidepressiva, antipsychotica,
tranquillizers
• Uit het maatschappelijk oogpunt:
– Als het waar is dat het
toenemend gebruik van
psychofarmaca –al is het maar
deels- te maken heeft met
maatschappelijke factoren, dan
kan het medicaliseren van deze
nood niet het juiste antwoord zijn.
28
Het toenemend gebruik van
psychofarmaca
1. Basisgegevens over psychofarmaca
2. Neemt het gebruik toe en waarom?
3. Wegen naar een rationeler gebruik
29
Psychofarmaca versus psychotherapie
• Minder pillen, meer praten?
• Onderscheid “counseling” versus “psychotherapie”
• “Counseling” mag en moet iedere arts / hulpverlener
bieden bij mensen in psychische nood
• Psychotherapie is iets voor de goed opgeleide
specialist
1.
Lambert MJ et al. (2002). In MJ Lambert, ed., Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and
behavior change (5th ed.). John Wiley & Sons, New York.
30
Counseling
• Luisteren naar de patiënt
• Psychoeducatie
– “U heeft een milde depressie”
– “U heeft een uitputtingssyndroom (“burn out”)
– …
• Oorzaken verkennen
– Acute stressoren
– Chronische stressoren
– Psychologische knoopunten
• Deculpabiliseren
• Perspectief aanbrengen
• Rust creëren
31
Psychotherapie
Wanneer counseling en relatieve rust onvoldoende
blijken…
• Cognitieve en gedragstherapie, cliëntgerichte
therapie, psychodynamische therapie, familie- en
systeemtherapie
• Psychotherapie is even effectief als psychofarmaca
voor een aantal veel voorkomende psychische
problemen zoals depressies, angststoornissen en
aanpassingsproblemen 1
32
Hinderpalen voor psychotherapie
• Beschikbaarheid, Patiëntvoorkeur, Kwaliteit, Kostprijs
• Moet psychotherapie als effectieve behandeling worden
opgenomen in de reguliere ziekteverzekering? Gebonden aan
probleem van erkenning van beroepstitel “psychotherapeut”
• De beroepstitel van „psychotherapeut‟ dient beschermd te worden.
De titel van „psychotherapeut‟ moet voorbehouden worden voor
hulpverleners met een universitaire opleiding op masterniveau als
klinisch psycholoog (of equivalent diploma) of arts, en met een
erkende opleiding in één van de vier therapierichtingen met
evidentie voor effectiviteit: de cognitieve en gedragstherapie, de
cliëntgerichte therapie, de psychodynamische therapie en de
familie- en systeemtherapie (Aanbeveling)
33
Naar een meer verantwoord gebruik van
psychofarmaca…
• Nieuwe psychofarmaca voor terugbetaling onderbrengen in
“hoofdstuk 4”?
– Artsen vragen de diagnose formeel te bevestigen via
vragenlijsten
– Bijkomende administratieve belasting, zonder veel effect
op het voorschrijfgedrag
• Artsen die volgens hun voorschrijfprofiel herhaaldelijk
afwijken door het veelvuldig voorschrijven van psychofarmaca
moeten hierover ter verantwoording kunnen geroepen
worden. Evident dient er rekening gehouden te worden met
het specifieke patiëntenprofiel van de betreffende arts
(Aanbeveling)
34
Psychofarmaca en de huisarts
• Rol van de huisarts in de behandeling van mensen met
emotionele problemen en psychiatrische aandoeningen is
cruciaal
• “Watchful waiting” en “counselling” zijn nuttig en dienen
gestimuleerd te worden (Aanbeveling)
35
Watchful waiting, counselling
• Aanvaarding voor “watchful waiting”
bevorderen, niet enkel bij de huisarts, maar ook
bij arbeids- en verzekeringsgeneeskunde
• Extra erkenning na extra opleiding tot
“counselor”: te veel administratie, met wellicht
weinig effect?
• Deskundigheid van huisarts als “counselor”
versterken via de opleiding van de huisartsen
36
Psychofarmaca en de huisarts
• Huisartsen hebben duidelijke vraag naar een éénmalig
consult of korte termijn interventie door de psychiater /
psychotherapeut
• Proefprojecten met een telefonische “collegiale consultatie”
tussen huisarts en psychiater waren succesvol 1
• Psychiaters, Centra Geestelijke Gezondheidszorg en
psychiatrische ziekenhuizen moeten, naast hun huidige
focus op lange termijn behandelingen, de mogelijkheid
bieden aan huisartsen om op korte termijn een éénmalig
consult te vragen, eventueel zelfs telefonisch advies
(Aanbeveling)
1.
De Coster I, et al. (2004). Huisarts Nu 33: 270-80.
37
Kinderen en psychofarmaca
38
Kinderen en psychofarmaca
• Het voorschrijven van psychofarmaca aan minderjarigen is extra
complex
– Zorgvuldige diagnostiek
– Bezorgdheid over de zich ontwikkelende hersenen
– Autonomie?
• Een behandeling mag slechts mits een geïnformeerde instemming
(voor ouders én kind), en mits een nauwgezette monitoring van de
effecten en nevenwerkingen, en een zorgvuldige afweging van
voor- en nadelen.
• Psycho-educatie en psychotherapie hebben veelal de voorkeur,
tenzij het gaat om een erg acuut en zeer ernstig probleem
(bijvoorbeeld: psychose, ernstige depressie met suïcidaliteit,
ernstige pervasieve ADHD)
39
40
Kinderen en psychofarmaca
• Grote discussie over het voorschrijven van
antidepressiva aan kinderen en jongeren
– “black box warning”
• Stevige maatschappelijke discussie over stimulantia bij
ADHD
• Opstarten van psychofarmaca bij kinderen / jongeren
gebeurt vaak door huisarts
• Het initiëren van psychofarmaca omwille van
psychiatrische ziektebeelden bij kinderen en jongeren
dient voorbehouden te worden voor artsen,
gespecialiseerd in gedragswetenschappen (kinder- en
jeugdpsychiater, kinderneuroloog) (Aanbeveling)
41
Ouderen en psychofarmaca
42
Ouderen en psychofarmaca
• In 2007 kreeg bijna 20% van de 75+ populatie
antidepressiva voorgeschreven, iets meer dan 5% werd
behandeld met antipsychotica
• In RVT‟s: 46% krijgt antidepressiva, 68% “psycholeptica”
(antipsychotica en / of tranquillizers) 1
• Ronduit alarmerende cijfers, die niet louter terug te voeren
zijn tot reële prevalentie van psychiatrische stoornissen bij
ouderen
1.
Vanderstichele RH et al. (2006). KCE reports vol. 47A.
43
Waarom zo veel psychofarmaca bij
ouderen?
• Meer “emotionele instabiliteit”, meer neiging tot
depressie
– Omgaan met verlies op verschillende vlakken
– Toegenomen neurobiologische kwetsbaarheid?
• Meer slaapproblemen
– Rol van psychoeducatie
• Weinig bezorgdheid om lange-termijn effecten
• “Een pilleke extra valt niet zo op”
– Hoe ouder, hoe meer kans op een medicamenteuze
behandeling van emotionele symptomen
44
Preventie !
Preventie bij ouderen in de algemene bevolking:
• Het predictief aflijnen van een groep ouderen
met hoog risico op depressie is mogelijk 1
• Bij deze hoogrisicogroep zijn andere
strategieën mogelijk, die, los van
psychofarmaca, de incidentie van depressie
verlagen 2
1.
2.
Smit F et al. (2006). Arch Gen Psychiatry 63: 290-6.
van't Veer-Tazelaar PJ et al. (2009). Arch Gen Psychiatry 66: 297-304.
45
Psychofarmaca in rusthuizen
• Bewoners moeten rustig zijn
• Bewoners moeten voldoende slapen
– In bed om 18.00 uur?
• Weinig tijd/expertise voor niet-farmacologische
benadering
• Huisarts wordt ingeroepen, heeft weinig alternatieven
Don‟t blame the doctor
46
Rust- en Verzorgingstehuizen
Rust- en Verzorgingstehuizen:
• Verband tussen de bestaffing van
rusthuizen enerzijds en het gebruik
van antipsychotica 1 en
benzodiazepines 2 anderzijds
• Het gebruik van antipsychotica –ook bij geagiteerde
dementerende bejaarden- kan teruggedrongen worden door
een aangepaste training van de verpleegkundigen /
verzorgenden 3
1.
2.
3.
Shorr RI et al. (1994). JAMA 271: 358-62.
Svarstad BL et al (1991). Journal of the American can Geriatrics Society 39: 869-75.
Fossey J et al. (2006). BMJ 332 :756-61.
47
Besluit
• Slikken we te veel pillen? Wellicht wel…
• Onderliggende maatschappelijke factoren zijn
aanwijsbaar
• Het gebruik van psychofarmaca kan in elk geval
doelmatiger dan nu het geval is
• De erkenning van “psychotherapeut” als beroepstitel is
een dringende vereiste
• De huisarts dient extra ondersteund te worden in zijn/haar
taak
• Twee kwetsbare groepen, kinderen en ouderen, vragen
extra aandacht
48