Depressie en angststoornissen

DEPRESSIE EN ANGSTSTOORNISSEN
Ciske van den Oever
Poliklinisch apotheker
Klinisch farmacoloog in opleiding
Franciscus Gasthuis
INHOUD PRESENTATIE
▪Depressie
▪ Symptomen
▪ Behandeling
▪
▪
▪
▪
Niet-medicamenteus
Medicamenteus
TCA’s
SSRI’s
▪Angststoornissen
▪ Symptomen
▪ Behandeling
▪
▪
▪
▪
Niet-medicamenteus
Medicamenteus
Algemeen
Specifiek
DEPRESSIE
▪Kernsymptomen (tenminste 1)
▪ Sombere stemming gedurende het grootste deel van de dag
▪ Verlies in interesse / plezier in (bijna) alle activiteiten
▪Overige symptomen (in totaal tenminste 5 symptomen)
▪ Duidelijke verandering gewicht
▪ Verandering in slaappatroon
▪ Psychomotorische agitatie
▪ Moeheid of verlies van energie
▪ Gevoelens van waardeloosheid/buitensporige schuldgevoelens
▪ Verminderde concentratie, besluiteloosheid
▪ Suïcidale gedachten
Gedurende minstens 2 weken
PATHOFYSIOLOGIE DEPRESSIE - THEORIE
PATHOFYSIOLOGIE
▪Hypothese 1
▪ Serotonine
▪ Noradrenaline
▪ (dopamine)
▪Hypothese 2
▪ Hypothalamus – hypofyse-cortisol
DEPRESSIE
In 60% na half jaar voorbij
Risicofactoren voor langere duur:
▪Ernstigere klachten
▪Vorige episode duurde lang
▪Aanwezigheid van een lichamelijke aandoening
▪Functionele beperkingen
▪Gebrek aan sociale steun
DEPRESSIE
Beoordeling ernst
▪Lijdensdruk en sociaal functioneren
▪Aanwezigheid van psychische co-morbiditeit
▪Psychotische kenmerken
▪Suïcidaliteit
BEHANDELING
▪Onderscheid depressieve klachten en depressie
▪Directe verwijzing naar de 2e lijn nodig bij
▪ Suïciderisico
▪ Bipolaire stoornis of psychotische kenmerken
▪ Post-partum depressie met psychotische kenmerken of verwaarlozing van het kind
▪ Recidief depressie met ernstige symptomen
BEHANDELOPTIES
Afhankelijk van ernst en duur
NHG standaard depressie
KEUZE BEHANDELING
In 1e instantie niet-medicamenteus
▪ Psychotherapie op korte termijn even effectief als geneesmiddelen
▪ Op lange termijn effectiever
▪Medicamenteus
▪ Antidepressiva
▪ SSRI’s: selectieve serotonine heropname remmers
▪ TCA’s: tricyclische antidepressiva
▪ Aandachtspunten te bespreken met patiënt
▪
▪
▪
▪
Werking en wanneer dit intreedt
Bijwerkingen op korte en lange termijn
Minimale behandelduur
Noodzaak periodieke controles
ANTIDEPRESSIVA
Effectiviteit vrijwel gelijk
SSRI’s iets gunstiger
bijwerkingenprofiel
Let op contra-indicaties en interacties
WERKING ANTIDEPRESSIVA
WERKING ANTIDEPRESSIVA
▪Heropname signaalstoffen (neurotransmitters) 
▪Effect neurotransmitter 
▪Verbetering stemming
▪Let op: beperkte effectiviteit ivm placebo!
▪ Antidepressiva 50-55% respons na 4-6 weken
▪ Placebo 30-35%
GROEPEN ANTIDEPRESSIVA
▪Tricyclische antidepressiva
▪ Amitriptyline, nortriptyline, clomipramine etc
▪Selectieve serotonine heropname remmers
▪ Paroxetine, fluoxetine, sertraline, fluoxetine, fluvoxamine
▪Selectieve noradrenaline heropname remmer
▪ Venlafaxine
▪Serotonine en noradrenaline heropname remmer
▪ Mirtazapine
▪Overige
▪ Trazodon, bupropion, tranylcypromine
EIGENSCHAPPEN VERSCHILLEN
EIGENSCHAPPEN TCA’S
TCA’S: CONTRA-INDICATIES
▪Suïcidaliteit
▪Recent hartinfarct
▪Cognitieve stoornissen (anticholinerge werking)
▪Pas op bij
▪ Urineretentie
▪ Glaucoom
▪ Epilepsie
▪ Ouderen
▪ Nortriptyline voorkeur
▪ Lage dosis starten
▪ Cardiovasculaire aandoeningen
▪ Bipolaire stoornis
▪ Psychosen
TCA’S: BIJWERKINGEN
▪Anticholinerge effecten
▪ Amitriptyline >nortriptyline
▪ Droge mond, obstipatie, visusstoornissen
▪Orthostatische hypotensie
▪Sedatie
▪Maagdarmklachten
▪ Misselijkheid (serotonerg)
▪Bewegingsstoornissen
▪Seksuele bijwerkingen
TCA’S: INTERACTIES
▪Serotonine syndroom
▪Combinatie van serotonerg werkend TCA (clomipramine) met
▪ Triptanen (migraine)
▪ Tramadol
▪ Oxycodon
▪ Sint janskruid
▪ MAO-remmers (trancylcypromine)
SEROTONINE SYNDROOM
SEROTONINE SYNDROOM
TCA’S: INTERACTIES
▪Farmacokinetische interacties
▪Beïnvloeding CYP2D6
▪Remming
▪O.a. paroxetine
▪Inductie
▪Rifampicine
▪Anti-epileptica
▪Carbamazepine
SSRI’S: CONTRA-INDICATIES
▪Gebruik bij kinderen
▪Voorzichtig bij
▪ Ulcus pepticum
▪ Diabetes mellitus
SSRI’S: BIJWERKINGEN
Maagdarmklachten, anorexie
Hoofdpijn
Agitatie
Slapeloosheid
Seksuele stoornissen
Hyponatriëmie
Bloedingsneiging
SSRI’S: INTERACTIES
▪Andere serotonerge middelen
▪ Serotonine syndroom
▪NSAID’s/carbasalaatcalcium
▪ Maagschade
▪Cumarine
▪ bloedingsneiging
▪Carbamazepine of diuretica
▪ Hyponatriëmie
BELEID
1e keuze SSRI
 Veiliger bij overdosis
 Let op interacties
 Citalopram en sertraline minder
 Bij NSAID-gebruik/salicylaten
 TCA of
 Voeg PPI toe
TCA’s
 Ouderen nortriptyline
 Lage dosis (10 mg)
 Niet bij cognitieve stoornissen
ANGSTSTOORNISSEN
Paniekstoornis
Gegeneraliseerde angststoornis
Agorafobie (pleinvrees)
Specifieke fobie
Sociale fobie
Obsessief-compulsief stoornis
Post-traumatisch stress syndroom
(Hypochondrie)
PREVALENTIE ANGSTSTOORNISSEN
7,7% mannen en 12,5% vrouwen
Chronische aandoening
 M.u.v. specifieke fobie
Leeftijd van ontstaan wisselt
 Specifieke fobie op kinderleeftijd (8 jaar)
 Gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis en PTSS tussen 33-40 jaar
 OCS 22-36 jaar
Vaak gecombineerd met depressie of andere angststoornis
PANIEKSTOORNIS
Paniekaanvallen
 Intense angst
 Symptomen
 Kloppend/bonzend hart
 Versnelde hartslag
 Transpireren
 Trillen/beven
 Ademnood
 Pijn/onaangenaam gevoel op de borst
 Misselijkheid, maagklachten
 Tintelingen/doof gevoel
 Opvliegers/ koude rillingen
 duizeligheid
GEGENERALISEERDE ANGSTSTOORNIS
▪Zorgen over werk, geld en gezondheid
▪Frequentie, duur en intensiteit van zorgen niet in verhouding tot bron van zorgen
▪Veel piekeren
▪Gespannen en zenuwachtige gevoelens
▪Lichamelijke klachten
BEHANDELING ANGSTSTOORNISSEN
MEDICAMENTEUZE BEHANDELING
Antidepressiva
 Serotonerge TCA’s
 Clomipramine, imipramine
 SSRI’s
Lichte voorkeur voor SSRI’s
 Bijwerkingen
 Doseerschema
 Geen voorkeur binnen de groep
Bijwerkingen
 ! Toename angst 1e weken!
 Evt kortdurend toevoegen benzodiazepine
NHG standaard angst
BEHANDELING PANIEKSTOORNIS
▪Antidepressiva
▪ SSRI’s, TCA’s, venlafaxine
▪Benzodiazepines
DOSERINGEN PANIEKSTOORNIS
GGZ richtlijn angststoornissen
DOSERINGEN BENZODIAZEPINES
PANIEKSTOORNIS
BEHANDELING GEGENERALISEERDE
ANGSTSTOORNIS
Antidepressiva
Benzodiazepines
Buspiron
WERKINGSMECHANISME BENZODIAZEPINES
Signaaloverdracht hersenen 
▪Signaalstoffen (neurotransmitters)
▪Stimulerend (exciterend): glutamaat
▪Remmend (inhiberend): GABA
▪Benzodiazepines versterken
werking GABA
WERKING BENZODIAZEPINES
▪Anxiolytisch
▪Hypnosederend
▪Anticonvulsief
▪Spierrelaxerend
INDICATIES BENZODIAZEPINES (I)
▪Slaapstoornissen
▪Let op afhankelijkheid
▪Werkzaamheid vermindert snel
▪ Kortdurend 5-10 dagen, zo nodig
▪Angststoornissen
▪In tweede instantie of als additie bij start antidepressivum
▪Alprazolam en clonazepam gedurende langere tijd effectief bij paniekstoornis
▪ Behandelduur > 1 jaar
▪ Langzaam afbouwen
▪Gegeneraliseerde angststoornis: alprazolam, diazepam, lorazepam en oxazepam
▪ ½ tot 1 jaar doorbehandelen
▪Sociale fobie: alprazolam, bromazepam en clonazepam
INDICATIES BENZODIAZEPINES (II)
▪Epilepsie
▪ Clobazam
▪ Clonazepam
▪Spierverslapping
▪ Diazepam
CONTRA-INDICATIES BENZODIAZEPINES
▪Slaapapneu
▪Myasthenie
▪Levercirrose (hoog ammoniak)
▪Ernstige ademhalingsinsufficiëntie
INTERACTIES BENZODIAZEPINES
▪Alprazolam en midazolam
▪ CYP3A4-remmers
▪ Claritromycine, erytromycine, itraconazol, ritonavir, voriconazol diltiazem, verapamil, fluconazol
▪ CYP3A4-inductor rifampicine
▪Alle benzodiazepines
▪ Combinatie met alcohol en andere centraal dempende stoffen
BIJWERKINGEN BENZODIAZEPINES (I)
▪Sedatie overdag
▪Coördinatie 
▪Ouderen: vallen
▪Risico heupfracturen +30%
▪Spierverslapping
▪Beoordelingsvermogen 
▪Geheugenstoornissen
▪Paradoxale reacties
Benzodiazepines en valrisico
BIJWERKINGEN BENZODIAZEPINES (II)
▪Slaapapneu
▪Maagdarmstoornissen
▪Toename eetlust, gewichtstoename
▪Urineretentie en incontinentie
▪Reboundeffecten
▪ Terugkeer oorspronkelijke klachten
▪ Bij kortdurend gebruik
▪Onthoudingsverschijnselen
▪ “Afkicken”
▪ Bij langdurig gebruik (tenminste 4-6 maanden)
HALFWAARDETIJD BENZODIAZEPINES
▪Kort (<6 uur)
▪ Midazolam, zolpidem en zopiclon
▪Middellang (6-12 uur)
▪ Lormetazepam, oxazepam en temazepam
▪Lang (12-40 uur, inclusief actieve metabolieten)
▪ Alprazolam, clobazam, flunitrazepam, lorazepam en nitrazepam
▪Zeer lang (>40 uur, inclusief actieve metabolieten)
▪ Chloordiazepoxide, clorazepinezuur, diazepam, flurazepam
HALFWAARDETIJD BENZODIAZEPINES
Ouderen: oxidatieve metabolisering gehalveerd (fase I reacties, CYP enzymen)
 Halfwaardetijd 
Voorkeur voor middelen die alleen geglucuronideerd worden (fase II reacties)
 Lorazepam, lormetazepam, oxazepam en temazepam
BUSPIRON (I)
▪Werking
▪ Partiële serotonine (5HT1a) agonist
▪ Ook effect op noradrenerge, cholinerge en dopaminerge systemen
▪ Geen effect op benzodiazepinereceptor
▪Bij gegeneraliseerde angststoornis even effectief als benzodiazepines
▪Werking treedt in na 1-2 weken
▪Bijwerkingen
▪ Duizeligheid, sedatie
▪ Maagdarmklachten
▪ Concentratiestoornissen
BUSPIRON (I)
▪Contra-indicaties
▪ Ernstige leverfunctiestoornis
▪ Epilepsie
▪ Intoxicatie/afhankelijkheid benzodiazepines
▪Interacties
▪ CYP3A4-remmers: concentratie buspiron 
▪ CYP3A4-inductor: rifampicine: concentratie buspiron 
LITERATUUR
NHG standaard depressie https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaarddepressie-tweede-herziening
NHG standaard angst https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-angst
Multidisciplinaire richtlijn depressie https://www.ggzrichtlijnen.nl/depressie
Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen https://www.ggzrichtlijnen.nl/angststoornissen
NEJM review artikel “serotonin syndrome”
NEJM review artikel ”major depressive episode”
CBS rapport depressie https://www.cbs.nl/NR/rdonlyres/EC2DE714-FF8E-4CB2-BE8377FB67AF8094/0/20131203b12art.pdf /