Evidence-based richtlijnen en bemoeizorg

Evidence-based richtlijnen en
bemoeizorg
• Hans Kroon
• Bemoeizorg is geen Spel
• 2 februari 2009
Trimbos-instituut 2009
1
Aanbevelingen richtlijn schizofrenie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Semi-gestructureerd diagnostisch interview
Neuropsychologisch onderzoek
Systematisch vaststellen zorgbehoeften/zorgvragen
Inschatting suïcidaliteit
Assertive community treatment
Acute dagbandeling
Opnamevervangende thuiszorg
Geïntegreerde dubbele diagnose behandeling
Cognitieve gedragstherapie
Psycho-educatie cliënten
Farmacotherapie
Gezinsinterventies
Liberman modules
Individual Placement and Support
Anti-stigma programma’s
Zo zelfstandig mogelijke huisvesting
Bewegingsactivering/psychomotorische therapie
Georganiseerd lotgenotencontact
Trimbos-instituut 2009
2
Aanbevelingen richtlijn schizofrenie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Semi-gestructureerd diagnostisch interview
Neuropsychologisch onderzoek
Systematisch vaststellen zorgbehoeften/zorgvragen
Inschatting suïcidaliteit
Assertive community treatment
Acute dagbandeling
Opnamevervangende thuiszorg
Geïntegreerde dubbele diagnose behandeling
Cognitieve gedragstherapie
Psycho-educatie cliënten
= in BAS
Farmacotherapie
= alleen in doorbraak
Gezinsinterventies
= overlap bemoeizorg
Liberman modules
Individual Placement and Support
Anti-stigma programma’s
Zo zelfstandig mogelijke huisvesting
Bewegingsactivering/psychomotorische therapie
Georganiseerd lotgenotencontact
Trimbos-instituut 2009
3
Wat staat er dan wel in de BAS?
Processen/organisatie
• Continuïteit van zorg
• In teamverband werken
• Assessment
• Vraaggerichte zorg
• Outreach
• Assertieve hulpverlening
• Contactfrequentie
• Kleine caseload
• 24-uursbereikbaarheid
Technieken
• Verleidingsmethodieken
• Presentiebenadering
• Stadia van verandering
• Motiverende gespreksvoering
• Rehabilitatiebenadering
• Signalering/behandeling
comorbiditeit
• Samenwerking steunsysteem
(familie/zorg)
Trimbos-instituut 2009
4
Niet in BAS, wel in Zorg voor Beter:
• Risicotaxatie
• Cognitieve gedragstherapie
• Oplossingsgerichte therapie
Trimbos-instituut 2009
5
Evidence van processen
Proces
Volgens richtlijn
Volgens mij
BAS
Continuïteit van zorg
Gunstige ervaring
Common sense
3,8
In teamverband werken
- (in ACT)
Aanbeveling
4,4
Assessment
Aanbeveling
Common sense
3,9
Zorgvragen bepalen
Geen bewijs
Aanbeveling
3,8
Outreach/assertief
- (in ACT)
Aanbeveling
4,7
Contactfrequentie
- (in ACT)
?
3,4
Kleine caseload
- (in ACT)
?
3,5
24-uurs bereikbaarheid
- (in ACT)
?
3,1
Trimbos-instituut 2009
6
Evidence van technieken
Techniek
Volgens richtlijn
Volgens mij
BAS
Verleidingsmethodieken -
?
4,5
Presentiebenadering
-
?
3,9
Stadia van verandering
-
Niet op zich aanbevolen 3,4
Motiverende
gespreksvoering
-
Aanbeveling
4,0
Rehabilitatiebenadering
Geen bewijs
Bep. aanbeveling
2,1
Comorbiditeit
Eerst onderzoek
Op onderdelen effect
3,4
Steunsysteem
Aanbeveling familie
Aanbeveling familie
4,6
Cognitieve gedragsth.
Aanbeveling
Aanbeveling (voor wie)
-
Risicotaxatie
-
?
-
Oplossingsgericht th.
-
?
Trimbos-instituut 2009
7
Eerste conclusies
• Vrijwel alle aanbevolen processen/technieken
zitten bij de Zorg voor Beter teams rond de 4 (wel
toepassing, niet systematisch)
• Alleen rehabilitatiebenadering niet
• Richtlijn niet echt toegesneden op bemoeizorg
(effectief maar voor wie/wanneer)
• Arsenaal aanbevolen practices nog beperkt
• Hoe komen we tot meer bewijs in de bemoeizorg?
Trimbos-instituut 2009
8
Bewijsvoering
Problemen: doelgroep laten instemmen met onderzoek, lange
adem, ongeprotocolleerde interventies, gemengde
interventies, uitval, context, evoluerende werkwijze,
reorganisatie
(Variaties op) RCT’s:
• Zelen’s design
• Routine Outcome Assessment
• Cluster randomised trial: groepen randomiseren
• Stepped wedge design (gefaseerde implementatie)
Alternatieven voor RCT?
Kern systematische implementatiestrategieën
Investeer in:
• Filosofie, visie, consensus op meerdere niveaus
• Leiderschap
• Algemene randvoorwaarden (tijd, apparatuur, stabiliteit, niet 10
verandertrajecten tegelijk)
• Structuur team faciliteert interventie (screening, behandelplan,
teambesprekingen)
• Kennis, vaardigheden (personeelsselectie, documentatie, training)
• Meten proces en uitkomsten
• Bij de les blijven: supervisie, feedback, monitoring, congressen
• Interne en externe input
• Verbetercyclus
• Borging
Trimbos-instituut 2006
10
Managing complex change
Naar Ersösz
Visie
Vaardig
heden
Prikkels
Middelen
Plan van
aanpak
Succesvolle
verandering
Vaardig
heden
Prikkels
Middelen
Plan van
aanpak
Verwarring
Geen volgers
Prikkels
Middelen
Plan van
aanpak
Onzekerheid
Middelen
Plan van
aanpak
Verbittering
Terugval
Plan van
aanpak
Frustratie
Visie
Visie
Vaardig
heden
Visie
Vaardig
heden
Prikkels
Visie
Vaardig
heden
Prikkels
Middelen
Valse start
Trimbos-instituut 2006
11
Opbrengsten verbeterprojecten
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Enthousiasme, inspiratie
Meer geprotocolleerd / methodisch werken
Kennis beter voorhanden
Gevoel met iets wezenlijks bezig te zijn
Werken met verbetercyclus (74% doet het, 90% bevalt het)
Uitkomsten meten vaak lastig, feedback op proces helpt
Betere samenwerking
Tijdsdruk + (inspirerend) en – (meer tijd dan gedacht)
Management + en –
Kunst om ingezette verbetering vast te houden
Trimbos-instituut 2006
12
Modeltrouw VS na 2 jaar
IPS, Arbeid
(n=9)
5
4,5
ACT (n=13)
4
3,5
3
Familie educ
(n=4)
2,5
2
1,5
1
modeltrouw
Ziektemanag
ement/herst
el (n=12)
Dubb diagn
(n=10)
Trimbos-instituut 2006
13
Wat liep er zoal mis? (bij IDDT)
• Training zonder onmiddellijke actie
• Testfase op enkele cliënten omdat men meer aan het hoofd had
• Draagvlak (“te moeilijke doelgroep voor X”, geen zin in verslaving en
‘protocollen’)  voorlichting, leiding, verloop
• Teamstructuur dwingt niet tot nadenken over IDDT  basale organisatie
(teambespreking, screening, behandelplan) prioriteit
• Supervisie bestond niet  extern aangeboden
• Projectleider op afstand, aan zijlijn  vervangen
• Reorganisaties, nieuwe prioriteiten
• Achterover zitten bij succes
• Cliënten in beginfase aanpak middelen, beperkte ervaring met volledige
arsenaal interventies
Trimbos-instituut 2006
14
Modeltrouw IDDT bij implementatie
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
2004
2005
2006
Dus …
• Visie: niet “ga psycho-educatie doen” maar hoe en waarom kennen en
uitdragen
• Leiding: sturing, draagvlak mobiliseren, tijd vrijmaken
• Strategie: plan van aanpak, prioriteren, bijstellen
• Organisatie: dwingt tot aandacht voor interventie
• Vaardigheden: training en vooral praktiseren met supervisie
• Meten: zeker ook op proces
• Feedback en beloning, positieve vicieuze cirkel
• Borging: boosters, stuurgroep, routine door organisatie, blijven
monitoren, verspreiding binnen/buiten instelling, inwerken nieuwe
medewerkers
Trimbos-instituut 2006
16