De huisarts schrijft geen geneesmiddelen voor aan

Kindermedicatie
Mirjan Talsma en Judith Weiland
11 april 2011
Programma
Inleiding en doel
Off-label gebruik
Casuïstiek
Therapietrouw en voorlichting
Maken van afspraken
Afsluiting
Aandachtspunten kindermedicatie
Off-label voorschrijven
13,6 tot 44 procent off-label voorschriften bij kinderen
Artsen zijn zich er niet altijd bewust van
Bijna de helft vraagt de patiënt geen toestemming
Kinderdosering
Extrapoleren dosering volwassenen naar kinderdosering is niet
zonder meer mogelijk
Therapietrouw
Bij kinderen spelen andere aspecten een rol dan bij volwassenen
Aandacht voor kindermedicatie
Europees
•
Oprichting Paediactric Committee
•
Nieuwe wetgeving
Nederland
•
Oprichting Nederlands Kenniscentrum voor Farmacotherapie bij
Kinderen (NKFK)
•
Kinderformularium
Om de kennis op het gebied van de kindergeneeskunde te vergroten
verenigen deskundigen zich
Doel van de bijeenkomst
De deelnemers
• zijn zich bewust van de mogelijke nadelen van off-label voorschrijven
van geneesmiddelen aan kinderen
•
weten welke stappen ze moeten zetten wanneer ze off-label
voorschrijven
•
hebben inzicht in hun eigen off-label voorschrijven van
geneesmiddelen voor nasaal gebruik bij kinderen met allergische
rhinitis
•
weten hoe ze de kinderdosering kunnen bepalen
•
kennen de belangrijkste aspecten die van invloed zijn op de
therapietrouw en voorlichting aan kinderen
•
maken afspraken over het off-label voorschrijven, het geven van
voorlichting en het bevorderen van therapietrouw
Definities
Off-label gebruik (buiten de officiële registratie)
wanneer het geneesmiddel wordt gebruikt
•
voor een andere indicatie
•
voor een andere patiëntenpopulatie
•
in een hogere dosering
Unlicensed gebruik (niet geregistreerd)
wanneer het geneesmiddel wordt gebruikt in een andere
farmaceutische vorm
Algemene bezwaren off-label gebruik
•
Geen afweging balans tussen werkzaamheid en veiligheid
•
Mogelijk sprake van overdosering of onderdosering
•
Kans op bijwerkingen groter
=>kinderen jonger dan de minimaal toegestane leeftijd hebben het
grootste risico op bijwerkingen
Wettelijke consequenties
Off-label en unlicensed voorschrijven van geneesmiddelen is alleen
geoorloofd wanneer daarover binnen de beroepsgroep protocollen of
standaarden zijn ontwikkeld
Als de protocollen en standaarden nog in ontwikkeling zijn, is overleg
tussen de behandelend arts en apotheker noodzakelijk
=> Het NKFK-Kinderformularium is erkend als richtlijn van de
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Opdracht
Leg de gegevens van tabel 1 naast de ingevulde huiswerkopdracht
Let daarbij op:
•
Geregistreerde leeftijd
•
Dosering
•
Indicatie
•
Gegevens die in het HIS staan
Nabespreking opdracht (1)
•
In welke mate bent u zich bewust van het eigen off-label
voorschrijven?
•
Waar gaat u na of het geneesmiddel is geregistreerd voor kinderen?
Registratiegegevens
•
College ter beoordeling van Geneesmiddelen (www.cbg-meb.nl)
•
NKFK-Kinderformularium (www.kinderformularium.nl)
•
Farmacotherapeutisch Kompas
•
Niet geregistreerde gangbare toepassingen tussen teksthaken [ ]
=> Wanneer er geen bijzondere informatie over kinderen is, betekent dit
dat gebruik bij kinderen niet is geregistreerd!
Nabespreking opdracht (2)
Op welke manier bepaalt u de kinderdosering?
U mag alleen geneesmiddelen aan kinderen mag voorschrijven wanneer
ofwel specifieke informatie over gebruik bij kinderen staat vermeld in de
registratieteksten of in protocollen en standaarden zoals het
Kinderformularium ofwel dat u als arts heeft overlegd met de apotheker.
Bepalen dosering
Absorptie, distributie, metabolisme en eliminatie veranderen tijdens de
groei
Het metabolisme van sommige geneesmiddelen is bij jonge
kinderen hoger dan bij volwassenen
 kinderen hebben dan meer geneesmiddel per gewichtseenheid nodig
 Denekampschaal leidt soms tot onderdosering
Kies bij kinderen voor een middel waarbij expliciet kinderdoseringen
staan vermeld!
Verschillen in dosisadviezen
Het NKFK-Kinderformularium kan afwijken van de geregistreerde dosis
voor kinderen
•
NKFK-Kinderformularium is op basis van formularia
•
Informatie over de registratiestatus staat ook opgenomen
=> Het dosisadvies kan dus ook afwijken van de bijsluiter
=> Leg dit de ouders en kinderen uit!
Nabespreking opdracht (3)
•
In welke mate licht u de patiënt in over het off-label voorschrijven?
•
Wanneer bespreekt u uw afweging met de apotheker?
•
In welke mate vraagt u toestemming aan kind en/of ouders?
•
Wat vermeldt u in het medisch dossier?
Hoe om te gaan met off-label voorschrijven (1)
U zet als voorschrijver de volgende stappen:
•
U gaat na of het geneesmiddel voor de betreffende indicatie en
leeftijdscategorie is geregistreerd. Zijn er alternatieven mogelijk?
•
U bekijkt of voor het off-label gebruik van het geneesmiddel binnen
de beroepsgroep protocollen of standaarden beschikbaar zijn. Zijn die
voldoende onderbouwd met positieve onderzoeksresultaten?
•
U weegt het te verwachten nut of tegen de mogelijke risico's.
•
U bespreekt uw afweging met de patiënt en vraagt de patiënt en/of
diens ouders om toestemming.
•
U bespreekt uw afweging (indien van toepassing) met de apotheker.
Hoe om te gaan met off-label voorschrijven (2)
U zet als voorschrijver vervolgens de volgende stappen:
•
U evalueert de behandeling regelmatig en nauwgezet en rapporteert
eventuele bijwerkingen aan LAREB (www.lareb.nl).
•
U noteert de belangrijkste bevindingen in het medisch dossier van de
patiënt.
OTITIS MEDIA ACUTA
Willem, een u onbekend patiëntje van vier jaar, komt wat beduusd uw
spreekkamer binnen. Hij had - volgens zijn moeder - geen oog
dichtgedaan afgelopen nacht in verband met heftige oorpijn. Moeder
had er geen goed gevoel bij. Hij is verder niet ziek, heeft geen koorts
en ook geen loopoor. U doet onderzoek en stelt de diagnose otitis
media acuta (OMA).
het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze dia
OTITIS MEDIA ACUTA
Wat legt u de moeder uit over de diagnose?
Wat adviseert u haar met betrekking tot het medicamenteuze
OTITIS MEDIA ACUTA
U adviseert de moeder paracetamol te geven.
Welke doseervorm zou u adviseren? Oraal of rectaal? Waarom?
Indien u patiënten adviseert paracetamol te gebruiken.
Welke dosering kunt u adviseren?
Wordt - volgens u - de dosering van paracetamol in de apotheek
besproken of gecontroleerd?
Heeft u hierover afspraken gemaakt met de apotheker?
Leeftijd
Dosering oraal
Dosering rectaal
3-12 maanden
4-6 dd 2,5 ml drank (24 mg/ml)
2-3 dd 1 zetpil 120 mg
1-2 jaar
4-6 dd 5 ml drank (24 mg/ml)
2-3 dd 1 zetpil 240 mg
2-4 jaar
4-6 dd 6-7 ml drank (24 mg/ml) of
3 dd 1 zetpil 240 mg
1 tablet 120 mg
4-6 jaar
4-6 dd 8 ml drank (24 mg/ml) of
4 dd 1 zetpil 240 mg
1,5 tablet 120 mg
6-9 jaar
4-6 dd 10 ml drank (24 mg/ml) of
2-3 dd 1 zetpil 500 mg
0,5 tablet 500 mg
9-12 jaar
4-6 dd 0,75 tablet 500 mg
3 dd 1 zetpil 500 mg
> 12 jaar
4-6 dd 1 tablet 500 mg
2-3 dd 1 zetpil 1000
mg
OTITIS MEDIA ACUTA
De moeder vraagt u of pijnstillende oordruppels zinvol zijn.
Wat antwoordt u haar?
Hoe staat u ten opzichte van decongestieve neusdruppels?
In uw agenda ziet u Willem zijn naam weer staan. U
verwacht dat hij weer komt voor een otitis media acuta.
Hij heeft er inmiddels zo’n zes gehad de afgelopen
jaren. De laatste keer dat hij u bezocht voor dit
probleem, was acht maanden geleden. Dit keer heeft hij
het goed te pakken. Na anamnese en onderzoek stelt u
de diagnose otitis media acuta met eenzijdig otorroe. U
besluit hem een antibioticum te geven.
OTITIS MEDIA ACUTA
Wat zijn redenen om een antibioticum voor te schrijven?
Welk antibioticum heeft uw voorkeur bij otitis media acuta? Wat is het
alternatief?
Zijn er afspraken met de apotheek over de controle op de dosering?
Wanneer zou Marieke effect van het antibioticum kunnen verwachten?
Wilt u de patiënte terugzien op controle? Zo ja, wanneer?
OTITIS MEDIA ACUTA
De moeder vraagt u of Marieke mag zwemmen met een loopoor.
Wat antwoordt u haar?
Therapietrouw
Bij kinderen spelen aspecten als toedieningsvorm, smaak en
toedieningsmoment een grotere rol
Vooral bij jonge kinderen bepalen ouders in belangrijke mate de
therapietrouw van het kind
U – als behandelaar – kunt de therapietrouw ook in belangrijke mate
beïnvloeden
Voorlichting (1)
Proces van luisteren, vragen stellen, uitleg geven, bemoedigen,
motiveren, instructie geven en nieuw gedrag stimuleren
Voor ouders is moeilijk om een weigerend kind medicatie te laten
innemen
 besteed veel aandacht aan het doel en nut van de behandeling
 heb aandacht voor de impact van bijvoorbeeld slapeloze nachten
Voorlichting (2)
Er is een positieve correlatie tussen kennis van de patiënt en
therapietrouw
•
Geef duidelijke, gedoseerde en gestructureerde informatie
•
Beperkt u zich tot de meest belangrijke informatie
•
Geef de boodschap bij herhaling, door zowel arts als apotheker
•
Geef een combinatie van mondelinge en schriftelijke informatie
•
Controleer of de boodschap duidelijk is
Voorlichting (3)
Tips bij voorlichting aan kind
•
Richt u zich (ook) tot het kind zelf
•
Trek extra tijd uit
•
Gebruik eenvoudige taal
•
Informeer het kind en/of ouders over off-label voorschrijven
•
Vraag instemming van kind en/of ouders
•
Geef kind en/of ouders gelegenheid tot het stellen van vragen
•
Vraag na wie verantwoordelijk is
•
Geef duidelijke tips of instructies
•
Vraag naar ervaringen
Maken van afspraken (1)
Afspraak 1
De huisarts noteert bij elk geneesmiddel dat hij aan kinderen voorschrijft
in het medisch dossier of het is geregistreerd voor het beoogde gebruik
Actie 1
Huisarts gaat na of de volgende zaken overeenkomen met de
registratiestatus: de indicatie, de leeftijd, de farmaceutische vorm en de
dosering. De arts noteert zijn bevindingen in het HIS
Resultaatdoelstelling 1:
Bij 90 % van de geneesmiddelen die de huisarts in de 6 maanden na het
FTO heeft voorgeschreven aan kinderen staat in het HIS vermeld of deze
al dan niet geregistreerd zijn voor het beoogde gebruik
het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze dia
Maken van afspraken (2)
Afspraak 2
De huisarts vraagt bij off-label voorschrijven bij kinderen expliciet
toestemming van de patiënt en/of diens ouders en legt dit vast in het
HIS.
Actie 2
De huisarts bespreekt zijn afwegingen met de patiënt en diens ouders.
Bij kinderen > 12 jaar ook toestemming van het kind en bij kinderen <
16 jaar toestemming van de ouders en legt de gegevens hierover vast in
het HIS.
Resultaatdoelstelling 2
Bij 90% van de geneesmiddelen die de huisarts inde 6 maanden na het
FTO off-label heeft voorgeschreven is in het HIS terug te vinden dar de
ouders en/of het kind hiervoor toestemming hebben gegeven.
het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze dia
Maken van afspraken (3)
Afspraak 3
De huisarts schrijft geen geneesmiddelen voor aan kinderen waarvoor
geen kinderdosering bekend is
Actie 3
Huisarts zoekt bij voorschrijven van een geneesmiddel aan een kind naar
de dosering op www.kinderformularium.nl, het Farmacotherapeutisch
Kompas en de NHG-standaard. Indien hij geen kinderdosering kan vinden
kiest hij een ander of geen geneesmiddel of verwijst het kind naar een
specialist.
Resultaatdoelstelling 3
Van alle geneesmiddelen die de huisarts in de 6 maanden na het FTO
heeft voorgeschreven aan kinderen, is de dosering terug te vinden in het
registratiedossier of een erkende richtlijn
het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze dia
Maken van afspraken (4)
Afspraak 4
De huisarts volgt bij het voorschrijven van geneesmiddelen aan kinderen
de geadviseerde dosering van het Kinderformularium
Actie 4
De huisarts kijkt bij het voorschrijven van een geneesmiddel aan een
kind op www.kinderformularium.nl en volgt de adviesdosering
Resultaatdoelstelling 4
Bij 70% van de geneesmiddelen die de huisarts in de 6 maanden na het
FTO heeft voorgeschreven aan kinderen, is het advies van het
Kinderformularium gevolgd
het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze dia
Maken van afspraken (5)
Afspraak 5
Bij het voorschrijven van een geneesmiddel aan het kind besteedt de huisarts in
zijn voorlichting vooral aandacht aan de motivatie van kind en ouders en de
apotheker aan het juiste gebruik
Actie 5
Huisarts geeft mondeling informatie over doel en nut van de behandeling en het
belang van therapietrouw. Geeft daar waar mogelijk een NHG-patiëntenfolder
mee en verwijst daar waar mogelijk naar relevante internetinformatie.
Apotheker geeft informatie over wijze, tijdstippen en tijdsduur van gebruik en
geeft daar mogelijk extra informatie op schrift
Resultaatdoelstelling 5
Alle kinderen en/of ouders die in de 6 maanden na het FTO een geneesmiddel
hebben gekregen, zijn geïnformeerd over het doel en nut van de behandeling en
hebben aanwijzingen gekregen over het juiste gebruik
het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze dia
Vaststellen vervolg (1)
Evaluatie afspraken
Hoe/wanneer?
Vaststellen aandachtspunten vervolg FTO
?
het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze dia
Disclaimer
Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) heeft de grootst
mogelijke zorg besteed aan de totstandkoming van deze presentatie. Het
IVM is niet verantwoordelijk en aansprakelijk voor wijzigingen en
toevoegingen aan de presentatie door de gebruiker.
Aan de inhoud van de presentatie kunnen geen rechten ontleend worden.
Het IVM is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het
gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze
presentatie is verkregen.