Het syndroom van Cushing is een ziekte waarbij de bijnier teveel

1. De nier en bijnier
Hormonen en de (bij)nieren
De nier en de bijnieren zijn beide ook hormoonproducerende
organen. Ze maken verschillende hormonen aan die invloed
hebben op verschillende functies van het lichaam. Hier vindt u
een globaal overzicht van de verschillende hormonen die door de
(bij)nieren worden aangemaakt. De andere hoofdstukken gaan
dieper in op de verschillende specifieke hormonen en hun
functie.
De Bijnier
De bijnier is een belangrijk hormoon producerend orgaan. De bijnier kan grofweg in twee
aparte delen worden verdeeld: de kern (medulla) en de schors (cortex).
De kern van de bijnier produceert adrenaline en noradrenaline. Deze hormonen staan ook
wel bekend als de fight or flight hormonen. Ze zorgen dat je lichaam, in een noodsituatie,
optimaal kan vechten of vluchten. De hartslag en bloeddruk worden gestimuleerd, de
pupillen worden wijd (meer zicht) en de luchtwegen gaan openstaan. Soms kan er een
adrenaline producerende tumor ontstaan, een feochromocytoom, die aanvalsgewijze hoge
bloeddruk en hartkloppingen kan geven. Het is relatief zeldzaam en kan met een operatie
verholpen worden.
De schors van de bijnier bestaat uit 3 verschillende lagen die 3 verschillende hormonen
produceren.
1. Aldosteron
Aldosteron beïnvloed de zouthuishouding van het lichaam. Door de opname van
zouten in de nieren te stimuleren zorgt het dat de hoeveelheid zouten in het lichaam
constant blijven. Zonder aldosteron zou het lichaam helemaal uitdrogen, omdat alle
zouten in de urine verloren gaan, en kan uiteindelijk dodelijk zijn. Het hormoon is dus
van levensbelang.
2. Cortisol
Cortisol staat ook wel bekend als het stress hormoon. Het stimuleert de aanmaak en
het vrijmaken van suikers, eiwitten en vetzuren, zodat er brandstoffen worden
vrijgemaakt voor het lichaam. Daarnaast remt het ook de afweerreactie van het
lichaam. Prednison is een vergelijkbare stof en wordt als medicijn gebruikt om de
afweer van het lichaam te remmen bij mensen met ontstekingsziektes zoals reuma of
de ziekte van crohn.
3. Androgenen
Androgenen zijn mannelijke geslachtshormonen, maar zijn slechts in beperkte mate
actief en werkten veel minder sterk dan bijvoorbeeld testosteron. Wanneer er teveel
androgenen worden afgegeven, bijvoorbeeld door een hormoon producerende
tumor, ontstaat het zogenaamde androgenitaal syndroom. Dit leidt bij zowel jongens
als meisjes tot sterk uitgesproken ‘mannelijke kenmerken’ zoals baardgroei en een
diep stemgeluid.
De Nier
Naast zijn functie in de zuivering van het bloed en de zouthuishouding, produceert de nier
ook een tweetal hormonen: EPO en Renine
In de nier liggen gespecialiseerde cellen die
de bloeddruk en het bloedvolume
registreren. Wanneer deze verlaagd zijn
produceren de cellen renine. Renine
stimuleert omzetting van de zogenaamde
polypeptide angionesinogeen in
angiotensine I wat door een ander enzym
(ACE) wordt omgezet in angiotensine II (Ang
II). Ang II stimuleert het dorstgevoel
waardoor je meer zal willen drinken en de
bloeddruk verhoogt. Daarnaast stimuleert
het de aanmaak van aldosteron in de bijnier
en de aanmaak van ADH in de
neurohypofyse. ADH zorgt ervoor dat vocht
wordt heropgenomen in het lichaam door de
nieren waardoor je dus minder gaat plassen
wat ook voor een verhoogd bloedvolume zal
zorgen en dus een verhoogde bloeddruk.
EPO wordt geproduceerd wanneer de zuurstofspanning van het bloed te laag is of wanneer
er te weinig rode-, wittebloedcellen en bloedplaatjes aanwezig zijn, dit wordt ook wel een
verlaagd hematocriet genoemd. Rode bloedcellen (erythrocyten) vormen ongeveer 99% van
alle bloedcellen aanwezig in het lichaam. Deze erythrocyten zijn verantwoordelijk voor het
transporteren van zuurstof, dus kunt u zich misschien voorstellen dat wanneer deze
concentratie in het bloed daalt het lichaam minder goed kan worden voorzien van zuurstof.
EPO zorgt ervoor dat er meer erythrocyten in het rode beenmerg worden geproduceerd en
het niveau dus weer op pijl wordt gebracht. In de duursport wordt EPO ook nog al eens als
dopingmiddel gebruiken om de zuurstoftransport in het lichaam te bevorderen. Echter kan
dit ontzettend gevaarlijk zijn! Meer erythrocyten zorgt er namelijk ook voor dat het bloed
stroperig wordt en er dus meer kans is op bloedpropjes. Tevens moet het hart veel harder
werken om het stroperige bloed rond te pompen.
2. Hormonale regulatie van water- en zouthuishouding
Water is van grote betekenis voor verschillende functies van het lichaam. Om te beginnen is
water belangrijk als oplosmiddel en als transportmiddel voor allerlei stoffen. Daarnaast
speelt het een belangrijke rol bij het warmtetransport in het lichaam en dus bij
temperatuurregulatie.
Bovendien bestaat ons lichaam voor een groot deel uit water; bij een man ongeveer 63%, en
bij vrouwen is dit ongeveer 52%. Dit verschil komt vooral door een verschillende
hoeveelheid vet.
De nier
Water komt ons lichaam binnen via eten en drinken, en kan het lichaam via verschillende
lichaamsoppervlakken verlaten: als zweet via de huid, als adem-damp via de luchtwegen, via
het darmoppervlak met de ontlasting, maar voornamelijk als urine via de nieren.
De nieren scheiden water uit samen met wateroplosbare afvalstoffen. Ook speelt de nier
een cruciale rol bij het handhaven van de juiste concentratie zouten in het lichaam.
Onthoud: waar zout gaat, gaat water.
De nieren bestaan uit enorm veel kleine filters, nefronen. Het bloedplasma (het waterige
deel van bloed, zonder de bloedcellen) stroomt door deze nefronen heen, waar middels
actieve uitscheiding van zouten, uitwisseling plaatsvindt van water, zouten en afvalstoffen.
Aan het einde van het nefron wordt het meeste water weer terug opgenomen in het bloed.
Overtollig vocht in het lichaam wordt niet heropgenomen en vanuit de nefronen afgevoerd
naar de urineleiders, waar het als urine het lichaam verlaat.
RAAS systeem - Renine Angiotensine Aldosteron Systeem
De nier reguleert de water- en zouthuishouding en de bloeddruk (via het bloedvolume) via
een speciaal feedback-systeem: het RAAS-systeem. Dit is een afkorting voor de stoffen
waaruit dit systeem bestaat: Renine, Angiotensine, Aldosteron Systeem.
In het filtersysteem van de nieren wordt via speciale receptoren gemeten hoeveel bloed
gefilterd wordt. Omdat ál je bloed continue door de nieren gefilterd wordt, is dit een goede
maatstaf voor het bloedvolume en de bloeddruk in je lichaam. Bij een te lage bloeddruk,
beginnen de nieren als reactie renine te produceren. Dit zet een kettingreactie in gang,
waarbij renine als enzym angiotensine I activeert. Door een ander enzym uit de longen, ACE,
wordt deze stof omgezet tot de actieve stof angiotensine II. Angiotensine II is uiteindelijk de
stof die ervoor zorgt dat de bloeddruk gaat stijgen. Dit doet het via verschillende wegen:
- Vernauwen van de bloedvaten: de bloedvaten worden kleiner, bij een gelijk
bloedvolume, waardoor de bloeddruk omhoog gaat.
- Stimuleren van aldosteron productie in de bijnier. Aldosteron zorgt ervoor dat er in
de nieren méér zouten weer opgenomen worden terug het bloed in. En zoals gezegd:
waar zout gaat, gaat water. Het toegenomen watervolume in het bloed, zorgt ook
voor een stijging van de bloeddruk.
- Stimuleren van ADH-afgifte in de hypofyse achterkwab.
ADH - Anti Diuretisch Hormoon
Naast het RAAS-systeem in de nieren, speelt een ander hormoon een belangrijke rol bij het
handhaven van de juiste hoeveelheid vocht in ons lichaam. Dit is ADH, ook wel het anti-plas
hormoon genoemd. De naam zegt eigenlijk al wat het hormoon doet: het zorgt ervoor dat je
minder hoeft te plassen, dus dat er meer vocht door het lichaam vastgehouden wordt. ADH
wordt door de hypothalamus geproduceerd en via de achterkwab van de hypofyse (neurohypofyse) afgegeven.
De afgifte van ADH wordt gereguleerd door osmotische receptoren in de hypothalamus,
deze meten concentratie zout in het bloed. Wanneer de concentratie hoog is, wil dat zeggen
dat er relatief veel zout aanwezig is in relatief weinig bloedplasma. Als reactie hierop wordt
er ADH afgegeven, wat zorgt dat de hoeveelheid plasma stijgt, waardoor de concentratie
zout daalt.
In het schema hieronder staat het RAAS-systeem in de nieren, en de regulatie vanuit de
hypothalamus en hypofyse middels ADH uitgetekend.
Als het mis gaat…
Zoals misschien bekend, moeten mensen met een hoge bloeddruk goed opletten op hun
zoutinname. Door veel zout in het lichaam houden de nieren automatisch vocht vast. Dit
vocht is zichtbaar als oedeem: dikke enkels en onderbenen, waar je kuiltjes in kunt duwen.
Met medicatie kunnen de nieren geholpen worden het extra zout en water uit te scheiden.
Dit gebeurt bijvoorbeeld door diuretica (ofwel plas-pillen). Deze medicatie stimuleert de
zout-uitscheiding in de nefronen, waardoor de zoutconcentratie daalt en meer water het
zout volgt, de urine in.
Daarnaast is er medicatie die aangrijpt op het RAAS-systeem, zoals angiotensine-remmers en
ACE-remmers. Deze medicatie blokkeert de kettingreactie die ontstaat wanneer het RAASsysteem geactiveerd wordt. Daardoor kunnen de nieren geen extra vocht vasthouden, en
plas je meer.
3. Epo
Wat is Epo?
Epo (erythropoietine) is een hormoon dat de productie van rode bloedcellen stimuleert. Het
behoort tot de groep van de glycoproteïnen. In de foetus wordt Epo voornamelijk
geproduceerd in de lever, waarna de productie van dit hormoon na de geboorte
hoofdzakelijk wordt overgenomen door de nieren. Toch blijkt de lever, macrofagen (witte
bloedcellen) en in nog mindere mate de hersenen en darmen na de geboorte in staat te zijn
tot het produceren van kleine hoeveelheden Epo, voornamelijk in noodsituaties.
Wat doet Epo?
Epo wordt zoals eerder gezegd hoofdzakelijk in de nieren geproduceerd. De fibroblasten in
de buiten schors van de nier (de cortex) zijn hiervoor verantwoordelijk. De productie wordt
gestimuleerd wanneer het lichaam zich in een ‘zuurstofarme’ staat, een hypoxische staat
bevindt. Hypoxia inducible factors (HIFs) komen via het bloed bij de fibroblasten van de nier
waar ze zorgen voor de productie van Epo. Epo gaat vervolgens naar het beenmerg, waar
het de aanmaak van rode bloedcellen stimuleert; gevolg is dat er meer rode bloedcellen
komen en er meer capaciteit is om zuurstof op te nemen. De zuurstofstaat in het bloed stijgt
weer. Dit is echter een proces wat uren tot enkele dagen behelst en niet in acute situaties
direct voor meer zuurstof zorgt. Doordat het aantal rode bloedcellen stijgt, stijgt ook de
hematocrietwaarde. (het volume van het bloed dat door rode bloedcellen wordt
ingenomen)
De hypoxische staat van het bloed en het lichaam kan verschillende oorzaken hebben, zoals
bloedarmoede (te weinig rode bloedcellen), bloedtekort (door een bloeding),
dysfunctionerende nieren (waardoor te weinig Epo wordt uitgescheiden) en bij de
behandeling van kanker (beschadigen en vernietigen van rode bloedcellen door chemo). In
al deze gevallen kan gekozen worden voor behandeling met Epo en voornamelijk bij nier- en
kankerpatiënten behoort dit tot de standaardbehandeling. Deze Epo wordt in de meeste
gevallen in het lab gemaakt en heet dan recombinant Epo of Epoëtine alfa/beta met als
merknamen Eprex, Retacrit of Binocrit.
Epogebruik in de sport
Armstrong, Landis, Basto, Dekker (allen wielrenners) en meest recent de Russische
atletiekbond. Allen hebben bewezen doping gebruikt en zijn daarvoor veroordeeld. Als men
gevraagd wordt om een voorbeeld van doping te noemen, dan volgt vaak als eerste Epo.
Maar waarom willen al die sporters zo graag Epo gebruiken? Hoe wordt hun prestatie
daarmee verbeterd?
We weten nu allemaal dat Epo zorgt voor meer rode bloedcellen in het lichaam. Het lichaam
houdt dit zelf in stand dat wanneer er weer voldoende zuurstof is, er minder Epo vrij komt
en er dus weer minder rode bloedcellen worden geproduceerd. Topsporters willen natuurlijk
zoveel mogelijk zuurstof in het lichaam hebben zodat de spieren optimaal kunnen
functioneren. Dit kunnen ze op meerdere manieren bereiken. Dit kan door op een
natuurlijke manier de Epo productie te verhogen, bijvoorbeeld door een hoogtestage te
doen. Omdat de lucht op hoogte ijler is, maakt het lichaam meer rode bloedcellen aan. Een
andere manier om de productie te verhogen is door Epo te injecteren; doping.
Gevaren van Epo
Epo gebruik door sporters is niet alleen oneerlijk, het is ook nog eens gevaarlijk. Wanneer de
hematocrietwaarde stijgt tot boven 0.50 (50% van het bloed bestaat uit rode bloedcellen)
wordt het bloed dikker en stroperiger, waardoor de kans op het dichtslibben van de
allerkleinste bloedvaten toeneemt. Daarnaast verhoogt het toedienen van Epo de kans op
het ontstaan van bepaalde vormen van leukemie. Dit wordt uiteraard nauwgezet
gecontroleerd bij patiënten, maar niet bij sporters, waardoor zij een grotere kans lopen dit
te krijgen.
4. Stress en de HPA-as
De afkorting HPA-as staat voor de Engelse wooden
hypothalamus, pituitary gland en adrenal gland; het betreft
dus het hormoonsysteem van de hypothalamus, hypofyse
en bijnier. De HPA-as stuurt aan op de productie van het
hormoon cortisol, dat ook bekend staat als het
stresshormoon.
De bijnieren
De bijnieren zijn kleine driehoekige organen die bovenop de
nieren liggen. De bijnier bestaat uit de schors (cortex), welke
corticosteroïden produceert, en het merg (medulla), dat
verantwoordelijk is voor de productie van adrenaline en
noradrenaline. In de bijnierschors worden verschillende
typen hormonen geproduceerd: vooral grote hoeveelheden
mineralocorticoïden (aldosteron) en glucocorticoïden
(cortisol), en daarnaast nog een kleine hoeveelheid
geslachtshormonen. Dit stukje gaat hoofdzakelijk over de
productie van cortisol. De aanmaak van aldosteron komt
verder aan bod in het gedeelte over het RAAS-systeem.
Figuur 1. De zogeheten HPA-as
(hypothalamus, hypofyse en bijnier), die
aanstuurt op de productie van cortisol
De regulatie
Over de gehele dag wordt door het lichaam aangestuurd op de afgifte van cortisol. De
regulatie van de cortisolafgifte begint dus bij stimulatie van de hersenen onder invloed van
een dagelijks ritme. De hoeveelheid van het hormoon cortisol wisselt gedurende dag.
Daarboven geven bepaalde stresserende factoren aanleiding tot productie van extra cortisol,
waaronder fysieke (verwondingen), emotionele (angst) en biochemische (hypoglycaemie)
stress. Als er sprake is van stress wordt er vanuit de hypothalamus CRH (CorticotropinReleasing Hormone) afgeven (zie Figuur 1.). Dit bindt op receptoren in de adenohypofyse,
waarna ACTH (Adrenocorticotropic hormone), ook wel bekend als corticotropine, aan het
bloed wordt afgegeven. ACTH stuurt in de bijnieren aan op afgifte van het eindproducti:
cortisol. Ook dit hormoonsysteem staat onder invloed van een negatief
feedbackmechanisme. Cortisol bindt aan receptoren in de adenohypofyse, waardoor de
aanmaak van zowel de CRH-receptor als het hormoon ACTH verminderd wordt. Daarnaast
zorgt cortisol voor een verlaagde aanmaak van CRH in de hypothalamus. Er zijn dus twee
negatieve feedbacksystemen: een korte naar de hypofyse en een langere naar de
hypothalamus.
Effecten van cortisol
Cortisol heeft een sterke invloed op de stofwisseling en kent verscheidene andere effecten, onder
andere een ontstekingsremmende werking. Hieronder worden verschillende functies besproken.
Metabolisme
De invloed op metabool gebied is er vooral op gericht om de glucose concentratie in het
bloed te doen stijgen. Cortisol zorgt ervoor dat de lever extra glucose kan maken uit eiwitten
en soms nog andere stoffen. Daarnaast zorgt het ervoor dat de cellen in het lichaam minder
glucose gaan verbruiken. De glucoseconcentratie in het bloed zal door deze twee
mechanismen dus stijgen.
Naast effect op de glucoseconcentratie, heeft cortisol ook effect op het eiwitmetabolisme.
Het vermindert de opslag van eiwitten in de lichaamscellen, met uitzondering van de lever,
en stimuleert de afbraak. Als er dus overmatige hoeveelheden cortisol aanwezig zijn, kunnen
de spieren zwakker worden door de afbraak van eiwitten. De eiwitproductie in de lever gaat
door cortisol wel omhoog, waardoor er ook meer plasma-eiwitten gemaakt worden (deze
worden door de lever gemaakt, en afgegeven aan het bloed). Het effect van cortisol op het
vetmetabolisme zorgt ervoor dat vetzuren vrijgemaakt worden uit het vetweefsel, deze
vetzuren kunnen dan ook gebruikt worden als energiebron.
Ontstekingen
In hoge concentraties zorgt cortisol voor een remming van ontstekingsreacties. Een normale
ontstekingsreactie wordt gekenmerkt door verwijding van de bloedvaten en toegenomen
lekkage vanuit de bloedvaten in het omliggende weefsel (dit geeft de roodheid van de huid).
Cortisol remt dit proces. Ook remt cortisol migratie van witte bloedcellen naar de plek van
ontsteking. Aanvullend de activiteit van de witte bloedcellen wordt verminderd. Cortisol
(prednison) kan daarom ook toegepast worden in de klinische praktijk om
ontstekingsreacties tegen te gaan.
5. Bloeddruk registratie
Wat is bloeddruk?
Wanneer het hart slaat, creëert het een druk, die het bloed perst in een groot netwerk van
bloedvaten. De bloeddruk is de kracht/druk die het bloed uitoefent op deze bloedvaten. De
bloeddruk wordt bepaald aan de hand van twee krachten. De eerste kracht ontstaat op het
moment dat het bloed uit het hart de grote lichaamsslagader in wordt gepompt (dit is de
maximale druk: bovendruk). De tweede druk wordt gecreëerd tussen twee hartcontracties in,
als het hart in rust is (de minimale druk op de vaten: onderdruk).
Wat bepaalt de bloeddruk?
De bloeddruk is afhankelijk van een aantal parameters: de weerstand van de vaten
(afhankelijk van de elasticiteit & diameter), de functie van het hart (hoeveel bloed kan het hart
in één hartslag rondpompen), het circulerend volume en de werking van de nieren. Wanneer
de bloedvaten bijvoorbeeld stijf zijn of samengetrokken zijn, kunnen deze minder goed
uitzetten, waardoor er een verhoogde druk is op de bloedvaten. Ook als het circulerend
volume hoog is, zal de bloeddruk hoger zijn dan bij een laag volume. Dit is te
vergelijken met een fietsband: als er veel lucht in zit dan voelt de band harder.
Hoe wordt de bloeddruk gereguleerd/aangepast?
De bloeddrukregulatie is een complex proces. Er zijn een aantal regelmechanismen, die de
bloeddruk kunnen aanpassen. Zo worden snelle bloeddrukveranderingen gecorrigeerd
middels het autonome zenuwstelsel: sympathisch & parasympathische activatie (kort aan bod
gekomen op avond twee). Deze snelle waarneming vindt plaats door middel van receptoren
die gelegen zijn in de grote bloedvaten vlak achter het hart (de baroreceptoren).
Op de lange termijn vindt de bloeddrukregulatie echter plaats door het RAAS (Renine
Angiotensine Aldosteron Systeem). Dit is een hormoonsysteem, die met name wordt
aangestuurd door de nieren. Naast het reguleren van de bloeddruk, reguleert dit ook de
vloeistofbalans in het lichaam. De nieren meten namelijk de hoeveelheid bloed die aan het
filtersysteem van de nieren wordt aangeboden. Wanneer deze ‘bloedflow’ te laag is (door een
te lage bloeddruk), zal dit worden gemeten, waardoor het RAAS wordt geactiveerd en de
nieren het enzym renine afgeven aan het bloed. Een enzym is een eiwit die een bepaalde
chemische reactie mogelijk maakt of versnelt. Zo zorgt renine voor de omzetting van het
angiotensinogeen (geproduceerd in de lever) in angiotensine I. Angiotensine I is een inactief
hormoon, dat door een bepaald enzym in het bloed (het ACE: Angiotensine converting
enzyme) wordt omgezet in het actieve hormoon: Angiotensine II.
De effecten van het actieve hormoon: angiotensine II
Het angiotensine II hormoon heeft effecten op de factoren die de bloeddruk bepalen (zoals
hierboven besproken bij het kopje ‘wat bepaalt de bloeddruk’):
1) Het verhoogt het circulerend bloedvolume. Angiotensine II zorgt namelijk voor een
verhoogde heropname van zout en water uit de ‘voorurine’, waardoor het volume in
de bloedvaten toeneemt.
Daarnaast zorgt angiotensine II voor de productie van aldosteron. Dit is een hormoon
dat wordt geproduceerd in de bijnier en het bovenstaande proces versterkt. Ook zorgt
het angiotensine II voor een uitscheiding van het ADH (anti-diuretisch hormoon ofwel
‘anti-plas hormoon’), waardoor nog extra water wordt opgenomen uit de voorurine.
2) Het heeft een vaatwandvernauwende werking (vasoconstrictie), waardoor de
weerstand toeneemt en dus ook de bloeddruk.
3) Het stimuleert het vrijkomen van noradrenaline uit de sympathische zenuwvezels.
Noradrenaline is vergelijkbaar met adrenaline en heeft een stimulerend effect op de
pompfunctie en vernauwend effect op de bloedvaten. Het nettoresultaat hiervan is
een bloeddrukverhoging.
Wanneer het renine-angiotensine-aldosteron systeem abnormaal actief is, zal de bloeddruk te
hoog worden. Nu wij weten dat er heel veel processen plaatsvinden in het lichaam om de
bloeddruk op peil te houden, kan men zich misschien wel voorstellen dat er ook veel
verschillende soorten geneesmiddelen zijn die ingrijpen op verschillende stappen van dit
systeem, met als doel de bloeddruk te verlagen.
6. Ziekte van Addison
Bij deze ziekte is er een gebrek aan cortisol en aldosteron ten gevolge van een chronische
primaire bijnierschorsinsufficiëntie. Deze wordt primair genoemd omdat het probleem in de
bijnierschors zelf ligt. Dit is een zeldzame aandoening, namelijk bij zo’n 1 op 20.000.
Oorzaken
Elke aandoening die de bijnierschors beschadigt kan resulteren in de ziekte van Addison.
Wegens de overcapaciteit moet er wel 90% van de schors zijn aangedaan voor symptomen
optreden.
In de geïndustrialiseerde landen is de meest voorkomende oorzaak een auto-immuunziekte,
genaamd auto-immune adrenalitis. Hierbij valt ons immuunsysteem de cellen aan die een
enzym (21-hydroxylase) bevatten om cortisol en aldosteron aan te maken. Vaak komt dit
voor bij een uitgebreidere auto-immuunziekte, namelijk het polyglandulair auto-immuun
syndroom.
Echter, wereldwijd is tuberculose ook een belangrijke veroorzaker. Deze kan zich vanuit de
longen in het lichaam verspreiden en zo onder andere de bijnieren beschadigen. Daarnaast
zijn er oorzaken zoals uitzaaiingen van kanker naar de bijnieren of een infectie van de bijnier.
Een aandoening gelijkaardig aan de ziekte van Addison kan ook optreden bij een aandoening
van de hypofyse of hypothalamus, welke respectievelijk secundaire en tertiaire
bijnierinsufficiëntie worden genoemd.
Symptomen
Een logisch gevolg van cortisolgebrek is een lagere bloedglucose (hypoglycemie). Hierdoor
voelt de persoon zich zwak en moe.
Om een karakteristiek symptoom van de ziekte van
Addison te begrijpen, namelijk abnormale versterkte
pigmentatie (hyperpigmentatie), moeten we wat
verder nadenken. Door het gebrek aan cortisol
vermindert de negatieve feedback op de
adenohypofyse. Deze produceert en secreteert dus
meer ACTH. De productie van ACTH is speciaal, namelijk
ze wordt geknipt van een grote peptide (POMC). Van
deze peptide worden ook andere hormonen geknipt, zoals Melanocyt-Stimulerend Hormoon
(MSH), een hormoon dat pigmentatie stimuleert. In een gezonde situatie is de hoeveelheid
MSH die de adenohypofyse produceert te laag om een effect te hebben, maar bij verhoogde
productie treedt hyperpigmentatie op. Dit is vooral goed op te merken aan plekken die niet
aan zon worden blootgesteld, zoals handpalmen en tandvlees.
Het aldosteron gebrek geeft dan weer een te laag natrium (hyponatriëmie) en te hoog
kalium (hyperkaliëmie) in het bloed. De disbalans in natrium en kalium resulteert in
misselijkheid, overgeven, anorexia, diarree, gewichtsverlies,… Deze dehydratatie (samen
met herverdeling van het lichaamsvocht door veranderde natriumconcentratie) resulteert in
een verlaagde bloeddruk (hypotensie). De persoon merkt dit in de vorm van
lichthoofdigheid.
Indien de persoon in een stressvolle situatie terecht komt waar meer cortisol vereist is
(psychische stress, ontsteking,…) kan dit resulteren in een Addison-crisis. Namelijk, de
hypoglycemie is dermate erg dat het lichaam niet voldoende gevoed kan worden. Dit
resulteert in een shock (hypovolemisch/distributief) die leidt tot flauwvallen en indien niet
wordt ingegrepen de dood.
Behandeling
De ziekte van Addison is niet te genezen, want de schade aan de bijnierschors is niet te
herstellen. We kunnen wel het gebrek aanvullen door het slikken van synthetische
corticosteroiden die de werking van cortisol en aldosteron uitvoeren. Deze behandeling is
levenslang, maar eenmaal de persoon goed op de medicatie zijn ingesteld verdwijnen de
symptomen. Ze moeten wel rekening houden met stressvolle situaties, waarbij ze de
medicatie zelfstandig moeten verhogen aangezien het lichaam geen regulerende invloed
meer heeft.
7. Cushing Syndroom
Wat is het syndroom van Cushing?
Het syndroom van Cushing is een ziekte
waarbij de bijnier teveel cortisol
produceert. De bijnier kan verdeeld
worden in een schors en het merg, beide
produceren verschillende hormonen. De
schors produceert cortisol, aldosteron en
geslachtshormonen, het merg
produceert adrenaline en noradrenaline.
Bij het syndroom van Cushing maakt de
schors van de bijnier te veel cortisol aan.
Cortisol is belangrijk voor veel functies in
het lichaam, waaronder de afweer,
inspanning, stressregulatie en regulatie van de bloedsuiker.
Het syndroom van Cushing is zeldzaam: in Nederland hebben ongeveer 200 mensen de
ziekte. Het komt drie keer zo vaak voor bij vrouwen dan bij mannen.
Hoe ontstaat het syndroom van Cushing?
De bijnierschors produceert hormonen als reactie
op stimulatie door de hypofyse. Deze stimulatie
vindt plaats door het hormoon ACTH
(adrenocorticotropine hormoon). Dit zorgt er dus
voor dat de bijnierschors gestimuleerd wordt om
onder andere cortisol te maken.
De aansturing van uit de hersenen vindt plaats
door het hormoon CRH, corticotropine releasing
hormone. Dit stimuleert de hypofyse tot het
afgeven van ACTH. Er zijn verschillende manieren
waarop er teveel cortisol in het lichaam kan
komen:
-
-
-
Als de hypofyse te veel ACTH produceert,
wordt de bijnier te veel gestimuleerd en
wordt er dus teveel cortisol geproduceerd.
Ook kan de bijnierschors zelf te veel cortisol
produceren, bijvoorbeeld door een tumor.
Er kunnen ook tumoren zijn die teveel
ACTH of CRH produceren, bijvoorbeeld
longtumoren.
Ten slotte kunnen ook bepaalde medicijnen
leiden tot het syndroom van Cushing.
Wat zijn de symptomen?
Symptomen ontstaan vaak langzaam, maar kunnen veel ernstige
gevolgen met zich meebrengen. Typisch bij deze patiënten is het
centrale overgewicht. Dit wil zeggen dat het vet zich met name
bij het gezicht, de nek en de romp ophoopt. De armen en benen
zijn vaak dun. De vetstapeling in het gezicht zorgt voor een
typische vollemaansgezicht, terwijl de vetstapeling achter in de
nek zorgt voor de zogeheten buffalo hump.
Ook de huid wordt aangetast, deze wordt vooral dunner, er
ontstaan gemakkelijker blauwe plekken, en wonden herstellen
vaak slecht. Ook kunnen typische striemen ontstaan, die rood tot
paars van kleur zijn. Daarnaast komt acne vaker voor, en is de
huid gevoeliger voor schimmel infecties.
Ook kan er sprake zijn van een toegenomen beharingspatroon,
met name op de armen, benen en borstkas. Daarnaast is er vaak
sprake van hoge bloeddruk en verhoogde bloed glucose waarden.
Daarnaast kunnen de hoge cortisol spiegels ook leiden tot
krachtsverlies in armen en benen, en stoornissen in beheersing van emoties en irritaties.
Daarnaast kan ook de stemming worden aangetast, met euforie of depressie tot gevolg.
Tevens worden ook de geslachtshormonen onderdrukt, wat kan leiden tot libidoverlies en
erectiestoornissen.
Ten slotte zorgt een verhoogd cortisol ook voor osteoporose, groei vertraging en een
verhoogde kans op nierstenen.
Hoe kan het behandeld worden?
Hoe de behandeling is, hangt af van de oorzaak. Als de hypofyse te veel ACTH afgeeft, en dus
de bijnierschors teveel stimuleert, kan de hypofyse geopereerd worden. Soms lukt dit echter
niet en wordt de hypofyse met medicijnen onderdrukt in plaats van geopereerd. Als laatste
stap kan eventueel nog de hypofyse bestraalt worden.
Als de bijnierschors zelf te veel cortisol aanmaakt, kan de bijnier verwijderd worden. Bij
kwaadaardige bijniertumoren kan speciale chemotherapie, mitotane, gestart worden. Vaak
is er bij kwaadaardige bijnierschors tumoren al sprake van uitzaaiing. Eventueel kan ook
worden behandeld met medicijnen die de bijnierschors onderdrukken.
Bij de tumoren die ACTH of CRH produceren en niet in de hypofyse liggen, is opereren de
eerste keus.
Vaak is na de behandeling de hoeveelheid cortisol juist verlaagd, daarom wordt er na de
behandeling vaak extra cortisol gegeven door middel van medicatie. Dit om te voorkomen
dat mensen, een tekort aan cortisol krijgen. Dit kan levensgevaarlijk zijn voor een patiënt.
De behandeling van deze ziektes, wordt gedaan door een endocrinoloog, een
hormoonspecialist.
Deze stuurt het team aan, waar onder andere chirurgen ook een rol spelen. Hoewel de
behandeling soms eenvoudig lijkt, moet niet worden vergeten dat de ziektelast (
overgewicht, hoge bloeddruk, hoge bloedsuiker, psychische problemen, osteoporose) niet
spontaan zal verdwijnen. De patiënten gaan vaak nog jarenlang onder deze lasten gebukt.
8. Suikerziekte
Suikerziekte, oftewel diabetes mellitus is de meest voorkomende chronische ziekte in
Nederland. Het kan iedereen overkomen. Wat er precies gebeurt bij mensen met
suikerziekte, kunt u hieronder lezen.
Insuline en glucagon:
Insuline en glucagon regelen samen de bloedsuikerspiegel. Beide hormonen worden
geproduceerd in de alvleesklier, ook wel de pancreas genoemd. Insuline zorgt ervoor dat je
lichaam glucose (suiker) uit het bloed kan halen als de bloedsuikerspiegel te hoog is. De
glucose wordt dan opgeslagen in de lever en andere weefselcellen. Deze opgeslagen glucose
heet vanaf dat moment glycogeen. Glucagon doet het tegenovergestelde: het zorgt ervoor
dat opgeslagen glucose (glycogeen) in de lever vrijkomt als de bloedsuikerspiegel te laag is.
Het zet dus het glycogeen om in glucose, dat daarna de lever kan verlaten richting de
bloedbaan. Hierdoor stijgt de bloedsuikerspiegel weer.
Anatomie van de alvleesklier
De alvleesklier ligt links in de buikholte onder en achter de maag. De alvleesklier heeft
verschillende functies; het is een exocriene en een endocriene klier. Exocrien wil zeggen dat
het spijsverteringssappen aanmaakt en afgeeft aan het darmkanaal, zodat voedsel goed
verteerd kan worden. Endocrien betekent dat het hormonen afgeeft aan het bloed die
belangrijk zijn voor de homeostase (= evenwicht) van het bloedglucose. Insuline wordt
afgegeven wanneer de bloedsuikerspiegel te hoog dreigt te worden, glucagon wordt juist
afgegeven wanneer de bloedsuikerspiegel te laag dreigt te worden. Insuline wordt
geproduceerd door de β-cellen van de Eilandjes van Langerhans, het endocriene gedeelte in
de alvleesklier. Glucagon wordt geproduceerd door de α-cellen van de Eialndjes van
Langerhans.
Diabetes mellitus type I en type II:
Diabetes mellitus komt in twee verschillende vormen voor, type I en type II. Type I diabetes
kenmerkt zich door het afwezig zijn van de insulineproductie door de β-cellen in de
alvleesklier. Dit komt doordat de β-cellen zijn vernietigd door het eigen immuunsysteem.
Type I komt voornamelijk voor op jonge leeftijd. Mensen met type I diabetes moeten
hierdoor regelmatig insuline spuitjes krijgen om de bloedglucosespiegel binnen de normale
grenzen te houden.
Type II diabetes kenmerkt zich door het ongevoelig zijn van spier- en vetweefsel voor de
geproduceerde insuline. Hierbij zijn dus wel voldoende β-cellen aanwezig in de alvleesklier,
maar reageert het lichaam onvoldoende op insuline doordat er sprake is van
insulineresistentie. Deze resistentie ontstaat door een combinatie van factoren, waaronder
genetische factoren (sommige families komt het meer voor dan anderen), weinig
lichaamsbeweging, overgewicht en hogere leeftijd. Type II komt op alle leeftijden voor,
maar met name bij ouderen en bij mensen met overgewicht. Hierdoor moeten deze mensen
vaak medicatie gebruiken om de insulinegevoeligheid te stimuleren. Door middel van
regelmatig bewegen of sporten en door gezond te eten kan type II diabetes ook wat
verbeteren. Mensen met diabetes mellitus (zowel type I als type II) hebben een hogere kans
op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten en kunnen door de diabetes problemen krijgen
in allerlei organen, zoals de ogen, nieren en zenuwen.
Casus 4
Gedurende deze eerste avond heeft u kennis kunnen maken met het hormoonstelsel van ons
menselijk lichaam. Hierbij zijn verschillende aspecten aan de orde gekomen. Om uw
geheugen nog even op te frissen over deze avond, zijn hieronder een aantal stellingen te
vinden. Aan u de taak om te beoordelen of deze stellingen juist, dan wel onjuist zijn.
Uiteraard kunt u over het antwoord met de hele groep discussiëren. Daarnaast ook nog wat
open vragen om een samenvatting te krijgen van deze avond.
1. Cortisol is het stresshormoon en wordt aangemaakt in de nieren.
2. De nieren zijn hormoonproducerende organen die zorgen voor hormonen die de
bloed- en zouthuishouding in controle houden.
3. Water heeft als functie in ons lichaam stoffen op te lossen en stoffen te
transporteren.
4. ADH, ook wel anti-plas hormoon, zorgt ervoor dat water wordt uitgescheiden.
5. Epo remt de aanmaak van rode bloedcellen
6. Cortisol staat bekend als het stresshormoon. Er zijn diverse factoren die de productie
van cortisol doen verhogen, zoals fysieke en emotionele stress.
7. Cortisol zorgt ervoor de het glucose/suiker gehalte in het bloed daalt.
8. De bloeddruk stijgt door middel van het RAAS-systeem wanneer wij ons in een
dreigende situatie bevinden.
9. Bij de ziekte van Addison is de bijnierschors beschadigt, waardoor cortisol en
aldosteron minder of niet meer aangemaakt worden.
10. Bij het syndroom van cushing wordt er te weinig cortisol geproduceerd, waardoor de
stressreactie niet op gang komt.
Open vragen
1. Kunt u de aangegeven delen met een streep benoemen
2. Wat voor functie heeft het hormoon insuline?
3. Wat voor functie heeft het hormoon glucagon?
4. Wat is het verschil tussen type 1 en type 2 Diabetes?