Projectplan Zorgprogramma *gebiedsgerichte zorg

Projectplan Zorgprogramma ‘gebiedsgerichte zorg’
Naam van het project
1. Inleiding
Doel: het zorgprogrammai introduceren en de relevantie onderbouwen
Vragen:
• Wat is de achtergrond en aanleiding voor het ontwikkelen van het zorgprogramma?
• Wat is de probleem- en vraagstelling?
• Wat zijn de doelstellingen voor het beschreven zorgprogramma?
• Wat is de basis voor de keuze van het gekozen model?
• Hoe is het document opgebouwd?
INVULVELD
2. Doelgroep en problematiek
Doel: verhelderen welke patiënten met welke kenmerken tot de doelgroep van het zorgprogramma behoren.
Vragen:
• Voor welke patiëntengroep wilt u een zorgprogramma ontwikkelen?
• Welke patiënten behoren wel tot de groep en welke niet (inclusie- en exclusiecriteria)?
• Welke gegevens onderbouwen of de doelgroep een belangrijke sociodemografische groep ofwel patiëntengroep met een zware ziektelast is binnen de lokale populatie? (gebiedsanalyse
ROS-databank, praktijkgegevens Achmea, HIS gegevens e.d.)
• Wat zijn de behoeften van de doelgroep en waarom worden deze onvoldoende beantwoord binnen het huidige aanbod?
• Wat is de context van de problematiek? (situatiebeschrijving)
• Wat is het totaal aantal verwachte patiënten in de doelgroep en het verwachte aantal patiënten dat wordt geïncludeerd in dit zorgprogramma?
• Welke zorgverleners zijn verantwoordelijk voor deze patiëntengroep? Bepaal welke zorgverleners zitting in de werkgroep moeten hebben en welke ad hoc kunnen worden geconsulteerd.
• Welke zorgverleners nemen deel? (naam, discipline en naam praktijk/organisatie)
• Wie zijn de overige organisaties waarmee samenwerkingsafspraken bestaan of op basis van het zorgprogramma eventueel samenwerkingsafspraken worden gemaakt:
o lokale/regionale patiëntenorganisatie
o gemeente
o GGD
o welzijnsorganisatie
o sportvereniging
o opticienorganisatie
o etc.
Projectplan GEZ Zorgprogramma “Gebiedsgerichte Zorg”
1
Aandachtspunten en tips:
• Het ontwikkelen van een zorgprogramma is alleen efficiënt indien de patiëntengroep van een redelijke omvang is en de zorg binnen de huidige vergoedingen past.
INVULVELD
3. Doelstelling en beoogde resultaten
Doel: het meetbaar formuleren van doelstellingen en beoogde resultaten.
Vragen:
• Wat zijn de SMART geformuleerde doelstellingen?
• Wat zijn de beoogde resultaten per belanghebbende (patiënt, zorgverlener, organisatie, financiers en beleidsmakers, andere relevante stakeholders zoals de gemeente)?
• Wat zijn de prestatie-indicatoren om het beoogde resultaat te meten?
Aandachtspunten en tips:
• Een SMART-doelstelling is richtinggevend: het geeft aan wat je wilt bereiken en stuurt het gedrag van de deelnemers aan het zorgprogramma. Bovendien wordt aangegeven welke
resultaten wanneer moeten worden bereikt. Door een doelstelling SMART te formuleren is de kans groter dat er in de praktijk iets van terecht komt. SMART staat voor: Specifiek Meetbaar - Acceptabel - Realistisch - Tijdgebonden
• Voorbeeld zorgprogramma depressie, behandeling op basis van het Stepped Care Model:
o Binnen 6 maanden behandeling is bij 80% van alle nieuwe patiënten in de eerste lijn de BDI-score lager dan 10.
o Minder dan 10% van de patiënten met een niet-ernstige depressie ontvangt in de eerste 6 weken een tweede stap interventie.
• Aan de hand van de geruiterde dossiers wordt vastgesteld of aan de doelstellingen wordt voldaan.
• Benoem wanneer een 0-meting wordt uitgevoerd om de huidige situatie op basis van de vastgestelde prestatie-indicatoren te meten en benoem wanneer een 1- meting wordt uitgevoerd
om de (eerste) resultaten te meten.
• Zie ook bijlage 1, meetindicatoren opstellen in het ROS achtergronddocument “Bouwstenen voor het opstellen en implementeren van een zorgprogramma ‘gebiedsgerichte zorg’.
INVULVELD
Projectplan GEZ Zorgprogramma “Gebiedsgerichte Zorg”
2
4. Protocollen/richtlijnen en standaarden
Doel: zorgverleners weten welke richtlijnen en standaarden van toepassing zijn op de gekozen aandoening voor het zorgprogramma en kennen de inhoud hiervan.
Vragen:
• Welke richtlijnen en standaarden zijn binnen de verschillende beroepsgroepen van toepassing op de gekozen aandoening van het zorgprogramma?
• Zijn er protocollen binnen de verschillende praktijken over de gekozen aandoening?
o Zo ja, wanneer zijn zij voor het laatst geactualiseerd, c.q. getoetst aan de binnen de beroepsgroep geldende richtlijnen en standaarden door de verantwoordelijke zorgverleners
(i.c. huisarts, apotheker en fysiotherapeut).
o Zo nee, wie gaat het protocol maken?
INVULVELD
5. Verwachte knelpunten / weerstand / risico’s
Doel: in kaart brengen op welke knelpunten/risico’s het zorgprogramma zich moet richten.
Vragen:
• Welke knelpunten of risico’s zijn aanwezig voor de patiënt in de opsporing/signalering, behandeling, monitoring/controle fase van het zorgproces?
• Welke knelpunten of risico’s zijn aanwezig buiten de keten, te denken aan beschikbaarheid van ketenpartners, financiering, continuïteit, moeilijk kunnen bereiken / motivatie van doelgroep
etc.?
Aandachtspunten en tips:
• Benoem de knelpunten en risico’s op het niveau van: patiënt, zorgverlener, praktijk, samenwerking, belangrijke stakeholders (zoals de gemeente en de ziektekostenverzekeraar).
• Inventariseer de knelpunten/risico’s per fase in het zorgproces: opsporing/signalering, behandelfase, monitoring/controlefase.
• Benoem welke knelpunten/risico’s in het samenwerkingsverband worden opgelost (zorgprogramma) en welke door de zorgverleners zelf moeten worden opgelost.
Knelpunt/weerstand
6.
Oplossing
Inhoud Zorgprogramma
a. Inleiding
Doel: de aanpak introduceren en de relevantie onderbouwen.
Vragen:
• Wat zijn de toegepaste richtlijnen en protocollen?
• Wie wordt hoofdbehandelaar en wordt bij complexe problematiek gebruik gemaakt van een casemanager?
Projectplan GEZ Zorgprogramma “Gebiedsgerichte Zorg”
3
INVULVELD
b. Signaleren en screenen
Doel: de patiënt een passende vervolgstap bieden, bestaande uit probleemverheldering en gerichte diagnostiek, verwijzing (indien noodzakelijk) en behandeling.
Vragen:
• Kan er gebruik worden gemaakt van een uniforme vragenlijst voor vraagverheldering?
• Welke gegevens worden geregistreerd, waarin en hoe wordt de uniformiteit bewaakt?
• Welke informatie moet voorhanden zijn om een uitleg te kunnen geven over mogelijke oorzaken van de klachten?
• Wat zijn de inclusiecriteria voor het zorgprogramma?
• Wie is verantwoordelijk voor de nadere diagnostiek en behandeling?
INVULVELD
c. Verwijzen
Doel: vastleggen wanneer (verwijscriteria), welke zorgverlener een patiënt doorstuurt, met welke informatie en wanneer de verwijzende zorgverlener welke informatie gerapporteerd krijgt.
Vragen:
• Wie verwijst wanneer naar wie: verwijscriteria (zie LESA, NHG standaard etc.)?
• Welke verwijsinformatie heeft de zorgverleners waarnaar verwezen wordt nodig en hoe wordt dit overgedragen?
• Welke informatie wordt aan de verwijzer terug gerapporteerd, hoe en op welk moment?
• Wordt er informatie aan andere verschaft en zo ja, welke informatie en onder welke omstandigheden/eisen?
INVULVELD
d. Voorlichting en educatie
Doel: vastleggen wanneer, welke zorgverlener een patiënt informeert waarover en met behulp van welk middel.
Projectplan GEZ Zorgprogramma “Gebiedsgerichte Zorg”
4
Vragen:
• Wie geeft welke informatie, voorlichting en/of educatie wanneer in het zorgproces?
• Wat is het doel van deze informatie, voorlichting en/of educatie?
• Welke middelen worden gebruikt? (wordt methodische educatie en bevordering van zelfmanagement aangeboden)
• Wordt de informatie, voorlichting en/of educatie herhaald? Zo ja, wie geeft welke informatie, voorlichting en/of educatie nogmaals wanneer in het zorgproces.
INVULVELD
e. Behandeling en nazorg
Doel: het beschrijven van de behandelonderdelen.
Vragen:
• Welke behandelinterventies worden vastgesteld per type ernst van de klacht (licht, matig, ernstig)?
• Is er ook sprake van preventieve behandelinterventies?
• Is er sprake van actief volgen?
• Op welke wijze vindt registratie en onderlinge uitwisseling plaats?
• Wie doet wat en wanneer (in welk deel van de keten)? (parallel of opeenvolgend)
• Is het noodzakelijk om nazorg te organiseren? (monitoren, terugvalpreventie)
INVULVELD
f. Samenvatting werkwijze in processchema
Doel: vastleggen set van afspraken en weergeven in processchema (flow chart).
INVULVELD
Projectplan GEZ Zorgprogramma “Gebiedsgerichte Zorg”
5
7. Planning
Mijlpaal
Verantwoordelijke
(naam+rol)
Deadline
1
2
3
4
8.
Spelregels
9. Begroting
i
•
•
•
•
Bijeenkomsten, communicatie
Zie format Begroting Planning Zorgprogramma GEZ
Een zorgprogramma richt zich op verbetering van:
de professionele kwaliteit (bijvoorbeeld consensus bereiken over de manier waarop de patiënt het beste behandeld kan worden, zo mogelijk evidence based);
de organisatorische kwaliteit (bijvoorbeeld betere patiëntenlogistiek, rapportage);
de servicekwaliteit (bijvoorbeeld betere bejegening en informatievoorziening);
de patiëntveiligheid.
Projectplan GEZ Zorgprogramma “Gebiedsgerichte Zorg”
6