Inhoud

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE
Het NTOG is het officiële tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
(NVOG) en de Dutch Society of Perinatal Medicine. Zij stelt zich als doel de leden van de NVOG en
andere specialisten, die werkzaam zijn op het gebied van de gynaecologie, perinatologie en voortplantingskunde, op de hoogte te houden van nieuwe ontwikkelingen op deze deelterreinen.
Het NTOG probeert haar doel te bereiken door middel van vaste rubrieken, columns, commentaren,
wetenschappelijke artikelen, congresverslagen en themanummers.
De vereniging NVOG heeft als doel het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de voortplanting en van de vrouwenziekten te bevorderen, de optimale toepassing van kennis en kunde in de uitoefening van het specialisme Obstetrie en Gynaecologie te stimuleren en de maatschappelijke belangen
van beoefenaars van het specialisme Obstetrie en Gynaecologie en in het bijzonder van haar leden te
behartigen. De vereniging wil dit doel bereiken door het houden van wetenschappelijke bijeenkomsten; het publiceren van wetenschappelijke artikelen; het houden van toezicht op de nascholing van
opgeleide specialisten; het behartigen van de belangen van de specialisten, alsmede de beoefenaars
van dit specialisme, en in het bijzonder de leden van de NVOG, bij daarvoor in aanmerking komende
organen en instanties.
Colofon
REDACTIESECRETARIAAT NTOG
HOOFDREDACTIE
S.A. Scherjon, hoofdredacteur
M.P.M. Burger, voorzitter deelredactie gynaecologie
J. van Eyck, voorzitter deelredactie perinatologie
V. Mijatovic, voorzitter deelredactie voortplantingsgeneeskunde
P.C. Scholten, namens de NVOG
I.M.W. Ebisch, namens de VAGO
DEELREDACTIES
Gynaecologie
Perinatologie
Voortplantingsgeneeskunde
M.P.M. Burger
E.A. Boss
R.A.K. Samlal
F.W. Worst
D.M.V. Pelikan
J.A. Stoutjesdijk
J. van Eyck
S.W.A. Nij Bijvank
S.V. Koenen
F.P.H.A. Vanderbussche
V. Mijatovic
R.M.F. van der Weiden
E. Slager
S.F.P.J. Coppus, rubrieksredacteur NOBT
G.H. de Wet, redigeren abstracts
C.M. Laterveer
LUMC afdeling Verloskunde (K6-35)
Postbus 9600, 2300 RC Leiden
E-mail: [email protected]
Alle kopij dient ter beoordeling naar het redactiesecretariaat te worden gezonden. Hier kunnen ook
de richtlijnen voor auteurs worden aangevraagd.
UITGEVER, EINDREDACTIE EN ADVERTENTIES
DCHG medische communicatie,
Hendrik Figeeweg 3G-20, 2031 BJ Haarlem
Tel.: 023-5514888,
Fax: 023-5515522,
E-mail: [email protected]
OPLAGE
1600 exemplaren, 10 x per jaar.
ABONNEMENTEN
Standaard ? 190,- per jaar. Studenten ? 84,- per jaar.
Buitenland ? 286,- per jaar.
Losse nummers ? 26,-.
Aanmelding, opzegging en wijziging van
abonnementen:
DCHG medische communicatie,
Hendrik Figeeweg 3G-20, 2031 BJ Haarlem
Tel.: 023-5514888,
Fax: 023-5515522,
E-mail: [email protected]
Abonnementen lopen per kalenderjaar (van 1 januari
t/m 31 december) en lopen automatisch door, tenzij
uiterlijk 30 dagen voor de vervaldatum schriftelijk
wordt opgezegd. Adreswijziging: drie weken van
tevoren schriftelijk doorgeven.
Uitgever en auteurs verklaren dat deze uitgave op
zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld; evenwel kunnen uitgever en auteurs op
geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Uitgever en auteurs
aanvaarden dan ook geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke aard dan ook, die het
gevolg is van bedoelde informatie. Gebruikers van
deze uitgave wordt met nadruk aangeraden deze
informatie niet geïsoleerd te gebruiken, maar af te
gaan op professionele kennis en ervaring en de te
gebruiken informatie te controleren.
RICHTLIJNEN VOOR AUTEURS
AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEID
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen
in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of enige wijze, hetzij
electronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande
schriftelijke toestemming van de uitgever.
Zie www.nvog.nl
AFBEELDING OMSLAG
De vrouwenfiguur op de voorzijde is van de hand
van Amedeo Modigliani. ©Getty Images
ISSN 0921-4011
Inhoud
81
82
86
93
97
Editorial
S.A. Scherjon
De invloed van periconceptionele arbeidsomstandigheden op de vruchtbaarheid en zwangerschapsuitkomsten
T. Brand, V.W.T. Ruiz van Haperen, E.H. van Vliet-Lachotzki, T.M. Pal en E.A.P. Steegers
De handgreep van Mauriceau (Levret-Veit-Smellie)
A.T.M. Verhoeven
Efficiënte behandeling van ernstige cervicale intra-epitheliale neoplasie
M. van de Water, C.A.H. Rijvers en H.J.M.M. Mertens
Klinische aspecten van de door zwangerschap geïnduceerde ­verbetering van reumatoïde artritis –
de PARA-studie
Y.A. de Man
101
De VIL 2010, een levende richtlijn: van domeindenken naar ontschotting
104
PICO Bello – CAT: therapie van aplastische ­anemie tijdens zwangerschap
108
Wat ons opvalt in de LVR2 – Epidurale analgesie en vaginale kunstverlossing
110
113
[email protected]
114
M. Tesselaar, M. Wiegerinck, P. Offerhaus en B.W. Mol
K.J.M. Stibbe, H.I.J. Wildschut en P.J. Lugtenburg
T. de Neef, A. Franx, M.M.L.H. Wassen met medewerking van F.J.M.E. Roumen
Uit de Koepel Kwaliteit – Bezinning en visie op k­ waliteitsbeleid
M.G.A.J. Wouters
NOBT
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
80
Editorial
Solitair
S.A. Scherjon
Mijn grootvader heeft zijn hele
leven als klompenmaker in Friesland gewerkt. Altijd in zijn eentje,
maar gesteund door zijn vrouw, die
hem hielp bij het schilderen van de
klompen. Een nooit gepatenteerd
motief van tabaksbladeren op de
klompen was het kenmerk van
zijn klompen. Het zou voor hem
niet te bevatten zijn geweest dat
Parijse mannequins – in 2009 – op
de catwalk klompen, ontworpen
door Victor en Rolf, met zijn motief
zouden dragen. Hij is nooit in
Parijs geweest, het zou voor hem
een magische aantrekkingskracht
gehad hebben, en het begrip mode­
ontwerp zal hem zeker volstrekt
vreemd zijn geweest. Hij heeft in
al die jaren geen andere klomp
gemaakt.
Hoe anders is onze werkwijze als
gynaecoloog. We staan midden
in een steeds veranderende, niet
geheel doorzichtige markt. Maar
daarnaast kenmerken wij ons werk
vooral door samenwerken en door
een streven naar onderlinge overeenstemming. De hele dag door
overleggen we en daarmee onderhandelen we naar een sterk en
optimaal compromis. We zijn ons
steeds bewust van ons handelen,
het onderhandelen en streven naar
de beste uitkomst. We doen dat in
de patiëntenzorg, maar ook in het
onderzoek en daar zijn de leden
van de NVOG – wij – in vergelijking met de andere beroepsgroepen
heel succesvol gebleken. Wij zijn
de wetenschappelijke vereniging
met de meeste richtlijnen, bij de
richtlijnontwikkeling hebben we
81
altijd (mee) voorop gelopen, het
onderzoek weten we via de verschillende consortia in de gezamenlijkheid met de vele ziekenhuizen
te bundelen en daarmee te versterken, maar ook ons kwaliteitsbeleid
doen we gezamenlijk. We zijn
bereid geweest om een aanzienlijke
verhoging van onze contributie toe
te staan, voor een goed kwaliteitsbeleid, geïnitieerd door de
NVOG. Een heel goed voorbeeld
daarvan is ook de landelijke audit
naar de perinatale sterfte, waarin
wij – samen met de andere betrokken beroepsgroepen – bereid zijn
heel systematisch en kritisch te
kijken naar oorzaken van sterfte.
Daarmee analyseren we mogelijke
vermijdbaarheid en geven we houvast aan verbeteringen. Op al deze
verschillende terreinen vertonen we
individueel een grote en belangeloze inzet tot verbetering. We zijn
nieuwsgierig naar de mogelijke
verbeteringen van onze richtlijnen,
ons onderzoek en onze kwaliteit en
schuwen daarbij niet om collega’s
van andere disciplines erbij te
betrekken. Bij de ontwikkeling van
een richtlijn over het SSRI-gebruik
in de zwangerschap denken de
psychiater en de neonatoloog mee,
in het onderzoeksconsortium is een
ruime inbreng van epidemiologen
en kinderartsen en bij de landelijke
audit schuwen we de beoordeling
door verloskundige, kinderarts,
huisarts en patholoog niet. Juist het
tegenovergestelde is feitelijk: we realiseren ons dat we iedereen nodig
hebben om te verbeteren.
Het is vast zo dat die sterke neiging
tot samenwerken en het geza-
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
menlijk kritisch beoordelen van
het handelen te maken heeft met
specifieke omstandigheden van ons
beroep. Gynaecologen zijn in hun
beroep kwetsbaar door het onverwachte, dat plotseling en soms met
grote consequenties komt, dat we
allemaal onvermijdelijk meemaken.
Om daarmee goed te kunnen omgaan, moet je in alle openheid met
je naaste collega’s kunnen delen en
daardoor kan je er samen aan werken. Dat zit kennelijk in ons beroep
en verklaart daardoor mede het
succes van onze beroepsgroep bij
het gezamenlijk maken van richtlijnen, het doen van gezamenlijk
onderzoek en de landelijke audit.
Dat hoefde mijn grootvader allemaal
niet. Hij beschreef geen patent en
schreef geen richtlijnen voor het
klompenmaken; dat laatste kwam
pas veel later toen – van bovenaf,
onzaligerwijze – de EU bedacht dat
er ook voor klompen TNO-gecertificeerde kwaliteitseisen moesten
komen. Dan is het toch verkieslijk
dat wij dit allemaal in gezamenlijkheid kunnen doen: een groot goed.
De invloed van periconceptionele
arbeidsomstandigheden op de
vruchtbaarheid en zwangerschapsuitkomsten
T. Brand, V.W.T. Ruiz van Haperen, E.H. van Vliet-Lachotzki, T.M. Pal en E.A.P. Steegers
Introductie
Er zijn diverse mogelijke oorzaken
voor een verminderde vruchtbaarheid en een gestoord beloop van de
zwangerschap zoals een miskraam,
een laag geboortegewicht of een
aangeboren afwijking. Arbeidsomstandigheden van de vrouw en
man kunnen hier ook aan bijdragen.1 Tot nu toe krijgt dit weinig
aandacht in het dagelijks handelen
van de gynaecoloog.
Effecten van pre­
conceptionele
­blootstelling op
de vruchtbaarheid
Chemische factoren
Effecten op de vruchtbaarheid zijn
waargenomen na beroepsmatige
blootstelling aan chemische factoren. Bij mannen gaat het dan om
effecten op het aantal, de beweeglijkheid en om vormafwijkingen
van de zaadcellen. Bij vrouwen gaat
het vooral om verstoring van de
menstruele cyclus. Als zich één van
deze effecten voordoet, is er vaak
een langere tijd nodig om zwanger
te worden, in de literatuur vaak
weergeven als time to pregnancy
(TTP). Er bestaat wetenschappelijk
bewijs dat de vruchtbaarheid van
mannen negatief wordt beïnvloed
door anorganisch lood, dibroomchloorpropaan (DBCP; pesticide),
ethyleendibromide (EDB; pesticide), sommige glycolethers
(oplosmiddelen), koolstofdisulfide
en bepaalde stoffen die vrijkomen
bij het lassen van roestvrij staal.
Verondersteld wordt dat bepaalde
glycolethers hun effect ook via
blootstelling van de moeder kun-
nen bewerkstelligen doordat ze
een verlenging van de menstruele
cyclus veroorzaken. Er zijn aanwijzingen dat ook de beroepsmatige
blootstelling van de man aan bestrijdingsmiddelen de vruchtbaarheid vermindert en kan leiden tot
een langere TTP.2
Fysische factoren
Al lange tijd is bekend dat warmte
een negatieve invloed kan hebben
op de kwaliteit van het semen.
Zo werd een verhoogde temperatuur van het scrotum gevonden bij
zittend werk en hadden taxichauffeurs in Rome een hoger percentage
zaadcellen met een abnormale
morfologie. Hoewel warmte dus
een duidelijk effect kan hebben op
de mannelijke zaadkwaliteit, is het
onduidelijk of de warmteblootstelling op de hedendaagse werkplekken mogelijk ook de vruchtbaarheid negatief beïnvloedt.2
Het is bekend dat ioniserende straling kan leiden tot reductie van het
aantal zaadcellen. Bij een blootstelling van 150 mSv is een tijdelijke
reductie waargenomen en blootstelling van 2000 mSv kan leiden tot
een langdurige of zelfs permanente
azoöspermie. Bij een beroepsmatige
blootstellingslimiet van 15 mSv per
jaar, zoals die in veel landen wordt
aangehouden, is het optreden van
deze effecten onwaarschijnlijk.2
Effecten van bloot­
stelling vóór de
­conceptie en aan het
begin van de zwanger­
schap
Arbeidsomstandigheden die vóór
de conceptie of aan het begin van
de zwangerschap van belang zijn,
kunnen globaal worden ingedeeld
in vijf groepen, te weten chemische
en fysische factoren, biologische
agentia, nachtdiensten en (beroepsgebonden) stress. De effecten van
fysiek belastend werk worden hier
niet besproken, omdat deze in de
regel optreden bij blootstelling in
het tweede of derde trimester van
de zwangerschap.
Chemische stoffen
Geschat wordt dat werknemers in
hun werk aan ongeveer 100.000
verschillende chemische stoffen
kunnen worden blootgesteld. Van
een klein deel hiervan is bekend dat
ze schadelijk zijn voor de voortplanting. Ter vereenvoudiging kunnen deze globaal worden ingedeeld
in vijf hoofdgroepen: organische
oplosmiddelen, bestrijdingsmiddelen, narcosegassen, chemotherapeutica en bepaalde metalen.
Kinderen van wie de vader of
moeder voor de conceptie wordt
blootgesteld aan organische
oplosmiddelen hebben een tweetot zesmaal hogere kans op een
aangeboren afwijking (zie tabel 1).
Dit geldt ook wanneer de moeder
in de jonge zwangerschap aan deze
stoffen wordt blootgesteld.3,4 Het
gaat hierbij om sluitingsdefecten
van de neurale buis (zoals spina
bifida of anencefalie) of van het
gezicht (zoals een gespleten lip of
gehemelte). Recent werd dit bevestigd in een prospectieve studie in
Frankrijk. De onderzoekers vonden
een significant en dosisafhankelijk
verband tussen blootstelling van de
vrouw aan oplosmiddelen tijdens
de zwangerschap en de kans op
bepaalde aangeboren afwijkingen
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
82
zoals een gespleten lip, afwijkingen
van de urinewegen of de mannelijke genitalia.5
Bij blootstelling van de moeder aan
bestrijdingsmiddelen in de vroege
zwangerschap of de vader rond de
conceptie is de kans op aangeboren
afwijkingen eveneens verhoogd,11-13
waarbij vergelijkbare afwijkingen
zijn waargenomen als bij de blootstelling aan oplosmiddelen.
Wat betreft narcosegassen of
chemotherapeutica zijn alleen
onderzoeken bekend over bloot­
stelling in de vroege zwangerschap.
Bij beroepsmatige blootstelling aan
chemotherapeutica is de kans op
een miskraam 60% verhoogd en
bij blootstelling aan narcosegassen
ongeveer 90%,14 terwijl er ook aanwijzingen zijn voor een verhoogde
kans op aangeboren afwijkingen.
Van de metalen noemen we hier
alleen organisch kwik, lood en
chroom. De effecten van organisch
kwik zijn vooral bekend vanuit belasting via het milieu. (Metallisch)
kwik geloosd door een fabriek in
Japan kwam terecht in de vissen.
Door het eten van deze vis kwam
het vervolgens gebonden aan eiwit
(organisch kwik) via de moeder
terecht bij de nakomelingen. Velen
van hen werden geboren met
aangeboren afwijkingen van het zenuwstelsel zoals ataxie en tremoren
en kregen later cognitieve ontwikkelingsstoornissen.15 Blootstelling
van een zwangere vrouw aan lood
heeft een negatief effect op de cognitieve ontwikkeling van het kind.
Daarbij lijken de hersenen van het
jonge kind kwetsbaarder dan die
van een volwassene. Tot slot zijn er
aanwijzingen dat blootstelling van
de vader aan zeswaardig chroom
rond de conceptie de kans op een
miskraam vergroot.
Fysische factoren
Hier is vooral ioniserende straling
van belang. Voor ioniserende straling zijn beneden de 20 mSv (milli­
sievert) eigenlijk geen effecten op
de nakomelingen te verwachten. De
achtergrondstraling uit de bodem
en het milieu bedraagt in Nederland ongeveer 2 mSv. Effecten
van ioniserende straling zijn wel
beschreven vanuit gebieden met
een hoge blootstelling zoals Tsjernobyl, waar kinderen een zesmaal
hogere kans hebben op het krijgen
83
Blootstellingsperiode Vrouw
aan oplosmiddelen
Man
Preconceptieperiode
• Hogere kans op sluitings• Verminderde fertiliteit
defecten neuraalbuis of
met een langere tijd tot
aangezicht (2,2-6,2 x)3,4,6
zwangerschap (tot 2 x
8
• Verminderde fertiliteit
verlengd)
• Hogere kans op sluitingsmet een langere tijd tot
defecten neurale buis of
­zwangerschap (tot 2 x)2
aangezicht (2,2-6,2 x)3,4,6
• Verhoogde kans op kanker
op kinderleeftijd (tot 3,8 x)7
• Verminderde fertiliteit
met een langere tijd tot
zwangerschap (tot 2 x
verlengd)8
Zwangerschap
• Meer miskramen (1,3x)3
• Hogere kans op sluitingsdefecten neurale buis of
aangezicht (1,6 x)3,5
• Meer kans op visuele of
cognitieve problemen op
kinderleeftijd 9,10
Tabel 1. Bekende effecten van oplosmiddelen op de voortplanting tijdens diverse tijdstippen van
blootstelling bij de vrouw of de man.
van schildklierkanker. Daarbij is
het echter tot heden onduidelijk
of dit wellicht een direct effect is
op het jonge kind en dus niet een
effect van blootstelling rond de
conceptie of tijdens de zwangerschap. In recente onderzoeken in
het Verenigd Koninkrijk werd geen
verhoogd risico op kanker op de
kinderleeftijd gevonden wanneer
de aanstaande moeder vóór de
conceptie was blootgesteld aan
ioniserende straling, die in de regel
zelden hoger was dan 50 mSv,
terwijl bij een eerder onderzoek wel
aanwijzingen waren gevonden voor
een verhoogd risico op kanker op
de kinderleeftijd.16
Biologische agentia
Van diverse infectieziekten is het
bekend dat zij een negatieve invloed op de zwangerschap kunnen
hebben. Vrouwen werkzaam in de
kinderopvang, het kleuteronderwijs, de gezondheidszorg (humaan
en veterinair) hebben een grotere
kans op besmetting. Voor rubella en
Parvo B19 ligt daarbij de kritische
periode vooral in de eerste helft
van de zwangerschap.
Rubella kan een congenitaal rubellasyndroom veroorzaken, dat,
zoals bekend, door tijdige preconceptionele vaccinatie kan worden
voorkomen. Na besmetting met
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
het Parvo-B19-virus bestaat een
grotere kans op een miskraam, een
hydrops foetalis en bloedarmoede
bij de foetus. Van de primaire infecties met CMV tijdens de zwangerschap resulteert 30-40% in een
congenitale infectie. Hiervan heeft
10-15% klinische symptomen bij de
geboorte, zoals een laag geboortegewicht, lever- en miltvergroting,
oog- en neurologische problemen.
Daarnaast ontwikkelt 10-15% in
de loop van het eerste jaar mentale en/of motorische retardatie.17
Voor Parvo B19 en CMV bestaat
nog geen vaccinatie, maar helpen
alleen hygiënische maatregelen. Na
een doorgemaakte infectie met dit
virus is de vrouw met kinderwens
natuurlijk wel beschermd door de
aanwezigheid van antistoffen.
Nachtdiensten
Uit een recente meta-analyse blijkt
dat het lopen van nachtdiensten effect kan hebben op het beloop en de
uitkomst van de zwangerschap. Zo
hebben vrouwen die nachtdienst
lopen circa 25% meer kans op een
miskraam. Wanneer een zwangere
nachtdiensten blijft lopen bij een
langere zwangerschapsduur bestaat
er een grotere kans op een vroeggeboorte en eveneens op een kind met
een laag geboortegewicht.18
Stress
Bij onderzoek naar de invloed van
werkstress wordt veel gebruik
gemaakt van het model van Karasek. Werkstress ontstaat wanneer
er sprake is van onbalans, dat wil
zeggen een hoge werkdruk met
een gebrek aan regelmogelijkheden
vaak in combinatie met gebrek aan
sociale steun. Er zijn aanwijzingen
dat vrouwen die in hun werk veel
stress ervaren een tweemaal hogere
kans hebben op een miskraam.19
Aanpak in de praktijk
In de dagelijkse praktijk is het aan
te bevelen om, naast aandacht voor
de gebruikelijke risico’s, navraag
te doen naar de arbeidsomstandig­
heden van het paar met kinderwens, tijdens het preconceptieconsult. Ter ondersteuning van het
consult kan www.ZwangerWijzer.
nl20 worden gebruikt. Dit interactieve risicoselecterende instrument is
bestemd voor mensen met kinderwens en wordt vaak gebruikt als
zorginstrument door verloskundige
of gynaecoloog. Zwangerwijzer is
recent uitgebreid met een module
over arbeidsomstandigheden. Aan
de hand van de samenvatting kan
worden nagegaan of er aanleiding
is om de werkzaamheden aan
te passen en daarvoor advies te
­vragen aan de bedrijfsarts.
Literatuur
1. Brand T, Ruiz van Haperen VWT,
Vliet-Lachotzki EH van, Steegers
EP. Effecten van arbeidsomstandig­
heden op de zwangerschap verdienen
aandacht binnen de preconceptiezorg. Ned Tijdschr Geneeskd
2009;153:A363.
2. Jensen TK, Bonde JP, Joffe M. The
influence of occupational exposure
on male reproductive function. Oc-
cupational Medicine 2006;56:544–
53.
3. McMartin KI, Chu M, Kopecky E,
Einarson TR, Koren G. Pregnancy
outcome following maternal organic
solvent exposure: a meta-analysis of
epidemiologic studies. Am J Ind Med
1998;34:288-292.
4. Logman JF, Vries LE de, Hemels
ME, Khattak S, Einarson TR. Paternal organic solvent exposure and
adverse pregnancy outcomes: a meta
analysis. Am J Ind Med 2005;47:3744.
5. Garlantézec R, Monfort C, Rouget
F, Cordier S. Maternal occupational
exposure to solvents and congenital
malformations: a prospective study
in the general population. Occup
Environ Med 2009;66:456-63.
6. Hooiveld M, Haverman W, Roskes
K, Bretveld R, Burstyn I, Roeleveld
N. Adverse reproductive outcomes
among male painters with occupational exposure to organic solvents.
Occup Environ Med 2006;63:53844.
7. Sung TI, Wang JD, Chen PC. Increased risk of cancer in the offspring
of female electronics workers. Reprod
Toxicol 2008;25:115-9.
8. Sallmén M, Neto M, Mayan ON.
Reduced fertility among shoe manufacturing workers. Occup Environ
Med 2008;65:518-24.
9. Till C, Westall CA, Koren G, Nulman I, Rovet JF. Vision abnormalities in young children exposed
prenatlly to organic solvents.
Neurotoxicology 2005;26:599-613.
10. Laslo-Baker D, Barrera M, KnittelKeren D, et al. Child neurodevelopmental outcome and maternal occupational exposure to solvents. Arch
Pediatr Adolesc Med 2004;158:95661.
11. Lorente C, Cordier S, Bergeret A,
et al. Maternal occupational risk
factors for oral clefts. Occupational
Exposure and Congenital Malforma-
tions Working Group. Scand J Work
Environ Health 2000;26:137-45.
12. Pierik FH, Burdorf A, Muinck
Keizer-Schrama SM de, et al. The
cryptorchidism prevalence among
infants in the general population of
Rotterdam, the Netherlands. Int J
Androl 2005;28:248-52.
13. Regidor E, Ronda E, Garcia A,
Dominguez V. Paternal exposure
to agricultural pesticides can cause
specific fetal death. Occup Environ
Med 2006;63:538-44.
14. Boivin JF. Risk of spontaneous
abortion in women occupationally exposed to anaesthetic gases: a
meta-analysis. Occup Environ Med
1997;54:541-8.
15. Grandjean P, Landrigan PJ. Developmental neurotoxicity of industrial
chemicals. Lancet 2006;368:216778.
16. Bunch KJ, Muirhead CR, Draper
GJ, et al. Cancer in the offspring
of female radiation workers: a
record linkage study. Br J Cancer
2009:100:213-8.
17. Gaytant MA, Steegers EA, Semmekrot BA, Merkus HM, Gaama
JM. Congenital cytomegalovirus
infection: review of the epidemiology
and outcome. Obstet Gynecol Surv
2002;57:245-56.
18. Mozurkewich EL, Luke B, Avni
M, Wolf FM. Working conditions
and adverse pregnancy outcome:
a meta-analysis. Obstet Gynecol
2000;95:623-35.
19. Fenster L, Schaefer C, Mathur A, et
al. Psychological stress in the workplace and spontaneous abortion. Am
J Epidemiol 1995;142:1176-83.
20. Landkroon AP, Weerd S de, VlietLachotzki E van, Steegers EA. Validation of an internet questionnaire
for risk assessment in preconception care. Public Health Genomics
2010;13:89-94.
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
84
Samenvatting
Diverse factoren kunnen een verminderde vruchtbaarheid en een gestoord
beloop van de zwangerschap veroorzaken. Dit geldt ook voor arbeidsomstandigheden. Zo leidt blootstelling aan
organische oplosmiddelen bij mannen
tot verminderde fertiliteit. Verder zijn
er aanwijzingen voor gevonden dat de
kwaliteit van het semen terugloopt na
blootstelling aan warmte en ioniserende straling, al komt dit laatste in
Nederland weinig voor door lage blootstellingsnormen voor ioniserende straling. Beroepsmatige blootstelling aan
bepaalde chemicaliën, stressvol werk
en werken in nachtdiensten vergroten
de kans op een miskraam. Beroepsmatige blootstelling van de vader of moeder
voor de conceptie, of van de moeder
tijdens de jonge zwangerschap aan
organische oplosmiddelen, vergroot het
risico op een aangeboren afwijking. Dit
geldt ook voor bestrijdingsmiddelen,
wanneer de moeder tijdens de vroege
zwangerschap of de vader rond de conceptie daaraan beroepsmatig worden
blootgesteld.
Hoewel er geen goede cijfers zijn over
het relatieve aandeel van beroepsmatige blootstelling aan bovenstaande
effecten, rechtvaardigen de gevonden
verbanden gerichte aandacht bij gynaecologen wanneer zij betrokken zijn bij
preconceptieadvisering. Dit kan bijdragen aan de preventie van onvruchtbaarheid en zwangerschapscomplicaties.
Summary
Several environmental factors can
reduce fertility and cause pregnancy
complications. Working conditions are
also involved. There is evidence for
reduced fertility of men after exposure
to organic solvents and to a lesser extent
after exposure to heat or ionising radiation, although this is unlikely to occur
due to low exposure limits for ionising
radiation in The Netherlands. Occupational exposure to certain chemicals,
stressful work and working in night
shifts may increase the risk of spontaneous abortion. Occupational exposure of
the father, or mother before conception,
or the mother during early pregnancy
to organic solvents increases the risk
of congenital malformations. The same
applies when the mother during early
pregnancy or the father before conception are exposed to pesticides. Although
data are lacking about the population
attributive risk of occupational exposure
in above mentioned effects, the observed
associations justify gynaecologists to
pay more attention to the working
conditions of parents in preconception
care and at booking for antenatal care in
order to contribute to the prevention of
infertility and pregnancy complications.
Trefwoorden
preconceptiezorg, preconceptieperiode,
zwangerschapscomplicaties, infertiliteit, arbeidsomstandigheden, aangeboren afwijkingen, preventie
Gemelde (financiële)
­belangenverstrengeling
Geen.
85
keywords
preconception care, preconception
period, pregnancy complications, infertility, working conditions, congenital
malformations, prevention
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
auteurs
Dr. T. Brand, bedrijfsarts Nederlands
Centrum voor Beroepsziekten, Coronel
Instituut voor Arbeid en Gezondheid.
Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam
Mw. dr. ir. V.W.T. Ruiz van Haperen,
Gezondheidsraad, Den Haag
Mw. drs. E.H. van Vliet-Lachotzki,
arts, Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties betrokken
bij erfelijkheidsvraagstukken, Soest,
tevens Erfocentrum, Woerden
Dr. T.M. Pal, bedrijfsarts, Nederlands
Centrum voor Beroepsziekten, Coronel
Instituut voor Arbeid en Gezondheid.
Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam
Prof. dr. E.A.P. Steegers, gynaecoloog,
afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten, subafdeling Verloskunde en
Prenatale Geneeskunde, ErasmusMC,
Rotterdam
Correspondentieadres
Dr. T. Brand, bedrijfsarts
Nederlands Centrum voor
­Beroepsziekten
Coronel Instituut voor Arbeid en
­Gezondheid
AMC
Postbus 22660
1100 DD Amsterdam.
Telefoon: 020-5665387
Fax: 020-5669288
E-mail: [email protected]
De handgreep van Mauriceau
(Levret-Veit-Smellie)
Eponiemen
A.T.M. Verhoeven
Inleiding
Bij de vaginale stuitbevalling is
meestal manuele hulp nodig,
ook bij de zogenaamde spontane
stuitverlossing volgens Bracht.
Soms moeten armen en schouders
ontwikkeld worden volgens de
‘klassieke’ methode, of die van
Müller of Løvset; in meer zeldzame
gevallen zijn er problemen met het
‘nakomend’ hoofd.
Aangezien het deels geboren kind
zal gaan ademen en de navelstreng
gecomprimeerd wordt tussen hoofd
en bekken dient dit binnen enkele
minuten ontwikkeld te worden. Dit
kan instrumenteel – Piper ontwikkelde hiervoor een speciaal model
verlostang – of manueel.
Aan deze handgrepen zijn de
namen verbonden van Mauriceau,
Levret, Smellie, Veit en De Snoo.
Omdat vroeger inwendige of
gecombineerde kering van schedelnaar stuitligging – in navolging van
Soranus van Efese en Paré – vaker
werd toegepast omdat een keizersnede meestal dodelijk was, kwam
een stuitligging waarschijnlijk
vroeger vaker voor en konden de
verloskundigen destijds veel meer
ervaring opdoen dan tegenwoordig
mogelijk is.
In dit artikel worden de geschiedenis en de nomenclatuur van de
handgreep van Mauriceau voor de
ontwikkeling van het nakomend
hoofd beschreven, evenals de
huidige indicatie, uitvoeringswijze
en ervaringen, gevolgd door een
biografie.
Geschiedenis
In 1668 publiceerde Mauriceau
(1637-1709) voor het eerst zijn
beschrijving van de ontwikkeling
van het nakomend hoofd bij de
stuitextractie:
“Daer zyn nochtans kinderen die
’t hooft soo groot hebben, dat het
in den doortogt blyft vastzitten, na
dat geheel het lichaem daer buiten
is, niettegenstaende alle voorhoeden die men daer by kan brengen
om dat te vermyden. In dit geval
moet men sich niet ophouden met
het kind alleenig by de schouders
te trekken; want somstyds sou men
veel eer dat den hals afhalen als het
soodanig te krygen; maer terwyl
enig ander persoon het lichaem des
kinds matiglyk sal uit halen, dat
houdende by de voeten, of boven
de knyen, sal de Handmeester allenxkens het hooft redden van tusschen de beenderen des doortogts;
’t welck hy sal doen, met sachtelyk
een of twee vingers van syne linker
hand te brengen in de mond van
het kind, om de kin daer van eerst
te redden; en met syn rechter hand
sal hy dat vatten in de nek, boven
de schouders, om dat vervolgens
uit te halen, met de hulp van een
der vingeren van syne linker hand,
in de mond van het kind gesteken,
gelyk ik even geseit heb, om de kin
te redden; want het is dit deel dat
het meeste toebrengt om het hoofd
in den doortogt op te houden, waer
uit men dat niet kan halen, voor
dat de kin volkomen gereddet is;
ook wel lettende van het selve soo
vaerdig te doen als dat mogelyk sal
wesen, uit vrees dat het kind niet
mogt komen te smooren, gelyk het
onfeilbaer geschieden sou, indien
het langen tyt soo vast besloten en
opgehouden moest blyven; om dat
de navelstreng die daer buiten is,
koud geworden en hard gedrukt
zynde door het lichaem of door het
hooft van het kind, dat te langen tyt
in den doortogt verblyft, het kind
dan niet levendig gehouden kan
worden door middel van het bloed
der moeder, waer van de beweging
in die streng wordt belet, soo wel
dan door hare verkouwing, die het
daer in doet stremmen, als door
hare drukking, die dat verhindert
rondom te lopen, waer van het kind
berooft terstond adem moet halen;
’t welk het niet kan doen voor dat
het syn hooft geheel en al buiten de
lyfmoeder heeft: hierom, wanneer
men eenmael begonnen heeft het
kind uit te trekken, moet men trachten dat volkomen daer uit te krygen
soo ras al men konnen sal.”1
Mauriceau paste zijn handgreep
toe tijdens de door hem als routine
verrichte stuitextractie, waarbij hij
de armpjes afhaalde, bij een relatief
groot hoofd zonder toepassing
van suprapubische impressie. Uit
de beschrijving blijkt niet of hij
het kind in het horizontale vlak
Figuur 1. Handgreep van Mauriceau met één vinger
in de mond.
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
86
extraheert, waardoor de diameter
van het hoofd die de bekkenuitgang passeert ongewenst vergroot
zou worden van 9,5 naar minstens
12 centimeter. De handgreep wordt
daarom uitgevoerd als een rotatiemanoeuvre met de nek als draaipunt onder de symfyse.
Jaren eerder, in 1609, had Jacques
Guillemeau (1550-1613), leerling
van Ambroise Paré (1510-1590), die
de versie en extractie herintroduceerde, het nakomend hoofd hierbij
ontwikkeld door een vinger in de
mond van het kind te steken, nadat
dit eerst met zijn gezicht sacraalwaarts was gepositioneerd: “terwijl
het kind met de ene hand wordt
vastgehouden, en met de wijsvinger van de andere hand in de mond
geplaatst, zal het makkelijk zijn het
hoofd met de romp te extraheren”.2
Figuur 4. Variant Smellie: twee vingers naast de neus
op bovenkaak (of onderrand oogkassen).
Figuur 2. Portret van André Levret
(1703-1780) naar Ambroise Tardieu.
Johannes van Hoorn (1661-1724)
legde twee vingers op de bovenkaak en trok met de vingers van
de andere hand over de schouders,
niet naar beneden maar juist naar
boven, opdat het gezicht als eerste
te voorschijn trad.3
Meerdere obstetrici hebben de
handgreep beschreven zonder
dat hun naam, behalve die van
Levret (1703-1780), en dan pas twee
eeuwen later, daaraan verbonden
werd: Portal (1690), Pierre Dionis (1718), De la Motte (1721). Zo
beschreef Portal de omgekeerde
handgreep van Mauriceau (figuur 7): “het Kind tot de Schouders
toe geboren zijnde, redde ik de
Armpjes, en bragt myn linkerhand
in sijn Nekje, en de regter voor op
de borst; maar het kinnetje haakte
aan het schaambeen van de Moeder, waarom ik myn vingers in het
mondje bragt, dat my wel gelukte.
Ik haalde een levendig kind en de
Moeder was de gansche kraam
door welvarende.”4
Levret beschreef de handgreep
meer gedetailleerd dan Mauriceau:
één of twee vingers in de mond, de
wijsvinger en middelvinger van de
andere hand langs de nek, de duim
onder een oksel, en de ringvinger
en pink onder de andere oksel. Hij
benadrukte dat men niet stootsgewijs maar met een constante
gelijkmatige trekkracht moest
extraheren.
87
Figuur 3. William Smellie (16971763), zelfportret, Royal College of
Surgeons, Edinburgh.
Hij stelde de toepassing van de
handgreep als protocol op.5 Juist
door diens nauwkeuriger beschrijving en omdat Levrets aanzien de
handgreep in Frankrijk liet inburgeren is zijn naam later door Veit als
eerste hieraan verbonden.6
Smellie kende de werken van Mauriceau, die hij zeer hoog achtte, en
heeft diens handgreep onderwezen
gekregen tijdens zijn bezoek aan de
Parijse praktische verloskundecursus van Grégoire in 1739.
Smellie vreesde echter letsels van
de onderkaak en nek: daarom
bracht hij bij grote krachtsuitoefening met twee vingers in de mond,
deze twee vingers op de fossa canina en soms nog één vinger in de
mond: “zo bragt ik twee Vingeren
van myn Linkerhand binnen, en
vestigde hen aan ieder zyde van
des Kinds Neus” (figuur 4).7
En als de vingers die in de mond of
op de bovenkaak waren ingebracht
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
onvoldoende flexie bewerkstelligden, drukte hij met de wijsvinger
van de hand die over de schouders langs de nek was gelegen het
achterhoofd naar voren om zo het
achterhoofd omhoog te drukken,
om samen met de andere hand
daardoor de omtrek van de schedel
in het baringskanaal te verkleinen.7
Meestal koos hij echter in plaats
van de handgreep voor zijn lange
forceps met bekkenkromming.8 Hij
was de eerste die een tang voor
het nakomend hoofd toepaste
(figuur 5).
Smellie hanteerde de handgreep
minder systematisch dan Levret, en
individualiseerde de varianten afhankelijk van de omstandigheden.
Daarom werd hem door Litzmann
minder verdienste toegeschreven,
“zoals hij zelf – bescheiden als
Smellie was – ook zou hebben gemeend”, omdat hetgeen werkelijk
door hem was onderwezen nauwelijks door hem werd toegepast.9
Ten onrechte is rond 1850 de in
figuur 6 weergegeven handgreep
Figuur 5. Smellies lange forceps op een
hoogstaand nakomend hoofd.8
zonder tractie aan de schouders aan
Smellie toegeschreven: de zogenaamde (primitieve) of gemodificeerde Smelliese handgreep.3,8
Hierbij werden alleen krachten op
het hoofd uitgeoefend zonder tractie aan de schouders: druk tegen
het achterhoofd en twee vingers op
de bovenkaak.3,10,11
Dit was echter de handgreep van
Cazeaux (1808-1862), hoogleraar in
Bordeaux. Bij mislukken daarvan
ging men direct over tot een forcipale extractie zonder een poging
met de handgreep van Mauriceau.10
In het begin van de 19e eeuw is de
handgreep van Mauriceau in de
Duitse leerboeken, en in mindere
mate rond 1830 zelfs in Frankrijk en
Engeland, om onduidelijke redenen
in de vergetelheid geraakt. Mogelijk hing dit samen met opgedane
ervaringen, speciaal de vrees voor
het afscheuren van het hoofd van
de romp. Hij werd vervangen
door de handgreep van Cazeaux,
die volstond met druk tegen het
achterhoofd en twee vingers van
de andere hand op de bovenkaak.11
Baudelocque (1746-1810) en de
verloskundige Madame Lachapelle
(1769-1821) bleven de handgreep
van Mauriceau echter juist als
regel propageren omdat toepassing
ervan een tang op het nakomend
hoofd meestal kon voorkomen.
De handgreep werd opnieuw geïntroduceerd door een voordracht
van de Rostockse, later Bonnse
hoogleraar Gustav Aloys Constant
Veit (1824-1903) voor de Baltische
artsenvergadering in Greifswald in
1863.6
Nomenclatuur
Veit noemde hem: de ‘Levretse
handgreep’. Anderen noemden
hem daarna ‘Smellie-Veitse handgreep’ of ‘Veitse handgreep’, weer
anderen ‘Levret-Veitse handgreep’.
Het was zeker de verdienste van
Veit dat hij de handgreep opnieuw algemeen introduceerde
en propageerde waardoor de toen
overheersende toepassing van
de tang op het nakomende hoofd
verdrongen werd. Het is echter
overdreven de handgreep daarom
naar hem te vernoemen.3,9 Het was
de Kielse hoogleraar Carl Litzmann
(1815-1890) die in 1872 op bovengenoemde historische gronden pleitte
voor de naam Mauriceau-Levret, of
kortheidshalve Mauriceau.9
Tot het midden van de negentiende
eeuw hechtte men in het algemeen
weinig waarde aan het auteursrecht. Hierdoor werden handgrepen niet naar de oorspronkelijke
‘uitvinder’ ervan genoemd. Toch
schrijft D’Ablaincourt, de Franse
commentator van Van Deventer al
in 1746 in Van Deventers leerboek
Nieuw Ligt: “Dit is de handgreep
van Mauriceau wanneer ’t hooft,
ter oorzake zijner groote, moeite
heeft om door te schieten”.12 Credé
(1819-1892), hoogleraar in Berlijn,
was de eerste auteur die in 1854 in
zijn leerboek bij de beschrijving van
de handgreep de naam Smellie er
tussen haakjes bij vermeldde.13
De nomenclatuur van de handgreep blijkt dus niet bepaald door
de oorspronkelijke beschrijver(s),
maar door de sociologie van de
wetenschap: met name de verspreiding en vertaling van leerboeken,
mondelinge overlevering van
meester op gezel, verloskundige
scholen, mode, chauvinisme en de
blijvende faam van een obstetricus.
In de loop der eeuwen vervaagt
soms de historische kennis over
handgrepen die recht doet aan
de eerste auteur(s), zoals eerder
beschreven.14 Namen van obstetrici,
die niets nieuws toevoegden maar
slechts herintroduceerden of propageerden, zoals Veit of Von Winckel,
blijven dan gehandhaafd.
In Duitsland bleef de naam VeitSmellie tot het laatst van de twintigste eeuw gebruikelijk, hoewel
enkele leerboeken als Bumm of
Hammerschlag daar tussen haakjes
‘Mauriceau-Levret’ aan toevoegden. Hij heette daar de ‘MundNackengriff’. In Nederland was
de naam Mauriceau aanvankelijk
mede onder invloed van de Frans
georiënteerde Treub gebruikelijker,
terwijl De Snoo hem naar ‘VeitSmellie en Mauriceau’ noemde en
later aan M
­ auriceau, – soms tussen
haakjes –, de namen ‘Levret-Smellie-Veit’ toevoegde. De Angelsaksen
noemden hem Mauriceau-SmellieVeit, of naar één van hen.
In 1913 demonstreerde Klaas de
Snoo, directeur van de Rotterdamse
Vroedvrouwenschool, zijn geheel
eigen methode voor de ontwikkeling van het nakomend hoofd,
waarbij de accoucheur zelf de
Figuur 6. Handgreep naar Cazeaux (1840).10
expressie toepast en de vingers
van de andere hand niet in de
mond maar aan de buikzijde de
hals vorkvormig omvatten en het
kind op die arm laten rijden.15 Deze
methode heeft zich in Nederland
naast die van Mauriceau, met name
in het onderwijs voor de eerstelijnsverloskunde gehandhaafd.16
Indicatie en uitvoering
De indicatie is de ontwikkeling van
een in het bekken ingedaald nakomend hoofd als dit niet spontaan,
of volgens de methode van Bracht,
of tijdens een partiële extractie ondanks expressie geboren wordt.
Werkwijze
Onderstaande beschrijving berust
op een combinatie van die van
Mauriceau, Levret, en Smellie,
aangevuld met suprapubische
impressie.17
1.Neem de beentjes in de vorkgreep en til de romp op.
2.Plaats de middelvinger van de
andere hand (de rechter indien
de kleine fontanel zich in de
rechter bekkenhelft bevindt, de
linker indien links) in het mondje
van de foetus tot op de tongbasis,
de duim tegen de onderkaak als
daar ruimte voor is, en de wijsen ringvinger naast de neus op
de bovenkaak.
3.Laat het kind met de buik en
met gespreide beentjes op de
onderarm ‘rijden’, dat wil zeggen
met aan weerszijden afhangende
beentjes.
4.Manoeuvreer (spildraai) met de
ingebrachte vingers het caput
zodanig, dat de kleine fontanel
onder de symfyse komt te liggen,
en het hoofd tegelijkertijd door
buiging van de vingers in flexie
wordt gehouden met de kin op
de borst.
5.Plaats wijs- en middelvinger van
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
88
de andere hand vanuit de rug
gevorkt rond de hals en oefen
gelijkmatige tractie uit aan de
schouders van het kind (figuur
1 boven). De duim ligt daarbij
onder de ene oksel, de ringvinger
en pink onder de andere oksel.
6.Let op: met de in de mond gebrachte vinger mag geen tractie
worden uitgeoefend! Hij dient alleen om de flexie van het hoofd te
bevorderen waardoor de omtrek
kleiner wordt en hoofd en romp
als een vruchtcilinder verenigd
worden. Men kan die flexie nog
bevorderen door de middelvinger van de op de schouders
liggende hand tegen het achterhoofd te laten aandrukken
(figuur 6), en de ringvinger langs
de nek te leggen om de schouder
heen. De uitwendige hand trekt
het kind omlaag, dat wil zeggen
in de richting van de voeten van
de accoucheur – die daarbij dus
door de knieën moet zakken – tot
de achterste haargrens zichtbaar
wordt.
7.Laat door een helper boven de
symfyse voorzichtige druk op het
caput uitoefenen, zodat minder
tractiekracht via de hals behoeft
te worden uitgeoefend.
8.Beweeg, als de achterste haargrens zichtbaar wordt, de romp
geleidelijk naar de buik van de
moeder, waarbij het caput wordt
geboren (figuur 1 onder).
Mislukkingen hebben de volgende
oorzaken:
−Het te vroeg opheffen van de
rijdende arm door opwinding en
haast, nog voordat de achterste
haargrens zichtbaar is.
−Door onvoldoende blijvende
tractie door de uitwendige arm
laat men die haargrens weer naar
binnen glippen.
−Onvoldoende flexie van het
hoofd door de inwendige hand.
−Te krachtige suprapubische
impressie waardoor hersenbloedingen ontstaan.
Als er een ernstige weerstand bestaat, is een forcipale extractie beter.
Hierbij ligt het accent niet zozeer
op de extractie zelf, maar vooral op
de bevordering van maximale flexie
van het hoofd. Daardoor wordt de
hoofdomtrek kleiner en de passage
door het baringskanaal makkelijker.
89
Staat na ontwikkeling van de
armpjes het in het bekken ingedaalde hoofd met de kin onder de
symfyse, dan kan de handgreep
omgekeerd worden toegepast. De
ene hand omvat met de wijs- en
middelvinger van onderuit de hals
van het kind, waarbij diens rug op
de onderarm rust; de wijsvinger
van de andere hand wordt aan de
voorzijde in de mond gebracht, en
daarmee de mond naar voren gepositioneerd en de kin op de borst
gebracht. In deze positie wordt het
hoofd eerst naar beneden getrokken
tot de voorste haargrens verschijnt,
en daarna door voorzichtige tractie
naar boven het hoofd ontwikkeld,
waarbij het voorhoofd tegen de
symfyse drukt (figuur 7).17
Recente ervaringen
Omdat de handgreep vanwege
vermeende geboorteletsels toen
een slechte reputatie had in zijn geboorteland Frankrijk, werd nog in
1997 in de universiteitskliniek van
Besançon een naonderzoek over
een periode van tien jaar bij aterme
eenlingen gedaan.18 Het ging om
een analyse van 103 persoonlijk
begeleide gevallen van partiële
stuitextractie vanaf de navel met de
handgreep van Løvset voor de ontwikkeling van de schouders en die
van het hoofd volgens Mauriceau.
Er waren slechts drie kinderen met
een apgarscore na vijf minuten
< 7, die reanimatie behoefden. Er
was geen ruggenmerg- of mond/
kaakletsel; slechts eenmaal was
een tang op het nakomend hoofd
noodzakelijk. Bij de 8% hierna in de
neonatale intensive-care unit opgenomen kinderen bestond er geen
verband tussen de aandoening en
de wijze van bevallen. De conclusie
luidde dat de handgreep veilig is
en dat iedere obstetricus ermee
vertrouwd moet zijn. In de laatste
jaren werd in Nederland een tang
op het nakomend hoofd bij circa 7%
van de vaginale stuitbevallingen
toegepast.19 Zelf had ik hem bij
ruim driehonderd stuitbevallingen
nooit nodig.
Biografie20-23
Mauriceau werd in 1637 in Parijs
geboren, waar hij tot heelmeester
werd opgeleid in het stadsziekenhuis Hôtel-Dieu dat oorspronkelijk
sinds de 14e eeuw door de bisschop
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
Figuur 7. Omgekeerde handgreep van Mauriceau.
en het kapittel van de Notre-Dame
was gesticht en beheerd. Na als lid
van het bekende chirurgijnsgilde
van Saint Côme tot ‘provoost en
opsiener’ te zijn opgeklommen,
ging hij zich in de verloskunde
bekwamen door op voorspraak van
de stadsmagistraat drie maanden
de normale bevalling te bestuderen
in de vroedvrouwenschool van het
Hôtel-Dieu. Hier werd de praktische verloskunde in samenwerking
met vroedvrouwen ontwikkeld
door chirurgisch geschoolde mannelijke verloskundigen als Guillemeau (1609), Portal (1690) en Peu
(1694).
Mauriceau en Peu, zoals veel van
hun tijdgenoten behept met een
hypertrofisch ego, bevochten elkaar
in de heftigste bewoordingen met
grote eigendunk en spotlust. Zo
waarschuwt Mauriceau na het
voorwoord van zijn boek (1694) (zie
bibliografie 3) dat hij nog nooit zulk
een juiste naam (Peu) heeft gekend:
‘Omen est nomine’, en schrijft dat
Peus leerboek La pratique des accouchements beter als titel had kunnen
Figuur 8. Portret van François
­Mauriceau (1637-1709), 18e eeuw,
­Museum Histoire de la Médecine, Parijs.
dragen: La mauvaise pratique des
accouchements.23
Mauriceau verliet de chirurgie en
vestigde zich als particulier ‘accoucheur’ in Parijs. Hij leerde het vak
door ondervinding en observatie,
waardoor hij talloze verloskundige
mythen kon ontzenuwen, bijvoorbeeld dat een zevenmaands kind
meer levensvatbaar was dan een
achtmaands kind, dat vruchtwater
ontstond uit een opeenhoping van
menstruatiebloed, de baarmoeder
twee holtes bevat, en de vrouw
tegelijkertijd slechts twee kinderen
kon baren omdat er maar twee borsten zijn. Hij schreef als eerste over
de tubaire zwangerschap, beschreef
de epidemische kraamvrouwenkoorts, de foetale risico’s van de
prolapsus funiculi, en de antiluetische therapie in de zwangerschap
ter preventie van congenitale lues.
Hij propageerde het oplopen van
de vrouw tijdens de baring ter bevordering van de weeën. Ook was
hij voorstander van de versie en
extractie, waarbij hij de onvermijdelijk opgeslagen armpjes afhaalde.
Hij was een fel tegenstander van de
sectio caesarea. Hij vond de baarstoel onhandig en liet de vrouwen
in bed (‘lit de misère’) in halfzittende rugligging baren. Hij hechtte
perineumrupturen per primam.
Zijn ervaringen publiceerde hij in
vier belangwekkende boeken (zie
bibliografie), de belangrijkste in
het in 1668 verschenen boek: Des
maladies des femmes grosses et accouchées, later Traité getiteld, dat werd
vertaald in het Latijn, Duits, Engels,
in 1683 in het Nederlands1 en eind
18e eeuw in het Japans. Het boek
begint met een beschrijving van de
geslachtsorganen van de vrouw.
Bij de afbeelding van de genitalia
externa, op pagina 27, (‘la Partie
honteuse’) verontschuldigt hij zich
voor de afbeelding (“cette figure paroistra peut-estre aux yeux chastes
en une posture indécente…”), maar
hij wijst erop dat anatomische kennis noodzakelijk is.
De vijf aandoenlijke afbeeldingen
van de foetus, vanaf één dag oud (p.
85) zijn heel wat minder correct. In
aforisme 78 schrijft hij, dat op dag
één van de conceptie de foetus al
geheel ontwikkeld is en groot is als
een gerstekorrel.
De afbeeldingen van het benige
bekken en de foetale schedel (p. 209)
zullen intussen weinig inzicht geven
in het mechanisme van de baring.
Voor het eerst waren de afbeeldingen van de foetus in utero echter
realistisch te noemen.
Gedurende een halve eeuw bleef
dit het meest gezaghebbende
verloskundige boek, tot het verschijnen van het werk van Hendrik
van Deventer (1701)12 en William
Smellie (1765).8
In 1670 beschreef Mauriceau het
bezoek van Hugh Chamberlain Sr.
(geboren 1630), neef van de uitvinder van de lang geheim gehouden
verlostang Peter Chamberlain 1
(1560-1631).21 Hugh Chamberlain
wilde het geheim van de tang aan
de lijfarts van koning Lodewijk XIV
verkopen voor 10.000 Ecus oftewel
daalders (zie bibliografie 3).
Mauriceau werd toen geconfronteerd met een hopeloze, acht
dagen durende bevalling bij een
38-jarige nullipara met rachitische
dwerggroei en ernstige bekkenvernauwing, waarbij hij zijn hand
niet kon invoeren. Het kind was
al vier dagen dood. Hij weigerde
aan het verzoek van de familie om
een keizersnede te verrichten te
voldoen: “sachant bien qu’elle est
toûjours certainement mortelle à
la mère”. Chamberlain snoefde dat
hij de bevalling in een kwartier kon
beëindigen, doch dit lukte hem niet
na drie uren ploeteren in zijn eentje,
omdat het geheim van de forceps
bewaard moest blijven! De volgende dag overleed de vrouw en bij
obductie bleken meerdere uterusperforaties door zijn instrument.
Hij kocht hierop Mauriceaus boek
en vertaalde het in 1672 in Londen
waardoor hij als Physician in ordinary to the King nog bekender werd
en er 30.000 pond mee verdiende!
Mauriceau heeft mede door deze
ervaring een eigen extractor ontwikkeld, die in tegenstelling tot
de geheime verlostang van Chamberlain, een embryotoom was,
genaamd ‘tire-tête’ of ‘hoofduit­
haelder’. Hij wilde die aanvankelijk
geheim houden, maar publiceerde
hem later toch omdat hij geheimhouding onchristelijk vond.1 Het
is een schedelperforator (G) en
‘koptrekker’ (A) om na perforatie
de schedelinhoud te laten aflopen,
om hem vervolgens door tractie
Figuur 9. Hôtel-Dieu in Parijs rond 1700, anoniem,
aquarel, Musée Carnavalet, Parijs.
Figuur 10. Tractaet van de Siektens
der Swangere Vrouwen, 1683, titelpagina.
Figuur 11. Forceps van Chamberlain.
geboren te laten worden. Het was
in die tijd van een onherroepelijk
letale keizersnede een onvermijdelijke wanhoopsoplossing indien een
bevalling onmogelijk was.23
In wezen is het een instrumentenpaar; het mes (G) en de koptrek-
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
90
doop erkend door de theologen van
de Sorbonne. Treub adviseerde zijn
rooms-katholieke collegae het kind
maar vaginaal te dopen, omdat hij,
in tegenstelling tot de Italianen, het
leven van een ernstig zieke moeder
boven dat van het kind liet voorgaan als dit gevaar liep, waardoor
hij niet bereid was om bij haar een
keizersnede te verrichten om het
kind te redden.24
Enkele jaren voor zijn dood op
17 oktober 1709 trok Mauriceau
zich terug uit de praktijk en ging
op zijn landgoed wonen. Hij wordt
wel de ‘vader van de Franse obstetrie’ genoemd.
Dankbetuiging
Figuur 12. De ‘tire-tête’ of ‘hoofd­
uithaeler’ van Mauriceau.1
ker (A) (‘tire-tête’) waarmee het
hoofd werd verkleind (cefalotomie)
en het kind uit de baarmoeder
getrokken (embryulcie).22 De samenstellende delen van de ijzeren
koptrekker A, (28 cm, 325 gram)
zijn twee ronde plaatjes (diameter
4,2 cm) verbonden aan een holle
staaf (D, E) waarin zich een lange
schroef F bevindt die uitloopt op
een handvat. Het distale plaatje is
vastgeklonken aan de staaf (D,E),
terwijl men het proximale plaatje
met de schroef kan doen kantelen
over een hoek van 180 graden (zie B
en C). Nadat de operateur met het
mes de schedel heeft doorboord,
voert hij de kop van de tire-tête met
de proximale plaat in de verticale
stand door de gemaakte opening
(H). Vervolgens draait hij aan de
schroef tot de twee plaatjes de schedelopening klemmen (I), waarna de
extractie volgt.
Mauriceau had ook een tinnen
spuitje met een gekromd pijpje om
de baarmoeder uit te spoelen. Hij
gebruikte het ook om voor de embryotomie en bij twijfel of de vrucht
was afgestorven de foetus in utero
te dopen. Een eeuw later werd deze
Figuur 13. Doopspuitje van
­Mauriceau.
91
R.W. Bakker en prof. dr. H.P. van
Geijn gaven commentaar op het
manuscript.
Literatuur
1. Mauriceau François. Tractaet van
de Siektens der Swangere Vrouwen
en der Gene die Eerst Gebaert
hebben. Uit het Frans vertaelt ‘
t’Amsterdam. By Albert Magnus,
1683.
2. Guillemeau J. De l’heureux accouchement des femmes. Parijs: N.
Buon, 1609.
3. Fasbender H., Geschichte der
Geburtshülfe. Jena: Gustav Fischer,
1906.
4. Portal P. De practyk der
vroed’meesters en vroed’vrouwen.
Of De wyse van een Vrouw’
te helpen in haar Kinderbaren.
Bekragtigt met een groot aantal Aanmerkingen. De tweede
aanmerking, Uit de Franse in
de Nederduytse tale overgeset ,
t’Amsterdam by Tinotheus ten
Hoorn, Boekverkoper, Anno 1690.
5. Levret A. L’art des accouchements,
Demontré par des Principes de
Physique et de Méchanique, Parijs:
Le Prieur, 1753.
6. Veit G. Über die beste Methode
zur Extraction des nachfolgenden
Kindeskopfes.Greifswalder med.
Beiträge,1864, Bd.II, Heft 1; en:
Monatschrift für Geburtshilfe und
Frauenheilkunde 1864.
7. Smellie W. Verzameling van
tegen­natuurlyke gevallen en waar­
neemingen in de vroedkunde door
William Smellie, pag 98, 186-8, in
het Hollands gebragt door Matthys
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
van de Haage, heel- en vroedmeester te Amsterdam, 1766, Jan
Morterre, boekhandelaar, Amsterdam.
8. Smellie W. A Sett of anatomical
Tables, with explanations, and
an Abridgment, of the Practice of
Midwifery, London, 1754.
9. Litzmann CCT. Der MauriceauLevret’sche Handgriff. Arch Gynäk,
Berlin, 1887; 31:102-118, en: Der
Mauriceau-Levretsche Handgriff,
Monatschr.f.Geburtsh.u. Frauenheil-kd. XXXI.
10.Busch DWH. Atlas van verloskundige afbeeldingen in verband met
het Leerboek der Verloskunde, uit
het Duits vertaald. Amsterdam:
Hendrik Frijlink, 1844.
11. Cazeaux P. Traité théorique en pratique de l’art des accouchements.
Paris, 1840.
12.Deventer H van. Manuale Operatien, zynde een Nieuw Ligt voor
Vroed-Meesters en Vroed-Vrouwen.
3e Dr. Leiden, By Jan en Hermanus
Verbeek, 1746.
13.Credé CSF, Klinische Vorträge über
Geburtshilfe. Berlin: Hirschwald,
1854.
14.Verhoeven ATM. Methode van
Wigand-Martin –Von Winckel,
Eponiemen. Ned Tijdschr Obst
Gyn 2008;121:351-6.
15.Verhoeven ATM. De handgreep
van De Snoo, Eponiemen. Ned
Tijdschr Obstet Gyn 2003;110:
101-2.
16.Prins M, Roosmalen J van, Treffers
P (red). Praktische verloskunde.
Houten: Bohn Stafleu Van
­Loghum, 2004.
17.Von Mikulicz-Radecki F. Geburts­
hilfe des praktischen Arztes. 1943:
Johann Ambrosius Barth Verlag,
Leipzig.
18.Eyraud JL, Riethmuller D, Clainquart N, Schaal JP, Maillet R,
Colette C. La manœuvre de Mauriceau est-elle délétère? J. Gynecol
Obstet Biol Reprod 1997;26:413-7.
19.Perinatale Zorg in Nederland,
2003-2006, Stichting Perinatale
Registratie Nederland.
20.Longo LD. Classic pages in Obstetrics and Gynecology. Am J Obst
Gyn 1979;133:455-6.
21.Speert H. Obstetric and Gynecologic Milestones. New York: The
Macmillan Company, 1958.
22.Thiery M. François Mauriceau
(1637-1709) en de Koptrekker van
Mauriceau. Tijdschr voor Geneeskunde 2000;56:1020-3.
23.Pecker A. La Gynaecologie et
l’Obstétrique de l’Antiquité au
début du XVIIIe siècle. In: Poulet
J, Sournia JC, Martiny M (eds.).
Histoire de la médecine, de la
pharmacie, de l’art dentaire en de
l’art vétérinaire. Tome 3 Société
francaise d’éditions professionnelles, médicales et scientifiques.
Albin Michel/Laffont/ Tchou. 1978.
24.Lubsen-Brandsma MAC. De
sectio caesarea onder professor
Treub, pag.100-101 in: Bakker RW,
Lubsen-Brandsma MAC, Verhoe­
ven ATM (red). Commentaar.
Nieuwe aanmerkingen. Vol II,
Facsimile en commentaar, Hendrik
van Deventer. Houten: Hes & De
Graaf Publ. ’t Goy, 2001.
−
−
Bibliografie
−
1. (Traité) des Maladies des Femmes
grosses, et de celles qui sont accouchées etc.
Par François Mauriceau, Maistre és
Arts, ancient Prevost des Maistres
2. Samenvatting
De handgreep van Mauriceau voor de
ontwikkeling van het nakomend hoofd
bij stuitgeboorte wordt beschreven aan
de hand van de bronnen en de ontwikkelingen na publicatie. Voorts worden
de nomenclatuur, recente ervaringen,
de indicatie en de uitvoering toegelicht.
Daarna volgt een biografie.
Trefwoorden
vaginale stuitbevalling, nakomend
hoofd, handgreep van Mauriceau,
nomenclatuur, handvaardigheid, opleiding, geschiedenis der geneeskunde,
eponiemen
Chirurgiens Jurez de la ville de
Paris. Parijs, 1668, 1675,1681,
1694, 1712, 1721-28, 1740.
Vertalingen in het Duits (1680),
Latijn (1681), Engels, Nederlands,
Italiaans (1684) en zelfs in het
Japans.
Nederlandse vertaling: Tractaat van
de Siektens der Swangere Vrouwen en der gene, die eerst gebaart
hebben, door François Mauriceau,
Meester der Vrye Konsten, OudProvoost, en Opsiener van ’t Gesel­
schap der gesworene Chirurgyns
binnen Parijs. Amsterdam, 1683.
Vertaler onbekend. De uitgaven
van 1759 en 1773 werden van een
commentaar voorzien door Petrus
Camper, Medicinae, Anatomes &
Chirurgiae Professor in het Athe­
naeum Illustre te Amsterdam.
Engelse uitgaven in vertaling van
Hugh Chamberlen Sr: 1679, 1710,
1716, 1718, 1727, 1736, 1752.
Aphorismes touchant la Grossesse,
l’ Accouchement, Les Maladies &
autres dispositions des Femmes.
Parijs, 1695, 1715, 1728.
Hierin 286 aforismen, zoals: ‘Lors
qu’il est impossible de sauver la
mere & l’enfant dans le temps de
l’accouchement, la vie de la Mere
doit toujours estre preferable à celle
de l’enfant’ (no 187).
− Nederlandse vertaling: Kort-bondige stellingen ofte aphorismen enz.,
Amsterdam, 1700.
3. Observation sur la Grossesse et
l’Accouchement des Femmes et sur
leurs Maladies & celles des enfans
nouveau-nez. Parijs, 1694, 1695,
1715, 1738.
Hierin 700 waarnemingen. De
eerste is gedateerd 13 maart 1669,
de laatste 4 oktober 1693; observatie
26 beschrijft de ontmoeting met
Hugh Chamberlen Sr, op 19 augustus 1670.
4. Dernieres Observations etc. Parijs,
1708, 1715, 1728, 1738.
Hierin 150 waarnemingen uit de
periode 1693-1704.
Summary
The history of Mauriceaus’ method
for delivery of the aftercoming head in
breech delivery is described. Nomenclature, recent experiences, indication
and performance are dealt with. At
the end a biography of Mauriceau is
presented
Gemelde (financiële)
­belangenverstrengeling
Medeorganisator Cursus Stuitligging
en Schouderdystocie
Werkgroep Historie NVOG.
KeYwords
vaginal breech delivery, aftercoming
head, Mauriceau maneuver, nomenclature, manual dexterity, training,
medical history, eponyms
Correspondentieadres
Dr. A.T.M. Verhoeven
Van Heemstralaan 9
6814 KA Arnhem
E-mail: [email protected]
Auteur
A.T.M. Verhoeven, Vrouwenarts n.p.
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
92
Efficiënte behandeling van ernstige
cervicale intra-epitheliale neoplasie
Figuur 1. Uitslag cervixcytologie voorafgaande aan uitslag CIN III.
M. van de Water, C.A.H. Rijvers en H.J.M.M. Mertens
Inleiding
Het cervixcarcinoom staat wereldwijd op de tweede plaats van de
meest voorkomende maligniteiten
bij vrouwen. De incidentie is
7,1-9/100.000 vrouwen; de mortaliteit 2,6/100.000 vrouwen.1,2 Na
de introductie van screening door
middel van een uitstrijk van de
baarmoederhals zijn de incidentie
en de sterfte aan baarmoederhalskanker sterk gedaald. De incidentie
van kanker van de baarmoederhals is daarmee gereduceerd tot
ongeveer 50% van het niveau in
1950-1959, de mortaliteit tot minder
dan 40%.3
Een potentieel voorstadium van
het cervixcarcinoom is cervicale
dysplasie ofwel intra-epitheliale
neoplasie (CIN). (Pre)maligne
afwijkingen van de cervix geven
meestal geen klachten of symptomen. Ze worden in 70% van
de gevallen opgespoord via het
bevolkingsonderzoek cytologische
cervixscreening.2,4 Het behoeft
geen betoog dat het opsporen en
adequaat behandelen van ernstige
cervixdysplasie belangrijk is in de
preventie van het cervixcarcinoom.
Naar aanleiding van het bevolkingsonderzoek wordt per jaar 3%
van de patiënten doorverwezen
in verband met een afwijkend uitstrijkje, respectievelijk 2,5% in verband met PAP 3A, 0,35% met PAP
3B en 0,14% met PAP 4. Dit gaat per
jaar om ongeveer 22.750 patiënten.5
Ernstige dysplasie van het cervix­
epitheel (CIN III) in Nederland
komt 2-3 maal per 1000 vrouwen
voor. De screening, diagnostiek en
behandeling kunnen bij deze grote
aantallen van patiënten dus het
best, mits veilig, efficiënt verlopen.
Patiënten met een (herhaalde)
afwijkende smear maken een
afspraak voor colposcopisch
onderzoek, zo nodig inclusief het
biopteren van de afwijking(en).
Afhankelijk van de colposcopische
93
bevinding en/of de histologische
uitslag van het biopt wordt het
verdere beleid vastgesteld. Zo
nodig wordt een afspraak gemaakt
voor een (tweede) colposcopie met
LLETZ-behandeling, een conisatie
of uterusextirpatie. Dit is conform
de nationale richtlijn zoals beschreven op www.oncoline.nl.6 Veel
vrouwen komen in korte tijd dus
tweemaal voor een colposcopie.
Door de eerste colposcopie bij patiënten (met bijvoorbeeld een PAP
3B of PAP 4) direct te combineren
met een therapeutische ingreep
(bijvoorbeeld een LLETZ) zou het
aantal artsbezoeken en invasieve
(be)handelingen beperkt kunnen
worden. Bovendien wordt de tijd
tussen het afwijkend uitstrijkje en
behandeling korter.
Om het proces van diagnostiek en
behandeling te bestuderen, hebben
wij de behandeling en followup van CIN-III-laesies in beeld
gebracht voor een Nederlandse
middelgrote perifere kliniek.
Patiënten en methoden
In deze retrospectieve cohortstudie
werden door middel van statusonderzoek gegevens van alle patiënten
geanalyseerd bij wie in de periode
van 01-01-2003 tot en met 31-12-2006
in het Maaslandziekenhuis te Sittard
een CIN-III-laesie werd gediagnosticeerd. De einddatum van follow-up
was 1 januari 2008.
De data werden geanalyseerd met
behulp van SPSS 14.0. Voor de
statistische analyse werd gebruikgemaakt van de χ²-toets, studentt-toets en mann-whitneytoets. Een
p-waarde < 0,05 werd als statistisch
significant beschouwd.
Resultaten
In de periode 2003-2006 werden
bij 114 vrouwen CIN-III-laesies
gediagnosticeerd (20 in 2003; 42 in
2004; 32 in 2005 en 20 in 2006). De
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
23%
29%
PAP 3A
PAP 3B
PAP 4
48%
Figuur 1. Uitslag cervixcytologie voorafgaande
aan uitslag CIN III.
gemiddelde leeftijd van deze vrouwen bedroeg 38 jaar (23-60 jaar), de
mediane leeftijd 36 jaar. De afwijking bevond zich bij 87,7% (n = 100)
ectocervicaal (plaveiselepitheel);
bij 8,8% (n = 10) endocervicaal
(cilinderepitheel) en bij 3,5% (n = 4)
in beide epitheeltypen.
Cytologisch onderzoek voorafgaand aan het histologisch onderzoek (hetgeen een CIN III betrof)
was bij alle patiënten afwijkend
(PAP 3a bij 23% (n = 26); PAP 3b
bij 48% (n = 55); PAP IV bij 29% (n
= 33)) (figuur 1). Bij 92 patiënten
(77%) was de cervixuitstrijk voor
het eerst afwijkend. Bij 27 patiënten
(23%) was er een voorafgaande
afwijkende cervixcytologie en/of
-histologie. Van deze groep hadden
drie patiënten (2,5%) een PAP 2;
dertien (10,9%) een PAP 3a; 4 (3,4%)
een PAP 3b en 2 patiënten (1,7%)
hadden PAP 4.
Bij dertien patiënten was reeds
eerder een diagnostisch biopt
genomen. Bij zes patiënten werd
toen een matige dysplasie en bij
één patiënt een ernstige dysplasie
geconstateerd. Bij zes patiënten
werd in het biopt geen dysplasie
gevonden.
Na de afwijkende cervixcytologie
werden bij de patiënten verschil-
PAP 4.
lende behandelstrategieën gevolgd.
Bij 77% van alle patiënten (n = 88)
Totaal n=114
Biopt n=88
LLETZ n=61
werd na een diagnostische biopsie
een LLETZ-procedure (54% (n =
61)), een exconisatie (9% (n = 10))
Conus n=10
LLETZ n=19
of een hysterectomie (5% (n = 6)
verricht. Bij 10% (n = 11) werd (in
eerste instantie) na de biopsie geen
Conus n=4
verdere behandeling ingezet.
UE n=6
Bij 23% (n = 26) van de patiënten
werd geen biopsie verricht, maar
UE n=3
werd onmiddellijk gekozen voor
een behandeling. Hiervan onderFiguur 3. Diagnostiek en behandeling van patiënten met PAP 3b en PAP 4.
Figuur 2. Diagnostiek en behandeling van de totale groep patiënten met PAP 3A,
ging 17% (n = 19) een LLETZ-proPAP 3B en PAP 4.
cedure, 4% (n = 4) een exconisatie
en 3% (n = 3) een uterusextirpatie
(figuur 2).
Totaal n=88
Biopt n=74
LLETZ n=58
In de totale onderzoekspopulatie
werd 70% (n = 80) dus behandeld
met een LLETZ-procedure, 12% (n
= 14) onderging een exconisatie en
Conus n=10
LLETZ n=5
8% (n = 9) een uterusextirpatie; bij
10% (n = 11) werd (in eerste instan- Figuur 4. Delay tussen afwijkende cytologie en behandeling van PAP 3B en PAP 4.
Conus n=2
tie) ‘volstaan’ met het afnemen van
UE n=5
een biopt.
Patiënten bij wie de cytologische
uitslag een PAP 3b en PAP 4 betrof
(n = 88; 77% van de totale groep)
ondergingen vrijwel allemaal een
LLETZ-procedure. Er was geen
verschil in behandelingsstrategie bij
patiënten bij wie de afwijking het
plaveiselepitheel, cilinderepitheel of
beide weefseltypen betrof.
Bij 84% daarvan (n = 74) werd eerst
een diagnostische biopsie verricht.
Deze patiënten ondergingen daarna
een LLETZ-procedure (60%, n = 53),
een exconisatie (11%, n = 10) of een
uterusextirpatie (6%, n = 5). Van de
resterende veertien patiënten bij wie
geen diagnostische biopsie werd
verricht onderging 11% (n = 10) een
LLETZ-procedure, 2% (n = 2) een
exconisatie en 2% (n = 2) een uterusextirpatie (figuur 3). Concluderend
werd in deze groep bij 72% (n = 63)
een LLETZ-procedure verricht, bij
14% (n = 12) een exconisatie en bij
8% (n = 7) een uterusextirpatie.
Bij 7% (n = 6) werd in eerste instantie alleen een biopsie verricht. Van
deze zes patiënten ondergingen
er drie (50%) na het eerstvolgende
controle-uitstrijkje alsnog een
LLETZ-procedure in verband met
persisterende afwijkingen. Ruim
96% van de patiënten in deze
groep onderging dus uiteindelijk
een LLETZ-procedure, exconisatie
of uterusextirpatie; bij 4% van de
patiënten kon worden volstaan met
een biopt.
UE n=2
Figuur 3. Diagnostiek en behandeling van patiënten met PAP 3b en PAP 4.
39 dagen
PAP 3b-4
→ biopt
36 dagen
→ LLETZ
35 dagen
→ co-PAP
6.6 maanden
Figuur 4. Delay tussen afwijkende cytologie en behandeling van PAP 3b en PAP 4.
De mediane en gemiddelde duur
tussen de afname van de cervixuitstrijk en het colposcopisch onderzoek met afname van het diagnostisch biopt bedroeg 36 dagen
(spreiding 7-170 dagen). Hierna
duurde het gemiddeld 35 dagen
(spreiding 1-9 weken) voordat
een LLETZ-procedure, exconisatie
of uterusextirpatie werd uitgevoerd. De gemiddelde tijd tussen
de afwijkende cervixcytologie en
behandeling bedroeg 71 dagen. Bij
patiënten bij wie werd afgezien
van een diagnostische biopsie was
de gemiddelde tijd tussen afwijkende cervixcytologie en behandeling korter (39 dagen) (p < 0,05)
(figuur 4).
Tijdens de follow-up werd in de totale groep van patiënten bij 62% (n
= 71) een PAP 1 gevonden, bij 8%
(n = 9) een PAP 2, bij 10% (n = 11)
een PAP 3a, bij 8% (n = 9) een PAP
3b en bij 1% (n = 1) een PAP 4. Na
een uterusextirpatie werd bij 8% (n
= 9) geen cytologische follow-up
verricht. Bij één patiënte werd deze
uitgesteld in verband met zwangerschap. Bij zeventien patiënten
werd een nieuwe of restafwijking
gevonden. Het betrof een CIN-Ilaesie bij drie patiënten, een CIN-IIlaesie bij vijf en een CIN-III-laesie
bij acht patiënten. Bij één patiënte
ging het om een CIS-laesie.
Het percentage afwijkende cytologie in de eerstvolgende controle
was niet significant verschillend
tussen de groepen met en zonder
diagnostische biopsie na een PAP
3b en PAP 4 (15% versus 17%).
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
94
De tijd tussen behandeling en de
eerstvolgende cytologische controle
bedroeg gemiddeld 6,6 maanden.
De duur tussen de afwijkende
cervixcytologie en de eerste normale cervixcytologie (PAP 1) in de
follow-up bedroeg 11,0 maanden
in de groep waarbij eerst een biopt
werd afgenomen en 10,8 maanden
in de groep die direct behandeling
onderging. Deze duur is niet significant verschillend.
Er zijn een aantal belangrijke
vergelijkingspunten tussen de
groep waarbij eerst een biopt werd
genomen en de groep die direct
behandeld werd. Ten eerste het
totaal aantal behandelingen per
persoon tot PAP 1 bij controle; dit is
in de groep met biopt 2,2 en in de
groep zonder biopt 1,3; dat zijn 62%
minder behandelingen bij directe
behandeling zonder biopt. De periode tussen afwijkende cytologie en
behandeling bedraagt 71 dagen bij
biopsie gevolgd door behandeling
en 39 dagen bij directe behandeling (p < 0,05). De periode tussen
afwijkende cytologie en eerste
PAP 1 na behandeling bedraagt 11,0
maanden na biopsie gevolgd door
behandeling en 10,8 maanden bij
directe behandeling. Ten slotte het
aantal restafwijkingen (n=12): dit is
respectievelijk 15% en 17% na wel
of geen biopsie.
voor een LLETZ-procedure. Veel
patiënten zullen dus op korte
termijn tweemaal een colposcopie
ondergaan.
Wij hebben door middel van dit
onderzoek voor onze kliniek willen
nagaan wat het zou betekenen als
we, indien de cytologische uitslag
en het colposcopisch beeld dat toestaan, onmiddellijk overgaan tot een
LLETZ-procedure bij patiënten die
worden verwezen met een PAP 3b
of PAP 4. De voorgestelde beleidsverandering is zeker geen eigen
gedachtegoed.7-9 In vele klinieken
worden patiënten al volgens dit
regime behandeld. Uit het oogpunt
van efficiëntie is er voor de colposcopist en de patiënt veel te winnen,
maar er dient zorgvuldig te worden
omgegaan met veiligheidsaspecten als overbehandeling, onjuiste
behandeling en dergelijke. Vandaar
deze analyse.
Recidief CIN-laesies kunnen worden
gevonden na inadequate behandeling van de initiële laesie (residulaesie) of wanneer een nieuwe laesie
ontstaat (recidief). Er is sprake van
een residulaesie wanneer de laesie
in het eerste jaar na de behandeling
ontstaat. Het recidiefpercentage na
behandeling door middel van een
LLETZ-procedure is 11,5%; meest
waarschijnlijk betreft het in 80%
hiervan een residulaesie.10
Discussie
Aanvankelijk ondergingen patiënten in Sittard vaak tweemaal een
colposcopisch onderzoek in korte
tijd. Ingeval van een (herhaalde)
afwijkende cervixcytologie werd
een diagnostische colposcopie
gepland. Daarbij werd meestal een
biopt genomen. Afhankelijk van het
colposcopische beeld en de histologische uitslag werd een tweede
afspraak gepland voor de (LLETZ-)
behandeling.
Dit lokale protocol sluit aan bij de
adviezen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en haar Werkgroep Oncologische Gynaecologie (WOG) welke
het meest toegankelijk worden
geformuleerd op www.oncoline.nl.6
Pas na de uitslag van de colposcopie en eventueel de histologie
wordt de therapiekeuze gemaakt.
De ervaring leert dat in de meerderheid van gevallen wordt gekozen
95
Uit onze resultaten hebben wij
geconcludeerd dat het gerechtvaardigd is om in geval van een PAP
3b of PAP 4 het beleid niet te laten
afhangen van de uitslag van een
diagnostisch biopt maar onmiddellijk LLETZ-procedure te verrichten.
Hiervoor geldt uiteraard wel de
voorwaarde dat het colposcopisch
beeld goed beoordeelbaar is en het
beeld van een invasief carcinoom
uitgesloten kan worden. Deze see
and treat-benadering is efficiënter,
doeltreffender en daarmee wellicht
ook patiëntvriendelijker. Er zullen
minder bezoeken op polikliniek
en colposcopiespreekuur nodig
zijn en het delay tussen afwijkende
uitstrijk en behandeling is korter.
Het verschil in behandelingsstrategie en verkorte delay geeft ‘slechts’
één keer spanning over de histologische uitslag. Daarbij is het aantal
overbehandelde patiënten verwaarloosbaar klein.11 Slechts 3,4% van de
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
patiënten (n = 3) onderging alleen
een biopt en had vervolgens geen
afwijkingen bij follow-up. Er is geen
reden om te vrezen dat het aantal
recidief- of residuafwijkingen bij
de voorgestelde wijziging van het
diagnostisch/therapeutisch traject
toeneemt.
Literatuur
1. Vinkesteijn ASM, Boon ME,
Siemens FC, Kuypers JC, Kok LP.
Geen groot verschil tussen bevolkingsonderzoek op cervixcarcinoom
bij het huidige screeningsinterval
van 5 en het vorige van 3 jaar. Ned
Tijdschr Geneeskd 2004;148;1781-5.
2. Van Ballegooijen M, Hermens
R. Cervical cancer screening in
the Netherlands. Eur J Cancer
2000;36:2244-6.
3. Hanselaar AGJM, et al. Toepas­
sing van automatische screening,
suspensiecytologie en HPV-detectie
in het kader van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker.
Alphen a/d Rijn: Van Zuiden
Communications, 2002. (http://
www.cbo.nl/product/richtlijnen/
folder20021023121843/cervix.pdf)
4. Bruin A de, Koning HJ de, Ballegooijen M van. Gezondheids­enquêtes.
Cervixuitstrijkjes en mammografieën, Gezondheids­enquêtes
1991. Maandberichten Gezondheid
1993;5:4-20.
5. Giard RWM, Hermans J,
Doornewaard H. Landelijke resultaten van cervixcytologische diagnostiek in 1992; de screening kan
doelmatiger. Ned Tijdschr Geneeskd
1994;138:1325-30.
6. Ballegooijen M van. Effects and
costs of cervical cancer screening
(proefschrift). Erasmus Universiteit
Rotterdam, 1998.
7. Byrom J, Douce G, Jones PW,
Tucker H, Millinship J, et al. Should
punch biopsies be used when highgrade disease is suspected at initial
colposcopic assessment? A prospective study. Int J Gynecol Cancer
2006;16:253-6.
8. Jeronimo J, Schiffman M. Colposcopy at a crossroads. Am J Obstet
Gynecol 2006;195:349-53.
9. Errington CA, Roberts M, Tindle
P, Michael E, Bulmer JN, et al. Colposcopic management of high-grade
referral smears: a retrospective audit
supporting ‘see and treat’? Cytopathology 2006;17:339-47.
10. Hamont D van, Ham MA van,
Struik-van der Zanden PH, Keijser KG, Bulten J, et al. Long-term
follow-up after large-loop excision of
the transformation zone: evaluation
of 22 years treatment of high-grade
cervical intraepithelial neoplasia. Int
J Gynecol Cancer 2006;16:615-9.
11. Bigrigg MA, Codling BW, Pearson
Samenvatting
Om de diagnostiek en behandeling van
ernstige cervixneoplasie zo efficiënt
mogelijk te laten verlopen wordt een
verandering in het diagnostisch traject
voorgesteld. Dit traject wijkt af van het
voorgestelde beleid op www.oncoline.
nl. Achtereenvolgens een diagnostisch
biopt en de chirurgische behandeling
worden vergeleken met de combinatie
van beide in een bezoek bij patiënten
met een PAP-3B- en PAP-4-uitslag.
Resultaten laten zien dat de combinatie
in één bezoek een significante vermindering van het totaal aantal behandelingen geeft (62% eenmalig bezoek) en een
significant kortere tijd tussen afwijkend
uitstrijkje en de uiteindelijke behandeling (39 versus 71 dagen). Bovendien
blijkt dat het aantal restafwijkingen
gelijk is gebleven (17% versus 15%) en
dat er een gering percentage overbehandelingen is.
Trefwoorden
cervicale intra-epitheliale neoplasie
(CIN), cervixcarcinoom, LLETZ
P, Read MD, Swingler GR. Col­
poscopic diagnosis and treatment of
cervical dysplasia at a single clinic
visit. Lancet 1990;336:229-31.
Summary
In order to make diagnosis and treatment of severe cervical neoplasia efficient, we suggest a change in the diagnostic and surgical procedures. Instead
of first having a biopsy before surgical
treatment, we suggest to combine these
in patients having PAP 3B and PAP 4.
If they are surgically treated immediately, instead of first taking a diagnostic biopsy, 62% less interventions
are needed. Time between abnormal
cytology and treatment is significantly
shorter with immediate treatment, 39
days versus 71 days. Time between
abnormal cytology and first normal
cytology (PAP 1) is not significantly
different, 10.8 months without biopsy
and 11.0 months with biopsy. The total
number of residual lesions is the same,
17% without and 15% with biopsy.
We conclude that for patients with
PAP 3B and PAP 4, it is safe and more
efficient to surgically treat them immediately instead of taking a diagnostic
biopsy first.
Naam van het geneesmiddel: Menopur. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling:
Menotrofine (HMG) (met een biologische activiteit van meer dan 2000 IE per mg actief
bestanddeel), overeenkomend met 75 IE FSH en 75 IE LH per injectieflacon. Farmaceutische
vorm: poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie. Therapeutische indicaties:
Stoornissen in de fertiliteit ten gevolge van een onvoldoende endogene stimulatie van de
gonaden. Bij de vrouw: infertiliteit veroorzaakt door anovulatie (inclusief polycysteus
ovarium syndroom [PCOS]), indien behandeling met clomifeencitraat geen resultaat heeft
gehad. Bij de man: geselecteerde gevallen van een gestoorde spermatogenese. Menopur
kan tevens gebruikt worden voor gecontroleerde ovariële hyperstimulatie om meervoudige
follikelgroei te induceren bij geassisteerde reproductietechnieken, zoals in vitro fertilisatie
gevolgd door embryo transfer (IVF/ET), gamete intra-fallopian transfer (GIFT) en intracytoplasmatische sperma injectie. Contra-indicaties: Bij vrouwen: Zwangerschap en lactatie,
gynaecologisch bloedverlies met onbekende oorzaak, tumoren van de uterus, ovaria of
mammae, tumoren van hypofyse of hypothalamus, overgevoeligheid voor het actief
bestanddeel of één van de hulpstoffen. In de volgende situaties is een positief behandelingsresultaat onwaarschijnlijk en daarom dient Menopur niet te worden toegepast bij: primair
ovariumfalen, ovariumcysten of vergrote ovaria die niet het gevolg zijn van PCOS, malformatie
van de geslachtsorganen niet verenigbaar met zwangerschap, fibroïde tumoren van de
uterus niet verenigbaar met zwangerschap. Bij mannen: prostaatcarcinoom, testistumor
Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Vóór en tijdens de behandeling
dient bij vrouwen de ovariële activiteit gecontroleerd te worden door middel van echografie
en serumoestradiol bepalingen. Bij de eerste verschijnselen van overmatige ovariële
hyperstimulatie dient de behandeling onmiddellijk te worden afgebroken en dient te
worden afgezien van hCG toediening. Deze voorzorgsmaatregel is vooral van belang bij
patiënten met polycystische ovaria. Vóór behandeling met Menopur 75 IE dient een
lichamelijk onderzoek te worden uitgevoerd om anatomische afwijkingen van de
geslachtsorganen, primair ovariumfalen of niet-gonadale endocrinologische afwijkingen
uit te sluiten. De kans op meerling-zwangerschappen of spontane abortus is verhoogd bij
ovulatie-inductie. Wees voorzichtig bij vrouwen met een verhoogd risico op tromboembolische gebeurtenissen. Bijwerkingen: overmatige ovariële hyperstimulatie, bekkenpijn, hoofdpijn, buikpijn, opgezette buik, misselijkheid, pijn en reactie op de injectieplaats. Registratiehouder: Ferring B.V, Polarisavenue 130, 2132 JX Hoofddorp.
Registratienummer: RVG 24536. Afleverstatus: UR. Datum: Juli 2009
Ferring B.V., Postbus 184, 2130 AD Hoofddorp. Telefoon: 023-568 03 00. Fax: 023-568 03 90
KeYwords
cervical intra-epithelial neoplasia
(CIN), cervical cancer, exconisation
Gemelde (financiële)
­belangenverstrengeling
Geen.
Auteurs
Marije van de Water, aios (opleiding
gynaecologie Gent met 1 jaar detachering in Nederland), afdeling Gynaecologie, Orbis Medisch Centrum, Sittard
Carmen A.H. Rijvers, coassistent,
afdeling Gynaecologie, Orbis Medisch
Centrum, Sittard
Helen J.M.M. Mertens, gynaecoloog,
afdeling Gynaecologie, Orbis Medisch
Centrum, Sittard
Correspondentieadres
Dr. H.J.M.M. Mertens
Orbis Medisch Centrum,
afd. Gynaecologie
Dr. H van der Hoffplein 1
6162 BG Sittard
Telefoon: 088-4597787
E-mail: [email protected]
Naam van het geneesmiddel: Tractocile 7,5 mg/ml oplossing voor injectie en Tractocile 7,5 mg/ml
concentraat voor oplossing voor infusie. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling:
atosiban 7,5 mg/ml. Farmaceutische vorm: oplossing voor injectie en concentraat voor oplossing
voor infusie. Therapeutische indicaties: uitstellen van dreigende vroeggeboorte bij zwangere
vrouwen van minimaal 18 jaar met regelmatige baarmoedercontracties met een duur van minimaal
30 seconden en een frequentie van ≥ 4 per half uur; ontsluiting van 1 tot 3 cm (0 - 3 voor nullipara’s)
en verstrijking van ≥ 50%. Contra-indicaties: doorlopen zwangerschap van minder dan 24 of meer
dan 33 volledige weken; voortijdig breken van de vruchtvliezen bij >30 weken zwangerschap:
vertraagde groei van de foetus in utero en abnormale hartslag van de foetus; uteriene hemorragie
ante partum waardoor onmiddellijke bevalling noodzakelijk is; eclampsie en ernstige preëclampsie
die bevalling noodzakelijk maken; foetale dood in utero; verdenking op intra-uteriene infectie;
placenta praevia; abruptio placenta; iedere andere conditie van moeder of foetus die voortzetting
van de zwangerschap gevaarlijk maakt; bekende overgevoeligheid voor atosiban of voor één van de
hulpstoffen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Bij patiënten met
vroegtijdig gebroken vruchtvliezen moeten de voordelen van een uitgestelde bevalling afgewogen
worden tegen het potentiële risico van chorioamnionitis. Er is geen ervaring met Tractocile bij
patiënten met verminderde lever- of nierfunctie of bij patiënten met een abnormaal geplaatste
placenta. Er is slechts beperkte klinische ervaring bij meervoudige zwangerschappen of bij
zwangerschappen van 24 tot 27 weken. Ervaring met Tractocile is beperkt tot 3 herhalings–
behandelingen. Bij vertraging van de groei in utero, hangt de beslissing om Tractocile voort te zetten
af van een evaluatie van de foetale maturiteit. Bewaking van de uteriene contracties en van de
hartslag van de foetus dient te worden overwogen gedurende de behandeling. Bijwerkingen:
Misselijkheid (zeer frequent); braken, hoofdpijn, duizeligheid, opvliegers, tachycardia, hypotensie,
reactie op de plaats van injectie en hyperglycemie (frequent); koorts, slapeloosheid, pruritis en
uitslag (niet frequent) en allergische reactie (één geval). Registratienummers: EU/1/99/124/001
(oplossing voor injectie), EU/1/99/124/002 (concentraat voor oplossing voor infusie).
Registratiehouder: Rechon Life Science AB, Soldattorpsvägen 5, SE - 20061 Limhamn, Zweden.
Contactpersoon in Nederland: Ferring B.V., Hoofddorp, tel. 023-5680300. Afleverstatus: UR.
Datum: Jan 2009.
Referenties: 1. Farmaco Therapeutisch kompas 2009. 2. Z-index aug 2009. 3. BMJ;R. de Heus et al.
2009;338;b744 doi:10,1136/BMJ.b744. 4. Expert Opin. Pharmacother. KY R. Kam & R.F. Lamont (2008)
9 (7):1153-1168. 5. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicin, R. de Heus et al, 2009;1-6, iFirst
article.
Klinische aspecten van de door
zwangerschap geïnduceerde
­verbetering van reumatoïde artritis
– de PARA-studie
Y.A. de Man
omschreven worden als een landelijke observationele prospectieve
cohortstudie.4
Beloop RA tijdens de
zwangerschap en na
de bevalling
Verbetert ziekteactiviteit van RA tijdens
de zwangerschap, en verslechtert zij
post partum, ook in een tijd dat er meer
medicamenteuze mogelijkheden zijn om
RA te behandelen?
Cover proefschrift.
Inleiding
Al in de jaren dertig van de vorige
eeuw werd beschreven dat tijdens
zwangerschap de ziekteactiviteit
van reumatoïde artritis (RA) spontaan kon verbeteren. Er waren in die
tijd nog geen adequate behandelmogelijkheden voor RA. Het percentage vrouwen dat spontaan verbeterde was ongeveer 90%, en na de
bevalling (post partum) keerde de
ziekteactiviteit in een even zo groot
percentage vrouwen weer terug. Het
fenomeen van deze spontane verbetering en verslechtering van RA
spreekt tot de verbeelding van vele
onderzoekers.1-3 Tot nu toe ontbrak
het echter aan een studie waarin een
groot aantal vrouwen voor, tijdens
en na de zwangerschap is gevolgd.
De PARA-studie (acroniem voor
Pregnancy-induced Amelioration of
Rheumatoid Arthritis) werd daarom
in 2002 gestart en kan het beste
97
Onze studie bevestigt de eerdere
resultaten van andere studies, namelijk dat RA verbetert tijdens de
zwangerschap en dat zij verslechtert
na de bevalling. Dat in onze studie
een lager percentage vrouwen
verbeterde dan in eerder onderzoek werd vermeld, moet geplaatst
worden in de context van enerzijds
het niet direct vergelijkbaar zijn met
de voorgaande studies en anderzijds
in de vele (nieuwe) therapeutische
opties voor RA sinds de voorgaande
studies die leidden tot lagere ziekteactiviteit voor de zwangerschap.
De voorgaande studies waren met
name retrospectief en de verbetering
van RA werd niet met gevalideerde
meetinstrumenten vastgelegd, maar
door zelfrapportage. Verder werden
in bepaalde studies alleen patiënten
met actieve RA geïncludeerd. In de
PARA-studie konden we laten zien
dat een hoger percentage vrouwen
aangeeft dat ze zijn verbeterd tijdens
de zwangerschap dan we objectief
aan verandering van ziekteactiviteit
konden meten, en dat inderdaad een
hoger percentage vrouwen verbetert
in de groep met de hoogste ziekte­
activiteit.
In het derde trimester waren 25%
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
van de deelneemsters aan de
PARA-­studie in remissie. Remissie is
gedefinieerd als een ziekteactiviteit
uitgedrukt in Disease Activity Score
van 28 gewrichten van onder de
2.6 (DAS28 <2.6). De DAS28 tijdens
zwangerschap wordt berekend volgens een formule waarin het aantal
pijnlijke en het aantal gezwollen gewrichten van de 28 wordt ingevuld,
gecombineerd met de CRP-waarde
van dat meetmoment, minimale
score is 0, maximale 10.5,6 Het percentage vrouwen in remissie in het
derde trimester is waarschijnlijk een
onderschatting, omdat er veel minder medicatie wordt gebruik tijdens
zwangerschap vergeleken met voor
de zwangerschap. Het percentage
vrouwen dat verbeterde tijdens de
zwangerschap werd berekend aan
de hand van een selectie van die
vrouwen die in het eerste trimester
ten minste een matige ziekteactiviteit (DAS28 > 3.2) hadden. Alleen
op de ziekteactiviteit van deze
vrouwen konden de gestandaardiseerde criteria voor verbetering,
als gedefinieerd door de European
League Against Rheumatism (EULAR), toegepast worden. Van deze
groep vrouwen verbeterde 50%
spontaan, dat wil zeggen, zij werden
geclassificeerd als vrouwen met een
matige of goede verbetering van
ziekteactiviteit tijdens de zwangerschap. Post partum classificeerden
we alle vrouwen voor een eventuele
verslechtering (flare) van ziekteactiviteit. In ons onderzoek stelden we
hiervoor criteria voor verslechtering
op, de zogenaamde ‘reversed EULAR
response-criteria voor verbetering’. In
totaal verslechterde ruim 33% van
alle vrouwen met RA post partum,
zij hadden volgens de classificatie
een matige of ernstige flare. Ook dit
percentage is een onderschatting,
omdat de hoeveelheid medicatie die
vrouwen post partum gebruikten,
alweer aanzienlijk was toegenomen.
We konden geen (klinische)
kenmerken definiëren die geassocieerd waren met het afnemen
van de ziekteactiviteit tijdens de
zwangerschap of met de toename
van ziekteactiviteit post partum. Tot
slot was het opvallend dat vrouwen
met een lage ziekteactiviteit van RA
voor de zwangerschap, tijdens de
zwangerschap een lage ziekteactiviteit hielden.
Is er een associatie met
­autoantistoffen?
Veranderen de concentraties autoantistoffen (anti-cyclisch citrulline peptide
antistoffen [anti-CCP] en subklassen
reumafactoren [RF; IgM-RF, IgG-RF
en IgA-RF]) tijdens de zwangerschap
en post partum? Is een verandering
in concentraties geassocieerd met de
spontane verbetering in ziekteactiviteit van RA tijdens de zwangerschap
en/of met de verslechtering post
partum?
De spontane verbetering van RA
tijdens de zwangerschap en de
flare post partum, geclassificeerd
volgens de EULAR response-criteria,
zijn te asso­ciëren met de aanwezigheid van autoantistoffen,
maar niet met de concentraties
van de gemeten autoantistoffen.7
Het is bekend dat anti-CCP en RF
een belangrijke rol spelen in de
pathofysiologie van RA. In huidig
onderzoek veranderden de concentraties autoantistoffen (anti-CCP
en subklassen RF [IgM-RF, IgG-RF,
IgA-RF]) tijdens de zwangerschap
niet statistisch significant. Er werd
zowel tussen de verandering in
concentraties van een specifieke
autoantistof en de verbetering van
de RA tijdens zwangerschap, als
tussen verandering in concentraties en de flare post partum geen
associatie gevonden. Post partum
lijkt meest waarschijnlijk het starten van medicatie verantwoordelijk voor de daling van alle concentraties autoantistoffen, behalve van
IgG-RF. Uiteindelijk is er wel een
opvallende andere conclusie uit dit
onderzoek te trekken, namelijk dat
vrouwen zonder beide autoantistoffen (afwezigheid van anti-CCP
en RF) significant vaker een verbetering van de RA tijdens zwangerschap hadden, dan vrouwen met
een of beide autoantistoffen in
het bloed. Deze bevinding zou de
hypothese kunnen onderschrijven
dat RA een heterogene ziekte is
waarbij verschillende pathogenetische mechanismen betrokken zijn.
Of de aanwezigheid van deze associatie ook betekent dat vrouwen
zonder autoantistoffen met minder
DMARDs (disease-modifying antirheumatic drugs) tijdens de zwangerschap behandeld kunnen worden, omdat ze toch verbeteren, is
hypothetisch. Een bewijs hiervoor
te leveren zal moeilijk te realiseren
zijn, omdat het verkrijgen van een
voldoende grote patiëntengroep
voor een dergelijke studie, niet
haalbaar is.
Bepalen van de zwanger­
schaps­uitkomst in
­patiënten met RA
Wat is de invloed van ziekteactiviteit
van RA tijdens de zwangerschap op
de zwangerschapsuitkomst van de
vrouwen in de PARA-studie (met
name geboortegewicht en zwangerschapsduur)? Wat is de relatie tussen
prednisongebruik en de zwangerschapsuitkomst?
De PARA-studie is ’s werelds
grootste cohort van zwangere
vrouwen met RA dat prospectief
voor, tijdens en na de zwangerschap gevolgd is. Als nooit tevoren
kon de relatie tussen ziekteactiviteit en zwangerschapsuitkomsten
in dit onderzoek aangetoond worden.8-10 Het gebruik van geboortegewichten en geboortegewicht SDS
(standaarddeviatiescore), waarin
het geboortegewicht gecorrigeerd
is voor zwangerschapsduur en
sekse van het kind, leverde nieuwe
inzichten op.11,12 Het gemiddelde
geboortegewicht van kinderen van
vrouwen met RA in Nederland is
vergelijkbaar met dat van de algemene Nederlandse obstetrische
populatie.13,14 Dit is vergelijkbaar,
omdat de deelneemsters aan de
PARA-studie er een veel gezondere leefstijl op nahouden dan de algemene Nederlandse obstetrische
populatie (healthy cohort-effect). Zo
rookt maar 4% van de vrouwen
met RA tijdens de zwangerschap,
terwijl 17% van de algemene
obstetrische populatie gemeten in
Generation R, rookt.15 Het aantal
zwangerschapscomplicaties in de
PARA-studie dat is opgetreden, is
grotendeels vergelijkbaar met die,
die optreden in de Nederlandse
obstetrische populatie. De PARAstudie bevat natuurlijk te weinig
deelneemsters om voor zeldzame
complicaties hierover valide uitspraken te doen.14
De drie meest opvallende uitkomsten van het onderzoek naar
ziekteactiviteit en zwangerschapsuitkomst zijn13 (1) dat vrouwen
met hoge ziekteactiviteit in het
derde trimester frequenter met een
keizersnede bevielen; de gemiddelde DAS28 was 3.7 van vrouwen die middels sectio bevielen,
3.3 van vrouwen die spontaan
bevielen. Van het totaal aantal
vrouwen met RA beviel 25% met
en keizersnede; ruim boven het
gemiddelde in de Nederlandse
bevolking 14%. (2) dat zowel de
kinderen van vrouwen met hoge
ziekteactiviteit als van vrouwen
met prednisongebruik beiden een
lager geboortegewicht hadden,
vergeleken met de kinderen van
vrouwen met een lage ziekteactiviteit en zonder prednisongebruik.
Het verschil bedraagt per 1 DAS28
punt hogere ziekteactiviteit een geboortegewicht dat 111.9 gram lager
is. Gecorrigeerd voor factoren als
sekse, zwangerschapsduur, pariteit, rookgewoonten, prednisongebruik, opleidingsniveau, leeftijd
van moeder, gebruik van kunstmatige methoden om zwanger te
worden wordt dit bijgesteld tot 75
gram per DAS28 punt ziekteactiviteit in 3e trimester.
Met aanvullende analyses is het in
dit onderzoek verder aannemelijk
gemaakt dat hogere ziekteactiviteit een direct negatief effect heeft
op het geboortegewicht, terwijl
prednison het geboortegewicht
verlaagt door het verkorten van
de zwangerschapsduur tot 38.8
weken vs 39.9 weken in vrouwen
met RA zonder prednisongebruik
(zie figuur) en (3) dat het risico op
een vroeggeboorte (< 37 weken)
bij vrouwen met prednisongebruik
verhoogd is (tot 20%). Het verkorten van de zwangerschapsduur
werd reeds eerder beschreven
als bijwerking van prednisongebruik.16
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
98
proportion not delivered
De PARA-studie heeft bijgedragen
om aan reumatologen en patiënten met RA die zwanger willen
worden, een realistischer verwachtingspatroon te kunnen geven ten
aanzien van het beloop van RA
tijdens en na de zwangerschap
voor moeder en kind. De helft van
alle patiënten met matige tot hoge
ziekteactiviteit zal een verbetering
ervaren, en lage ziekteactiviteit
voor de zwangerschap of vroeg in
de zwangerschap maakt de kans
op lage ziekteactiviteit tijdens de
zwangerschap groter. Bovendien
lijken de vrouwen met autoantistoffen minder kans te hebben dat hun ziekteactiviteit van
RA spontaan vermindert tijdens
de zwangerschap. Tot slot is het
belangrijk, juist voor gynaecologen,
om te weten dat hogere ziekteactiviteit tijdens de zwangerschap leidt
tot een lager geboortegewicht van
het kind en leidt tot meer sectio’s.
Daarnaast leidt het gebruik van
prednison tijdens de zwangerschap
tot een verkorting van de zwangerschapsduur, en is aanleiding voor
meer vroeggeboortes.
Het advies voor reumatologen,
voortkomend uit ons onderzoek,
luidt: behandel de ziekteactiviteit
van RA voor conceptie adequaat
met DMARDs die zo nodig ook
tijdens de zwangerschap voortgezet
kunnen worden. Het advies voor
gynaecologen: wanneer RA actief
is gebleven in de zwangerschap,
wees bedacht op een hogere kans
op een sectio en wees bedacht op
een iets lager geboortegewicht van
het kind.
A
1.0
prednisone
use during
pregnancy
0.8
No
Yes
0.6
p = 0.001
0.4
0.2
0.0
32
33
34
35
B
38
39
40
41
42
patients without
prednisone use
DAS28 < 3.2
DAS28 >=3.2
p = 0.448
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
gestational age (weeks)
Figuur. Kaplan-Meier-curves tonen de zwangerschapsduur bij bevalling (in weken) van de kinderen geboren in de vrouwen met RA en ingedeeld naar prednisongebruik tijdens zwangerschap.
A) Vrouwen die wel (gestippelde lijn, n=56) en geen (doorgetrokken lijn, n=94) prednison tijdens
de zwangerschap gebruikten (Wilcoxon-Gehan statistic [1df]=10.09, p=0.001).
B) Vrouwen met matige tot hoge ziekteactiviteit (gestippelde lijn, n=47) en met lage ziekteactiviteit (doorgetrokken lijn, n=45) (Wilcoxon-Gehan statistic [1df]=0.58, p=0.448).
biologicals (anti-TNFα) voortzetten
gecombineerd met preconceptioneel uitgebreide voorlichting en
onderzoeken door gynaecologen.
Literatuur
99
37
1.0
Vervolgonderzoek
Niet alleen wordt nu de invloed
van ziekteactiviteit op de ontwikkeling van het kind onderzocht
binnen de PARA-studie, ook zullen
vervolgprojecten zich gaan richten
op de pathogenetische mechanismen die ten grondslag liggen aan
de verbetering van RA tijdens de
zwangerschap en de flare post partum. Tot slot zal er een vervolgproject komen waarbij we begeleiding
willen geven aan vrouwen met RA
met onvervulde kinderwens door
hoge ziekteactiviteit van RA, en
willen we zo nodig ook in deze fase
voor de conceptie behandeling met
36
gestational age (weeks)
proportion not delivered
Conclusies
1. Hench PS. The amelioration effect
of pregnancy on chronic atrophic
(infectious rheumatoid) arthritis,
fibrosis, and intermittent hydrarthrosis. Mayo Clinic Proceedings
1938;13:161-7.
2. Ostensen M, Husby G. A prospective clinical study of the effect of
pregnancy on rheumatoid arthritis
and ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 1983;26(9):1155-9.
3. Barrett JH, Brennan P, Fiddler M,
Silman AJ. Does rheumatoid arthritis remit during pregnancy and
relapse postpartum? Results from
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
a nationwide study in the United
Kingdom performed prospectively
from late pregnancy. Arthritis
Rheum 1999;42(6):1219-27.
4. Man YA de, Dolhain RJ, Geijn
FE van de, Willemsen SP, Hazes
JM. Disease activity of rheumatoid arthritis during pregnancy:
Results from a nationwide prospective study. Arthritis Rheum
2008;59(9):1241-8.
5. Man YA de, Hazes JM, Geijn FE
van de, Krommenhoek C, Dolhain
RJ. Measuring disease activity and
functionality during pregnancy in
patients with rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum 2007;57(5):71622.
6. www.DAS-score.nl. Disease activity score in rheumatoid arthritis.
In; UMCN, 2008, latest access
December 14th 2008.
7. Man YA de, Bakker-Jonges LE,
Dufour-van de Goorbergh CM,
Tillemans SPR, Hooijkaas H, Hazes
JMW, Dolhain RJEM. Women with
rheumatoid artritis negative for
anti-cyclic citrullinated peptide and
rheumatoid factor are more likely to
improve during pregnancy, whereas
in autoantibody-positive women autoantibody levels are not influenced
by pregnancy. Ann Rheum Dis
2010;69:420-3.
8. Skomsvoll JF, Ostensen M, Irgens
LM, Baste V. Obstetrical and neonatal outcome in pregnant patients
with rheumatic disease. Scand J
Rheumatol Suppl 1998;107:109-12.
9. Chakravarty EF, Nelson L, Krishnan
E. Obstetric hospitalizations in
the United States for women with
systemic lupus erythematosus and
rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 2006;54(3):899-907.
Proefschrift
Y.A. de Man
‘Clinical Aspects of Pregnancy-induced Amelioration of R
­ heumatoid
Arthritis, PARA-study’
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
1 juli 2009
Promotor:
Mevrouw prof. dr. J.M.W. Hazes
Copromotor: dr. R.J.E.M. Dolhain
Promotiecommissie
Prof. dr. E.A.P. Steegers,
gynaecoloog
10. Bowden AP, Barrett JH, Fallow W,
Silman AJ. Women with inflammatory polyarthritis have babies
of lower birth weight. J Rheumatol
2001;28(2):355-9.
11. Niklasson A, Ericson A, Fryer JG,
Karlberg J, Lawrence C, Karlberg P.
An update of the Swedish reference standards for weight, length
and head circumference at birth for
given gestational age (1977-1981).
Acta Paediatr Scand 1991;80(89):756-62.
12. Niklasson A, Albertsson-Wikland
K. Continuous growth reference
from 24th week of gestation to 24
months by gender. BMC Pediatr
2008;8:8.
13. Man YA de, Hazes JMW, Heide
H Van der, Willemsen SP, Groot
CJ de, Steegers EAP, Dolhain
RJEM. Pregnancy outcome in RA:
Results from a nationwide pro-
spective study. Arthritis Rheum
2009;60(11): 3196-206.
14 Stichting_Perinatale_Registratie_Nederland. [Perinatal care in the
Netherlands 2004]. Zutphen, the
Netherlands: Xerox Domus Medica
in collaboration with Tesink Press;
2007.
15. Jaddoe VW, Troe EJ, Hofman A,
Mackenbach JP, Moll HA, Steegers
EA, et al. Active and passive maternal smoking during pregnancy
and the risks of low birthweight and
preterm birth: the Generation R
Study. Paediatr Perinat Epidemiol
2008;22(2):162-71.
16. Gur C, Diav-Citrin O, Shechtman
S, Arnon J, Ornoy A. Pregnancy
outcome after first trimester exposure to corticosteroids: a prospective
controlled study. Reprod Toxicol
2004;18(1):93-101.
Prof. dr. H. Hooijkaas,
medisch immunoloog
Prof. dr. P.L.C.M. van Riel,
reumatoloog
Correspondentieadres
Mevrouw dr. Y.A. de Man
aios reumatologie/aios interne
geneeskunde
Erasmus Medisch Centrum
Afdeling reumatologie, Ee 09-65
Postbus 2040
3000 CA ROTTERDAM
Tel.: (010) 703 46 02
E-mail: [email protected]
Auteur
Mevrouw dr. Y.A. de Man, aios
reuma­tologie/aios interne genees­
kunde, afdeling reumatologie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Dit is een licht gewijzige vorm van
een artikel dat eerder is verschenen
in het Nederlands Tijdschrift voor
Reumatologie 2009;4:8-11.
Losferron®
Bruisend ijzer
Verkorte IB-tekst: Dosering: Eén bruistablet per dag
opgelost in water, in te nemen een 1/2 uur voor de maaltijd. Bij ernstige bloedarmoede 2 of 3 tabletten daags.
Contra-indicaties: Hemochromatose en hemosiderose.
Bijwerkingen: Misselijkheid, braakneigingen, obstipatie
of diarree kunnen voorkomen. Een zwarte verkleuring
van de faeces komt in het algemeen voor. Waarschuwingen/voorzorgen: Het toedienen van ijzer kan toxisch
zijn, vooral bij kinderen, bij doseringen hoger dan 400
mg (meer dan 5 tabletten per dag). Buiten bereik van
kinderen houden. Losferron bevat per tablet 214,5 mg of
9,33 mEg. natrium.
Will-Pharma
Wilgenlaan 5, 1161 JK Zwanenburg
telefoon: 020 497 65 51 / fax: 020 497 56 73
mail: [email protected]
internet: www.willpharma.com
Verkorte productinformatie Sayana (augustus 2009) Samenstelling: Sayana voorgevulde spuit voor eenmalig gebruik
bevat 104 mg medroxyprogesteronacetaat (MPA) in 0,65 ml suspensie voor injectie. Indicaties: Sayana is geïndiceerd voor
langetermijn anticonceptie bij vrouwen. Elke subcutane injectie voorkomt ovulatie en zorgt gedurende minimaal 13 weken
(+/- 1 week) voor anticonceptie. Het gebruik van Sayana bij adolescenten is alleen geïndiceerd wanneer andere anticonceptiemethoden ongeschikt of onacceptabel worden geacht. Farmacotherapeutische groep: Progestagenen, ATC-code:
G03AC06. Contra-indicaties: Sayana is gecontraïndiceerd bij patiënten met een bekende overgevoeligheid voor MPA of
voor één van de hulpstoffen, bij bekende of vermoede zwangerschap, bij vrouwen met bekende of vermoede maligniteit van
de borst of genitaliën, bij patiënten met niet-gediagnosticeerde vaginale bloedingen, bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornissen en bij patiënten met metabole botziekten. Tevens ook bij patiënten met actieve trombo-embolische ziekten en
bij patiënten met (een voorgeschiedenis van) cerebrovasculaire ziekten. Waarschuwingen en voorzorgen: Het gebruik van
Sayana wordt in verband gebracht met significant verlies van de botmineraaldichtheid (BMD). De mate van botverlies neemt
toe met de gebruiksduur en lijkt gedeeltelijk reversibel te zijn na het staken van het gebruik. Dit is van belang gedurende de
adolescentie en jongvolwassenheid. De risico’s en voordelen van de behandeling dienen zorgvuldig te worden geherevalueerd bij vrouwen van alle leeftijden, die het gebruik langer dan twee jaar willen voortzetten. Bij vrouwen met een kenmerkende levensstijl- en/of medische risicofactoren voor osteoporose dienen andere anticonceptiemethoden worden overwogen,
voorafgaand aan het gebruik van Sayana. De meeste vrouwen die Sayana gebruiken, ondervonden verandering in hun
menstruele bloedingspatroon en mogelijke vertraging van ovulatie terugkeer. Patiënten dienen hier geschikte begeleiding
over te krijgen. Van vrouwen die Sayana langer bleven gebruiken, ondervond een kleiner aantal onregelmatige bloedingen,
ondervond een groter aantal amenorroe en andere veranderingen in bloedingspatronen. Voor met Sayana in verband gebrachte abnormale, aanhoudende of ernstige bloedingen dient passend onderzoek en behandeling te worden gestart. Het is
belangrijk om patiënten te vertellen dat gebruikers van alle hormonale anticonceptiemiddelen een licht verhoogd risico lopen
om te worden gediagnosticeerd met borstkanker, in vergelijking met niet-gebruikers van hormonale anticonceptiemiddelen.
Dit moet echter wel worden afgewogen tegen de bekende voordelen. Hoewel er geen causaal verband is tussen MPA en de
inductie van trombotische of trombo-embolische stoornissen, mogen patiënten waarbij tijdens de behandeling met Sayana
een dergelijke stoornis optreedt, het geneesmiddel niet opnieuw krijgen toegediend. Bij een anafylactische reactie moet een
passende behandeling worden ingesteld. Ernstige anafylactische reacties vereisen spoedeisende medische behandeling.
Sayana mag niet opnieuw worden toegediend gedurende het onderzoek als er plotseling gedeeltelijk of geheel verlies van
gezichtsvermogen optreedt, of bij het plotseling opkomen van proptosis, diplopie of migraine. Als onderzoek papiloedeem
of retinale vasculaire laesies aantoont, moet Sayana niet opnieuw worden toegediend. Zie voor een uitgebreid overzicht van
de voorzorgsmaatregelen/risicofactoren de volledige productinformatie. Daar dit product methylparahydroxybenzoaat en
propyl-parahydroxybenzoaat bevat kan het allergische reacties veroorzaken (wellicht vertraagd) en in uitzonderingsgevallen
bronchospasme. Bij aanwezige omstandigheden/risicofactoren dienen de voordelen van het Sayana gebruik te worden
afgewogen tegen de mogelijke risico’s voor elke individuele vrouw en met de vrouw besproken te worden voordat ze besluit
te starten met het gebruik. In het geval van verergering, exacerbatie of eerste optreden van deze omstandigheden of risicofactoren dient de vrouw contact op te nemen met haar arts. De arts dient vervolgens te beslissen of het gebruik van Sayana
beëindigd moet worden. Bijwerkingen: De bijwerkingen worden gerangschikt volgens de onderstaande categorieën: Zeer
vaak (> 10%), Vaak (≥1% en < 10%) en Soms (>0,1% en <1%). Zeer vaak: gewichtstoename, gewichtsafname. Vaak: abdominale pijn, hoofdpijn, amenorroe, pijnlijke/gevoelige borsten, tussentijdse bloedingen, menometrorrhagia, menorrhagia,
acne, vermoeidheid, reacties op de injectieplaats, anorgasmie, depressie, emotionele stoornis, geïrriteerdheid, verminderde
libido, stemmingsstoornis. Soms: vertigo, hirsutisme, opgezette buik, misselijkheid, vaginitis, verminderde of toegenomen
eetlust, rugpijn, spierkrampen, pijn in de ledematen, angst, duizeligheid, insomnia, migraine, vochtophoping, vaginale afscheiding, vulvovaginale droogte, dysmenorroe, verandering van borstgrootte, dyspareunie, ovariumcyste, bekkenpijn, premenstrueel syndroom, opvliegers, hypertensie, spataderen, tromboflebitis, longembolie, chloasma, dermatitis, ecchymose,
uitslag, alopecia, afwijkende leverenzymen en afwijkend uitstrijkje van de baarmoedermond. Gedurende postmarketing
ervaring zijn er gevallen van anafylactische reacties en tachycardie gemeld bij patiënten die medroxyprogesteronacetaatinjecties (150 mg IM) kregen en zeldzame gevallen van osteoporose inclusief osteoporotische breuken. Afleveringsstatus:
U.R. Registratienummer: RVG 35305. Vergoeding en prijzen: Sayana wordt gedeeltelijk vergoed binnen het GVS. Voor
prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO
(6334636). De volledige productinformatie (SPC van 23 november 2007) is op aanvraag verkrijgbaar bij de registratiehouder: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel.
De VIL 2010, een levende richtlijn:
van domeindenken naar ontschotting
De Verloskundige Indicatie Lijst,
risicoselectie in de verloskundige keten
M. Tesselaar, M. Wiegerinck, P. Offerhaus en B.W. Mol
Per jaar bevallen in Nederland ongeveer 180.000 vrouwen. De zorg voor
deze vrouwen voorafgaand aan,
tijdens en kort na de baring wordt
verricht door een keten waarin de
verloskundige, huisarts, gynaecoloog en kinderarts de belangrijkste
actoren zijn. In Nederland worden
zwangere vrouwen met een laag
risico op complicaties begeleid in de
eerste lijn, terwijl vrouwen met een
hoger risico op complicaties naar
de tweede lijn worden verwezen.
Wanneer er geen indicatie voor een
bevalling in de tweede lijn is, kan de
zwangere zelf de plaats van bevallen bepalen: thuis, in een ziekenhuis
of in een andere instelling voor
geboortezorg.
De voortdurende screening op (mogelijke) afwijkingen van een normaal verloop van zwangerschap,
baring en kraamperiode noemen
we risicoselectie. Deze screening
kan ook al plaatsvinden in de
preconceptionele periode. Het doel
van de risicoselectie is kwalitatief
hoogwaardige en doelmatige zorg
met gebruik van het juiste deskundigheidsniveau van de verschillende zorgverleners in de keten.
Het eerste instrument voor risicoselectie is geïntroduceerd in 1959
door Kloosterman, de zogenaamde
kloostermanlijst. Met deze lijst
werd aangegeven welke zwangeren in aanmerking kwamen voor
ziekenhuisopname die door het ziekenfonds werd betaald en specialistische hulp op medische gronden.
Deze verloskundige indicatielijst
(VIL) werd volledig herzien in
1987. Daarbij werd een aantal uitgangspunten voor de risicoselectie
geïntroduceerd (zie tabel 1). In 1999
vond weer een herziening plaats,
101
als onderdeel van het eerste Verloskundig Vademecum. Bij het uitbrengen van de huidige VIL werd, als
onderdeel van het uitbrengen van
het tweede Verloskundige Vademecum in 2003, een tiental onderwerpen herzien. Dit gebeurde op basis
van de methodiek van ‘evidencebased richtlijn ontwikkeling’.
Naast de VIL zijn er inmiddels
veel verloskundige onderwerpen
uitgewerkt in monodisciplinaire
onderwerpen, die de adequate zorg
binnen het betreffende echelon
behandelen. Deze richtlijnen van
NVOG en KNOV raken soms
sterk aan onderwerpen in de VIL.
Tot nu toe is er echter geen goede
mogelijkheid om per onderwerp
aanpassingen te doen in de VIL.
Ook ontbreekt het soms aan goede
afstemming tussen de beroepsgroepen over de richtlijnenprogramma’s.
Inmiddels is duidelijk dat daardoor
knelpunten in de keten ontstaan,
zoals bij stuitligging en serotiniteit.
Een heel ander soort probleem is
dat de VIL sterk gericht is op het
(onder)scheiden van eerstelijns- en
tweede/derdelijnszorg. Slechts in
een beperkt aantal situaties werd
overleg geadviseerd (B-situatie).
Met het scheiden van deze verantwoordelijkheden worden in
feite ook de patiënten ‘verdeeld’
over eerste en tweede/derde lijn.
Inmiddels is duidelijk dat daar
zowel voordelen als nadelen
aan verbonden zijn. Sommige
zorgverleners ervaren de VIL als
ondersteunend instrument bij de
risicoselectie en samenwerking
tussen eerste en tweede of derdelijn, anderen ervaren de VIL als
een spoorboekje. De VIL zou het
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
domeindenken bevorderen en
samenwerken ontmoedigen. De
sterke scheiding tussen eerste- en
tweede/derdelijnszorg kan bovendien leiden tot discontinuïteit
in de zorg voor de zwangere, met
name wanneer de vrouw durante
partu wordt verwezen. Vrouwen
In de VIL worden sinds 1987 vier niveaus van
zorg onderscheiden:
– A-indicatie: eerstelijnszorg.
– B-indicatie: overlegsituatie; beoordeling op
het raakvlak van eerste- en tweedelijnszorg,
individueel overleg tussen eerste en tweede
lijn is nodig, tenzij er geprotocolleerde afspraken op lokaal niveau zijn gemaakt.
– C-indicatie: tweedelijnszorg.
– D-indicatie: eerstelijnszorg in het ziekenhuis,
in verband met een transportrisico tijdens de
partus.
Besluitvorming over het gewenste niveau van
zorg gebeurt aan de hand van een aantal
besliskundige vragen:
1. Is er sprake van een aandoening die invloed
kan hebben op het beloop en de uitkomst
van de zwangerschap en/of bevalling en/of
kraamperiode?
2. Is er sprake van een aandoening waarop
zwangerschap en/of bevalling en/of kraamperiode invloed kunnen hebben?
3. Van wat voor soort risico is er sprake?
4. Wat is het meest geëigende verloskundige/
medische beleid op basis van anamnese en
onderzoek? Hiermee wordt bedoeld:
• Met welke beleid is het optreden van de
complicatie te voorkomen of tijdig op te
sporen?
• Welke interventie moet worden uitgevoerd bij het optreden van de complicatie?
5. Als het beleid is vastgesteld, wie is dan de
meest aangewezen zorgverlener om de
zwangerschap, bevalling en/of kraamperiode in de gegeven situatie te begeleiden?
Tabel 1. Uitgangspunten van de VIL 1987-2003.
hebben daar last van: zij geven in
verschillende onderzoeken aan een
minder goede bevallingservaring
te hebben als er sprake was van
overdracht tijdens de baring.1,2
Onderwerp
Een van de uitdagingen voor de
beroepsgroepen is om te komen
tot echte samenwerking waarbij de
zwangere vrouw en haar partner
centraal staan, ‘zorg op maat’ geboden wordt en de continuïteit van
zorg beter gewaarborgd wordt. De
nieuwe VIL kan daar een bijdrage
aan leveren, onder andere door
meer uitwerking te geven aan het
overleg, de B-situatie. Dit zou ook
goed passen bij het advies van
de Stuurgroep Zwangerschap en
Geboorte om waar nodig te werken
met gezamenlijke behandelplannen.
In de projectgroep wordt onderzocht of daar met behulp van de
VIL meer invulling aan gegeven kan
worden.
Meconiumhoudend
vruchtwater
Project modernisering
VIL
Diabetes gravidarum
In 2008 is een projectaanvraag
gedaan in het multidisciplinaire
richtlijnenprogramma van ZonMw
(KKCZ), met instemming van de
betrokken beroepsorganisaties en
de stuurgroep Zwangerschap en
Geboorte. Bij het opstellen van het
plan van aanpak is gekozen voor
een vergelijkbare methode als bij de
herziening in 2003, zoals beschreven in het Verloskundig Vademecum
2003. Het project wordt uitgevoerd
door een multidisciplinaire werkgroep met daarin vertegenwoordigers van de beroepsverenigingen.
De werkgroep wordt voorgezeten
door een onafhankelijke voorzitter,
professor Toine Lagro-Jansen.
Daarnaast wordt de werkgroep
inhoudelijk bijgestaan door een
adviseur met expertise op het
gebied van richtlijnen (dr. T. van
Barneveld), en ICT-experts van het
bedrijf Synmind BV. Ook worden
adviseurs gevraagd uit de kringen
van cliënten en van de zorgverzekeraars. Voor praktische werkzaamheden zoals het doen van
searches, beoordelen van literatuur
en schrijven van concept-teksten
zijn twee junior-onderzoekers (M.
Wiegenrinck, basisarts en M. Tesselaar, verloskundige met Master of
Science verloskunde) aangesteld.
Relevante richtlijnen
in Nederland
NVOG: hypertensieve
­aandoeningen
richtlijn KNOV in
­voorbereiding
NVK: reanimatie pasgeborene
Hypertensie
Langdurig gebroken
­vliezen
NVOG: breken van de vliezen
voor de baring; GBS
Minder leven voelen
NVOG: foetale bewaking
Stuitligging
NVOG: stuitligging
KNOV: uitwendige versie
NVOG: zwangerschap bij
obesitas
Obesitas
Psychofarmacagebruik
Serotiniteit
NVOG: serotiniteit
Betrokken projectgroepleden
Marianne Prins (KNOV),
Hans Wolf (NVOG),
Marie-Louise Trompetter
(VVAH)
Ank de Jonge (KNOV),
Siep de Boer,
Anne van Kempen (NVK)
Guid Oei (NVOG),
Marianne Nieuwenhuijze
(KNOV), Inge de Boer
(NVK)
Marianne Nieuwenhuijze,
Guid Oei,
Marie-Louise Trompetter
Marianne Prins,
Hans Wolf
Marianne Nieuwenhuijze
Siep de Boer
Marie-Louise Trompetter
Marianne Prins
Hans Wolf
Anne van Kempen
Ank de Jonge
Guid Oei
Marianne Nieuwenhuijze
Siep de Boer
Marianne Prins
Hans Wolf
NIV/CBO: diabetes en
­zwangerschap
Sedatie/pijnbehandeling NVOG/VAA/CBO:
­medicamenteuze pijn­
behandeling
Reservelijst van onderwerpen voor een volgende ronde:
– Niet-vorderende baring: ontsluiting en uitdrijving
– Groeivertraging
– Schildklierproblematiek
– Colitis ulcerosa
– Stoornissen in nageboortetijdperk (HPP, vastzittende placenta)
– Jehova’s getuigen
– Sectio in de anamnese
– Hoofdstaand hoofd bij gebroken vliezen
– Foetale aritmie
Tabel 2. Onderwerpen herziening VIL 2010.
De werkgroep verricht de volgende
werkzaamheden:
Actualisering van een aantal onderwerpen van de huidige VIL
Hiervoor zijn bij de start van
het project onderwerpen gekozen, waarbij de projectgroep ook
gebruik heeft gemaakt van een
raadpleging van de achterban van
de participerende beroepsorganisatie. Daartoe werden veertig
gynaecologen, veertig verloskundigen, tien kinderartsen en tien
verloskundig actieve huisartsen
benaderd. Uiteindelijk zijn tien
onderwerpen vastgesteld, waarvan
er ten minste zeven worden uitgewerkt (zie tabel 2). Ieder onderwerp
wordt door een subgroep van een
verloskundige, een gynaecoloog en
een kinderarts of huisarts voorbereid, met ondersteuning van een
van beide onderzoekers die voor
dit project zijn aangesteld. Per
onderwerp worden uitgangsvragen
geformuleerd, evidence-tabellen
opgesteld en concept-aanbevelingen geformuleerd. Deze worden in
de plenaire projectgroep besproken
en vastgesteld.
VIL ombouwen tot levende richtlijn
De herziene VIL zal verschijnen als
een onderwerpenlijst die via het
internet te benaderen is. Dit maakt
het mogelijk om in de toekomst
sneller aanpassingen per onderwerp
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
102
te doen, bijvoorbeeld naar aanleiding van nieuw onderzoek of een
nieuwe richtlijn. Daarvoor wordt
een structuur ontworpen die het
regelmatig/continue onderhoud
van de VIL waarborgt, rekening
houdend met de monodisciplinaire
richtlijnontwikkeling bij de beroepsorganisaties. De multidisciplinaire
aanbevelingen zullen steeds door
de betrokken beroepsorganisaties
moeten worden geautoriseerd. De
precieze procedure voor continue
ontwikkeling en autorisatie moet
nog worden uitgewerkt, in samenspraak met de besturen van KNOV
en NVOG. Ook het op te richten
College Perinatale Zorgverlening
(de opvolger van de Stuurgroep
zwangerschap en geboorte) zal hier
mogelijk een rol in krijgen.
Het project zal naast een herziene
versie van de VIL als levende richt-
lijn ook een cliëntenversie van de
VIL en een overzicht van kennishiaten opleveren. Daarnaast werkt de
werkgroep een implementatieplan
uit.
Samengevat zal de nieuwe VIL voor
belangrijke onderwerpen up-to-date
aanbevelingen geven over verwijsindicaties en samenwerkingsafspraken, waarbij het karakter zal
verschuiven van dat van het huidige
‘spoorboekje’ naar samenwerking.
Er wordt een modulaire opzet ontwikkeld met goede afspraken voor
onderhoud in een multidisciplinaire setting. Er komt een onlinedocument, waardoor gemakkelijke
verwijzing naar relevante richtlijnen
van NVOG, KNOV en andere organisaties plaatsvindt en er verschijnt een (online)patiëntenversie.
Natuurlijk zal, net als bij de versie
Samenvatting
De VIL 2010, een levende richtlijn: Van
domeindenken naar ontschotting?
In Nederland wordt obstetrische zorg
zowel door de eerste als de tweede lijn
verleend. De verloskundige indicatielijst (VIL) is een richtlijn die wordt
gemaakt en gebruikt door alle verloskundige hulpverleners om vast te
stellen of eerstelijns- of tweedelijnszorg
geïndiceerd is. Dit document werd in
2003 voor het laatst herzien, waarbij
gebruik werd gemaakt van evidence
based richtlijnontwikkeling (EBRO). De
VIL wordt momenteel geactualiseerd.
Als doel wordt onder andere gesteld
om de VIL op het internet beschikbaar
te stellen, en om deze regelmatig te
herzien (‘levende richtlijn’). Met deze
modernisering van de VIL hebben wij
voor ogen de continuïteit van zorg tussen eerste en tweede lijn te bevorderen
en zo de obstetrische zorg in Nederland
te verbeteren.
Trefwoorden
obstetrische zorg, verwijzing, eerste
lijn, tweede lijn, richtlijn
103
van 2003, de VIL een goed uitgangspunt bieden voor multidisciplinaire
afspraken en protocollen op lokaal
of regionaal niveau. Daarmee hopen
wij dat de nieuwe VIL een beter
hulpmiddel zal worden voor het
samenwerken bij de zorg voor de
zwangere.
Literatuur
1.Rijnders M, Baston H, Schönbeck
Y et al. Perinatal factors related to
negative or positive recall of birth experience in women 3 years postpartum in the Netherlands. Birth. 2008
Jun;35(2):107-16.
2.Wiegers TA. The quality of maternity care services as experienced by
women in the Netherlands. BMC
Pregnancy Childbirth. 2009 May
9;9:18.
Summary
The obstetric indication list: Improving
collaboration between primary and
secondary care in obstetrics.
In the Netherlands, obstetric care is
provided by both primary and secondary caregivers. The obstetric indication list (VIL) is a guideline tool made
and used by all caregivers to establish
whether primary or secondary care
is indicated. This document was last
updated in 2003, using the method
of evidence based guideline development. The VIL is currently being
updated. One of the goals is to have
this tool available on the internet and
to incorporate a regular update. With
this modernization of the VIL, we aim
to increase continuity in care between
primary and secondary caregivers thus
improving obstetric care in the Netherlands.
KeYwords
obstetric care, referral, primary care,
secondary care, guideline
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
Gemelde (financiële)
­belangenverstrengeling
Geen.
Auteurs
Margriet Tesselaar - van der Goot,
­Verloskundige MSc - junior onderzoeker VIL-project
Melanie Wiegerinck, Arts-onderzoeker
Richtlijnen, Nederlandse Vereniging
voor Obstetrie en Gynaecologie,
Utrecht
Pien Offerhaus, Teamhoofd richtlijnontwikkeling, Koninklijke Nederlandse
Organisatie van Verloskundigen,
Utrecht
Ben Willem Mol, Academisch Medisch
Centrum, Afdeling Obstetrie en Gynaecologie, Amsterdam
Correspondentieadres
Melanie Wiegerinck
Arts-onderzoeker Richtlijnen
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie
en Gynaecologie
Postbus 20075
3502 LB Utrecht
Tel: 030-2823 328
E-mail: [email protected]
PICO Bello
CAT: therapie van aplastische
­anemie tijdens zwangerschap
K.J.M. Stibbe, H.I.J. Wildschut en P.J. Lugtenburg
Casusbespreking
Een 26-jarige vrouw, primigravida,
werd bij een zwangerschapsduur
van veertien weken en vier dagen
opgenomen in een perifeer ziekenhuis in verband met hyperemesis
gravidarum. Bij laboratoriumonderzoek werd pancytopenie
vastgesteld (Hb 3,5 mmol/l, Ht
0,17, MCV 87, reticulocyten 28,6 *
109/l, leukocyten 3,5 * 109/l met in
de differentiatie 41% neutrofielen,
50% lymfocyten en 8% monocyten en trombocyten 45 * 109/l).
Er bestonden geen tekorten aan
ijzer, foliumzuur en vitamine B12.
Ter analyse van de pancytopenie werd een beenmergpunctie
verricht, waarbij een zeer celarm
beenmerg werd gezien zonder
aanwijzingen voor maligniteit.
De waarschijnlijkheidsdiagnose
aplastische anemie werd gesteld.
Patiënte werd voor nadere diagnostiek en behandeling van haar
beenmergziekte en begeleiding van
haar zwangerschap overgeplaatst
naar ons ziekenhuis. Zij had geen
medicamenten gebruikt en had niet
blootgestaan aan toxische stoffen.
Hernieuwd beenmergonderzoek,
inclusief immunofenotypering en
cytogenetisch onderzoek, liet geen
aanwijzingen zien voor afwijkende
celpopulaties. Het beenmergbiopt
was hypocellulair met een mergpercentage van minder dan 5% (zie
figuur 1). Er waren geen aanwijzingen voor andere oorzaken van de
pancytopenie, zoals acute leukemie,
myelodysplastisch syndroom, hairy
cell leukemie, lymfoom, myelofibrose of anorexia nervosa. In het
perifere bloed werd een kleine
PNH (paroxysmale nachtelijke
hemoglobinurie) deficiënte kloon
aangetoond. De diagnose aplastische anemie werd gesteld. Aange-
zien het hemoglobinegehalte een
halfjaar voor opname 8,1 mmol/l
bedroeg, werd aangenomen dat de
aplastische anemie gedurende de
zwangerschap was ontstaan.
Wegens de symptomatische anemie
werd gestart met erytrocytentransfusies. Gedurende de opname trad
progressie van het ziektebeeld
op met een toenemende transfusiebehoefte en een daling van
het trombocytenaantal tot onder
de 10 * 109/l. Om die reden werd
gestart met methylprednisolon
gedurende zes weken in combinatie
met cyclosporine A (CsA) in een
dosering van tweemaal daag 5 mg/
kg. Tevens werden profylactisch
trombocytentransfusies gegeven
met als doel het trombocytenaantal boven de 10 * 109/l te houden.
Patiënte respondeerde niet op
de ingestelde behandeling met
immunosuppressiva. Bovendien
ontwikkelde zij HLA-antistoffen
tegen trombocyten, die het vinden
van geschikte trombocytendonoren
bemoeilijkten. Bij een zwangerschapsduur van 33 weken werd
neutropenie geconstateerd, waarop
profylactisch colistinecapsules en
-drank en tobramycinedrank werden gestart.
Bij een zwangerschapsduur van
35 weken werd besloten patiënte
electief te primen. Met het plannen
van de partus konden voldoende
geschikte trombocytendonoren
en daardoor voldoende HLAidentieke trombocytentransfusies
worden gegarandeerd. Peri partum
kreeg patiënte koorts tot 38,2 °C.
De foetus reageerde hierop met een
tachycardie. Wegens verdenking
van een intra-uteriene infectie werd
gestart met amoxicilline/clavulaanzuur intraveneus. Na een vlotte
bevalling werd een gezonde zoon
geboren met een geboortegewicht
Figuur 1. Beenmergbiopt van crista iliaca (vergrotingsfactor: 20 keer; hematoxyline- en eosinekleuring). Hypocellulair beenmerg met een rest van rommelig gerangschikte hematopoëse en vele vetcellen,
passend bij aplastische anemie.
van 2415 gram en een apgarscore
van 9/10. Het totale bloedverlies
tijdens de bevalling werd geschat
op 100 cc. Het kraambed verliep
ongestoord. Post partum bleef de
ernstige pancytopenie bestaan met
neutrofielenaantal < 0,05 * 109/l,
en erytrocyten- en trombocytentransfusieafhankelijkheid, ondanks
voortzetten van de behandeling
met CsA. Twaalf weken post
partum was nog geen enkele
verbetering opgetreden in de bloedwaarden (zie figuur 2). Besloten
werd patiënte op te nemen voor
behandeling met antithymocyten-
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
104
Figuur 2. Beloop van hemoglobinewaarden bij patiënte gedurende zwangerschap
tot twaalf weken post partum.
globuline (ATG). Het kind is thans
gezond.
Achtergrond
Aplastische anemie is een zeldzame
aandoening van het beenmerg met
een incidentie van 2-4/1.000.000/
jaar. Hierbij wordt de aanmaak van
cellen in het beenmerg onderdrukt.
De naam ‘aplastische anemie’
suggereert dat er sprake is van suppressie van de erytropoëtische cellijn, maar deze aandoening kan alle
cellijnen in het beenmerg onderdrukken.1 De klinische symptomen
zijn afhankelijk van de aangedane
cellijnen. Zo kan anemie leiden tot
vermoeidheid, trombocytopenie
tot verhoogde bloedingsneiging
en neutropenie tot recidiverende
infecties.2 De diagnose aplastische anemie wordt gesteld aan de
hand van beenmergonderzoek,
waarbij hypocellulariteit van het
beenmerg wordt vastgesteld. De
resterende cellen zijn morfologisch
normaal aangelegd zonder maligne
infiltraten. Mogelijke oorzaken
van aplastische anemie zijn T-cel
gemedieerde auto-immuunziekten,
iatrogeen (chemo-, radiotherapie,
medicamenteus), virale infecties
(hiv, EBV, parvovirus) en zwangerschap.3 Dit laatste staat echter niet
vast. Uit onderzoek van Oosterkamp et al. blijkt dat zwangerschap niet zo zeer de oorzaak is
van de aplastische anemie, maar
een reeds bestaande subklinische
aplastische anemie kan luxeren.4
Deze visie wordt ondersteund
door het feit dat de prevalentie van
aplastische anemie bij mannen en
vrouwen gelijk is.3 Naar aanleiding
105
van bovenstaande casus rees de
vraag wat de optimale therapie van
aplastische anemie is gedurende
de zwangerschap. In hoeverre is
behandeling met erytrocyten- en
trombocytentransfusies, al dan niet
in combinatie met immuunsuppressiva, zinvol?
PICO
Patient: zwangere vrouw met aplastische anemie.
Intervention: immunosuppressieve
therapie: anti-thymocytenglobuline
(ATG) in combinatie met prednison
en/of cyclosporine A (CsA)
Comparison: ondersteunende
therapie: erytrocyten- en trombocytentransfusies en antibiotica op
indicatie
Outcome: morbiditeit en mortaliteit
van moeder en kind
Zoekstrategie
Gebruikte zoektermen op PubMed:
Aplastic anemia (MeSH-term) AND
Pregnancy (MeSH-term) AND Therapy (MeSH-term). Inclusiecriteria
waren: Clinical Trial, Editorial, Letter, Meta-Analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial,
Review, Case Reports en Classical
Article en Engels- of Nederlandstalige artikelen. Als exclusiecriteria
werden gebruikt: parvovirus B19,
Fanconi en Diamond Blackfan
anemie.
Resultaten
Deze zoektermen leverden
170 resultaten op. Hiervan bleven veertien bruikbare studies
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
over waarin 75 patiënten werden
beschreven.2,4-16 Er waren geen
gerandomiseerd gecontroleerde
studies maar uitsluitend casuïstische mededelingen waarin één tot
maximaal 36 zwangere patiënten
zijn beschreven. Van alle casussen
werd in de helft (37 van 75 casus)
ondersteunende therapie gegeven
in de vorm van erytrocytentransfusies bij anemie, trombocytentransfusies bij trombocytopenie en antibiotica bij neutropenie.9,10,13 Deze
ondersteunende therapie werd
gegeven gedurende zwangerschap
en/ of vlak voor de bevalling. Er
werd geen maximum gesteld aan
het aantal noodzakelijke transfusies. Het doel van de transfusies
was de labwaarden vóór de partus
boven vastgestelde streefwaarden
te krijgen om zo de kans op een
succesvolle partus te vergroten. Als
streefwaarden werden gebruikt
Hb > 5,5 mmol/l en trombocyten
> 20 * 109/l.2,5,8,9,11
Naast ondersteunende therapie
werd behandeld met immuno­
suppressieve therapie gedurende
de zwangerschap. ATG, gewonnen
uit paarden- of konijnenserum,
had een mediane responsduur van
120 dagen. Om allergische reacties
te voorkomen werden patiënten
vooraf behandeld met corticosteroïden en antihistaminica. Van de
75 beschreven casus waren slechts
twee patiënten behandeld met
ATG gedurende de zwangerschap.
Aitchison et al. beschreven een
casus waarbij patiënte ondanks
ATG pancytopeen bleef en een
recidiverende sinusitis ontwikkelde
op basis van aspergillose. Bij een
zwangerschapduur van 36 weken
werd een gezonde jongen geboren.
Post partum ontwikkelde patiënte
een lobaire pneumonie en overleed één maand later. Tichelli et
al. beschreven een casus waarbij
patiënte in het derde trimester een
relaps van de aplastische anemie
ontwikkelde waarop gestart werd
met ATG. Er werd een gezond kind
geboren. Post partum trad ondanks
ATG geen verbetering op van het
bloedbeeld en patiënte overleed
een jaar later.10,14 Zes van de 75 patiënten werden behandeld met CsA
met doses variërend van 200 tot
300 mg/dag.8,9,11,14 De therapie van
CsA werd in vrijwel alle gevallen
gecombineerd met ondersteunende
therapie. Hierdoor is de respons
van enkel CsA-gebruik op het
bloedbeeld niet te objectiveren. Er
werden geen bijwerkingen gemeld
van CsA. Vijf van de zes beschreven pasgeborenen waren gezond.
Bij één kind, geboren na een zwangerschapsduur van 31 weken, werd
de diagnose jejunumatresie met
gangreen van de proximale darmen
gesteld. Hiervoor werd op de derde
levensdag een bishop-koopoperatie
uitgevoerd. Dit kind werd septisch
en overleed een maand later. Geen
van de CsA-therapieën bij zwangeren werd, in tegenstelling tot studies beschreven bij niet-zwangeren,
gecombineerd met ATG.
Naast effect op het beenmerg was
de uitkomst van zowel moeder
als kind op de zwangerschap van
belang. Van de 75 beschreven casus
waren 66 foetussen (88%) levendgeboren. Aitchison et al. beschreven twee casussen waarbij de
zwangerschap werd beëindigd. De
eerste casus betrof een progressief
hypocellulair beenmerg van een
zwangere vrouw bij een zwangerschapsduur van tien weken. De
tweede casus betrof een verslechtering van de pancytopenie bij een
zwangerschapsduur van veertien
weken.10 Deka et al. beschreven drie
casussen waarbij één zwangerschap
werd getermineerd bij achttien
weken vanwege ernstige oligohydramnion en een slechte maternale
conditie, één foetus bij een zwangerschapsduur van 29 weken intrauterien is overleden en één kind
post partum is overleden vanwege
sepsis na een bishop-koopoperatie.11 Kwon beschreef een casus
van een spontane abortus bij een
zwangerschapsduur van negentien
weken.13 Tichelli beschreef drie
casussen waarvan twee termineringen en één spontane abortus. In
het artikel werd niet beschreven bij
hoeveel weken zwangerschap dit
heeft plaatsgevonden.14 Van deze
66 pasgeborenen had slechts één
post partum eenmalig een bloedtransfusie nodig.13
De maternale mortaliteit lag aanmerkelijk lager, namelijk op twee
van de 75 beschreven casus (2,7%),
waarbij beide vrouwen waren overleden ten gevolge van een intracerebrale bloeding wegens trombocytopenie.11,14 De ernst van de
aplastische anemie correleerde met
de uitkomst van de zwangerschap-
pen voor moeder en kind waarbij
severe aplastic anemia een slechtere
uitkomst had dan mild of moderate
aplastic anemia.11,13 De diagnose
severe aplastic anemia werd gesteld
als twee of meer van de volgende
kenmerken aanwezig waren: een
absoluut neutrofielenaantal
< 0,5 * 109/l, trombocytenaantal <
20 * 109/l en een gecorrigeerd reticulocytenaantal < 1%, in combinatie
met ofwel een beenmergcellulariteit
< 25% ofwel een beenmergcellularieit < 50% maar met minder dan
30% hematopoïetische cellen. Moderate aplasia werd gedefinieerd als
non-severe aplastic waarbij continue
of intermitterende erytrocyten- en
trombocytentransfusies noodzakelijk waren. Mild aplasia werd
gedefinieerd als non-severe aplastic
waarbij transfusies niet noodzakelijk waren.1,13
Vrijwel alle patiënten waren enkele
maanden post partum nog afhankelijk van enige vorm van behandeling. In slechts acht van de 75 beschreven casussen (11%) verbeterde
het ziektebeeld direct post partum
en raakte de patiënte spontaan in
remissie.4,10,12-14
Discussie
Uit ons onderzoek blijkt dat er weinig literatuur is over de therapie
van aplastische anemie tijdens de
zwangerschap; slechts casereports
en -series met kleine aantallen
patiënten worden beschreven. De
behandeling van eerste keus voor
aplastische anemie is allogene
stamceltransplantatie met een
vijfjaarsoverleving van 70-80%.17,18
Dit cijfer is ontleend aan een retrospectieve cohortstudie van 810
patiënten, bij wie de overleving
werd bepaald door graft-versushostreacties (level of evidence 3).
Stamceltransplantatie is echter niet
mogelijk gedurende de zwangerschap vanwege de combinatie van
immunosuppressiva en radiotherapie die mogelijk schadelijk is voor
het ongeboren kind. Een zwangerschap afbreken om het traject van
een beenmergtransplantatie in te
gaan, wordt niet aanbevolen gezien
de relatief goede prognose voor
zowel moeder als kind. Tijdens de
zwangerschap is ondersteunende
therapie in de vorm van erytrocyten- en trombocytentransfusies een
veelgebruikt en goed alternatief
(level of evidence 4). Hierbij wordt
geen maximum gesteld aan het
aantal toegediende transfusies,
maar worden voldoende transfusies toegediend tot patiënte
bepaalde streefwaarden bereikt.
Echter, deze streefwaarden zijn
niet evidence-based. Bovendien
moet het belang van de transfusie
afgewogen worden tegen de kans
op vorming van HLA- antistoffen
en ijzerstapeling bij de moeder.6
Wanneer patiënte onvoldoende reageert op ondersteunende therapie,
kan worden gestart met immunologische therapie waaronder ATG,
CsA en/ of prednison. Buiten de
zwangerschap zijn dit veelgebruikte therapieën waarbij een hematologische respons wordt behaald bij
40 tot 70% van de patiënten (level of
evidence 4).3 Er is minder ervaring
met het gebruik van ATG tijdens
de zwangerschap; slechts twee van
de 75 casus zijn behandeld met
ATG. Bovendien zijn beide patiënten overleden waardoor vraagtekens gezet kunnen worden bij
de doeltreffendheid van het ATG.
CsA heeft vergelijkbare resultaten
als ATG bij niet-zwangeren in een
gerandomiseerd gecontroleerde
multicenter studie.19 Uit deze studie
blijkt dat het percentage complete
en partiële respons na drie maanden voor CsA en ATG respectievelijk ligt tussen 11,6% en 16% en
na twaalf maanden respectievelijk
tussen 31,6% en 30%. De eenjaarsoverleving voor CsA en ATG ligt
tussen 64 en 70%.19
Diverse casereports verwijzen
naar het artikel van Knispel et
al. uit 1976 waarin een maternale
mortaliteit wordt beschreven van
20-60%.9,11,13,20 De mortaliteitscijfers
in dit artikel zijn echter verouderd.
Met de huidige therapieën bedraagt
de maternale mortaliteit thans 2,7%.
Conclusie
Aplastische anemie is een ernstige ziekte die zich tijdens de
zwangerschap kan manifesteren.
De ernst van de ziekte is afhankelijk van de aard en mate van
beenmergsuppressie. Er zijn geen
gerandomiseerd gecontroleerde
studies bekend over de therapie
van aplastische anemie tijdens de
zwangerschap. Stamceltransplantatie wordt gedurende de zwangerschap ontraden. Er zijn in totaal
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
106
ongeveer 75 casussen beschreven
in de literatuur waarbij de helft van
de beschreven patiënten ondersteunende therapieën kreeg in de
vorm van erytrocyten- en trombocytentransfusies en antibiotica.
De behandeling met prednison en
CsA gedurende de zwangerschap
kan een gunstig effect hebben op
het ziektebeloop (level of evidence
4). Over de behandeling met ATG
tijdens de zwangerschap is weinig
beschreven. De meeste zwangerschappen (88%) kunnen worden
voldragen met een normale partus
waarbij een gezond kind wordt
geboren. Bovendien heeft de aplastische anemie een lage maternale
mortaliteit van 2,7%.
Aanbevelingen
Vanwege de afwezigheid van grote
studies lijkt op dit moment de beste
therapeutische optie om patiënten
met aplastische anemie ondersteunend te behandelen met erytrocyten- en trombocytentransfusies en
antibiotica (level of evidence 4). Bij
ontstaan van een severe aplastic
anemia of van problemen bij de
ondersteunende behandeling kan
in nauw overleg met de hematoloog besloten worden te starten
met ATG, prednisolon of CsA.
Ziektewinst kan eventueel worden
behaald door patiënten met deze
aandoening preconceptioneel in
partiële of complete remissie te
krijgen. Deze patiënten kunnen
preconceptioneel geïnformeerd
worden over de risico’s en gevolgen van een zwangerschap voor
moeder en kind.
Literatuur
1. Brodsky RA, Jones RJ. Aplastic
anaemia. Lancet 2005;365:164756.
2. Snyder TE, Lee LP, Lynch S.
Pregnancy-associated hypoplastic
107
anemia: a review. Obstet Gynecol
Surv 1991;46:264-9.
3. Young NS. Acquired ­aplastic
anemia. Ann Intern Med 2002;
136:534-46.
4. Oosterkamp HM, Brand A,
Kluin-Nelemans JC, Vandenbroucke JP. Pregnancy and severe
aplastic anaemia: causal relation
or coincidence? Br J Haematol
1998;103:315-6.
5. Aboujaoude R, Alvarez J, Alvarez
M, Al-Khan A. Pregnancy-induced
bone marrow aplasia mimicking
idiopathic thrombocytopenia: a case
report. J Reprod Med 2007;52:5268.
6. Ascarelli MH, Emerson ES,
Bigelow CL, Martin JN, Jr. Aplastic anemia and immune-mediated
thrombocytopenia: concurrent complications encountered in the third
trimester of pregnancy. Obstet
Gynecol 1998;91:803-6.
7. Leong KW, Teh A, Bosco JJ, Lim
J. Successful pregnancy following
aplastic anaemia. Postgrad Med J
1995;71:625-7.
8. Ohba T, Yoshimura T, Araki M, et
al. Aplastic anemia in pregnancy:
treatment with cyclosporine and
granulocyte-colony stimulating
factor. Acta Obstet Gynecol Scand
1999;78:458-61.
9. Thakral B, Saluja K, Sharma RR,
et al. Successful management of
pregnancy-associated severe aplastic anemia. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2007;131:244-5.
10.Aitchison RG, Marsh JC, Hows
JM, Russell NH, Gordon-Smith
EC. Pregnancy associated aplastic
anaemia: a report of five cases and
review of current management. Br
J Haematol 1989;73:541-5.
11. Deka D, Malhotra N, Sinha A,
Banerjee N, Kashyap R, Roy KK.
Pregnancy associated aplastic anemia: maternal and fetal outcome. J
Obstet Gynaecol Res 2003;29:6772.
12.Natelson EA. Pregnancy-induced
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
pancytopenia with cellular bone
marrow: distinctive hematologic features. Am J Med Sci
2006;332:205-7.
13.Kwon JY, Lee Y, Shin JC, Lee JW,
Rha JG, Kim SP. Supportive management of pregnancy-associated
aplastic anemia. Int J Gynaecol
Obstet 2006;95:115-20.
14.Tichelli A, Socie G, Marsh J, et
al. Outcome of pregnancy and
disease course among women with
aplastic anemia treated with immunosuppression. Ann Intern Med
2002;137:164-72.
15.Van Besien K, Tricot G, Golichowski A, Padilla L, Hoffman
R. Pregnancy-associated aplastic
anemia--report of 3 cases. Eur J
Haematol 1991;47:253-6.
16.Mandal AK, Nicholas A, Wrigley
E, Hopkins RE. Case Report: a case
of aplastic anaemia in pregnancy. J
Obstet Gynaecol 2005;25:66-7.
17.Tichelli A, Socie G, Henry-Amar
M, et al. Effectiveness of immunosuppressive therapy in older
patients with aplastic anemia.
European Group for Blood and
Marrow Transplantation Severe
Aplastic Anaemia Working Party.
Ann Intern Med 1999;130:193201.
18.Feig SA, Champlin R, Arenson E,
et al. Improved survival following
bone marrow transplantation for
aplastic anaemia. Br J Haematol
1983;54:509-17.
19.Gluckman E, Esperou-Bourdeau
H, Baruchel A, et al. Multicenter
randomized study comparing
cyclosporine-A alone and antithymocyte globulin with prednisone
for treatment of severe aplastic
anemia. Blood 1992;79:2540-6.
20.Knispel JW, Lynch VA, Viele BD.
Aplastic anemia in pregnancy: a
case report, review of the literature, and a re-evaluation of
management. Obstet Gynecol Surv
1976;31:523-8.
Summary
Therapy of aplastic anaemia during
pregnancy
A 26-year old nulliparous woman attended hospital at 14 weeks’ gestation
because of hyperemesis gravidarum.
Routine laboratory tests showed pancytopenia (Hb 3.5 mmol/L, leukocytes 3.5
*109/L, platelets 45 *109L). A bone marrow biopsy confirmed aplastic anaemia.
Methylprednisolon, cyclosporine A (CsA)
packed cells and platelet trans­fusions
were initiated. At 33 weeks she developed neutropenia for which prophylaxis
with colistine and tobramycine were
given. At 35 weeks gestation, labour was
induced, during which she developed
a fever of 38.2°C, requirering antibiotics. She gave birth spontaneously to a
healthy son weighing 2415 grams, who
had no signs of pancytopenia. Twelve
weeks after delivery the patient still had
a hypocellular bone marrow despite supportive therapy.
Aplastic anaemia during pregnancy
trefwoorden
zwangerschap, anemie, bloedtrans­
fusie, beenmergtransplantatie
is a rare disease due to destruction of
pluripotential stem cells in bone marrow.
It can be life- threatening for both mother
and child. The only causal therapy is
bone marrow transplantation, which is
contraindicated during pregnancy because of embryo toxicity. The question is
whether immunosuppressive treatment
is more effective than supportive therapy
consisting of erythrocytes and platelet
transfusions.
A PICO search revealed 14 studies
including a total of 75 pregnancies; 66
(88%) infants were born alive while
2 mothers (2.7%) died, due to intracerebral bleeding. All studies were case series
and none of these were randomised
controlled trials. Most authors endorse
supportive therapy with recommended
hemoglobin levels of >55 mmol/L and
platelet counts of >20 *109/L (level of evidence 4). CsA seems a reasonable alternative therapy with a reported success rate
in non-pregnant patients of 70% when
combined with ATG (level of evidence 4).
AuteurS
K.J.M. Stibbe, coassistente, afdeling
Verloskunde en Vrouwenziekten, Erasmus MC, Rotterdam
H.I.J. Wildschut, gynaecoloog- perinatoloog, afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten, Erasmus MC, Rotterdam
P.J. Lugtenburg, hematoloog, afdeling
Hematologie, Erasmus MC, Rotterdam
Correspondentieadres
H.I.J. Wildschut
Afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten
Erasmus MC
Postbus 2040
3000 CA Rotterdam
E-mail: [email protected]
Wat ons opvalt in de LVR2
Epidurale analgesie en vaginale
kunstverlossing
T. DE NEEF, A. FRANX, M.M.L.H. WASSEN met medewerking van F.J.M.E. ROUMEN
Inleiding
Uit internationaal onderzoek is
gebleken dat epidurale analgesie
tijdens de ontsluitingsfase geassocieerd is met een verhoogd risico op
een vaginale kunstverlossing.1 Er
lijkt geen verhoogde kans te zijn op
een secundaire sectio caesarea. Wij
onderzochten met LVRinsight wat
hierover uit de Nederlandse registratie te leren valt. Dit onderwerp is
aangedragen door Martine Wassen.
Trends
We beperken ons tot vrouwen
met een voldragen (≥ 37 weken)
eenlingzwangerschap met het kind
in hoofdligging. Uitgesloten werden primaire sectio’s en vrouwen
die ingestuurd werden tijdens de
uitdrijving of na de geboorte van
het kind. Voor de periode 1999 tot
en met 2008 gaat het dan om ruim
800.000 bevallingen. In die tien jaar
is de fractie bevallingen waarbij
geen pijnbestrijding durante partu
werd toegepast, gedaald van twee
derde tot de helft. Het percentage
epidurale analgesie dat tijdens de
ontsluiting wordt gegeven, is sterk
toegenomen, met name gedurende
de laatste vijf jaar (figuur 1).
door toepassing van epidurale analgesie tijdens de ontsluitingsfase,
blijkt derhalve niet uit de getoonde
trends. Maar het kan natuurlijk
zijn dat er andere factoren zijn
25%
20%
15%
Het percentage vaginale kunstverlossingen (forcipale extracties en vacuümextracties) neemt daarentegen
in deze groep geleidelijk af, terwijl
het percentage secundaire sectio caesarea vrijwel gelijk blijft (figuur 1).
10%
5%
Secundaire Sectio
0%
Correlatie
Het vermoeden dat de kans op een
vaginale kunstverlossing toeneemt
Epidurale vanaf
ontsluiting
Kunstverlossing
!
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Figuur 1. Trend van epidurale analgesie tijdens
ontsluiting en interventies einde baring bij tweedelijnsbevallingen.
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
108
De figuur toont dat er op praktijkniveau geen verband bestaat
tussen het percentage vaginale
kunstverlossingen en het beleid om
veel of weinig epidurale analgesie
tijdens de ontsluitingsfase toe te
passen. Ter controle herhaalden we
deze analyse voor 2008. De percentages zijn dan uiteraard anders,
maar de ‘wolk’ blijft. Praktijken die
meer epidurale analgesie toepassen, blijken dus niet meer vaginale
kunstverlossingen te doen dan
praktijken met een beperkt gebruik
van epidurale analgesie, en omgekeerd. Ook het percentage secundaire sectio’s bleek niet te correleren met het percentage epidurale.
We vroegen Frans Roumen om
­commentaar:
In Nederland hebben we zwangerschap en baring altijd als fysiologische processen gezien. Ook
baringspijn werd beschouwd als een
natuurlijk gegeven dat erbij hoorde
en men was terughoudend met
pijnstilling. Alleen in uitzonderlijk
pijnlijke omstandigheden werd
adequate pijnstilling in de vorm
van epidurale analgesie toegepast.
Meestal betrof dit dan baringen van
met name nulliparae die ondanks
goede weeënactiviteit weinig progressie vertoonden, zoals bij een te
groot kind, een inadequaat bekken
of een afwijkende stand van het
foetale hoofd. Het is bekend dat bij
deze groep vrouwen – ook zonder
epidurale analgesie – het gebruik
van oxytocine is toegenomen, evenals de duur van de uitdrijving en de
kans op een vaginale kunstverlossing.
De laatste jaren wordt adequate
pijnstilling tijdens de baring niet
meer beschouwd als luxe, gunst
of punt van discussie, maar als
109
% van alle casus met “Kunstverlossing”
die leiden tot een afname van
het aantal vaginale kunstverlossingen, waarmee het toegenomen
risico ten gevolge van de pijnstilling wordt overstemd. Om dat te
onderzoeken, beschouwden we de
correlatie tussen epidurale analgesie en vaginale kunstverlossingen
op praktijkniveau. Figuur 2 beeldt
dit uit. Ieder rondje weerspiegelt
een praktijk en zijn positie geeft op
de assen weer wat de percentages
epidurale analgesie en kunstverlossing waren, gemiddeld over de
beschouwde periode van tien jaar.
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
0
5
10
15
20
25
30
35
40
% van alle casus met “Epidurale reeds bij ontsluiting”
Figuur
2. Correlatie tussen epidurale analgesie en vaginale kunstverlossingen per praktijk,
!
1999-2008.
vanzelfsprekende en noodzakelijke
zorg.2 Dat heeft ertoe geleid dat
epidurale analgesie steeds vaker
op verzoek van de barende vrouw
wordt toegepast. Het is aannemelijk
dat dit komt doordat de acceptatie
van pijn door de barende vrouw
in Nederland is verminderd en
de pijngrens waarop het verzoek
om pijnstilling gedaan wordt, is
verlaagd. Er zijn geen aanwijzingen dat er de laatste jaren sprake
is van een toename van serieuze
baringspathologie, zoals hierboven
beschreven. De afname van het
aantal vaginale kunstverlossingen
onder epidurale analgesie hoeft ons
dan ook niet te verbazen. In buitenlands onderzoek worden minder
uitdrijvende kracht van de barende
vrouw en minder geduld bij de
obstetricus nogal eens genoemd als
oorzaken van de toegenomen frequentie van vaginale kunstverlossingen onder epidurale analgesie.1
Kennelijk spelen deze factoren in
Nederland een ondergeschikte rol.
Het lijkt verstandig om de diverse
risicofactoren voor een vaginale
kunstverlossing in dit studiemateriaal nader te kwantificeren. De
Stichting PRN heeft inmiddels
toegezegd om de kans op een
kunstverlossing te correleren met
klinische factoren en een logistische regressieanalyse uit te voeren.
Tevens moeten we ons realiseren dat de LVRinsight-gegevens
retrospectieve data zijn en de
bevindingen ervan nog bevestigd
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
moeten worden in een prospectief
onderzoek. Het wachten is dan ook
op de resultaten van de multicenter
TREAT-trial, die momenteel op
gerandomiseerde wijze de relatie onderzoekt tussen epidurale
analgesie vroeg tijdens de baring
versus pijnstilling op verzoek, en
de frequentie van vaginale kunstverlossingen.3
Literatuur
1. Anim-Somuah M, Smyth R, Howell C. Epidural versus non-epidural
or no analgesia in labour. Cochrane
Database Syst Rev 2005 (4). CD
00031.
2. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Richtlijn Medicamenteuze pijnbehandeling tijdens
de baring. CBO: Utrecht, 2008.
3. www.treattrial.nl.
AuteurS
T. de Neef, Fysicus, onafhankelijk auteur van
VOKS2i en LVRinsight
A. Franx, Voorzitter Commissie Indicatoren, lid
bestuur Stichting Perinatale Registratie Nederland (namens de NVOG) en gynaecoloog-perinatoloog, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
M.M.L.H. Wassen, Aios Obstetrie en Gynaecologie, Maastricht U
­ niversitair Medisch Centrum
F.J.M.E. Roumen, Gynaecoloog-perinatoloog,
Atrium Medisch Centrum Parkstad, Heerlen
Correspondentieadres
E-mail: [email protected]
[email protected]
Een dag in de NVOG-stand
op de Negenmaandenbeurs
V.L.F. van Dooren-van der Werf en A.C.M. Louwes
Na me door de rijen met wachtende
bezoekers te hebben geworsteld,
kom ik op onze stand op de Negenmaandenbeurs. Ik installeer op
de laptops de 3D-animatiefilmpjes
van www.gezondheidsnet.nl, leg
een aantal brochures klaar op de
balie en doe wat chocolaatjes in de
mandjes. Mijn collega en de twee
gynaecologen die zich voor deze
dag hadden aangemeld, zijn inmiddels ook gearriveerd. Laat de horde
bezoekers nu maar komen. Wij zijn
er klaar voor.
Deze laten gelukkig niet lang op
zich wachten. De eerste blikken
op onze stand zijn wat onwennig.
Je ziet ze denken: Volgens mij kun
je hier niets kopen, en vervolgens:
Zou ik echt alle vragen over mijn
zwangerschap kunnen stellen? Het
staat immers op de pamfletten op
de stand: “Vragen over uw zwangerschap of bevalling? Stel ze hier
aan onze gynaecologen”. Toch maar
eens proberen.
Simpele vragen als: “Waar blijft
mijn blaas tijdens mijn zwangerschap” en: “Kan ik tijdens het
geven van borstvoeding weer
zwanger worden?” konden de
gynaecologen gemakkelijk beantwoorden. Bakerpraatjes als “De
110
echoscopiste hier op de beurs kon
het geslacht van mijn kindje al zien.
Ik ben 14 weken zwanger”, konden
ze eenvoudig uit de wereld helpen.
Maar ook vragen als: “Is het
syndroom van Potter erfelijk?” en
“Ik ben bevallen met een kiwi, hoe
werkt dat nu eigenlijk?” kregen de
gynaecologen voorgelegd en dat
waren de toch meer indringende
vragen, die vroegen om te worden
beantwoord. Dat het syndroom van
Potter niet erfelijk is, maakte het
dagje uit van deze familie helemaal
tot een feestdag. Dochterlief kon
nu met iets minder stress zwanger
proberen te raken. De echte kiwi in
de stand trok ook veel belangstelling (“Ik ben niet bevallen met een
vacuüm hoor, maar met een kiwi!”).
Opvallend was ook dat veel
(schoon)moeders van zwangeren
de weg naar de stand wisten te
vinden: “Mijn dochter heeft een
vraag”. Dochter kwam dan vervolgens wat schoorvoetend binnenlopen, maar was achteraf toch blij dat
ze haar vraag had gesteld.
Soms werd er zelfs een heel consult
door een van de gynaecologen
afgegeven. Hoe ver kun je en moet
je gaan? Ons idee was: ga door
totdat het niet meer goed voelt en
hou het zo algemeen mogelijk. Geef
geen advies voor thuisbevallen of
in het ziekenhuis bevallen, maar
geef eerlijke informatie en geef de
brochure mee die we hebben gemaakt. Daarin staat het verloskundig systeem in Nederland op een
rij met de voor- en nadelen en de
risico’s van doorverwijzing. Maar
ook de keuzes die je hebt als je in
het ziekenhuis wilt bevallen.
Met deze gerichte vragen van
bijna 1200 bezoekers aan onze
stand hebben we ons inziens onze
doelstelling voor deelname aan de
Negenmaandenbeurs – nog betere
zichtbaarheid van onze beroeps-
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
groep door middel van eerlijke
voorlichting – ruimschoots gehaald.
Verbetermogelijkheden waren er
uiteraard ook. Hiertoe gaan we op
korte termijn, samen met de deelnemende gynaecologen, evalueren.
De eerste ideeën voor verbeteringen zijn: volgend jaar (een) grotere
monitor(en), meer aankleding van
de stand, meer afbeeldingen, naambordjes deelnemers en wellicht dezelfde kleding voor de deelnemers.
Wat ons betreft: op naar het volgende jaar en doet u dan ook mee?
Heel veel dank aan de gynaecologen en aios die vol enthousiasme
de stand samen met ons hebben
bemand: Bert Meershoek, Willem Mensink, Atie Go, Jan Willem
de Leeuw, Dorenda van Dijken,
Janet Kwee, Eline van den Akker,
Celine Radder, Barbara Havenith,
Hans van Geuns, Bryan Koppenol,
Sjoukje van Zanten, Freek Groenman, Hanneke Migchels, Carla van
Oppen, Cees de Rooy, Annemieke
van Wijck en Anne van Altena
AuteurS
V.L.F. van Dooren-van der Werf, directeur
bureau NVOG
A.C.M. Louwes, communicatiemedewerker
bureau NVOG
[email protected]
Vallen en opstaan, over het advies
van de Stuurgroep zwangerschap
en geboorte
Th.J. Helmerhorst
Het zijn barre tijden! De professional heeft het niet gemakkelijk.
De maatschappij neemt niet langer
genoegen met de uitkomsten van
de naar ons oordeel vakkundig
geleverde verloskundige zorg.
“Nederland is koploper in slechte
resultaten in de sterfte van kinderen rond de geboorte” zo was de
inleiding bij een recente televisieuitzending over dit onderwerp.
Ondanks ons kwaliteitsbeleid en
inspanningen lieten de Peristatcijfers achtereenvolgens teleurstellende resultaten zien. In Den Haag
waren er kamervragen en spoeddebatten: “De beroepsgroepen zijn
nog in de ontkenningsfase”, zo kon
daar worden beluisterd. En de NRC
schreef in een commentaar: “De
analysen kennen we nu wel, nu nog
de maatregelen”.
Wat er volgde is bekend: de minister stelde een stuurgroep in waar
wij aan mochten deelnemen. Veel
inzet en gepassioneerde inspanningen, ook uit eigen kring. Een ‘advies aan de minister’, geschreven
vanuit het perspectief van moeder
en kind was het resultaat. Het bestuur en de grote meerderheid van
de leden van onze vereniging hebben zich achter de doelstelling van
het advies geschaard. We vinden
het advies positief, evenwichtig en
samenhangend. Een niet-vrijblijvende inspanning voor alle deelnemende partijen. We menen dat het
advies verbeterkansen voor moeder
en kind biedt die kunnen leiden tot
een significante vermindering van
de vermijdbare perinatale sterfte.
Maar er dringt zich ook een nieuwe
werkelijkheid op: de normen
voor kwaliteit en beschikbaarheid
worden niet (alleen) meer door ons
zelf, door de beroepsgroep geformuleerd! Dat wordt als tendentieus
ervaren en doet een pijn!
Ondanks het feit dat de minister
zich had uitgesproken om zich hard
te maken voor implementatie is het
onderwerp als bespreekpunt in de
Tweede Kamer ‘controversieel’ verklaard ten gevolge van de demissionaire status van het kabinet.
Hoe gaan we nu verder, waar ligt
onze invloed? We verwachten
samen met de andere leden van de
Stuurgroep het College Perinatale
Zorg gestalte te kunnen geven. Zo
kan de coördinatie in het veld ter
hand worden genomen en kunnen
regionale oplossingen vorm krijgen.
Het stuurgroeprapport is een breed
pakket van aanbevelingen waarvan
veel nog moet worden geconcretiseerd. Het bestuur zal namens en
met de leden van de NVOG tijdens
de implementatiefase haar invloed
moeten aanwenden om te komen
tot een afgewogen pakket van
maatregelen. Het bestuur streeft na
dat al onze gynaecologen worden
geholpen om de zorg voor hun
zwangeren op een goede manier te
kunnen verlenen.
We kunnen de aanbevelingen niet
alleen realiseren: de beroepsgroep
zal gefaciliteerd moeten worden.
Ook door de NVZ! Deze ziekenhuisorganisatie was onderdeel van
de Stuurgroep en medeopsteller
van het advies en kan zich dus niet
op voorhand onttrekken aan de
uitkomst.
Inmiddels is er de NOVA-uitzen-
ding geweest waar het onderwerp
‘concentratie’ uitdrukkelijk aan de
orde werd gesteld. Het is goed om
nogmaals te herhalen dat ‘concentratie van verloskundige zorg’ geen
uitkomst is van het stuurgroepadvies en geen bestuursbeleid is.
De effecten van concentratie zijn
zeer divers en sterk afhankelijk
van de regionale situatie. Wij gaan
er met de Nota Praktijknormen
Klinische Verloskunde in de hand
vanuit dat optimale zorg plaatselijk geleverd kan worden. De Nota
Praktijknormen Klinische Verloskunde is zelfs een handreiking
om de verloskundige zorg in uw
ziekenhuis uitvoerbaar te houden,
een document dat u kunt gebruiken in de voorwaardelijke sfeer in
gesprekken met raden van bestuur,
staven en verzekeraars.
Het gaat er om dat onze zwangeren
er van uit mogen gaan dat de zorg
overal in Nederland gelijke kwaliteit biedt en dat er geen verschil in
die kwaliteit is als die zorg overdag
of ‘s nachts wordt verleend. Dat
geldt ook voor de vijftienminutengrens: een zwangere in nood moet
niet een half uur wachten voor een
dichte deur van de operatiekamer.
Maar het betekent ook dat u niet
een half uur hoeft te wachten op de
anesthesist en/of andere ziekenhuismedewerkers.
Het gaat in alle aanbevelingen
om een proactieve, anticiperende
werkstijl.
Het advies is tot stand gekomen
door te redeneren vanuit de noden
en wensen van de zwangere en
de oplossingen zijn niet allemaal
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
111
wetenschappelijk onderbouwd.
Meer gestructureerd samenwerken
(80% zwangeren heeft te maken
met meer dan één zorgverlener).
Parallelle acties in plaats van op
elkaar wachten. Dat moet toch
winst opleveren. Niet eenvoudig,
maar met inzet haalbaar! Dat moeten de cijfers de komende vijf jaar
laten zien, maar bovenal willen we
dat de zwangeren in ons land zich
door onze verloskundige zorg weer
veilig gaan voelen.
Het advies aan de minister ligt op
tafel. De politiek is nu aan zet. De
NVOG is van plan uitvoering te
geven aan een stapsgewijze realistische invoering van de adviezen:
niet meer en niet minder. Maar niet
alleen: alle opstellers hebben even
grote verantwoordelijkheid en daar
zullen we ze op wijzen. Uitsluitend
onder de voorwaarde van voldoende facilitering kunnen we de
ambitieuze doelstelling halen. Het
bestuur heeft inmiddels een externe
partij opdracht gegeven data te
Verkorte productinformatie
Naam van het geneesmiddel: Pabal, oplossing voor injectie 100 μg/ml.
Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: carbetocine 100 μg/ml.
Farmaceutische vorm: oplossing voor injectie. Therapeutische indicaties: preventie van uterusatonie na bevalling van het kind door keizersnede
onder epidurale of spinale anesthesie Contra-indicaties: tijdens de zwangerschap en de baring voor de geboorte van het kind, inleiding van de weeën,
overgevoeligheid voor carbetocine, oxytocine of 1 van de hulpstoffen, lever- of
nierlijden, (pre-)eclampsie, ernstige cardiovasculaire aandoeningen of epilepsie.
Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Het gebruik van
carbetocine is niet geschikt in welk stadium voor de bevalling van het kind dan
ook omdat zijn uterotone activiteit gedurende enkele uren blijft aanhouden
na injectie van één enkele bolus. Dit staat in sterke tegenstelling tot de snelle
vermindering van het effect die wordt waargenomen na stopzetting van een
infusie oxytocine. In geval van persisterende uterusbloeding na toediening van
carbetocine moet de oorzaak bepaald worden (zoals retentie van placentafragmenten, onvoldoende lediging of herstel van de uterus, of stoornissen in
de bloedstolling). Bij persisterende hypotonie of atonie van de uterus en de
hevige bloedingen als gevolg daarvan, moet er een additionele behandeling
met oxytocine en/of ergometrine overwogen worden. Er zijn geen gegevens
bekend over additionele doses van carbetocine of over het gebruik van carbetocine na een persisterende uterusatonie na oxytocine. Uit dierstudies blijkt
dat carbetocine enige antidiuretische activiteit bezit en daardoor kan de mogelijkheid van hyponatriëmie niet uitgesloten worden, in het bijzonder bij patienten die ook grote volumes intraveneuze vloeistoffen toegediend krijgen. De
vroegtijdige symptomen van slaperigheid, lusteloosheid en hoofdpijn moeten
herkend worden om convulsies en coma te voorkomen. Over het algemeen
moet carbetocine met voorzorg gebruikt worden in geval van migraine, astma
en cardiovasculair lijden of elke toestand waarbij een snelle vermeerdering
van het extracellulaire vocht risico’s kan inhouden voor een reeds overbelast
systeem. De arts kan de beslissing nemen om carbetocine toe te dienen, nadat
hij zorgvuldig heeft afgewogen welk potentieel voordeel carbetocine kan bieden
in deze bijzondere gevallen. Bijwerkingen: misselijkheid, buikpijn, gevoel van
warmte, hoofdpijn, tremor, pruritus, hypotensie en opvliegers komen zeer vaak
voor. Anemie, metaalsmaak, braken, rillingen (rug)pijn, duizeligheid, borstpijn
en dyspnoe komen vaak voor.
Registratiehouder: Ferring B.V., Postbus 184,
2130 AD Hoofddorp.
Afleverstatus: U.R.
Datum: Okt 2008
112
verzamelen om te begroten wat de
consequenties en kosten kunnen
zijn.
Dat is dus onze marsroute: deelname College Perinatale Zorg,
constructief en kritisch meedenken!
Vinger aan de pols!
Op weg naar nog betere zorg. Want
de NVOG, dat zijn we zelf!
Auteur
Th.J. Helmerhorst, voorzitter bestuur NVOG
VERKORTE PRODUCTINFORMATIE GARDASIL®
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Gardasil, suspensie voor injectie in een voorgevulde spuit, Humaan
papillomavirusvaccin [type 6, 11, 16, 18] (recombinant, geadsorbeerd). KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: 1 dosis (0,5 ml) bevat ongeveer: Humaan papillomavirus type 6 L1 eiwit1,2
20 microgram, Humaan papillomavirus type 11 L1 eiwit1,2 40 microgram, Humaan papillomavirus
type 16 L1 eiwit1,2 40 microgram, Humaan papillomavirus type 18 L1 eiwit1,2 20 microgram. FARMACEUTISCHE VORM: Suspensie voor injectie in een voorgevulde injectiespuit. THERAPEUTISCHE
INDICATIES: Gardasil is een vaccin ter preventie van premaligne genitale laesies (cervicaal, vulvair,
vaginaal), baarmoederhalskanker en externe genitale wratten (condylomata acuminata) als gevolg van
humaan papillomavirus (HPV) typen 6, 11, 16 en 18. De indicatie is gebaseerd op het aantonen van
de werkzaamheid van Gardasil bij volwassen vrouwen van 16 tot en met 26 jaar en op het aantonen
van de immunogeniciteit van Gardasil bij 9- tot en met 15-jarige kinderen en adolescenten. Beschermende werkzaamheid is niet geëvalueerd bij mannen. Het gebruik van Gardasil dient te gebeuren in
overeenstemming met officiële aanbevelingen. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING: De primaire
vaccinatiereeks bestaat uit 3 afzonderlijke doses van 0,5 ml, toegediend overeenkomstig het volgende
schema: 0, 2, 6 maanden. Als een ander vaccinatieschema noodzakelijk is, dient de tweede dosis
ten minste één maand na de eerste dosis te worden toegediend en de derde dosis dient ten minste
3 maanden na de tweede dosis te worden toegediend. De drie doses dienen allemaal binnen een
periode van 1 jaar te worden gegeven. De behoefte aan een boosterdosis werd niet vastgesteld. Het
vaccin dient door middel van een intramusculaire injectie te worden toegediend. CONTRA-INDICATIES:
Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of voor een van de hulpstoffen. Personen die na
toediening van een dosis Gardasil symptomen ontwikkelen die op overgevoeligheid wijzen, mogen
geen volgende doses van Gardasil toegediend krijgen. Bij personen die aan een acute ernstige ziekte
lijden, gepaard gaand met koorts, dient de toediening van Gardasil te worden uitgesteld. De aanwezigheid van een lichte infectie, zoals een milde hogere luchtweginfectie of matige koorts, vormt echter
geen contraindicatie voor immunisatie. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK: Gardasil beschermt alleen tegen ziekten die worden veroorzaakt door HPV-typen 6, 11, 16 en
18 en in beperkte mate tegen ziekten die worden veroorzaakt door aan deze typen gerelateerde typen.
Daarom dient men geschikte voorzorgsmaatregelen tegen seksueel overdraagbare aandoeningen dient
men te blijven gebruiken. Vaccinatie is geen substituut voor de routinematige cervicale screening.
Aangezien geen enkel vaccin 100% effectief is en Gardasil geen bescherming biedt tegen alle HPVtypen of tegen bestaande HPV infecties, blijft routinematige cervicale screening uitermate belangrijk
en moet de lokale aanbevelingen volgen. Er zijn geen gegevens over het gebruik van Gardasil bij
personen met een verzwakte immuunrespons. BIJWERKINGEN: Zeer vaak (≥1/10): pyrexia; erytheem,
pijn en zwelling op de injectieplaats. Vaak (≥1/100, <1/10): kneuzing en pruritus op de injectieplaats.
FARMACODYNAMISCHE EIGENSCHAPPEN (SELECTIE): De werkzaamheid van Gardasil tegen HPV 6-,
11-, 16- of 18- gerelateerde CIN (1, 2, 3) of AIS bedroeg 96,0 % (95 % betrouwbaarheidsinterval:
91,0; 98,5) in de gecombineerde protocollen De werkzaamheid van Gardasil tegen HPV 6-, 11-, 16-,
18-gerelateerde CIN 1 bedroeg in de gecombineerde analyse 95,5 % (95 % betrouwbaarheidsinterval: 89,2; 98,6). Voor volledige informatie over eigenschappen, zie rubriek 5.1 van de SPC. HOUDER
VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Sanofi Pasteur MSD SNC, 8 rue Jonas
Salk, F-69007 Lyon, Frankrijk. AFLEVERING: U.R.
1
L1 eiwit in de vorm van virusachtige deeltjes, geproduceerd in gistcellen (Saccharomyces cerevisiae
CANADE 3C-5 (stam 1895)) door recombinant DNA-technologie.
2
geadsorbeerd op amorf aluminiumhydroxyfosfaat sulfaat adjuvans (225 microgram Al).
Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde IB1-tekst (2 september 2009) Sanofi Pasteur
MSD n.v., Postbus 396, 2130 AJ Hoofddorp, Tel. (023) 567 96 00, Fax (023) 557 21 23
550515_SAP_bijsluiter_Gardasil_90x130.indd 1
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
25-01-10 12:30
Uit de Koepel Kwaliteit
Bezinning en visie op
­kwaliteitsbeleid
M.G.A.J. Wouters
Kwaliteitszorg is het systematisch en
continu streven naar verbetering van
de verleende zorg. De NVOG stelt
dat door kwaliteitszorg de zorg beter
en het werk aantrekkelijker moet
worden, waardoor de patiënt beter af
is en de professional meer voldoening heeft.
Hiertoe wordt momenteel door de
NVOG een aantal instrumenten
ingezet: richtlijn- en indicatorontwikkeling, voorlichting aan patiënten,
registratie van uitkomsten en complicaties, (na)scholing en accreditatie
van professionals, opleidings- en
kwaliteitsvisitatie, en medical audit.
Het bestuur van de Koepel Kwaliteit
constateert dat we als NVOG met
onze kwaliteitszorg op de goede weg
zijn en zelfs een toonaangevende rol
spelen tussen de andere wetenschappelijke verenigingen. Dit is mogelijk dankzij de enthousiaste inzet
van vele leden en de deskundige
ondersteuning van ons bureau. Een
bezinning op de stand van zaken en
een visie op de toekomst kan echter
niet zonder kritische zelfreflectie.
Ons ideaal is een integraal kwaliteitsbeleid dat ondersteund wordt
door een professioneel kwaliteitssysteem, waarbij de verschillende
instrumenten in samenhang ontwikkeld, toegepast, geëvalueerd en
verbeterd worden.
De realiteit is echter dat tot op heden
de samenhang in belangrijke mate
ontbreekt. Elk van de genoemde
instrumenten wordt ingezet voor
aparte doeleinden met geringe
onderlinge afstemming. Tevens
worden doeleinden meestal niet als
resultaat- maar als inspanningsverplichting afgesproken. Het ontbreekt
ons zogezegd aan integrale en
concrete doelstellingen. Het is daarbij niet alleen onduidelijk wat de
NVOG zelf wil realiseren, maar ook
niet wat door de buitenwacht (zoals
patiënten, zorgverzekeraars en
overheid) van de NVOG verwacht
wordt.
Daarnaast ligt de nadruk vooral op
de ontwikkeling van instrumenten
en krijgt de implementatie onvoldoende aandacht. Evaluaties en
verbeteringen vinden willekeurig
plaats en niet zelden op verzoek of
onder druk van externe belanghebbenden. Hierbij dreigen de expertise
en inbreng van de professionals
verloren te gaan onder de druk
en snelheid van maatschappelijke
processen.
Tot slot doet het kwaliteitsbeleid een
toenemend beroep op de inzet en
tijd van professionals, die eigenlijk
de handen al vol hebben aan hun
kernactiviteiten: patiëntenzorg,
opleiding en onderwijs, en wetenschap. Er is op de werkvloer een
groeiende behoefte aan structurele
ondersteuning met deskundige
medewerkers, die de met kwaliteitszorg samenhangende registratie- en
documentatielast van de professionals kunnen verminderen.
Kwaliteitszorg is een beroepsbelang
van de eerste orde en daarmee een
integraal onderdeel van de zorg. Het
heeft daarom de hoogste prioriteit
om op korte termijn concrete en
meetbare doelstellingen voor het
kwaliteitsbeleid op te stellen. Deze
doelstellingen moeten het uitgangspunt vormen van het kwaliteitsbeleid en richting geven aan de inzet
van de beschikbare instrumenten.
Recent hebben wij hiertoe een
oproep aan de voorzitters van
alle werkgroepen van de NVOG
gestuurd, met het verzoek om een
projectaanvraag in te dienen in het
kader van het beschikbaar komen
van VWS-gelden ten behoeve van
het kwaliteitsbeleid van onze vereni-
ging (gealloceerde budget 2010 via
Stichting Kwaliteitsgelden Medisch
Specialisten). Hierbij vragen wij elke
werkgroep om specifieke doelstellingen in het kader van kwaliteitsverbetering te formuleren en tevens
een concreet plan ter realisatie te
bedenken. De focus ligt op vier
categorieën, te weten: richtlijnen
en kwaliteitsnota’s, implementatie,
patiëntveiligheid en bij- en nascholing. Wij hopen dat hiermee een
belangrijke aanzet wordt gegeven
tot het meer specifiek richting geven
aan ons kwaliteitsbeleid.
Daarnaast vinden wij dat er
nagedacht moet worden over de
uitvoering en organisatie van het
kwaliteitsbeleid met meer aandacht
voor implementatie, regionalisatie,
verdergaande professionalisering
en toegenomen betrokkenheid van
externe partijen. Hiertoe zullen
wij met het bestuur van de NVOG
­binnenkort verdere stappen voorbereiden.
Het bestuur van de Koepel Kwaliteit is bereid om zich sterk te
maken voor een extra impuls in het
kwaliteitsdenken van de NVOG.
Durf en moed om nieuwe wegen
te bewandelen zijn een belangrijke
inspiratiebron.
Een visie is slechts het begin, maar
is onontbeerlijk voor het welslagen
van een nieuwe koers. De vorming
van een breed draagvlak bij de leden
is een volgende stap.
De Koepel Kwaliteit zal haar plannen de komende maanden verder
ontvouwen en u actief betrekken bij
de gedachtevorming en uitwerking
ervan.
Auteur
M.G.A.J. Wouters, voorzitter Koepel Kwaliteit
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010
113
NOBT Nederlands Onderzoek in Buitenlandse Tijdschriften
Auteur: S.F.P.J. Coppus
e-mail: [email protected]
Weinig steun voor CRP-bepaling bij vrouwen
met PPROM
Laar R van de, Ham DP van der, Oei
SG, Willekes C, Weiner CP, Mol BW.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2009;147(2):124-9.
Het prematuur breken van de vliezen is geassocieerd met een verhoogde kans op
intra-uteriene infectie. Vroege detectie zou neonatale sepsis kunnen voorkomen. Het
C-reactive proteïne (CRP) wordt daarom vaak standaard bepaald bij vrouwen met prematuur gebroken vliezen (PPROM). De huidige studie betrof een systematic review naar
de diagnostische accuratesse van CRP voor het voorspellen van chorioamnionitis en/
of neonatale sepsis bij PPROM < 36 weken amenorroeduur. Met behulp van bivariate
meta-regressiemodellen werd getracht de gepoolde sensitiviteit en specificiteit te schatten voor de volgende diagnoses: histopathologische chorioamnionitis (aanwezigheid
neutrofiel infiltraat in extraplacentaire vliezen), klinische chorioamnionitis (T >37.5 C in
combinatie met ten minste één van de volgende kenmerken: pijnlijke uterus, purulente
afscheiding, maternale of foetale tachycardie) en neonatale sepsis (positieve bloedkweek
dan wel klinische tekenen van infectie met positieve oppervlaktekweken). In totaal
voldeden vijf artikelen aan de inclusiecriteria, met in totaal 381 patiënten. Voor histopathologische chorioamnionitis was CRP matig voorspellend, gebaseerd op de sROCcurve van vier studies. De studies waren te heterogeen voor een uitspraak over klinische
chorioamnionitis en geen enkele studie rapporteerde over de voorspellende waarde van
CRP voor het optreden van een neonatale sepsis. De auteurs concluderen op basis van
hun review dat er nauwelijks bewijs is voor dan wel tegen CRP-bepalingen bij PPROM.
Weinig verschil tussen watercontrastechoscopie
(SIS) en gelcontrastechoscopie (GIS)
Vaate AJ bij de, Brölmann HA, Slikke
JW van der, Emanuel MH, Huirne JA.
Ultrasound Obstet Gynecol 2010
[Epub ahead of print].
114
Zowel NaCl als gel zijn beschikbaar voor het vervaardigen van een contrastechoscopie
voor het aantonen dan wel uitsluiten van uteriene intracavitaire pathologie. In deze
studie ondergingen 65 vrouwen met een indicatie voor contrastechoscopie (cyclusproblematiek, postmenopauzaal bloedverlies met endometrium > 4 mm, verdenking
intra-uteriene pathologie bij verdikt endometrium) beide technieken. In dezelfde sessie
ondergingen vrouwen eerst een watercontrastechoscopie (SIS) gevolgd door een gelcontrastechoscopie (GIS). Primaire uitkomst van de studie was de mate van distensie
van de uteruswanden. Als secundaire uitkomstmaten werden beeldkwaliteit, aard van
de intra-uteriene afwijking en pijnscore onderzocht. De powercalculatie was gebaseerd
op een verschil in distensie van 1.5 mm. De mate van distensie na GIS was iets hoger
vergeleken met SIS (9,0 mm versus 8,5 mm; p=0.15). Beide technieken detecteerden
echter even goed alle relevante intra-uteriene pathologie. De beeldkwaliteit werd op
een schaal van 0 tot 5 gemeten en was gemiddeld 4.0 voor SIS en voor GIS 3.6 (p=0.01).
Pijnscores waren niet statistisch significant verschillend (VAS 1.5 versus 1.6). De auteurs
onderkennen een aantal valkuilen van de studie, zoals de subjectiviteit van de beeldkwaliteitscore (observer bias) en review bias, door de beoordeling van beide technieken
door dezelfde echoscopist met voorkennis van de resultaten van de SIS bij evaluatie van
de GIS-echo. Ook werd mogelijk de VAS-score van de GIS beïnvloed doordat de catheter
na de SIS-echo in de uterus aanwezig bleef. Aangezien beide technieken dezelfde mate
van afwijkingen detecteerden, lijkt er voor tweedimensionale contrastechoscopie niet
veel meerwaarde van GIS te zijn.
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 123, april 2010