zwangerfit intake formulier

Intakeformulier ZwangerFit®
Datum:
Voorkeur:
Dinsdagavond 18.30-19.30
Donderdagavond 18.30-19.30
Vrijdagavond 18.00-19.00
Naam:
Roepnaam:
Adres:
BSN Nummer:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
Tel. Werk:
Geboortedatum:
Mobiel nr:
Beroep:
Tel.in nood:
Huisarts:
Email:
Gynaecoloog:
Verloskundige:
Wilt u onderstaande vragen zo volledig invullen
1 Hoeveel weken bent u zwanger?
2 Wat is de uitgerekende datum?
3 Is dit uw eerste zwangerschap? Ja / Nee, namelijk:
4 Hoe oud is / zijn uw andere kinderen?
5 Hoe verliep(en) de vorige zwangerschap(pen) en bevalling(en)?
Onderstreep wat van toepassing is:

Thuisbevalling / Ziekenhuis Poliklinisch / Ziekenhuis medische indicatie

Reden van indicatie:

Ingrepen: Ingeleid / Knip / Ingescheurd: beetje, ver, totaalruptuur
Fors meedrukken op de buik bij meepersen / vacuümpomp / tangverlossing / keizersnede: spoed / gepland

(Lang) na de bevalling(en) last gehouden van:
6 Hoe verloopt de huidige zwangerschap tot nu toe?
7 Zijn er bijzonderheden bij zwangerschapscontroles?
Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld en zal niet zonder toestemming van de cursiste worden vrijgegeven aan derden.
8 Heeft u nu klachten tijdens de zwangerschap?
9 Zijn onderstaande bijzonderheden / klachten op u van toepassing? Kruis aan:
0
Hartafwijkingen
0
Vroegtijdige geboorte
0
Voorliggende placenta
0
Hoge bloeddruk
0
Meerlingzwangerschap
0
Probleem baarmoedermond
0
Bloedarmoede
0
Weinig actief bewegen
0
Groeiachterstand baby
0
Schildklierafwijking
0
Extreme gewichtstoename
0
Veelvuldig harde buiken
0
Diabetes mellitus (suiker)
0
Extreem ondergewicht
0
Vroegtijdige weeën
0
Rug- en/of bekkenpijn
0
Incontinentie
0
Gebroken vliezen
Overige bijzonderheden:
10 Gebruikt u medicijnen?
Zo ja, waarvoor:
11 Heeft u wel eens operaties ondergaan? Onderstreep wat van toepassing is.
In buik / bekken / lage rug / bekkenbodem / anders, namelijk:
Soort operatie(s):
12 Sport u? Onderstreep wat van toepassing is.
Regelmatig / tijdens de zwangerschap niet meer / al lang niet meer
Welke sport(en)doet of deed u?
13 Heeft u wel eens andere vormen van zwangerschapsbegeleiding gedaan?
Ja / Nee, Zo ja, welke?
14 Waarom heeft u in deze zwangerschap gekozen voor ZwangerFit® en wat
verwacht u ervan? Kruis aan, meerdere antwoorden mogelijk.
0
Verbeteren uithoudingsvermogen
0
Klachtenvermindering
0
Trainen onder fysiotherapeutische begeleiding
0
Meer bewegen
0
Ter voorkoming van klachten (preventie)
0
Ontspanning
0
Anders, namelijk:
15 Heeft u overleg gehad met uw begeleidend verloskundige / arts over deelname?
Ja / Nee, eventuele reactie:
16 Privéomstandigheden: Onderstreep wat van toepassing is.
Gehuwd / Samenwonend / thuiswonend / alleenstaand, reden:
Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld en zal niet zonder toestemming van de cursiste worden vrijgegeven aan derden.
17 Zijn er verder bijzonderheden over uw fysieke toestand of privéomstandigheden te melden
die voor de ZwangerFit docent van belang kunnen zijn om te weten?
Ik verklaar bovenstaande zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust en op eigen
verantwoordelijkheid deel aan de cursus ZwangerFit® tijdens de zwangerschap. Ik heb kennis
genomen van de algemeen geldende voorwaarden.
Datum:
Handtekening:
ZwangerFit docent:
Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld en zal niet zonder toestemming van de cursiste worden vrijgegeven aan derden.