Cursusmap - Oefentherapie Cesar Zeist

AdFittz
INTAKE ZWANGERFIT® tijdens de zwangerschap
Centrum voor Sport & Beweging
NAAM:
Datum:
Voorletter(s) en Achternaam*
Ook graag bovenaan ieder blad invullen
Roepnaam
Geboortedatum
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoon
Mobiel nr
E-mail
Onderstreep wat van toepassing is:
Gehuwd / samenwonend / alleenstaand / thuiswonend
Beroep
Telnr.werk
Huisarts
Verloskundige
Gynaecoloog
Telnr.igv nood
Hoeveel weken bent u nu zwanger?
Wat is de uitgerekende datum?
Is dit uw eerste zwangerschap?
Ja / Nee, namelijk:
* Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld en zal niet zonder toestemming van de cursiste
worden vrijgegeven aan derden.
© Intake van Ellen Aalpoel/Adfittz voor YVLO ZwangerFit opleiding 2012
AdFittz
INTAKE ZWANGERFIT® tijdens de zwangerschap
Centrum voor Sport & Beweging
NAAM:
Hoe verliep(en) de vorige zwangerschap(pen) en bevalling(en)?
(Onderstreep wat van toepassing is:)
thuisbevalling / ziekenhuis: poliklinisch of medische indicatie
Reden van de indicatie:
Ingrepen: (Onderstreep wat van toepassing is:)
ingeleid / knip / ingescheurd; beetje, ver, totaalruptuur
Fors meedrukken op de buik bij meepersen
vacuümpomp / tangverlossing / keizersnede; spoed of gepland
(Lang) na de bevalling(en) last gehouden van:
Hoe verloopt de huidige zwangerschap tot nu toe?:
Heeft u nu klachten tijdens de zwangerschap en/of zijn er bijzonderheden bij de
zwangerschapscontroles?
Zo ja, zijn onderstaande bijzonderheden en/of klachten op u van toepassing?
Onderstreep:
0 Hartafwijking
0 Diabetes mellitus (suiker)
0 Hoge bloeddruk
0 Rug- en/of bekkenpijn
0 Bloedarmoede
0 Vroegtijdige geboorte
0 Schildklierafwijking
0 Meerlingzwangerschap
0 Weinig actief bewegen
0 Extreme gewichtstoename
0 Extreem ondergewicht
0 Incontinentie
0 Voorliggende placenta
0 Probleem baarmoedermond
0 Groeiachterstand baby
0 Veelvuldig harde buiken
0 Vroegtijdige weeën
0 Gebroken vliezen
* Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld en zal niet zonder toestemming van de cursiste
worden vrijgegeven aan derden.
© Intake van Ellen Aalpoel/Adfittz voor YVLO ZwangerFit opleiding 2012
AdFittz
INTAKE ZWANGERFIT® tijdens de zwangerschap
Centrum voor Sport & Beweging
NAAM:
Overige bijzonderheden:
Gebruikt u medicijnen?
Zo ja, welke en waarvoor?
Heeft u wel eens operaties ondergaan? Onderstreep wat van toepassing is:
In buik / bekken / lage rug / bekkenbodem / anders, namelijk;
Soort operaties:
Sport u? Onderstreep wat van toepassing is:
Regelmatig / tijdens zwangerschap niet meer / al lang niet meer
Welke sport(en) doet of deed u?
Heeft u wel eens andere vormen van zwangerschapsbegeleiding gedaan? Zo ja, welke?
Eventuele reactie;
Waarom heeft u in deze zwangerschap gekozen voor ZwangerFit® en wat verwacht u
ervan? Onderstreep, meerdere antwoorden zijn mogelijk.
0 verbeteren uithoudingsvermogen
0 trainen onder fysiotherapeutische begeleiding
0 ter voorkoming van klachten ( preventie)
0 klachtenvermindering
0 meer bewegen
0 ontspanning
0 anders, zoals:
Heeft u overleg gehad met uw begeleidend verloskundige / arts over deelname?
Ja / nee
Eventuele reactie:
* Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld en zal niet zonder toestemming van de cursiste
worden vrijgegeven aan derden.
© Intake van Ellen Aalpoel/Adfittz voor YVLO ZwangerFit opleiding 2012
AdFittz
INTAKE ZWANGERFIT® tijdens de zwangerschap
Centrum voor Sport & Beweging
NAAM:
Ik verklaar bovenstaande zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust en op eigen
verantwoordelijkheid deel aan de cursus ZwangerFit® tijdens de zwangerschap. Ik heb kennis
genomen van de algemeen geldende voorwaarden.
Datum
Handtekening
NIET INVULLEN S.V.P.
Datum binnenkomst:
Trainingsgroep:
Abonnementsvorm:
Trainster:
AdFittz
INTAKE ZWANGERFIT®
na de bevalling
© Intake van Ellen Aalpoel/Adfittz voor YVLO ZwangerFit opleiding 2012
Centrum voor Sport & Beweging
NAAM:
Intakeformulier ZwangerFit®
na de bevalling
Datum:
(Niet invullen svp)
Groep:
(Niet invullen svp)
Naam:
Roepnaam:
Adres:
Woonplaats:
BSN nummer:
Telefoon:
Tel. Werk:
Geboortedatum
Mobiel nr:
Beroep:
Tel.in nood:
Huisarts:
Email:
Gynaecoloog:
Verloskundige
Wilt u onderstaande vragen zo volledig invullen?
1 Naam van uw baby:
Geslacht:
Jongen / meisje
2 Hoe oud is uw baby nu?
Datum van de geboorte:
3 Hoe gaat het met uw baby? Onderstreep indien van toepassing:
Goed/ huilt veel / nog geen ritme / last van darmkrampjes / anders:
4 En hoe gaat u hiermee om? Onderstreep indien van toepassing:
Ik had dit verwacht / het valt tegen / ik maak me zorgen / het leidt tot stress / anders:
5 Was dit uw eerste zwangerschap en bevalling? Ja/Nee,
Hoeveelste zwangerschap:
Hoeveelste bevalling:
6 Hoe oud is / zijn uw andere kind(eren)?
Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld en zal niet zonder toestemming van de cursiste
worden vrijgegeven aan derden.
AdFittz
Centrum voor Sport & Beweging
INTAKE ZWANGERFIT®
na de bevalling
NAAM:
© Intake van Ellen Aalpoel/Adfittz voor YVLO ZwangerFit opleiding 2012
Intakeformulier ZwangerFit®
na de bevalling
Datum:
(Niet invullen svp)
Groep:
(Niet invullen svp)
Naam:
Roepnaam:
Adres:
Woonplaats:
BSN nummer:
Telefoon:
Tel. Werk:
Geboortedatum
Mobiel nr
Beroep:
Tel.in nood:
Huisarts:
Email:
Gynaecoloog:
Verloskundige
Wilt u onderstaande vragen zo volledig invullen?
1 Naam van uw baby:
Geslacht:
Jongen / meisje
2 Hoe oud is uw baby nu?
Datum van de geboorte:
3 Hoe gaat het met uw baby? Onderstreep indien van toepassing:
Goed/ huilt veel / nog geen ritme / last van darmkrampjes / anders:
4 En hoe gaat u hiermee om? Onderstreep indien van toepassing:
Ik had dit verwacht / het valt tegen / ik maak me zorgen / het leidt tot stress / anders:
5 Was dit uw eerste zwangerschap en bevalling? Ja/Nee,
Hoeveelste zwangerschap:
Hoeveelste bevalling:
6 Hoe oud is / zijn uw andere kind(eren)?
Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld en zal niet zonder toestemming van de cursiste
worden vrijgegeven aan derden.
AdFittz
Centrum voor Sport & Beweging
INTAKE ZWANGERFIT®
na de bevalling
NAAM:
7 Hoe verliep de bevalling?
© Intake van Ellen Aalpoel/Adfittz voor YVLO ZwangerFit opleiding 2012
8 Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling? Onderstreep
indien van toepassing:
Thuisbevalling / Ziekenhuis Poliklinisch / Ziekenhuis medische indicatie
Reden indicatie:

Ingrepen: Ingeleid / Knip / Ingescheurd: beetje, ver, totaalruptuur / Fors meedrukken op de buik bij
meepersen / vacuümpomp / tangverlossing / keizersnede: spoed / gepland
Na de bevalling nog last gehouden van:
9 Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling of de kraamweek?
10 Heeft u nu klachten?
11 Zijn onderstaande bijzonderheden / klachten op u van toepassing? Kruis aan:
0
Hartafwijkingen
0 Diabetes mellitus (suiker)
0
Rugklachten
0
Hartritmestoornis
0 Schildklierafwijking
0
Bekkenklachten
0
Hoge bloeddruk
0 Extreme gewichtstoename
0
Verzakkingsklachten
0
Lage bloeddruk
0 Extreem ondergewicht
0
Incontinentie urine
0
Bloedarmoede
0 Weinig actief bewegen
0
Incontinentie ontlasting
0
Duizeligheid
0 Bloedingen / vloeien
0
Verminderde psychische gesteldheid
Anders
12 Gebruikt u medicijnen?
Zo ja, waarvoor:
13 Heeft u wel eens operaties ondergaan? Onderstreep
wat van toepassing is.
In buik / bekken / lage rug / bekkenbodem / anders, namelijk:
Soort operatie(s):
14 Heeft u in de zwangerschap een vorm van zwangerschapsbegeleiding gedaan?
Ja / Nee, Zo ja, welke?
15 Heeft u na een eventueel eerdere bevalling een vorm van nagym gedaan?
Ja / Nee, Zo ja, welke?
16 Heeft u in de zwangerschap aan sport gedaan? Welke?
17 Welke sport zou u na volledig herstel van de bevalling (weer) willen uitoefenen?
Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld en zal niet zonder toestemming van de cursiste
worden vrijgegeven aan derden.
AdFittz
Centrum voor Sport & Beweging
INTAKE ZWANGERFIT®
na de bevalling
NAAM:
© Intake van Ellen Aalpoel/Adfittz voor YVLO ZwangerFit opleiding 2012
18 Waarom heeft u gekozen voor ZwangerFit® na de bevalling? Wat verwacht u ervan?
Kruis aan, meerdere antwoorden mogelijk.
0
Verbeteren uithoudingsvermogen
0
Klachtenvermindering
0
Trainen onder fysiotherapeutische begeleiding
0
Meer bewegen
0
Ter voorkoming van klachten (preventie)
0
Ontspanning
0
Anders, namelijk:
19 Heeft u overleg gehad met uw begeleidend verloskundige / arts over deelname?
Ja / Nee, eventuele reactie:
20 Privéomstandigheden: Onderstreep wat van toepassing is.
Gehuwd / Samenwonend / thuiswonend / alleenstaand
21 Zijn er verder bijzonderheden over uw fysieke toestand of privéomstandigheden te melden
die voor de docent van belang kunnen zijn om te weten?
Ik verklaar bovenstaande zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust en op
eigen verantwoordelijkheid deel aan de cursus ZwangerFit® na de bevalling. Ik heb kennis
genomen van de algemeen geldende voorwaarden.
Datum:
Handtekening:
ZwangerFit® docent:
Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld en zal niet zonder toestemming van de cursiste
worden vrijgegeven aan derden.
© Intake van Ellen Aalpoel/Adfittz voor YVLO ZwangerFit opleiding 2012