Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus type 2 – Insuline therapie
Onderwijsprogramma voor het 3e jaar – OWP
Versie maart 2011
Astrid Kodde, Barend van Duin, huisartsen
Huisartsopleiding VUmc
Contactpersoon:
Barend van Duin, huisarts
Tel. 020-4449342
HUISARTSOPLEIDING
Inhoud
Inleiding
3
Doelstellingen
3
Programma terugkomdag
3
Voorbereiding aios
4
1) Insuline therapie- hoe start je ermee als huisarts?
5
2) Insuline therapie- wanneer begin je eraan?
6
3) Insuline therapie- hoe start je ermee als patiënt?
7
4) Insuline therapie- wanneer welk regime?
8
5) Insuline therapie- wat te doen in bijzondere situaties?
11
Literatuur
12
Bijlage ‘Ontregelingen van de glucose’
13
2
Diabetes Mellitus type 2- Insuline therapie
Inleiding
De toename van het aantal diabetespatiënten, de komst van de POH en de
financieringsmogelijkheden voor insulinetherapie in de huisartspraktijk zijn voor veel huisartsen de
redenen geweest om zelf patiënten op insuline in te gaan stellen en te begeleiden. Om in de
huisartspraktijk insulinetherapie verantwoord toe te passen is kennis en ervaring op dit gebied een
eerste vereiste. Dit onderwijsprogramma heeft tot doel de basis van die kennis te leggen. Aangezien
de incidentie van DM (type 1+2 samen) 4,5/1000/jaar is en jaarlijks 5-10% van de DM2 patiënten in de
eerstelijnspopulatie in aanmerking komt voor behandeling met insuline (Hayward e.a. in noot 53 van
de NHG-standaard) kan een gemotiveerde huisarts met een deskundig team en een goede
praktijkvoering voldoende ervaring opdoen om insulinetherapie goed te kunnen toepassen.
Dit onderwijsprogramma levert je verreweg het meeste op als je het van tevoren voorbereidt. Onder
het kopje “voorbereiding aios” is te lezen wat je geacht wordt voor te bereiden om dit programma zo
leerzaam en efficiënt mogelijk te laten verlopen. Tijdens de TKD worden de antwoorden op de vragen
nabesproken en worden de stellingen d.m.v. het omhoog houden van rode of groene kaarten
behandeld.
Doelstellingen
Na het volgen van dit onderwijsprogramma kan de aios:
1) De organisatorische randvoorwaarden voor insulinetherapie benoemen
2) Toelichten wanneer insuline therapie gestart moet worden
3) Benoemen wat bij instructie over zelfcontrole en insuline spuiten aan de orde moet komen
4) Uiteenzetten wat de werking en werkingsduur van verschillende insulines is
5) Benoemen hoe insuline gebruikt dient te worden in bijzondere omstandigheden en de 2-4-6
regel kunnen toepassen in geval van een hyperglycemie (hypoglycemie is in de 1e jaars DM
module behandeld)
Methode
Deze doelstellingen worden bereikt door tijdens de TKD de volgende vragen te behandelen:
1)
2)
3)
4)
5)
Insuline therapie- hoe start je ermee als huisarts?
Insuline therapie- wanneer begin je eraan?
Insuline therapie- hoe start je ermee als patiënt?
Insuline therapie- wanneer welk regime?
Insuline therapie- wat te doen in bijzondere situaties?
Programma terugkomdag/Tijdpad
Voor dit programma is 3 uur beschikbaar. De volgende tijdsindeling kan als richtlijn gehanteerd
worden:
1) Insuline therapie- hoe start je ermee als huisarts?
2) Insuline therapie- wanneer begin je eraan?
3) Insuline therapie- hoe start je ermee als patiënt?
30 min
30 min
30 min
Pauze
15 min
4) Insuline therapie- wanneer welk regime?
5) Insuline therapie- wat te doen in bijzondere situaties?
45 min
30 min
3
Voorbereiding aios
Voor allen: bestuderen gehele tekst; bijbehorende vragen en stellingen op papier beantwoorden
Voor 1 aios: voorbereiden korte presentatie over zelfcontrole
Voor 1 aios: voorbereiden korte presentatie over insuline spuiten
Bekend verondersteld
Basiskennis over diabetes mellitus type 2
NHG standaard diabetes mellitus
4
1) Insuline therapie- hoe start je ermee als huisarts?
Je bent huisarts in een groepspraktijk met 3 parttime werkende huisartsen, een POH die er 3
dagen/week is en 2 parttime werkende assistenten (elk 3 dagen/week). Tot nu toe werden DM2
patiënten die niet goed ingesteld konden worden met orale medicatie naar de internist verwezen. Je
bent nu, o.a. door het volgen van een cursus over insulinebehandeling in de 1e lijn, van plan in de
praktijk patiënten op insuline in te gaan stellen. Je hebt dit bij het vorige werkoverleg voorgesteld. In
principe stonden alle medewerkers redelijk positief tegenover het idee, maar men zag nog niet hoe dit
goed in de praktijk geïmplementeerd kon worden. Om daarmee een start te maken zijn bij het vorige
werkoverleg de volgende vragen geformuleerd. Jij hebt de taak op je genomen om de vragen te
beantwoorden voor het volgende werkoverleg.
a) Wie moet wat gaan doen? (huisartsen, POH, assistenten). Denk aan alles vanaf het
moment waarop de indicatie voor insuline gesteld wordt t/m het goed ingesteld zijn en
blijven in alle omstandigheden.
b) Waarvoor moeten er protocollen/ procedurebeschrijvingen worden gemaakt? Wie moet
die gaan maken?
c) Met welke hulpverleners buiten de praktijk gaan we samenwerken m.b.t. insuline
therapie? Hoe gaan we die samenwerking vormgeven?
Beantwoord bovenstaande vragen en
d) Vergelijk je antwoorden met de situatie in jouw opleidingspraktijk: wie doet daar wat m.b.t.
insulinetherapie, zijn er protocollen en/of procedurebeschrijvingen (en wat vind je van de
inhoud ervan?) en hoe is de samenwerking met hulpverleners buiten de praktijk?
5
2) Insuline therapie- wanneer begin je eraan?
Meneer Dirks is 64 jaar oud en sinds 4 jaar bekend met DM2, een ziekte waaraan zijn moeder en zijn
60 jarige zus ook lijden. Hij had destijds met de glucosemeter van zijn zus een niet-nuchtere glucose
van 14 mmol/ l gemeten en was vervolgens geschrokken naar de praktijk gekomen, waar de diagnose
met een nuchtere glucosewaarde van 9,0 mmol/l bevestigd werd. Omdat de moeder van meneer Dirks
verschillende complicaties van haar DM2 heeft gehad (slechtziendheid, nierfunctieproblemen, pijnlijke
voeten, tot ze aan een hartinfarct overleed), was hij zeer gemotiveerd om zo veel mogelijk te doen om
bij hem complicaties te voorkomen. Hij viel onder begeleiding van een diëtiste 15 kg af, waardoor zijn
BMI op 24 kwam. Hij stopte met roken, matigde zijn alcoholgebruik en fietste 3x/week een uur om fit te
blijven. Ondanks zijn inspanningen was 3 jaar geleden orale medicatie gestart: eerst alleen
metformine, daarna tolbutamide erbij. Omdat meneer Dirks misselijk werd van tolbutamide, werd dit
vervangen door glimepiride in opklimmende dosering. Momenteel gebruikt hij metformine 3dd 1000mg
en glimepiride 1dd 6 mg. Bij de laatste kwartaalcontrole was zijn nuchtere glucose 10 mmol/l; nu bij de
jaarcontrole is zijn HbA1c: 67 (oud:8,3%). Er zijn gelukkig geen aanwijzingen voor nefropathie en hij
heeft geen HVZ doorgemaakt. Zijn bloeddruk is 135/90 mm Hg; met gebruik van simvastatine is zijn
LDL gedaald naar 2,8 mmol/l . Zowel meneer Dirks als de POH zijn niet tevreden met de huidige
glucoseregulatie en overwegen met insuline te starten.
Stelling 1: De beslissing om met insuline te starten wordt genomen op basis van meerdere nuchtere
glucosewaarden.
Juist/onjuist
Stelling 2: Volgens de NHG-standaard moet bij elke patiënt met een HbA1c van >53 (oud: 7%) en
maximale orale medicatie gestart worden met insulinetherapie.
Juist/onjuist
Stelling 3: Bij patiënten die bij de diagnose diabetes een nuchtere bloedglucose van > 15 mmol/l
hebben is het beter direct met insuline te beginnen (i.p.v. eerst niet-medicamenteuze maatregelen en
orale medicatie).
Juist/onjuist
Stelling 4: Het is raadzaam om bij meneer Dirks eerst met acarbose de glucoseregulatie te (proberen
te) verbeteren alvorens met insulinetherapie te beginnen.
Juist/onjuist
Vraag 5: Welke consequenties heeft het starten van insuline voor de orale bloedglucoseverlagende
medicatie van meneer Dirks?
Vraag 6: Wat moet altijd gecontroleerd worden voordat insulinetherapie gestart kan worden?
6
3) Insuline therapie- hoe start je ermee als patiënt?
De POH en meneer Dirks zijn tot de conclusie gekomen dat het het beste is om met insuline te
beginnen. Meneer Dirks is, vooral omdat hij DM-complicaties wil voorkomen, zeer gemotiveerd. Hij
heeft bij zijn zus al een beetje gezien wat insulinebehandeling in de praktijk betekent, maar is wel
bang om, net als haar wel eens gebeurd is, een ernstige hypo te krijgen. Bovendien vindt hij het wel
een gedoe, zelf van die dagcurves maken en al dat prikken. De POH en meneer Dirks plannen een
aantal afspraken voor het leren van zelfcontrole en voor spuitinstructie.
De aios die een presentatie over zelfcontrole heeft voorbereid krijgt nu 15 minuten de tijd om deze te
geven.
Daarna krijgt de aios die een presentatie over spuitinstructie heeft voorbereid 15 minuten het woord.
7
4) Insuline therapie- wanneer welk regime?
Meneer Dirks heeft zijn glucosewaarden enige tijd zelf gecontroleerd en hij heeft er, na de
spuitinstructie door de POH, vertrouwen in om zichzelf insuline te gaan toedienen. I.v.m.
bereikbaarheid van de eigen praktijk spreken meneer Dirks en de POH af om op maandag te
beginnen met de insuline.
Er bestaan verschillende soorten insuline. Ze verschillen qua werkingsduur en piekwerking. Bij het
nadenken over verschillende insulineregimes is het handig de volgende grafische voorstellingen van
de verschillende insulines in het hoofd te hebben (afbeeldingen afkomstig van http://nhg.artsennet.nl).
Middellang werkend NHP
Langwerkend analoog
Kortwerkende insuline (humaan in rood; analoog in geel)
Mix insuline
8
Stelling 7: Alle insulines werken even snel als ze eenmaal in de bloedbaan komen; het verschil in
piekwerking en werkingsduur wordt bepaald door de snelheid waarmee insuline wordt geresorbeerd
uit het subcutane vet.
Juist/onjuist
Vraag 8: Met welke soort insuline, welke dosering(en) en op welk tijdstip(pen) zou je bij meneer Dirks
beginnen?
Stelling 9: Veruit de meeste insuline gebruikende patiënten moeten meerdere keren per dag insuline
spuiten om hun glucosespiegels goed in te stellen.
Juist/onjuist
Stelling 10: Aanpassen van de gestarte insuline dosis gebeurt o.b.v. 4-punts pre-prandiale
dagcurves.
Juist/onjuist
Vraag 11: Welke instructies geef je meneer Dirks nu over zelfcontrole en wanneer spreek je hem
weer?
Vraag 12: Stel dat meneer Dirks tijdens de telefonische afspraak van donderdag vertelt dat zijn
nuchtere glucosewaarde als volgt waren: dinsdag 8 mmol/l, woensdag 8,9 mmol/l, vrijdag 8,2 mmol/l.
Wat zou je hem dan tijdens dat telefonische consult adviseren?
De POH ziet meneer Dirks weer op het spreekuur een week na de start van de insuline. Hij is
opgetogen over zijn mooie nuchtere glucosewaardes van de afgelopen dagen. Sinds de
dosisaanpassing van donderdag variëren die tussen de 6,0 mmol/l en 7,1 mmol/l. Het enige waar hij
zich bezorgd over maakt is dat hij zo onrustig slaapt. Hij heeft naar gedroomd, zijn pyjama was 2
ochtenden klam van het zweet en hij had een katterig gevoel met hoofdpijn bij het opstaan.
Vraag 13: Wat is hier waarschijnlijk aan de hand?
Vraag 14: Hoe ga je dit probleem in kaart brengen?
Vraag 15: Welk beleid adviseer je om dit probleem op te lossen?
9
Na enkele afspraken met de POH gebruikt meneer Dirks de volgende medicijnen voor zijn DM2:
metformine 3dd 1000mg, glimepiride 1dd 6 mg, 1dd glargine 14 E. Hiermee is zijn HbA1c enige tijd
<53 (oud:7%), maar door de progressie van de ziekte blijkt het in de loop van de tijd bij herhaling
nodig de glargine op te hogen. Na enkele jaren verslechteren de dagcurves (met vooral hoge
glucosewaarden na het ontbijt en avondeten) en lukt het niet meer het HbA1c met de combinatie van
orale medicatie en glargine te reguleren. Hij gebruikt op dat moment 40 E glargine.
Vraag 16: Welk insulineregime zou jij nu aan meneer Dirks voorstellen? Geef aan welke insuline je
zou kiezen en hoe je van zijn 1-daagse regime zou overschakelen naar het nieuwe beleid.
Stelling 17: Als met een 4dd insulineregime een stabiele fase met een HbA1c <53 (oud: 7%) bereikt
is kan de regulatie gecontroleerd worden met eens per 3-6 maanden een HbA1c en eens per 2-4
weken een 4-puntsdagcurve.
Juist/onjuist
10
5) Insuline therapie- wat te doen in bijzondere situaties?
Meneer Dirks is goed ingesteld met een 4dd regiem. Hij belt naar de praktijk omdat hij zich ellendig
voelt: hij is misselijk, heeft geen eetlust, een temperatuur van 38,8 ºC rectaal, diarree en spierpijn. Hij
wil advies over zijn insulineregime: moet hij de doseringen en/of spuittijden veranderen?
Vraag 18: Welke vragen zou je meneer Dirks willen stellen?
Stelling 19: In de situatie van meneer Dirks dreigt vooral het gevaar van een hypoglycemie.
Juist/onjuist
Stelling 20: In de situatie van meneer Dirks dreigt dehydratie door vochtverlies via de darmen
(diarree), extra transpireren (door de koorts) en mogelijk via de nieren (bij een eventuele
hyperglycemie).
Juist/onjuist
Vraag 21: Welke adviezen geef je nu aan meneer Dirks? Schrijf je hem iets voor, zo ja, wat?
Bestudeer de bijlage ‘Ontregelingen van de glucose’. Noteer eventuele vragen erover hieronder, zodat je ze
tijdens de terugkomdag kunt bespreken.
11
Literatuur
Houweling, S.T et al. Protocollaire diabeteszorg. Mogelijkheden voor taakdelegatie. Editie 2006-2007.
Stichting Langerhans
NHG-standaard Diabetes Mellitus Type 2. 2006 (in revisie)
Nijpels G, Serrée MJ, Dekker JM, Heine RJ. Zelfcontrole door patiënten met diabetes mellitus type 2,
een jaar na aanvang: gebruikersfouten bij een kwart. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003 31 Mei;
147(22):1068-70.
Verhoeven, S., S.T. Houweling, N.Kleefstra, E. Van Ballegooie. Insulinetherapie in de eerste lijn. Een
gedetailleerde uitwerking gebaseerd op de NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2. Editie 20072008. Stichting Langerhans 2007.
http://nhg.artsennet.nl, onder ‘onderwijs georganiseerd door DiHAG’, onder ‘onderwijs voor huisartsen’
zijn 2 powerpoint presentaties over instellen op insuline en bijzondere situaties bij insulinegebruik te
vinden.
www.diabetes2.nl, onder downloads staat het protocol hyperglycemie op de HAP.
12
Bijlage ‘Ontregelingen van de glucose’.
Belangrijkste referenties: Verhoeven e.a. en http://nhg.artsennet.nl
Inhoud van deze bijlage
Bladzijde
Ontregelingen van de glucose – inleiding
14
Wat te doen bij een hypoglycemie?
14
Wat te doen bij een hyperglycemie?
15
Wat te doen bij misselijkheid en braken?
17
Wat te doen bij een koortsende ziekte en gebrek aan eetlust?
17
Wat te doen bij onregelmatige diensten?
17
Wat te doen bij reizen door tijdszones?
17
Sporten en insulinegebruik
18
Ramadan en insulinegebruik
18
Corticosteroid- en insulinegebruik
18
Spuitinfiltraten
19
Overige adviezen voor insulinegebruikers
19
13
Ontregelingen van de glucose - inleiding
Een ontregeling van de glucose is een incidenteel verhoogde of verloogde glucosewaarde, met of
zonder klachten daarvan, die snel behandeld moet worden, evt. door incidentele aanpassing van de
medicatie (dit i.t.t. structureel verhoogde/verlaagde glucosewaarden waarvoor de medicatie structureel
moet worden aangepast).
Glucosewaarden kunnen te laag (een hypoglycemie) of te hoog zijn (een hyperglycemie).
Soms is er sprake van een schijnbare ontregeling van de glucose door een verkeerde meting. Check
daarom bij elke ontregeling of er sprake kan zijn van:
 Verkeerde strips (serienummer klopt niet met de meter)
 Verlopen strips
 Meter staat op mg/dl i.p.v. op mmol/l
 Te weinig bloed op de strip
 Vuile meter
 Niet geijkte meter (de meter moet jaarlijks geijkt worden)
 Ongewassen handen
Er kan ook een echte ontregeling zijn door onjuiste toediening van insuline, dus check ook:
 Kapotte insulinepen
 Verkeerde bediening van de insulinepen
 Insuline is niet goed geschud bij middellangwerkende NPH-insuline & mix-insuline
 Onregelmatige absorptie door lipodystrofie of spuitinfiltraten (harde plekken op
injectieplaatsen)
Wat te doen bij een hypoglycemie?
Een hypoglycemie betekent dat de glucose in het bloed te laag is, d.w.z. < 3,5 mmol/l
Verschijnselen van een hypo verschillen van persoon tot persoon. Verschijnselen die kunnen optreden
zijn (enigszins in de volgorde van optreden):
Symptomen veroorzaakt door het stresshormoon adrenaline (kunnen bij autonome neuropathie en
bètablokkers afwezig zijn!):
 Honger
 Vermoeidheid
 Beven/ trillende handen, voeten, lippen of tong
 Zweten
 Bleekheid
 Snelle hartslag/ hartkloppingen
 Angst
 Moeite met concentreren
 Hoofdpijn
 Duizeligheid
 Wazig of dubbel zien
Symptomen doordat de hersenen onvoldoende glucose krijgen (neuroglycopenie)
 Verwardheid
 Vreemd gedrag: agressief, grof, geïrriteerd, verward, ‘als een dronkaard’
 Sufheid
 Bewusteloosheid, niet te wekken zijn
Om er achter te komen of er echt sprake is van een hypo moet het glucose gemeten worden.
Verschijnselen van een hypo met een normaal glucose wordt een pseudo-hypo genoemd. Dit kan
optreden bij een daling van de glucose na langdurig te veel glucose in het bloed te hebben gehad.
Een nachtelijke hypo wordt vaak niet bewust beleefd, maar kan verschijnselen geven als:
 Nachtmerries
 Transpireren
 Nat beddengoed
 Hoofdpijn bij het opstaan
14
Mogelijke oorzaken van een hypo
 Te veel insuline
 Onvoldoende of te laat eten, of tussendoortje vergeten
 (Onvoorziene) extra lichaamsbeweging
 Gebruik van alcohol (versterkt werking van insuline & remt glucose afgifte door de lever)
 Te veel glucose verlagende tabletten
 Geneesmiddelengebruik (o.a. aspirine)
Wat te doen bij hypoverschijnselen?
 Meet –zo mogelijk- de glucose
 Bij glucose < 3,5 mmol/l of als de glucose niet te meten is: eet 15-20g koolhydraten, bv. 6
dextro’s of 4 suikerklontjes, evt. opgelost in water
 Als er na 15-20 min nog hypoverschijnselen zijn: nog 3 dextro’s of 2 suikerklontjes nemen
 Als de patiënt in het uur voor de hypo niet gegeten heeft: eet een belegde boterham of een
paar biscuits (langzame koolhydraten) of (bij sufheid) vla of yoghurt.
 De oorzaak (proberen te) achterhalen
Bij bewustzijnsverlies moeten familieleden of omstanders:
 Niet laten drinken (i.v.m. verslikkingsgevaar)
 Glucagon in de bil spuiten en een arts bellen
 Een arts waarschuwen en alvast wat honing of stroop op de binnenkant van de wangen
smeren
Wat te doen bij een hyperglycemie?
Een hyperglycemie betekent dat de glucose in het bloed te hoog is, d.w.z. > 9 mmol/l.
Verschijnselen van een hyper verschillen van persoon tot persoon. Verschijnselen die kunnen
optreden zijn:
 Dorst
 Veel plassen
 Moeheid
 Jeuk
 Infecties
En bij ernstige hyper’s:
 Zwakte
 Sufheid, zelden coma (hyperosmolair non-ketotisch coma)
 Bemoeilijkte ademhaling
 Uitdroging
Mogelijke oorzaken van een hyper:
 Te veel suiker of koolhydraten hebben gegeten of gedronken
 Te weinig of niet op tijd gebruiken van medicijnen
 Minder lichaamsbeweging dan normaal
 Stress (b.v. bij een examen of operatie)
 Ziekten met koorts (zelfs bij weinig eten kan een hyper ontstaan doordat het lichaam in een
stresssituatie verkeert en er daardoor meer glucose in het bloed komt)
 Ziekten met braken of diarree
 Gebruik van medicijnen die het glucosegehalte verhogen
Soms is geen duidelijke oorzaak aan te wijzen.
15
Beleid bij een hyperglycemie
Deze 2-4-6-regel kan worden toegepast bij een hyperglycemie van 15-25 mmol/l. Bij een
hyperglycemie van < 15 mmol/l hoeft niet direct actie worden te genomen; bij > 25 mmol/l is naast het
starten of doorgaan met de 2-4-6-regel ook een verwijzing naar de internist geïndiceerd.
16
Wat te doen bij misselijkheid en braken?
Bij misselijkheid en braken kan snel een tekort aan vocht ontstaan, waardoor een metabole
ontregeling kan optreden (hyperosmolair non-ketotisch coma of (bij DM1) keto-acidotisch coma).
Patiënten moeten daarom altijd direct (binnen 2 uur) bellen bij misselijkheid en braken, onafhankelijk
van de oorzaak van de klachten en de glucosespiegel.
Adviseer in 1e instantie continu kleine beetjes te drinken en een anti-emeticum te nemen. Als de
glucose verhoogd is, kan i.p. de 2-4-6 regel toegepast worden.
Als er binnen 4 uur geen verbetering is opgetreden moet naar de 2e lijn verwezen worden, zodat de
patiënt evt. i.v. vocht en insuline kan krijgen. Als er wel verbetering is, dan moet de patiënt blijven
drinken en iedere 3-4 uur de glucosespiegel controleren gedurende 24 uur.
Wat te doen bij een koortsende ziekte en gebrek aan eetlust?
Natuurlijk moet, indien mogelijk, de onderliggende oorzaak van de ziekte behandeld worden.
Daarnaast moet geanticipeerd worden op een mogelijk snel optredende hyperglycemische
ontregeling, doordat bij de meeste infectie (bacterieel en viraal) stress een hyperglycemie veroorzaakt.
Deze hyperglycemie kan onafhankelijk van de koolhydraatopname optreden, dus de gedachte om bij
minder of niet eten ook maar niet te spuiten is onjuist!
Ook bij koortsende ziekten kan de 2-4-6-regel worden toegepast. Omdat er echter ook hypoglycemie
kan ontstaan zal het glucose ook bij < 15 mmol/l elke 2-3 uur gecontroleerd moeten worden. Soms is
tijdelijke verlaging van het ‘eigen’ insulineregime nodig.
Wat te doen bij onregelmatige diensten?
Onregelmatige diensten betekenen: onregelmatig werken, slapen, eten en insuline spuiten.
Bij patiënten die 1 dd insuline spuiten en vaak onregelmatige diensten hebben is het (theoretisch) het
handigste om voor een langwerkend insuline analoog met 24-uurs werking te kiezen. Dit moet dan
elke dag op hetzelfde tijdstip gespoten worden, b.v. 6-8 uur ’s morgens (voor een vroege dienst, na
een nachtdienst), de dosering evt. aangepast aan een nuchtere glucosewaarde.
2 dd insuline is lastig bij onregelmatige diensten. Het is dan praktischer om over te stappen op een
3-4 dd basaal-bolus regime: 1 dd op een vaste tijd de langwerkende insuline en een
snel/kortwerkende insulineanaloog bij de maaltijden. Doseringen kunnen m.b.v. zelfcontrole worden
aangepast.
De meeste patiënten leren, door regelmatige zelfcontrole, in de praktijk bij welke dienst welke
insulinedoseringen nodig zijn. Als het niet lukt om sterke glucoseschommelingen op die manier te
voorkomen, dan moet overschakelen op een insulinepomp worden overwogen.
Wat te doen bij reizen door tijdszones?
Bij reizen van Oost naar West of v.v. bestaat door het tijdsverschil het risico van ontregeling van de
bloedglucose. Als een patiënt goed zelfcontrole kan toepassen en kort/snelwerkend insuline heeft,
dan kan het volgende worden geadviseerd:
A) Volg tot aan het vertrek het normale insulineschema
B) Overbrug de reistijd met snel/kortwerkende insuline.
Meet tijdens de reis elke 2-3 uur de glucose. Spuit voor de maaltijden zo nodig 4-6 E
snel/kortwerkende insuline. In geval van een hyperglycemie (glucose> 15mmol/l) bijspuiten
o.b.v. de 2-4-6-regel (zie stuk over hyperglycemie)
C) Direct aanpassen aan de tijd van het land.
Zet het horloge direct op de lokale tijd en volg het gebruikelijke insulineschema weer.
17
Sporten en insulinegebruik
Lichamelijke inspanning kan leiden tot een hypoglycemie. Om de kans daarop zo klein mogelijk te
maken wordt het volgende geadviseerd:
 Frequent glucose meten
 Extra koolhydraten innemen (b.v. snack tussen maaltijden door bij lange wandeling)
 Bij gebruik van snel/kortwerkende insuline de dosering voor de inspanning verlagen met 2050%, afhankelijk van de duur en intensiteit van de inspanning en de persoonlijke ervaringen.
Als (relatief) te veel insuline wordt gespoten, zorgt deze hoge insulinespiegel voor remming
van de glucoseproductie in de lever, terwijl het perifere verbruik toeneemt: dit kan een
hypoglycemie veroorzaken.
 Evt. de dosering van de NPH-insuline of langwerkend insulineanaloog verminderen als de
inspanning ’s morgens zal plaatsvinden
 Liever niet gaan sporten bij een initiële glucose van > 15mmol/l. Zo’n hoge glucosewaarde
betekent een lage insulinespiegel, waardoor de lever glucose gaat produceren, terwijl perifeer
het glucosegebruik niet wordt gestimuleerd. Bovendien treedt er een toename van lipolyse op,
wat kan leiden tot hyperglycemie, verhoogde vrije vetzuren en ketonlichamen in het bloed.
 Houd rekening met een evt. hypoglycemische reactie tot 24 uur na het sporten door
verhoogde insulinegevoeligheid. De glucose voor de nacht moet dus niet te laag zijn.
Ramadan en insulinegebruik
Insulinegebruikende diabetespatiënten hebben in principe dispensatie van het vasten van zonsopgang
tot zonsondergang, maar als zij tijdens de Ramadan toch graag willen vasten kan de kans op
glucoseontregelingen als volgt verkleind worden:
 Bij alle insulineregimes: regelmatig glucose meten.
 Bij 1dd (middel)langwerkende insuline: continueren. Bij evt. hypo’s in de ochtend de
insulinedosering met 1/3 verminderen.
 Bij 2dd mix-insuline: ’s morgens alleen het snel/kortwerkende insuline uit de mix geven en
het langwerkende insuline weglaten i.v.m. het ontbreken van de middagmaaltijd. ’s Avonds de
normale mix dosering geven.
 Bij een basaal-bolus regime: in principe niet eten= niet spuiten. Liefst snelwerkend voor
zonsopgang en geen kort/snelwerkend na zonsopgang. Zo nodig ’s avonds bijspuiten als er ’s
avonds uitbundig gegeten wordt, o.b.v. 2-4-6-regel.
Corticosteroid- en insulinegebruik
Corticosteroïden kunnen (tijdelijk) DM induceren, maar ook de insulinebehoefte van bestaande DM
patiënten met wel 50% doen toenemen. Hierdoor is bij orale glucoseverlagende medicatie soms
(tijdelijk) insuline nodig en bij insulinegebruikende DM patiënten extra insuline vereist. Zelfs bij een
eenmalige corticosteroid-injectie kan de glucose ontregeld raken. Er is vaak een typisch
glucoseverloop, met vooral in de middag verhoogde glucosewaarden. Als het corticosteroid verspreid
over de dag gegeven wordt is dit patroon minder uitgesproken. Het risico van cortocosteroidgebruik bij
DM is dus enerzijds het ontstaan van hyperglycemie, maar als de insulinespiegel onzorgvuldig wordt
verhoogd (d.w.z. niet o.b.v. regelmatige glucosemetingen en te veel (middel)langwerkende insuline),
dan bestaat ook het risico van hypo’s. De volgende adviezen verkleinen de kans op (grote)
ontregelingen:
 Regelmatig glucose meten
 Bij 1dd NPH en/of 3dd kort werkend insuline: spreid het toedienen van het corticosteroid;
bij onvoldoende effect kort/snelwerkend insuline bijspuiten o.b.v. zelfcontrole.
 Bij een basaal-bolusregime: vooral de kortwerkende insuline verhogen o.b.v. zelfcontrole.
 Wees terughoudend met het verhogen van (middel)langwerkende insuline.
 Bij het afbouwen van corticosteroïden de insulinedosering reduceren in stapjes van 10-20%.
18
Spuitinfiltraten
Spuitinfiltraten zijn vaste of hard aanvoelende bobbels op plaatsen waar vaak insuline wordt gespoten.
Ze ontstaan bij 30-50% van de insulinegebruikende patiënten door lokale ontstekingsreactie en
bindweefselvorming. Als insuline in een infiltraat wordt ingespoten wordt het slechter geresorbeerd,
waardoor hogere glucosewaarden gemeten worden. Het lijkt alsof de patiënt een hogere
insulinebehoefte heeft, totdat dezelfde insulinedosis op een andere plek gegeven wordt en de
glucosewaarden weer normaliseren. Als echter de insulinedosering al verhoogd was voordat de
infiltraten ontdekt waren, moet men er op bedacht zijn dat de insuline weer verlaagd moet worden
voordat er op andere plaatsen geïnjecteerd gaat worden, omdat anders hypo’s kunnen ontstaan.
T.a.v. spuitinfiltraten de volgende adviezen:
 Voorkom spuitinfiltraten door dagelijks te wisselen van injectieplaats volgens het
rotatieprincipe.
 Controleer injectieplaatsen regelmatig, zeker als zonder duidelijke oorzaak de
glucosewaarden stijgen. Bij de jaarlijkse DM controle dienen spuitplaatsen in elk geval
gecontroleerd te worden.
 Bij het ontstaan van verhardingen of zwellingen (tijdelijk) niet meer op die plaats injecteren.
Overige adviezen voor insulinegebruikers



Draag een SOS-armband of –ketting waaruit blijkt dat u insuline gebruikt. Zorg er ook voor dat
u een kaartje bij u hebt, waarop de naam en het telefoonnummer van uw huisarts staan en
welke medicijnen u gebruikt. Hierdoor kunnen omstanders in een noodgeval beter handelen.
Controleer al uw medicijnen: lees altijd de bijsluiter van alle medicijnen die u naast uw insuline
gebruikt, ook als het om vrij verkrijgbare medicijnen gaat. Als de bijsluiter vermeldt dat u het
medicijn niet mag gebruiken als u diabetes hebt, moet u eerst met uw arts overleggen.
Kijk altijd of de insuline er normaal uitziet. Verkleurde of vlokkerige insuline moet u weggooien.
19