Menstruatiepoli: vragenlijst | Rivas

Vragenlijst menstruatiepoli
Vragenlijst menstruatiepoli
Naam*
Adres*
Postcode en woonplaats*
E-mailadres*
Mobiel nummer
Geboortedatum* dd-mm-jjjj
Gewicht in kilo's met 1 cijfer achter de komma*
Lengte in meters (bv 1,76)*
Hoe oud was u toen u voor het eerst menstrueerde?*
Hoe vaak menstrueert u (meerdere keuzes mogelijk)*
om de 4 weken
om de 5 weken
om de 6 weken
pijnlijk
hevig (met stolsels)
langdurig (meer dan 7 dagen)
tussentijds bloedverlies
bloedverlies tijdens/na de gemeenschap
Datum 1e dag van de laatste menstruatie*
Gebruikt u pijnstillers tijdens de menstruatie?*
Ja
Nee
Welke voorbehoedsmiddelen heeft u gebruikt? (meerdere keuzes mogelijk)
combinatiepil
prikpil
koper spiraaltje
hormoon spiraaltje
anders
geen
Datum start van gebruik van anticonceptie van 1e keuze dd-mm-jjjj
Datum gestopt met anticonceptie van 1e keuze dd-mm-jjjj
Datum gestart met anticonceptie van 2e keuze dd-mm-jjjj
Datum gestopt met anticonceptie van 2e keuze dd-mm-jjjj
Heeft u pijn bij geslachtsgemeenschap?*
Ja
Nee
Heeft u snel blauwe plekken? (bijvoorbeeld bij minimaal stoten)*
Ja
Nee
Onbekend
Bent u ooit geopereerd aan één van de volgende organen of aandoeningen? (meerdere keuzes mogelijk)
Hersenen of zenuwletsel
Eierstokken
Eileiders
Baarmoeder
Blindedarm
Andere operatie(s)
Geen operaties
Zo ja, kunt u het verloop van de operatie aangeven en uw leeftijd tijdens de operatie?
Heeft u andere operaties ondergaan of ernstige en/of langdurige ziekten gehad?
Ja
Nee
Bent u onder behandeling geweest van: (meerdere keuzes mogelijk)
Huisarts
Gynaecoloog
Internist
Neuroloog
Longarts
Uroloog
Dermatoloog
Oogarts
KNO-arts
Chirurg
Orthopedisch chirurg
Geen
Plastisch chirurg
Zo ja, kunt u aangeven welke operaties en/of voor welke ziekten en het verloop hiervan en uw leeftijd
tijdens de operatie/ziekte
Wanneer, bij wie en waarvoor bent u onder behandeling geweest?
Heeft u medicijnen gebruikt en zo ja, hoe lang?
Welke medicijnen heeft u gebruikt? (meerdere keuzes mogelijk)
Vitaminepreparaten
Foliumzuur
Drugs
Slaapmiddelen
Spierversterkende middelen
Overige medicijnen
Geen medicijnen/preparaten
Rookt u?
Ja
Nee
Zo ja, hoeveel rookt u per dag? Tot 5 per dag ▼
Drinkt u alcohol? (meerdere keuzes mogelijk)
Nee
Bier
Wijn
Likeur
Gedestilleerd
Anders
Hoeveel alcohol drinkt u gemiddeld per dag? 0 glazen ▼
Bent of wordt u behandeld voor: (meerdere keuzes mogelijk)
Trombose/embolie
Hoge bloeddruk
Hartaandoening
Suikerziekte
Ontsteking aan de eileider(s)
Geslachtsziekte
Allergieën
Andere ziekte(n)
Geen van bovenstaande
Zo ja, geef de aandoening, behandeling en periode van de behandeling aan
Vragen of opmerkingen:
Verzenden
Rivas Zorglijn: 0900 - 8440
www.rivas.nl
Datum dinsdag, 18 juli 2017