RhD / Rhc immunisatiebij 27

RhD / Rhc immunisatie
bij 27e week zwangeren die RhD of Rhc negatief zijn
27
Gegevens patiënt
BSN
Deze ruimte niet beschrijven
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Naam en voorletters
Naam echtgenoot
Geslacht (v)
Sanquin onderzoeknummer
Adres
Postcode en woonplaats
Datum afname
Uw referentienummer
Vorig Sanquin onderz.nr.
Opdrachtgever
/ Uitslag zenden aan
Naam
Betaler / Nota zenden aan (indien PSIE-subsidieregeling niet geldt)
Naam
Ziekenhuis
Adres
Afdeling
Postcode en plaats
Adres
Verloskundige/Huisarts
Naam
Postcode en plaats
Adres
Postcode en plaats
Code aubergine
Bij voorkeur 4˚C.
Geen scherpe
temperatuurslimiet.
Klinische gegevens moeder
Uitslag van eerder bloedgroeponderzoek
Anti-Rhesus D Immunoglobuline
Aantal weken zwangerschap
ABO-bloedgroep
Tijdens deze
zwangerschap toegediend?
Meerlingzwangerschap
Nee
Ja
Ja
Nee
Ja
Nee
RhD
(zie E940)
Indien ja, toegediend vóór
deze bloedafname? Rhc
(zie E948)
Eén van beide onderzoeken aankruisen:
RhD negatieve zwangeren: 27e week onderzoek 020 - 512 3373
E940 RhD Antigeen + ABO bloedgroep en screening
erytrocyten-antistoffen, plus foetale RhD typering
•8 ml EDTA bloed.
Gaarne Sanquin-buizen gebruiken.
Rhc negatieve zwangeren: 27e week onderzoek 020 - 512 3373
E948 Rhc Antigeen + ABO bloedgroep en screening
erytrocyten-antistoffen
•8 ml EDTA bloed.
Gaarne Sanquin-buizen gebruiken.
Toelichting
Dit onderzoek wordt verricht in opdracht (en ten laste) van het
programma Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE). Bloed voor de foetale RhD-typering en de
bepaling van erytrocyten-antistoffen (waaronder anti-RhD en
anti-Rhc) mag niet worden afgenomen vóór een zwangerschapsduur van 27 weken, in verband met de betrouwbaarheid van het
onderzoek.
Indien bij de antistofscreening positieve reacties worden gevonden
is vervolgonderzoek geïndiceerd.
Diagnostiek
Plesmanlaan 125
1066 CX Amsterdam
Voor uitslagen
en informatie
(020) 512 3372
Algemene
inlichtingen
(020) 512 3479
2016 34007
000621
v.8
Facturering
Indien op dit formulier de zwangerschapsduur niet ingevuld is
of korter is dan 27 weken, of indien de vrouw toch RhD-positief
respectievelijk Rhc-positief blijkt te zijn, is Sanquin genoodzaakt de
geldende onderzoekstarieven bij u in rekening te brengen.
Buizen en formulieren
Aanvragen van afnamebuizen en aanvraagformulieren:
www.sanquindiagnostiek.nl of T: 020 - 512 3321.
Etiketteren monsterbuis
Juiste plaats van het identificatie-etiket
In verband met automatische verwerking van het bloedmonster,
dient het etiket ter identificatie van de Sanquin monsterbuis op de
onderste helft van de 10 ml buis te worden aangebracht.
--- 8 ml EDTA bloed Direct na afname goed mengen
--- Midden van de buis
--- Etiket plakken onder het midden van de buis
Meer informatie
Achtergrondinformatie over het PSIE programma:
www.rivm.nl/pns.
Gebruik van restant materiaal voor ander onderzoek
In een beperkt aantal gevallen wordt het restant van ingezonden patiëntenmateriaal geanonimiseerd gebruikt voor validatie, ijking apparatuur en wetenschappelijk onderzoek. Indien de patiënt hier bezwaar tegen heeft kan men op ieder moment contact opnemen met het management Diagnostiek, te bereiken
op (020) 512 3470 / 3479 of per e-mail [email protected]. Ook als u als inzender verneemt dat de patiënt bezwaar heeft tegen het nader gebruik van
restmateriaal verzoeken wij u om dit bij Sanquin te melden via eerder genoemde contactgegevens.